3. Уменьшение выраженности симптомов при диссеминированных формах злокачественных опухолей.

Дата: 2025-05-01; Просмотры: 2

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

4. Лечение бессимптомных опухолей:

- при выявлении агрессивных опухолей, чувствительных к лекарственному лечению;

- при доказанном снижении риска рецидива и увеличении безрецидивной и общей выживаемости (адъювантная химиотерапия при III стадии рака толстой кишки, I и II стадиях рака молочной железы, остеогенной саркоме).

5. Уменьшение объема планируемого хирургического вмешательства (неоадъювантная химиотерапия или химиолучевая терапия при раке анального канала, молочной железы, пищевода, органов головы и шеи).

Противопоказания к назначению химиотерапии

1. Невозможность оценить эффект лечения, выявить и устранить его осложнения.

2. Тяжелое состояние больного, при котором даже при уменьшении размеров опухоли и метастазов не ожидается увеличения продолжительности жизни пациента.

3. Малая ожидаемая продолжительность жизни больного, недостаточная для реализации лечебного эффекта химиотерапии.

4. Медленно растущие бессимптомные опухоли, не поддающиеся излечению.

43. Химиотерапия. Осложнения химиотерапии. Диагностика. Лечение.

К токсическим реакциям относятся любые изменения в самочувствии или состоянии больного, а также клинически значимые отклонения лабораторных показателей. Выделяют 4 степени тяжести побочных эффектов химиотерапии:

• 1 (слабая) степень - легкое осложнение, причиняющее минимальные неудобства и не препятствующее повседневной деятельности больного;

• 2 (умеренная) степень - осложнение, вызывающее умеренный дискомфорт и нарушающее повседневную деятельность пациента;

• 3 (выраженная) степень - тяжелый побочный эффект, препятствующий обычной повседневной деятельности больного;

• 4 (представляющая угрозу для жизни больного) степень - осложнение, подвергающее пациента непосредственному риску смерти.

Побочные реакции со стороны различных органов и систем:

• системы кроветворения - угнетение костномозгового кроветворения (анемия, нейтропения, тромбоцитопения);

• пищеварительной системы - анорексия, изменение вкуса, тошнота, рвота, диарея, стоматит, эзофагит, кишечная непроходимость, повышение активности трансаминаз печени, желтуха;

• дыхательной системы - кашель, одышка, отек легких, пульмонит, пневмофиброз, плеврит, кровохарканье, изменение голоса;

• сердечно-сосудистой системы - аритмия, гипоили гипертензия, ишемия миокарда, снижение сократительной способности миокарда, перикардит;

• мочеполовой системы - дизурия, цистит, гематурия, повышение уровня креатинина, протеинурия, нарушение менструального цикла;

• нервной системы - головная боль, головокружение, нарушения слуха и зрения, бессонница, депрессия, парестезии, потеря глубоких рефлексов;

• кожи и ее придатков - алопеция, пигментация и сухость кожи, сыпь, кожный зуд, экстравазация препарата, изменение ногтевых пластинок;

• метаболические нарушения - гипергликемия, гипогликемия, гиперкальциемия, гиперкалиемия и др.

Угнетение костно-мозгового кроветворения, обусловленное проведением цитостатического лечения, проявляется нейтропенией, анемией и реже тромбоцитопенией различной степени тяжести.

Нейтропения, т.е. снижение абсолютного числа нейтрофилов <2000 в 1 мкл, относится к наиболее клинически значимым осложнениям цитостатической терапии. Она увеличивает риск возникновения инфекции у ослабленных онкологических больных, ведет к необходимости удлинения интервалов между циклами химиотерапии, а также редуцирования доз, что сопровождается уменьшением эффективности лечения. Наиболее серьезным, представляющим угрозу для жизни больного проявлением нейтропении служит фебрильная нейтропения, определяемая как снижение абсолютного числа нейтрофилов с 1000 в 1 мкл в сочетании с повышением температуры тела выше 38-38,2 °С.

К факторам риска ее возникновения относятся предшествующая химиотерапия, лучевая терапия на область таза, позвоночник, тяжелое общее состояние больного, снижение иммунитета, наличие хронических инфекций и т.п. Развитие фебрильной нейтропении у ослабленных и пожилых больных, с малыми резервами костно-мозгового кроветворения, сопровождается присоединением бактериальной и грибковой инфекции, часто приобретающей генерализованный характер. С целью профилактики и лечения этого осложнения в клинической практике используются гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (КСФ) - цитокины, регулирующие пролиферацию соответствующего ростка костного

мозга. К основным механизмам действия относятся укорочение времени созревания нейтрофилов, ускорение их выхода в периферическую кровь, проникновения в ткани и фагоцитоза. Показания для назначения КСФ:

1) высокая вероятность развития фебрильной нейтропении (например, при проведении высокодозной химиотерапии сублетальными дозами цитостатиков, при назначении стандартной химиотерапии больным со сниженными резервами костного мозга и т.п.);

2) наличие фебрильной нейтропении в анамнезе;

3) мобилизация периферических стволовых клеток для последующей трансплантации.

Препараты этой группы получают, как правило, методом генной инженерии, назначают подкожно или внутривенно. Наиболее широко используются филграстим, его пролонгированная форма пегфилграстим, ленограстим.

Анемия часто осложняет течение таких злокачественных опухолей, как рак толстой кишки, почки, легкого, гемобластозы. Развитию анемии также способствует проведение химиотерапии производными платины, алкилирующими агентами, антрациклиновыми антибиотиками. Коррекция анемии проводится при снижении уровня гемоглобина <110 г/л, при развитии клинических симптомов. Для стимуляции эритропоэза применяют рекомбинантные человеческие эритропоэтины (эпоэтин, дарбэпоэтин и др.). К механизмам их действия относятся стимуляция деления и созревания клеток эритроидного ряда, синтеза гемоглобина. Лечение проводят в течение 4-8 нед до достижения уровня гемоглобина 120-130 г/л.

44. Принципы химиотерапевтического лечения. Методы введения препаратов.

Противоопухолевая химиотерапия должна проводиться врачом, имеющим достаточную квалификацию и опыт работы в этой области онкологии.

Химиотерапия не может быть назначена без морфологической верификации диагноза.

Перед началом химиотерапии должно быть произведено тщательное стадирование опухолевого процесса; в ходе лечения необходима возможность точной оценки его эффективности, а также возможность полноценного мониторинга токсических эффектов.

Химиотерапия может быть назначена только после комплексной оценки возможностей лечения конкретного больного с учетом всех имеющихся в онкологии способов лечения (хирургического, лучевого, биотерапии и т.д.). Оптимальной является совместная выработка тактики лечения врачами разных специальностей.

Перед началом химиотерапии онколог должен определить цель лечения, исходя из возможностей цитостатической терапии данной нозологической формы, степени распространенности опухолевого процесса, возраста больного и функциональных резервов его организма.

Определив цель лечения (излечение или паллиатив), врач переходит непосредственно к выбору препарата или схемы химиотерапии. Выбор препарата осуществляется в соответствии с его эффективностью в лечении данной конкретной формы злокачественного новообразования. Затем определяются доза и режим введения препарата с целью достижения максимального лечебного эффекта без развития тяжелых токсических эффектов. Важным является учет факторов, требующих коррекции дозы цитостатика (функциональные резервы организма больного с учетом особенностей метаболизма химиопрепарата).

В настоящее время монохимиотерапия в качестве первой линии лечения применяется достаточно редко (индолентные лимфомы, хорионэпителиома с хорошим прогнозом, ряд других достаточно редких нозологических форм). Предпочтение отдается комбинированной химиотерапии (полихимиотерапии). Теоретические и экспериментальные предпосылки (воздействие на различные звенья патогенеза опухолевого роста, синергизм действия различных цитостатиков) подтверждаются клинической практикой

По способу (путям введения) применения противоопухолевых препаратов различают системную, регионарную и локальную химиотерапию.

К системной химиотерапии опухолей относится введение препаратов внутрь, подкожно, внутривенно, внутримышечно или ректально, рассчитанное на общий (резорбтивный) противоопухолевый эффект.

Регионарная химиотерапия опухолей подразумевает возможность воздействия на опухоль повышенными концентрациями цитостатика с ограничением его поступления в другие органы, кроме пораженных опухолью, путем инфузий в питающие новообразования сосуды (артерии) или перфузий.

При локальной химиотерапии цитостатики в соответствующих лекарственных формах (мази, растворы) наносятся на поверхностные опухолевые очаги (кожные язвы), вводятся в серозные полости при выпотах (асцит, плеврит) или в спинномозговой канал (интратекально) при поражении мозговых оболочек, внутрипузырно при новообразованиях мочевого пузыря и т. д.

45. Виды гормонотерапии в онкологии. Показания. Осложнения.

Эндокринотерапия(гормонотерапия)-метод лечения злокачественных опухолей посредством удаления источника гормонов,подавления их синтеза или блокирования их действия на органы-мишени. Виды гормонального воздействия:

1) Хирургическое-удаление источника гормонов путем оперативного вмешательства(овариэктомия,адреналэктомия,гипофизэктомия)

2) Лучевое- удаление источника гормонов путем лучевого воздействия (лучевая овариэктомия у больных раком молочной железы)

3) Лекарственное-использование гормональных препаратов и антигормонов.

Задача гормонотерапии:подавление продукции гипофизарных и тканевых гормонов,стимулирующих пролиферацию опухолевых клеток, и блокада передачи патологических сигналов; возможность стимуляции или торможения аутокринных и паракринных факторов роста,воздействия на гипоталамус и гипофиз.

Наиболее гормоночувствительные опухоли: рак молочной железы, предстательной железы, эндометрия.

Антиэстрогены:селективные модуляторы (тамоксифен,торемифен) и селективные супрессоры (фульвестрант) рецепторов эстрогенов- в адъювантном и паллиативном лечении больных раком молочной железы с «+» рецепторным статусом.

Ингибиторы ароматазы: нестероидные(анастрозол,летрозол)-обратимо, стероидные(экземестан)-необратимо ингибируют фермент,ответственный за превращение андрогенов в эстрогены – при рецепторположительном раке молочной железы в качестве адъювантной терапии или при метастатической форме заболевания.

Кортикостероиды: (преднизолон,метилпреднизолон,дексаметазон)прямое литическое действие на патологические лимфоидные клетки-при остром и хр.лейкозе,лимфомах,миеломной болезни. Включают в режимы полихимиотерапии ,в качестве симптоматических средств при метастатическом поражении печени,отеке головного мозга,для профилактики тошноты и рвоты,обусловленной цитостатиками.

Андрогены: (метилтестостерон,флуоксиместерон)влияют на функцию гипофиза,подавляют пролиферацию опухолевых клеток – при метастатическом раке молочной железы когда исчерпаны возможности других видов гормонотерапии.

Антиандрогены: (бикалутамид,флутамид,нилутамид)-при раке предстательной железы.

Агонисты LH-RH- подавляют продукцию ЛГ и ФСГ- при раке предстательной и молочной желез.

Прогестины-рак эндометрия и молочной железы.

Осложнения:

остеопороз, гиперплазия эндометрия,надпочечниковая недостаточность, гиперкальциемия

46. Рак пищевода. Эпидемиология. Этиопатогенез. Классификация. Клиника.

Эпидемиология рака пищевода

Наиболее часто встречающееся (70-90%)заболевание пищевода.Среди онкологических заболеваний 6 место в мире. В России 2,5% злокачественных новообразований у мужчин и 0,68% у женщин (11 и 18 места соответственно),в структуре смертности-7 место. Тенденция к снижению заболеваемости. Наиболее высокая заболеваемость у мужчин в Республике Саха,Бурятия,на Алтае и в Чеченской республике, у женщин-в Чукотском автономном округе.Низкая-в республиках Адыгея,Хакасия,Курганской области. Чаще мужчины в 2-3 раза. Чаще пожилого возраста(старше 60 лет 80%).Отмечается значительная неравномерность в географическом распределении.Высокая заболеваемость в Средней Азии,Иране,Швейцарии,Бразилии,Японии.Редко на Кубе,в Мексике,Нигерии,южных штатах США.

Этиопатогенез.

Возникновению рака пищевода способствую разнообразные факторы. На территории с низким уровнем заболеваемости наибольшую роль играют курение и злоупотребление алкогольными напитками.

В районах с высоким уровнем заболеваемости канцерогенный эффект связывают с приемом слишком горячей пищи и напитков, употреблением мелкокостистой рыбы и жесткого мороженого мяса. Имеет значение однообразное питание с недостаточным потреблением фруктов и овощей, в результате чего в организме создается дефицит витаминов А, С и рибофлавина.

Факторами риска развития рака пищевода признаются систематический контакт с канцерогенными веществами, хроническое лучевое воздействие, чрезмерное механическое, термическое, химическое раздражение слизистой оболочки пищевода, рубцовое сужение пищевода после химических ожогов, его ахалазия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит,дивертикулы пищевода, лейкоплакия.

Многократно повторяющееся воздействие вредных факторов приводит в микротрав-мам или термическому повреждению слизистой оболочки пищевода, вызывает и поддерживает хронический эзофагит. Хронический эзофагит создает условия для реализации токсиче-ского эффекта канцерогенных веществ, содержащихся в табачном дыме и поступающих в составе пищевых продуктов, что нередко сопровождается дисплазией эпителия слизистой оболочки пищевода. К предраковым заболеваниям относятся также пептическая язва пищевода, полипы и папилломы пищевода, рубцовые стриктуры, сидеропеническая дисфагия (синдром Пламмера-Винсона).

3 формы рака пищевода:

* язвенный (блюдцеобразный, кратерообразный) - растет экзофитно в просвет пищевода преимущественно по длине;

* узловой (грибовидный, папилломатозный) - имеет вид цветной капусты, обтурирует просвет пищевода, при распаде может напоминать язвенный рак;

* инфильтрирующий (скирр, стенозирующий) - развивается в подслизистом слое, циркулярно охватывает пищевод, проявляется в виде белесоватой плотной слизистой, на фоне которой могут возникать изъязвления; стенозирующий циркулярный рост преобладает над ростом по длине органа.

Классификация рака пищевода по стадиям.

* I стадия - небольшая опухоль, поражающая слизистую оболочку и подслизистую основу стенки пищевода, без прорастания его мышечной оболочки. Сужения просвета пищевода нет. Метастазов нет.

* II стадия - опухоль поражает и мышечную оболочку пищевода, но не выходит за пределы стенки органа. Имеется сужение просвета пищевода. Обнаруживаются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

* III стадия - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, переходи околопищеводную клетчатку или серозную оболочку. Прорастания в соседние органы нет. Сужение пищевода. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

* IV стадия - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, околопищеводную клетчатку, распространяется на прилежащие органы. Может иметься пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ, множественные метастазы в регионарные и отдаленные лимфатические узлы (классификация принята Министерством здравоохранения СССР в1956г.).

Клинические симптомы: 3 группы: первичные или местные симптомы, обусловленные поражением стенок пищевода; вторичные, возникающие в результате распространения опухолевого процесса на соседние органы и ткани; и общие, обусловленные интоксикацией и нарушением питания.

К первичным: дисфагия, боли за грудиной, ощущение полноты за грудиной, срыгивание пищей (регургитация), усиленная саливация. свидетельствуют о достаточно большом распространении патологического про-цесса по пищеводу.

Типичные симптомы рака пищевода обусловлены феноменом обтурации. Наиболее ярким из них является дисфагия — затруднение прохождения пищи по пищеводу. обусловлена сужением просвета органа растущей опухолью (механическая дисфагия), но иногда она зависит от спазма в вышележащих отделах пищевода (рефлекторная дисфагия).

Выделяют 5 степеней дисфагии:

I степень — проходит любая пища, но при глотании твердой пищи возникают неприятные ощущения (жжение, царапанье, иногда боль)

II степень — твердая пища задерживается в пищеводе и проходит с трудом, приходится запивать твердую пищу водой;

III степень — твердая пища не проходит. При попытке проглотить ее возникает срыгивание. Больные питаются жидкой и полужидкой пищей;

IV степень — по пищеводу проходить только жидкость;

V степень — полная непроходимость пищевода. Больные не в состоянии проглотить глоток воды, не проходит даже слюна.

Важными для диагностики симптомами являются регургитация пищи и пищеводная рвота. Регургитация чаще обусловлена спазмом, она возникает сразу после приема пищи. Пищеводная рвота проявляется при выраженном стенозе спустя некоторое время после еды. Регургитация наряду с другими диспепсическими расстройствами (отрыжка, изжога, тошнота) у некоторых больных может явиться первым симптмом заболевания.

В отдельных случаях довольно рано возникает обильное слюноотделение (гиперсаливация), но чаще оно встречается при ввыраженном стенозе. Гиперваливацию рассматрива-ют как защитный рефлекс, облегчающий пище преодоление препятствия.

Наряду с перечисленными признаками рак пищевода может сопровождаться неприятным или даже зловонным запахом изо рта, который зависит от распада опухоли и гнилостных процессов выше сужения и ощущается самим больным или улавливается окружающими.

Вторичные симптомы относятся к поздним проявлениям рака пищевода. Они свиде-тельствуют об осложнениях болезни, вследствие выхода процесса за стенки пищевода. Вторичные симптомы — это охриплость голоса, триада Горнера (миоз, псевдоптоз, эндофтальм), увеличение местных лимфатических узлов, брадикардия, приступы кашля, изменение звучности голоса, рвота, одышка, удушье со стридорозным дыханием.

Из общих симптомов, присущих злокачественым новообразованиям внутренних ор-ганов, при раке пищевода наблюдается прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до кахексии, нарастающая общая слабость, утомляемость, анемия.

47. Рак пищевода. Диагностика.

«Сигналами тревоги». Заставляющими предположить возможность злокачественного новообразования пищевода, являются:

• дисфагия любой степени выраженности, возникшая вне зависимости от механической, термической или химической травмы пищевода;

• ощущение прохождения пищевого комка, боль или неприятные ощущения по ходу пищевода, возникающие при приеме пищи;

• повторяющаяся регургитация или рвота, особенно с примесью крови;

• беспричинно появившаяся осиплость голоса;

• мучительный кашель, возникающий при приеме жидкости.

Инструментальные методы исследования имеют решающее значение в распознавании рака пищевода. При рентгенологическом исследовании пищевода выявляется:

• нарушение структуры рельефа слизистой;

• обнаружение дефекта наполнения; наличие тени опухолевого узла;

• отсутствие перистальтики пищевода.

Возможности рентгенологического исследования возрастают при двойном контрасти-ровании пищевода, исследовании в условиях пневмомедиастинума. Эзофагоскопию необходимо выполнять при малейшем подозрении на патологию пищевода. Это прямой метод диагностики опухоли. Устанавливается уровень поражения, форма опухоли, степень сужения пищевода, наличие распада или кровотечения из опухоли. Во время эзофагоскопии берется материал для цитологического и гистологического исследования. Информативность этих методов очень велика.

48. Рак пищевода. Лечение.

Основными методами лечения рака пищевода являются:

* хирургический,

* лучевой,

* комбинированный (сочетающий лучевой и хирургический компоненты),

* комплексный (представляющий сочетание хирургического, лучевого и лекарственного (химиотерапевтического) методов лечения).

Низкая чувствительность опухоли к существующим химиопрепаратам, паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургическое вмешательство методом выбора в лечении больных раком пищевода. .

При определении показании к хирургическому лечению необходимо учитывать, что раком пищевода чаще всего страдают лица в возрасте 60лет и старше, имеющие целый ряд сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что ограничивает возможность применения операций. Кроме того, рак пищевода сравнительно рано приводит к нарушению питания и расстройству всех видов обмена веществ, что повышает риск оперативных вмешательств.

В настоящее время применяются два основных способа оперативных вмешательств:

* Экстирпация пищевода с пластикой изоперистальтическим желудочным лоскутом с внеплевральным анастомозом на шее в виде трансплеврального удаления пищевода или внеплевральной экстирпации - трансхиатальным доступом. Метод позволяет подвергнуть хирургическому воздействия все отделы пищевода вплоть до глотки и даже с резекцией ротоглотки. Нахождение анастомоза на шее вне плевральной полости существенно снижает риск несостоятельности анастомоза, и она не является фатальной. В то же время часты случаи рубцового стеноза анастомоза. Следует подчеркнуть, что трасхиатальный способ (безторакотомии) резекции пищевода имеет ограниченное применение при опухолях больших размеров. К сожалению, большинство авторов заявляет о преобладании операций при распространенных опухолевых процессах.

* Резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой пищевода желудком - операция типа Льюиса. Этот способ практически исключает стенозирование анастомоза, обеспечивает лучшие функциональные результаты (отсутствие рефлюкс-эзофагита), однако верхние отделы внутригрудного отдела пищевода остаются недоступными для резекции (шейный, верхнегрудной отделы).

При выполнении операции при раке пищевода обязательным является проведение лимфодиссекции как минимум в двух полостях по зонам лимфогенного метастазирования, а при экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются и шейные лимфатические узлы.

Летальность при таких видах операции находится в пределах 7-10%. В качестве трансплантата в ряде случаев используют, кроме желудка, тонкую ил толстую кишку.

Не утратила своего значения операция Торека-Добромыслова в случаях возможности одномоментного этапа пластики (состояние больного, технические особенности операции). Следует указать на возможность выполнения при нерентабельном раке грудного отдела паллиативных вмешательств в виде шунтирования опухолевого стеноза наложением обходного анастомоза.

В случае нерезектабельной опухоли возможно наложение гастростомы. Больные раком пищевода с наложенной гастростомой могут быть подвергнуты лучевой терапии.

Лучевое лечение - единственным методом лечения для большинства больных, которым оперативное лечение противопоказано ввиду сопутствующей патологии при преклонном возрасте больных, отказе от больных от операции. В ряде случаев лучевое лечение носит изначально паллиативной характер (после проведенной ранее лапаротомии и гастростомии). Наиболее благоприятным следует считать сочетание дистанционного облучения с внутриполостным.

49. Рак желудка. Эпидемиология. Этиопатогенез. Классификация.

В структуре онкологической заболеваемости и смертности населения России рак желудка занимает второе место после рака легкого. Ежегодно в нашей стране учитывается 48,8 тыс. новых случаев этого заболевания, что составляет немногим более 11% от всех злокачественных опухолей. Около 45 тысяч россиян ежегодно умирают от рака желудка. В подавляющем большинстве стран мира заболеваемость мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Максимальный уровень заболеваемости раком желудка (114,7 на 100 тыс. населения) отмечен у мужчин Японии, а минимальный (3,1 на 100 тыс. населения) — у белых женщин США.

Этиология

Среди факторов, способствующих развитию рака желудка, называются особенности диеты и факторы окружающей среды, курение, инфекционный и генетический факторы.

Доказана зависимость частоты возникновения рака желудка от недостатка употребления аскорбиновой кислоты, избыточного употребления соли, маринованных, пережаренных, копчёных продуктов, острой пищи, животного масла. Среди причин рака желудка называется злоупотребление алкоголем. Отмечается прямая корреляционная связь частоты возникновения рака желудка с содержанием в почве меди, молибдена, кобальта и обратная — цинка и марганца.

Существуют данные о зависимости рака желудка от инфицированности Helicobacter pylori. Считается статистически доказанным, что у инфицированных хеликобактером пилори повышен риск развития рака желудка. Вместе с тем, имеются сведения, противоречащие инфекционной теории — так, в эндемичных по Helicobacter pylori районах северной Нигерии рак желудка развивается редко. Также обращает на себя внимание разница в частоте возникновения рака желудка у мужчин и женщин при равной инфицированности хеликобактером среди обоих полов. Так же рак желудка чаще выявляется у людей со II группой крови.

В большинстве случаев рак желудка развивается на фоне длительно существующих предопухолевых состояний слизистой. Что означает морфологически подтвержденное замещение нормальной слизистой на диспластическую. Предраковыми заболеваниями желудка называют состояния, которые со временем могут переходить в рак или на их фоне чаще развивается рак. К таким заболеваниям относят хроническую язву желудка, полипы желудка, гипертрофический гастрит Менетрие, пернициозная (В12 — дефицитная) анемия, хронический гастрит со сниженной кислотностью желудка. Кроме того, риск злокачественной опухоли желудка выше у лиц, перенесших удаление части желудка из-за какой-то другой болезни.

Классификация

2 основные категории: ранний (early carcinoma) и распространенный (advanced carcinoma). 1926 г. R. Borrmann (рис. 19.3)- критерии четырех анатомических типов роста распространенного рака:

• тип I - полиповидный (polipoid) тип, обладающий экзофитным ростом в просвет желудка ;

• тип II - экзофитный изъязвленный (/ungating) тип опухоли, характеризующийся изъязвлением с приподнятыми краями и четкими границами - так называемый блюдцеобразный рак ;

• тип III - язвенно-инфильтративный (ulctrating) тип, имеющий вид изъязвления, без четких границ с окружающей слизистой оболочкой желудка и с интрамуральной инфильтрацией желудочной стенки;

• тип IV - диффузно-инфильтративный (infiltrative) тип, распространяющийся поверхностно в слизистой и подслизистой оболочке с образованием плоских поражений с наличием мелких изъязвлений или без них. В распространенной стадии образуется диффузное циркулярное утолщение стенки желудка на значительном протяжении по типу пластического линита (linitis plastica) или «кожаной бутылки», зачастую с минимальными изменениями в слизистой оболочке.

Наиболее часто встречающиеся формы РЖ - изъязвленные типы II или III.

В классификации Японской ассоциации рака желудка (ЯАРЖ, 1998) выделен неклассифицируемый тип, сочетающий в себе элементы всех перечисленных типов роста опухоли.

Международная гистологическая классификация опухолей желудка ВОЗ (2000)

Эпителиальные опухоли

Интраэпителиальная неоплазия - аденома

Карцинома

• Аденокарцинома:

- кишечный (интестинальный) тип;

- диффузный тип;

- папиллярная;

- тубулярная;

- муцинозная;

- перстневидно-клеточная.

• Железисто-плоскоклеточный рак

• Плоскоклеточный рак

• Мелкоклеточный рак

• Недифференцированный рак

• Другие

• Карциноид (хорошо дифференцированная эндокринная опухоль).

1965 P. Lauren, в которой все формы заболевания делятся на 2 типа: интестинальный (кишечный) и диффузный рак. Данная классификация основывается на способности клеток опухоли формировать железистоподобные комплексы.

S.Ch. Ming (1977). В ней предложено с учетом характера роста новообразований выделять экспансивный и инфильтративный типы рака. Экспансивный тип представлен четко отграниченными, экзофитными опухолевыми узлами и соответствует интестинальному типу. Для инфильтративнойже карциномы характерны отсутствие четких границ и инвазивный рост.

При поражении раком слизистой оболочки или подслизистого

слоя 5-летняя выживаемость находится в пределах 90-100 %, прорастание опухоли в мышечный и особенно серозный слои стенки желудка характеризуется значительным ухудшением прогноза. В связи с этим в настоящее время в отдельную группу выделяется ранний РЖ, что определяется относительно благоприятным прогнозом и возможностями дифференцированного подхода к тактике лечения

3 основных типа раннего РЖ:

• тип I - выбухающий или приподнятый (protruded);соответствует грибовидному или полиповидному раку, выступает над уровнем слизистой оболочки более чем на 0,5 мм; составляет около 13 % раннего рака желудка;

• тип II - поверхностный рак (superficial); его, в свою очередь, подразделяют на 3 подтипа:

- подтип а: слегка выбухающий, бляшковидный (elevated),возвышающийся над слизистой оболочкой менее чем на 0,5 мм; составляет около 16 % ранних форм рака;

- подтип b; плоский (flat); составляет около 2 %;

- подтип с; слегка западающий, эрозивный рак (depressed);характеризуется поверхностными изъязвлениями слизистой оболочки желудка, углублен не более чем на 0,5 мм ниже уровня слизистой оболочки, составляет около 59 %;

• тип III - подрытый, язвенный (excavated); с деструкцией стенки глубиной более 0,5 мм, встречается примерно в 10 % случаев раннего РЖ.

50. Рак желудка. Клиника. Варианты метастазирования и их диагностика.

Рак желудка метастазирует тремя путями:

1) лимфогенно;

2) гематогенно;

3) имплантационно по брюшине.

Кроме того, могут встречаться различные комбинации перечисленных путей метастазирования.

Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенным путем. Возможно так же гематогенный, контактный или имплантационный пути распространения опухоли. Кроме того, встречаются различные комбинациивсех трех путей метастазирования.

Чаще отмечается следующая последовательность метастазирования: сначала поражаются регионарные лимфатические барьеры (лимфатические узлы, расположенные в связках

желудка), затем лимфатические узлы, сопровождающие крупные артерии, питающие желудок, потом забрюшинные и органы брюшной полости. Гематогенным путём в большей степени поражаются печень, легкие, позвоночник.

Признаками запущенности болезни являются доступные осмотру и пальпации метастазы следующей локализации: 1) метастаз Вирхова – в надключиный лимфоузел слева между ножками «кивательной» мышцы, 2) метастаз Шницлера – в парарактельную клетчатку,3) метастаз Крукенберга – в яичник у женщин, 4) метастаз Айриша – метастаз в подмышечный лимфоузел, 5)метастаз сестры Джозеф – в пупок.

Клиника.

Клиническая симптоматика РЖ отличается многообразием и отсутствием ярких патогномоничных симптомов 2 группы жалоб:

1) изменения общего состояния;

2) гастритические жалобы (характерные для хронического гастрита), которые предъявляют 2/3 больных РЖ.

По характеру течения различают 3 основных клинических варианта РЖ:

1) латентный;2) безболевой;3) с болевым синдромом.

При латентной форме РЖ протекает бессимптомно, первые признаки заболевания проявляются в виде пальпируемой опухоли, дефекта наполнения желудка, выявляемого во время рентгенологического исследования, массивного кровотечения, отдаленных метастазов или симптомов, вызванных прорастанием опухоли в близлежащие органы. Чаще наблюдаются безболевые формы рака желудка, а болевой синдром присоединяется в терминальном периоде болезни.

А.И. Савицкий (1951) объединил начальные клинические проявления РЖ в синдром «малых признаков:

1) немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость;

2) анорексия - немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, преимущественно мясной;

3) явления «желудочного дискомфорта» - ощущение переполнения желудка, чувство давления, тяжести и болезненности в эпигастрии. Больные ограничивают количество принимаемой пищи, становятся разборчивыми, «капризными» в ее выборе;

4) беспричинное похудение;

5) психическая депрессия, апатия, некоторая отчужденность, потеря интереса к окружающему, к тому, что раньше вызывало интерес.

При опухолях кардиальной части желудка к перечисленным симптомам могут присоединиться дисфагия разной степени выраженности, боль за грудиной, напоминающая стенокардическую, боль при глотании пищи (одинофагия), избыточное слюноотделение.

Чаще всего рак желудка проявляется общими симптомами, к которым постепенно присоединяются явления «желудочного дискомфорта», затем - болевого синдрома, а при наличии осложнений -кровотечения из ракового изъязвления, перфорация опухоли, непроходимость пищи.

Больные жалуются на боли в эпигастральной области, которые могут иррадиировать в поясницу и быть связанными с приемом пищи. Боль при РЖ возникает вскоре после еды и локализуется в подложечной области. Нередко она продолжается длительное время, иногда весь день; может усиливаться при движении больного. При РЖ боли не носят закономерного характера и напоминают боли при гастрите с секреторной недостаточностью. Они не стихают после приема пищи, нет «голодных» болей или их сезонности. Однако при гастрите, в отличие от рака, боли нестойкие и сравнительно легко поддаются терапевтическому лечению.

В некоторых случаях при распространенных формах РЖ боли могут быть достаточно интенсивными. При прорастании опухолью забрюшинной клетчатки возможны жалобы на боли в спине; такие пациенты обычно лечатся по поводу радикулита, невралгии. Одним из признаков рака кардиального отдела желудка является боль в левой половине грудной клетки.

Примерно у4% больных РЖ могут наблюдаться кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой (иногда повторной) или дегтеобразным стулом. Однако наличие кровотечения не всегда служит критерием запущенности процесса.

Кроме перечисленных проявлений при распространенных типах РЖ могут наблюдаться рвота, анорексия, повышение температуры тела, что связано с распадом и инфицированием опухоли, кишечные расстройства.

В.Х. Василенко (1959) выделил атипичные формы клинического течения - так называемые клинические маски РЖ.

1. Лихорадочная форма. Основным симптомом заболевания является лихорадка. Температура, как правило, субфебрильная с периодическими подъемами до 39-40 °С.

2. Гипогликемическая (коматозная) форма. Характеризуется спонтанной гипогликемией и развитием коматозного состояния, что характерно для опухолей, прорастающих в хвост поджелудочной железы.

3. Желтушная форма. Желтуха возникает за счет усиленного гемолиза или токсического гепатоза в результате действия продуктов распада опухоли.

4. Тетаническая форма. Наблюдается при раке пилорической части желудка, протекающем со стенозом привратника. Нарушение пассажа

пищи, сопровождающееся рвотой, способствует развитию электролитных нарушений и проявляется тетаническими сокращениями мышц.

5. Кахектическая форма. Протекает малосимптомно, сопровождается выраженной кахексией, чаще возникает у больных пожилого возраста.

6. Диспепсическая форма. Протекает с нарушениями пищеварения в виде различных видов диспепсий (понижение аппетита, анорексия, быстрое насыщение и т.д.).

Клиническая диагностика РЖ основывается на выявлении симптоматики рака желудка: жалоб, анамнеза, осмотра, данных физикальных методов обследования: пальпации, перкуссии, аускультации и др.

51. Рак желудка. Диагностика.

Желудочное содержимое. понижением секреции соляной кислоты и пепсина. Гипо- и анацидное состояние у больных РЖ наблюдается примерно в 70 % случаев. У 20-25 % больных кислотообразующая функция сохраняется, а у 5-7 % пациентов возможна гиперхлоргидрия (Бутов Ю.Л., 1979). При брожении в желудке могут наблюдаться молочная кислота и высокое содержание белка в желудочном соке.

У больных РЖ возможны явные и скрытые кровотечения. Если в кале содержится незначительное количество крови,его окраска и консистенция не меняются, и наличие крови можно выявить только постановкой бензидиновой пробы Грегерсена. Постоянное выявление крови в кале - важный признак злокачественного новообразования желудка или кишечника, однако отрицательные результаты исследования не исключают наличие РЖ.

Исследование крови. При ранней неосложненной форме РЖ изменений в крови обычно не наблюдается. При РЖ может отмечаться анемия, которая, как правило, развивается вторично. Обычно содержание гемоглобина при РЖ понижено, а число эритроцитов колеблется от 24012/л до 3-1012/л. Количество лейкоцитов обычно бывают в пределах нормы. При распаде опухоли СОЭ может быть повышена, но при диффузной форме рака она длительно может оставаться нормальной. При распространенных формах рака наблюдается стойкий лейкоцитоз, сопровождающийся сдвигом формулы влево. При метастазах в костный мозг лейкоцитоз может достигнуть значительного уровня.

Система свертывания крови характеризуется тенденцией к гиперкоагуляции, что нередко сопровождается повышением активности прокоагулянтов. Наряду с этим активируется система фибринолиза, увеличивается количество антитромбопластина и антитромбина.

В сыворотке крови часто снижено содержание общего белка, понижена альбуминовая и повышена глобулиновая фракция, особенно α- и γ-глобулинов; в более позднем периоде развивается диспротеинемия с выраженной тенденцией к гипопротеинемии.

Решающую роль в диагностике РЖ играют рентгенологическое и фиброгастроскопическое исследование с изучением биоптатов. Основные рентгенологические симптомы РЖ: дефект наполнения, наличие аперистальтических зон, атипичный рельеф слизистой оболочки при инфильтрации мышечного слоя Дефект наполнения характерен для экзофитно растущих опухолей,имеет неровную дольчатую или грибовидную форму. В центре опухоли обычно возникает некротический распад, который обусловливает картину раковой ниши. Опухолевый вал обычно шире язвенного, а ниши больших размеров.

Первым рентгенологическим симптомом РЖ обычно является локальное утолщение или обрыв складок слизистой оболочки - чаще при инфильтрирующей форме опухоли. Первично-язвенный и плоский изъязвленный рак обычно имеют вид плоских ниш, вытянутых вдоль желудка.

Ранний рак может проявляться поверхностной инфильтрацией слизистой оболочки желудка или небольшой эрозией при первично-язвенной форме. Обычно зона инфильтрации плоская или несколько углубленная, имеет неровные края и почти не отграничена от нормальной слизистой оболочки. Складки слизистой оболочки желудка обрываются у краев поражения, а в ряде случаев конвергируют к этому участку.

Рак кардиального отдела рентгенологически характеризуется симптомом обтекания. Симптом разбрызгивания, или «симптом шприца», характерен для локализации опухоли вблизи входа в желудок. При переходе опухоли на пищевод определяются задержка контрастного вещества над входом в желудок, изъеденность контуров абдоминального отдела пищевода, наличие изменений по малой кривизне в субкардиальном отделе. При поражениях этого отдела основные симптомы злокачественного новообразования (дефект наполнения, аперистальтическая зона, изменение рельефа слизистой оболочки) в значительной мере теряют свое значение.

Для рака тела желудка характерно нарушение рельефа слизистой оболочки дефект наполнения по задней, передней стенкам или по малой кривизне, а при инфильтративном процессе - сужение просвета. При локализации рака в пилороантральном отделе появляются небольшие дефекты, нарушение рельефа слизистой оболочки, сужение выходного отдела желудка вплоть до полного стеноза с нарушением эвакуации из желудка.

Чрезвычайно трудно отличить изъязвленную опухоль от доброкачественной язвы. Чаще рентгенологическими признаками озлокачествленной язвы являются асимметрия инфильтративного вала, изменение формы кратера, исчезновение складок слизистой оболочки непосредственно у изъязвления. При изъязвившемся раке, как правило, длинник язвенного кратера параллелен длиннику оси желудка, при доброкачественной язве длинник оси перпендикулярен к длиннику желудка. Следует помнить, что на фоне язв, расположенных в кардиальном, препилорическом и пилорическом отделах, чаще всего существует опасность развития рака с последующим его изъязвлением.

Распространенные формы РЖ инфильтративного типа приводят к циркулярному сужению просвета желудка; на большом протяжении выпадает перистальтика, стенки желудка при этом теряют свою эластичность, просвет уменьшается, контуры могут оставаться ровными. Характерно постоянство формы желудка на протяжении всего исследования. Тотальное поражение желудка диффузно-инфильтративным раком приводит к резкому уменьшению размеров органа, укорочению малой кривизны, а иногда к зиянию привратника.

Использование прицельных снимков, томографии на фоне ретропневмоперитонеума, применение аппаратов с электронно-оптическими преобразователями позволяют выявить РЖ на ранних стадиях. При необходимости используются следующие приемы: рентгенография желудка в прямой и косых проекциях в горизонтальном и вертикальном положениибольного, в положении лежа на спине, на животе, а иногда в положении Тренделенбурга; с двойным и тройным контрастированием газового пузыря желудка, что позволяет определить поражение дна желудка при инфильтративной форме роста опухоли с утолщением желудочной стенки. При применении методики двойного контрастирования особенно хорошо видны границы новообразования, что позволяет изучить обе кривизны желудка и кардиальную область.

Для уточнения регионарного метастазирования и выявления отдаленных метастазов в лимфатические узлы (внутригрудные, брюшной полости и забрюшинные) применяется КТ (рис. 19.9).

В настоящее время фиброгастроскопические исследования являются ведущими при диагностике РЖ (рис. 19.10). Они позволяют: выполнять биопсию опухоли с дальнейшим гистологическим и цитологическим исследованием с целью морфологической верификации новообразования и диагностики ранних форм рака; проводить диагностику неэпителиальных новообразований и неопухолевых процессов; осуществлять лечебные манипуляции: коагуляцию ножки полипа с его удалением при небольших размерах (до 2 см), остановку кровотечения, проведение зонда для кормления и т.д. Применение современных технологий эндоскопической хирургии делает возможным лечение ранних форм рака без вскрытия просвета органа. Эндоскопическая ультрасонография точно идентифицирует глубину инвазии опухоли, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. При дооперационном обследовании больных РЖ следует производить лапароскопическое исследование. Этот метод позволяет визуально осмотреть поверхности печени с целью выявления метастазов, передней стенки желудка, париетальной и висцеральной брюшины с проведением биопсии, установить видимое прорастание опухоли в соседние органы и ткани с целью уточнения степени распространенности опухоли. Сканирование печени и ангиография выявляют наличие отдаленных метастазов. Лимфография позволяет уточнить наличие метастазов в лимфатических коллекторах. Диагностическая лапаротомия в ряде случаев используется для определения возможности оперативного лечения, уточняя распространенность процесса.

52. Хирургическое лечение рака желудка. Показания и виды операций.

Радикальные и паллиативные операции

основным методом лечения РЖ остается хирургический, рассматриваемый как «золотой стандарт» при радикальном лечении, позволяющий надеяться на полное выздоровление. Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству служат:

1) возможность полного удаления первичной опухоли;

2) отсутствие отдаленных метастазов и диссеминации процесса по брюшине;

3) функциональная переносимость вмешательства.

У больных с диссеминированными формами РЖ большинство онкологов сегодня придерживаются консервативной тактики, а хирургический метод используется лишь как средство экстренной помощи при возникновении осложнений - перфорации опухоли с развитием разлитого перитонита, полной дисфагии, декомпенсированном стенозе выходного отдела желудка и профузном желудочном кровотечении. Однако накопление опыта и отдаленные результаты лечения диссеминированных форм РЖ свидетельствуют о том, что активная тактика с проведением хирургического компонента комбинированного лечения может улучшить результаты лечения. Даже при наличии признаков местного распространения процесса в виде вовлечения окружающих структур или широкого лимфогенного метастазирования возможно хирургическое лечение в комбинации с:

- неоадъювантной химиотерапией;

- адъювантной химиотерапией;

- периоперационной химиотерапией*;

- адъювантной химиолучевой терапией;

- гипертермической интраоперационной интраперитонеальной химиотерапией (ГИИХ)** или ранней послеоперационной интраперитонеальной химиотерапией.

Тактика хирургического лечения

РЖ характеризуется широким и ранним лимфогенным метастазированием. Поэтому современный подход к хирургическому лечению РЖ характеризуется повышенным радикализмом с обязательным моноблочным удалением регионарных лимфатических узлов и путей лимфооттока.

Оперативные вмешательства, выполняемые с удалением зон регионарного метастазирования, обозначаются термином «лимфодиссекция», который включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего внутри- и экстраорганного лимфатического аппарата (лимфатических сосудов и окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров.

На основании рекомендаций ЯАРЖ детально описаны группы регионарных лимфатических узлов, формирующих 3 последовательных этапа метастазирования (N1-N3) из различных отделов желудка:

• 1-й этап - перигастральные лимфатические коллекторы

• 2-й этап - забрюшинные лимфатические узлы

• 3-й этап - лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, по ходу верхней брыжеечной артерии в корне брыжейки поперечной ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии,парааортальные лимфатические узлы, расположенные на разном уровне брюшной аорты, а также хиатальные и заднемедиастинальные лимфатические коллекторы для рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод.

Основные принципы выбора метода резекции

• оптимальности хирургического доступа с учетом его травматичности, а также характеристик возможности полноценного выполнения резекционного и реконструктивного этапов;

• объема резекции с учетом распространенности процесса по органу и в удаляемых тканях;

• выбора метода последующей реконструкции, который определяет послеоперационное восстановление энтерального питания, а также возможность выполнения повторной операции в случае местного рецидива.

Основная цель хирургического лечения РЖ может быть достигнута при адекватном предоперационном обследовании пациента

Радикальные операции

Выбор объема хирургического вмешательства зависит от двух взаимосвязанных факторов:

1) распространенности и формы роста первичной опухоли (включая наличие подслизистой инфильтрации и перехода на дистальную треть тела желудка);

2) распространенности лимфогенного метастазирования.

В каждом конкретном случае выбор производится индивидуально. Стандартные объемы операции при различной распространенности и локализации РЖ приведены в табл. 19.3.

Таблица 19.3. Хирургическое лечение РЖ в зависимости от локализации и формы роста

Окончание табл. 19.3

Субтотальная дистальная резекция

удаление 4/5 желудочной стенки со всей малой кривизной до уровня пищеводно-желудочного перехода. По большой кривизне граница резекции проходит до отхождения коротких желудочных артерий, за счет которых осуществляется питание оставшейся культи желудка. Мобилизуют петлю тощей кишки, которую перемещают в верхний этаж брюшной полости впереди ободочной кишки. Далее накладывают желудочнокишечный анастомоз, чаще по типу конец в бок (рис. 19.12).

• Показаниями к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка являются: преимущественно экзофитные опухоли нижней трети желудка,

без рентгенологических и эндоскопических признаков инфильтративного роста (по R. Borrmann - I, II типы);

• отсутствие перехода опухоли на угол желудка (нижняя треть тела);

• отсутствие прорастания РЖ на серозную оболочку желудка;

• отсутствие мультицентрических очагов опухолевого роста в желудке ;

• отсутствие интраоперационно выявляемых метастатических лимфатических узлов в паракардиальной области, забрюшинном пространстве, особенно по ходу селезеночной артерии, в области чревного ствола, а также в воротах селезенки.

Гастрэктомия - полное удаление желудка

При гастрэктомии производится полное удаление всего желудка с сальниками и связочным аппаратом со всеми зонами регионарного метастазирования чрезбрюшинным или чресплевральным доступом.

При проведении радикальной операции выполняется расширенная лимфодиссекция в объеме D2. Выполнение гастрэктомии обязательно во всех случаях инфильтративных опухолей, а также при локализованных экзофитных опухолях дистальной трети с переходом на тело желудка.

Субтотальная проксимальная резекция желудка. выполняется при раке кардиального и субкардиального отделов желудка I и II стадий без выхода процесса на серозную оболочку и при отсутствии данных,подтверждающих метастатическое поражение лимфатических узлов правых отделов большой кривизны, а также супра- и субпилорических. При этом полностью удаляется вся малая кривизна желудка с малым сальником и параэзофагеальными лимфатическими узлами и частью большого сальника. В удаленном блоке тканей находятся околокардиальные лимфатические сосуды и узлы, расположенные в толще малого сальника по ходу правой желудочной артерии, желудочно-поджелудочная связка вместе с группой регионарных лимфатических узлов. Между пищеводом и оставшейся частью желудка накладывают анастомоз.

При опухолях кардиоэзофагеальной зоны I и II стадий, распространяющихся выше ножек диафрагмы, выполняют резекцию нижней трети пищевода. При этом формируется инвагинационный пищеводно-желудочный анастомоз, который располагают в заднем средостении (операция Гарлока).

При раке проксимального отдела желудка III стадии при выходе процесса на серозную оболочку желудка или диффузно-инфильтративных формах производится комбинированная гастрэктомия со спленэктомией с обязательным выполнением лимфодиссекции на уровне D2.

Комбинированные расширенные операции по поводу местно-распространенного и осложненного рака желудка

При распространении опухоли на соседние органы одной из составляющих комбинированного лечения являются расширенные комбинированные резекции и гастрэктомия, при этом наряду с субтотальным или полным удалением желудка резецируют участок соседнего органа.

53. Рак ободочной кишки. Эпидемиология. Этиопатогенез. Классификация.

Среди злокачественных опухолей ЖКТ рак ободочной кишки по частоте выявления занимает третье место после рака желудка и рака пищевода, составляя в общей массе онкологических заболеваний 13—15 %, а в танатологическом профиле онкологических заболеваний эта локализация рака достигает 50 %. В большинстве стран отмечается рост заболеваемости раком ободочной кишки. Многие вопросы этиологии и патогенеза рака ободочной кишки не имеют однозначного решения, но в последние годы появились убедительные доказательства роли питания и образа жизни в возникновении этого заболевания.

Пища, богатая животными жирами, стимулирует выделение желчных кислот, влияющих на состав и активность микрофлоры ободочной кишки. Жирные кислоты и их метаболиты могут быть промоторами канцерогенного процесса. Кроме того, пищевой жир способствует образованию пероксидаз и других реактивных форм кислорода, которые оказывают поражающее действие на слизистую оболочку ободочной кишки. Диета с высоким содержанием грубоволокнистой пищи оказывает положительное влияние на формирование микрофлоры и двигательную функцию ободочной кишки, уменьшая время экспозиции канцерогенов в этом отделе желудочно-кишечного тракта. Положительную роль также играет и обилие витаминов в растительной пище. В условиях эксперимента показано ингибирующее воздействие на канцерогенез аскорбиновой кис-лоты, витаминов А, Е, каротина, селена и стимулирующее воздействие жира на этот процесс в ободочной кишке.

Определенную роль играют и мутагенные свойства кала, обусловленные присутствием фекапентанов, продуцируемых в ободочной кишке анаэробной флорой.

В последние годы получены данные о значении в генезе рака ободочной кишки половых гормонов, оказывающих влияние на содержание холестерола в плазме крови: гормоны (прогестерон), способные подавлять клиренс холестерола печенью, вследствие снижения продукции желчных кислот уменьшают риск развития рака ободочной кишки. Отмечено, что рак ободочной кишки чаще встречается у монахинь и бесплодных женщин, чем у женщин, имевших 3 детей и более, риск заболевания у которых в два раза меньше.

К факторам риска относятся колиты, особенно неспецифический язвенный колит, распространенный и длительно существующий. Общепризнано также, что в большинстве случаев рак ободочной кишки развивается из полипов диаметром более 2 см, причем чем выше этот показатель, тем более вероятна малигнизация полипа, особенно при аденоматозной его структуре. Гиперпластические полипы реже служат источником возникновения рака ободочной кишки.

Роль наследственных факторов в эпидемиологии рака ободочной кишки во многом еще не выяснена, однако по некоторым данным первичные генетические факторы значимы примерно у 5—10 % больных раком этой локализации.

Патологическая анатомия. По данным многих авторов, наиболее часто опухоль располагается в слепой (25 %) и сигмовидной (42 %) кишке. Не представляет редкости первично-множественная локализация рака ободочной кишки (до 20 %), и частота как метахронных, так и синхронных множественных опухолей ободочной кишки имеет тенденцию к нарастанию.

Экзофитные формы рака включают полипообразный, узловой и ворсинчатопапиллярный рак ободочной кишки. Эндофитные формы имеют характер язвенной или диффузно-инфильтративной опухоли. Экзофитные и эндофитные формы опухоли встречаются примерно с одинаковой частотой, но первая локализуется преимущественно в правой, а вторая — в левой половине ободочной кишки.

Микроскопическая структура рака ободочной кишки разнообразна, но эти различия могут быть объединены в три основные группы: аденокарциномы (встречаются наиболее часто), солидный и коллоидный или слизистый рак (8—17 %), и различаются также по степени дифференцировки клеточных элементов.

Опухоль длительное время растет в пределах кишечной стенки, поражая пре-имущественно слизистый и подслизистый слои, но инвазия опухолевых элементов происходит по всем направлениям, распространяясь на расстояние до 7 см от видимой границы опухоли. Наименее инвазивны аденокарциномы. Солидный и коллоидный (слизистый) рак более агрессивны, и интенсивная инвазия в этих случаях отмечается не только по длине кишки, но и по ее окружности. Распространение опухолевого роста на соседние ткани отмечается у 18—25 % больных. Метастазирование рака ободочной кишки происходит лимфогенным путем, но имеет практическое значение клеточная диссеминация и имплантационный путь. Отдаленные метастазы наиболее часто возникают в печени, мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлах легких, придатках матки, надпочечниках, брюшине (карциноматоз брюшины).

Для определения стадии развития опухоли, имеющей большое значение в выборе метода и содержания лечения, предложено много классификаций стадийности, но все они пока относительно специфичны в прогнозировании выживаемости, так как полного параллелизма между длительностью заболевания и стадией рака нет. Темпы развития бластоматозного процесса зависят от степени злокачественности опухоли, индивидуальных особенностей организма, его неспецифической резистентности. Для определения стадии рака ободочной кишки параллельно используются две классификации: клиническая и основанная на системе TNM.

Клиническая классификация стадийности рака ободочной кишки.

Стадия I. Небольшая опухоль в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя. Метастазов в регионарные лимфоузлы нет.

Стадия II:

а) опухоль, занимающая не более полуокружности стенки кишки, не выходящая за ее пределы, без регионарных метастазов;

б) опухоль того же или меньшего размера, одиночные метастазы в регионарные лимфоузлы.

Стадия III:

а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю стенку, метастазов нет;

б) опухоль любого размера, множественные метастазы в регионарных лимфоузлах.

Стадия IV. Опухоль, прорастающая соседние органы, с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами.

Яндекс.ДиректВсе объявления Онкология в больнице Меир Приемлемые цены на ведущее лечение плоскоклеточного рака матки.Израильmeir health.ru Есть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.

Классификация по системе TNM основывается на данных о распространении первичной опухоли (Т), состоянии регионарных лимфатических узлов (N) и наличии или отсутствии отдаленных метастазов (М). Цифры, добавляемые к каждому символу, характеризуют выраженность признака. В тех случаях, когда это невозможно, вместо цифр к символу добавляется Х, а если характеристика признака подтверждена патогистологическими исследованиями, добавляется буква «Р». При пользовании системой TNM применяются следующие критерии цифровых обозначений.

Tin situ — опухоль в пределах слизистой оболочки;

Т1 — небольшая опухоль (2—3 см), не вызывающая деформации кишки и не выходящая за ее пределы;

Т2 — опухоль больших размеров, не превышающая полуокружности кишки и не выходящая за пределы стенки;

Т3 — опухоль, занимающая более полуокружности кишки, суживающая и деформирующая ее просвет, прорастающая околокишечную клетчатку;

Т4 — опухоль любых размеров, прорастающая соседние органы.

При обозначении выраженности символа N до гистологической верификации часто пользуются обозначением «х», при достоверных признаках поражения лимфоидного аппарата рекомендуются следующие градации:

N0 — метастазов в регионарные лимфоузлы нет;

N1 — одиночные метастазы в лимфатические узлы 1-го порядка;

N2 — множественные метастазы в регионарные лимфоузлы 1— 2-го порядка;

N3 — множественные метастазы в регионарные лимфоузлы всех трех коллекторов.

54. Рак ободочной кишки. Клиника. Диагностика.

Клинические проявления рака ободочной кишки зависят от характера, стадии развития и локализации опухоли. Выделяют клиническую картину рака правой половины ободочной кишки, поперечно-ободочной, левой половины ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. В целом в клинической картине рака ободочной кишки вы-деляют шесть основных синдромов.Синдром «малых признаков» — необычная слабость, недомогание, нарушение сна и снижение жизненных интересов, , снижение аппетита и др. Этот синдром является типичным для рака желудочно-кишечного тракта любой локализации.

Другим является синдром функциональных нарушений без кишечных расстройств (боль в животе, тошнота, рвота, вздутие живота, ощущение тяжести). Кишечные расстройства (запоры, поносы, урчание в животе, часто сопровождающееся усилением болей) нередко предшествуют появлению синдрома нарушения кишечной проходимости, который чаще возникает при левосторонней локализации опухоли и при расположении ее в местах физиологических сужений кишки. Появление синдрома нарушения кишечной проходимости может быть первым признаком заболевания. Тенезмы, нередко возникающие при расположении опухоли в ректосигмоидном отделе, отсутствие чувства физиологического удовлетворения и облегчения после дефекации также могут быть ран-ними признаками рака ободочной кишки.Синдром патологических прямокишечных выделений, которые часто имеют слизисто-кровянистый характер. Слизисто-гнойные выделения наблюдаются значительно реже и главным образом в поздних стадиях развития заболевания. Кровянистые выделения обычно также сочетаются с выделением слизи и часто довольно скудны. При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки примесь крови в испражнениях нередко может быть обнаружена лишь ла-бораторными методами, а при левосторонней локализации опухоли выделения могут быть в виде прожилок крови, накладывающихся на каловые массы или смешанных с ними. Массивные прямокишечные кровотечения при раке ободочной кишки наблюдаются довольно редко.

Общие расстройства — общая слабость, недомогание, субфебрильное повышение температуры тела, снижение массы тела, анемия, повышенная утомляемость — могут быть и в ранних стадиях заболевания, особенно при расположении опухоли в правой половине ободочной кишки.У многих (до 30 %) больных при пальпации брюшной полости может быть обнаружена опухоль, что наиболее часто отмечается при раке слепой и восходящей кишки. Начальные клинические признаки рака правой половины ободоч-ной кишки включают главным образом общие симптомы и нарушения функций желудочно-кишечного тракта без кишечных расстройств, а при раке левой половины ободочной кишки начальные признаки заболевания характеризуются преимущественно кишечными расстройствами, нарушениями кишечной проходимости и патологическими выделениями из прямой кишки.

Диагноз рака ободочной кишки устанавливают на основании рентгенологического и эндоскопического исследований. Не менее важным методом физикального обследования больного является пальпация живота, позволяющая не только выявить опухоль в брюшной полости, но и оценить ее консистенцию размеры, мобильность.

По данным ряда авторов, в 60-70% случаев опухоль толстой кишки доступна пальпации.

Типы исследований

• Рентгенологическое исследование, наряду с колоноскопией, является ведущим в диагностике рака ободочной кишки.

• Ирригоскопия позволяет получить информацию о локализации новообразования, установить протяженность поражения, определить форму роста опухоли, оценить ее подвижность, а иногда – судить о взаимосвязи с другими органами. При выполнении ирригоскопии возможно также выявить синхронные опухоли толстой кишки. Последнее обстоятельство важно еще и потому, что при стенозирующем характере роста новообразования эндоскопическое исследование не позволяет до операции оценить состояние вышележащих отделов толстой кишки.

• Эндоскопическое исследование, наряду с визуализацией злокачественной опухоли, позволяет получить материал для гистологического исследования, являющегося необходимым атрибутом предоперационной диагностики злокачественного новообразования.

• Наиболее простым и широко распространенным методом эндоскопического исследования толстой кишки является ректороманоскопия, при которой возможно оценить состояние нижнего отдела кишечной трубки. При выполнении ректороманоскопии исследователь оценивает состояние слизистой оболочки толстой кишки, сосудистый рисунок, наличие патологических примесей в просвете кишки, эластичность и подвижность кишечной стенки. При выявлении опухоли толстой кишки изучают ее размеры, внешний вид, консистенцию, подвижность при инструментальной пальпации, производят биопсию.

Определение степени распространения опухолевого процесса

Программа обследования больного до операции, кроме уже перечисленных традиционных методов, включает в себя специальные рентгенологические и радиоизотопные исследования.

В основе гематогенного метастазирования лежит процесс эмболизации раковыми клетками путей венозного оттока из органа, пораженного опухолевым процессом. Проникновение опухолевых клеток в венозные сосуды происходит в результате инвазии и разрушения опухолью стенки сосуда. Основная масса венозной крови у больных колоректальным раком по системе нижней и верхней брыжеечных вен поступает в воротную вену, что объясняет факт основной локализации отдаленных метастазов в печени.

Ультразвуковое исследование нашло широкое распространение для оценки степени распространения опухолевого процесса. Оно основано на принципе регистрации отраженной ультразвуковой волны от границ раздела тканей, отличающихся по плотности и строению. Обладая высокой разрешающей способностью и информативностью, ультразвуковое исследование практически безвредный диагностический метод, позволяющий визуализировать опухолевые узлы размерами

0,5-2,0 см.

Анатомо-топографическое строение печени, хорошее распространение в ней ультразвука обусловливает высокую информативность исследования. Важным является тот факт, что УЗИ помогает определить не только характер патологических изменений в печени, но и установить локализацию и глубину залегания очаговых изменений. При выполнении ультразвуковой томографии получается послойное изображение внутренней структуры печени и выявляются патологические объемные образования или диффузные изменения. УЗИ печени возможно повторять довольно часто без ущерба для организма больного, что позволяет оценивать результаты проводимого лечения.

Применение рентгеновской компьютерной томографии (КТ) в медицине способствовало значительному улучшению диагностики различных патологических состояний.

Компьютерная томография обладает следующими важными преимуществами перед другими методами обследования:

• представляет изображение анатомических структур в виде поперечного среза, исключая совмещение их изображений;

• обусловливает четкое изображение структур, незначительно отличающихся по плотности друг от друга, что является крайне важным для диагностики;

• представляет возможность для количественного определения плотности тканей на каждом участке изображения исследуемого органа для дифференциальной диагностики патологических изменений;

• имеет неинвазивный характер диагностического метода, безопасность и малая лучевая нагрузка на организм больного.

По данным исследователей, при анализе КТ-картины метастатических опухолей колоректального рака в 48% случаев опухолевые узлы содержали кальцинаты, а иногда выявляли тотальное обызвествление метастатических опухолей.

Радионуклеидные (изотопные) методы диагностики и оценки степени распространения колоректального рака в повседневной практической работе лечебных учреждений используются достаточно редко. Одним из таких методов является позитивная сцинтиграфия, основанная на использовании таких специфических препаратов, как галлий в виде цитратного комплекса, а также меченый изотопом индия блеомицин.

Дифдиагностика проводится с доброкачественными опухолями, болезнью Крона, карциноидными опухолями, неспецифическим язвенным колитом, саркомой, первичной злокачественной лимфомой. Наиболее частыми осложнениями является обтурационная кишечная непроходимость, перфорация кишки, кровотечения и гнойно-септические осложнения, обусловленные в том числе и перифокальным воспалением.

55. Рак ободочной кишки. Лечение.

Выбор вида хирургического вмешательства и обоснование его объема

История хирургического лечения рака ободочной кишки насчитывает более 150 лет. Reybard в 1833 году выполнил первую резекцию ободочной кишки по поводу злокачественной опухоли с формированием межкишечного анастомоза. В России в 1886 году Е.В. Павлов выполнил первую резекцию слепой кишки по поводу ее злокачественной опухоли с анастомозом между восходящей ободочной и подвздошной кишкой. В отличие от манипуляций на тонкой кишке резекция толстой кишки, по мнению В. Шмидена (1910 г.) относится к числу самых ответственных хирургических вмешательств, связанных с существованием таких особенностей, как наличие патогенной микрофлоры в содержимом полого органа, отсутствие брыжейки в фиксированных участках ободочной кишки, более тонким слоем мышечной оболочки. Указанные особенности толстой кишки предопределяют повышенную требовательность к надежности формирования межкишечных анастомозов с учетом анатомических особенностей различных отделов ободочной кишки и адекватности кровоснабжения анастомозируемых сегментов.

Основным недостатком данных хирургических вмешательств является наличие хоть и временной колостомы – вывода кишки на переднюю брюшную стенку. Поэтому в специализированных онкопроктологических клиниках происходит переосмысление показаний к выполнению двухэтапных хирургических вмешательств, считая их оправданными лишь у ослабленных больных с явлениями декомпенсированной кишечной непроходимости.

Объем и характер хирургического вмешательства по поводу рака ободочной кишки зависит от ряда факторов, среди которых важнейшими являются локализация, степень распространения опухоли, наличие осложнений основного заболевания, а также общее состояние больного.

Выбор вида хирургического вмешательства при осложненном течении рака ободочной кишки

Большинство больных колоректальным раком поступают в специализированные лечебные учреждения в III и IV стадии опухолевого процесса. У многих из них отмечаются различные осложнения (обтурационная форма кишечной непроходимости, перфорация опухоли, кровотечение и перифокальный воспалительный процесс), нередко требующие выполнения экстренного хирургического вмешательства.

Результаты оперативных вмешательств у больных с осложненным колоректальным раком в известной мере зависят от квалификации оперирующего хирурга, его способности оценить степень и выраженность патологического процесса, осложняющего течение основного заболевания, и учетом общего состояния больного.

При выборе вида хирургического вмешательства стремятся не только избавить больного от острого хирургического осложнения, но и при возможности выполнить радикальную операцию.

Одним из наиболее опасных осложнений рака ободочной кишки является перифокальное и внутриопухолевое воспаление, часто распространяющееся на окружающие ткани. Частота подобного осложнения достаточно высока и колеблется от 6% до 18%. Это осложнение проявляется клиникой острого воспаления и интоксикацией, а распространение процесса на соседние органы и окружающие ткани способствует образованию инфильтратов, абсцессов, флегмон. Нередко выраженный воспалительный процесс в опухоли и окружающих ее органах трактуют как опухолевую инфильтрацию, что является причиной неадекватного объема хирургического вмешательства.

Наличие перифокального и внутриопухолевого воспаления при раке ободочной кишки оказывает существенное влияние на выбор объема и характера хирургического вмешательства лишь в тех случаях, когда воспалительный процесс распространяется на окружающие органы и ткани, и вынуждает прибегать к выполнению комбинированных хирургических вмешательств.

Комбинированные операции при раке ободочной кишки

Расширение объема хирургического вмешательства, обусловленное распространением злокачественной опухоли на близлежащие органы и ткани увеличивает продолжительность операции, травму и кровопотерю. Выход опухоли за пределы кишечной стенки свидетельствует о далеко зашедшем неопластическом процессе, но отсутствие отдаленных метастазов, позволяет выполнить комбинированную операцию, которая, улучшая качество жизни больных, избавляет от тяжелых осложнений опухолевого процесса и создает реальные предпосылки для применения специфических методов противоопухолевого лечения.

Паллиативные хирургические вмешательства у больных раком ободочной кишки

Почти у 70% больных раком ободочной кишки в момент выполнения хирургического вмешательства устанавливают III и IV стадию заболевания, а у каждого третьего больного, из числа оперированных, диагностируют отдаленные метастазы, преимущественно в печень и легкие. Развитие кишечной непроходимости вынуждает прибегать к симптоматическим хирургическим вмешательствам – колостомии, формированию обходного анастомоза у больных с IV стадией заболевания. Однако, все больше хирургов при распространенном колоректальном раке отдают предпочтение паллиативной резекции или гемиколэктомии.

Паллиативная резекция ободочной кишки или гемиколэктомия существенно улучшает качество жизни, избавляя пациента от таких осложнений опухолевого процесса, как гнойно-септические осложнения, кровотечение, распад опухоли с образованием калового свища.

Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных раком ободочной кишки, подвергшихся резекции или гемиколэктомии, независимо от того, носила ли операция радикальный или паллиативный характер, показал, что частота и характер послеоперационных осложнений были примерно одинаковымии.

Паллиативные хирургические вмешательства в объеме резекции или гемиколэктомии находят все больше сторонников и все чаще являются операцией выбора при метастатическом раке ободочной кишки. Этому способствовало снижение частоты послеоперационных осложнений и летальности, расширение показаний к резекции пораженных метастазами органов (печень, легкие). Определяя показания к выполнению паллиативных хирургических вмешательств в объеме резекции ободочной кишки или гемиколэктомии, учитывается как общее состояние больного, так и степень диссеминации опухоли.

Одним из важных факторов, оказывающих прогноз на течение заболевания у больных, подвергнутых резекции печени по поводу метастазов, является временной интервал между лечением по поводу первичной опухоли и выявлением метастазов в печень. Установлено, что чем больше продолжительность безрецидивного течения опухолевого процесса, тем благоприятнее прогноз хирургического лечения метастазов в печень.

При определении объема хирургического вмешательства по поводу метастатического колоректального рака важную роль играет изучение функционального состояния печени. Печеночная недостаточность сама по себе является одной из основных причин послеоперационной летальности при обширных резекциях печени. Печень является органом с большими компенсаторными возможностями. Достаточно 10-15% здоровой ее паренхимы для полноценного функционирования органа.

Важным вопросом для определения хирургической тактики является количество метастатических узлов в печени. Множественные узлы значительно ухудшают прогноз и являются одной из основных причин отказа от активной хирургической тактики. Однако, наличие множественных узлов, локализующихся в одной анатомической половине печени не являются противопоказанием к хирургическому лечения, хотя, конечно, прогноз у таких больных значительно хуже, чем при единственном и единичных (2-3 узла) метастазах.

Комбинированное лечение рака ободочной кишки

Причины неудач оперативного лечения больных аденокарциномой ободочной кишки – местные рецидивы и отдаленные метастазы. В отличие от рака прямой кишки, при этом заболевании местные рецидивы встречаются относительно редко, а преобладают метастазы в печень. У больных с III стадией рака ободочной кишки местные рецидивы встречаются в 7% случаев, а отдаленные метастазы – в 20%. Возникновение этих неблагоприятных вторичных опухолевых образований обусловлено диссеменацией опухолевых клеток во время операции. Повысить абластичность оперативных вмешательств позволяет предоперационная лучевая терапия, которая в последнее время стала внедряться в практическую деятельность онкопроктологических клиник.

В зависимости от последовательности применения ионизирующего излучения и оперативного вмешательства различают пред-, после- и интраоперационную лучевую терапию.

Предоперационная лучевая терапия

В зависимости от целей, с которыми назначается предоперационная лучевая терапия можно выделить две основные ее формы:

a. облучение операбельных форм рака ободочной кишки;

b. облучение неоперабельных (местно-распространенных) или сомнительно операбельных форм опухолей.

Гибель опухолевых клеток в результате лучевого воздействия приводит к уменьшению размера опухоли, отграничению от окружающих нормальных тканей за счет разрастания соединительнотканных элементов (в случаях длительного предоперационного облучения и отсроченных операций). Реализация положительного эффекта предоперационной лучевой терапии определяется величиной дозы излучения.

В клинических исследованиях было показано, что доза 40-45 Гр приводит к гибели 90-95% субклинических очагов роста. Очаговая доза не более 40 Грей, подведенная по 2 Грея ежедневно в течение 4 недель, не вызывает сложностей в выполнении последующей операции и не оказывает заметного влияния на заживление послеоперационной раны.

Послеоперационная лучевая терапия

Определенными достоинствами послеоперационной лучевой терапии являются:

• планирование объема и методики облучения проводится на основе данных, полученных во время операции и после тщательного морфологического изучения удаленных тканей;

• отсутствуют факторы, оказывающие отрицательное влияние на заживление послеоперационных ран;

• оперативное вмешательство выполняется максимально быстро от момента уточняющей диагностики заболевания.

Для достижения лечебного эффекта при послеоперационной лучевой терапии необходимо подведение высоких доз – не менее 50-60 Грей.

Наличие воспалительных явлений в зоне оперативного вмешательства, нарушение крово- и лимфоснабжения приводит к задержке поступления кислорода к опухолевым клеткам и их комплексам, что делает их радиоустойчивыми. Одновременно, нормальные ткани в состоянии регенерации становятся более радиочувствительными, а именно их в большем объеме надо включать в мишень для послеоперационного облучения, т.к. нужно воздействовать на ложе опухоли, весь послеоперационный рубец и зоны регионарного метастазирования.

56. Рак прямой кишки. Этиопатогенез. Классификация. Клиника.

Предраковые заболевания.

К факторам, способствующим возникновению рака прямой кишки, относят длительное пребывание кала в ампуле прямой кишки, хронический запор, пролежни и язвы. К предраковым заболеваниям прямой кишки относятся:

o полипы (аденоматозные, ворсинчатые);

o полипоз диффузный (семейно-наследственный);

o хронический проктит (ректит), проктосигмоидит (хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит), болезнь Крона;

o трещины, свищи - аноректальные.

Полипы относятся к группе облигатного предрака с высокой вероятностью трансформации в рак.

Формы роста и гистологическая структура опухолей прямой кишки

Деление на стадии. Закономерности метастазирования

Выделяются следующие анатомические формы роста опухоли:

o экзофитная;

o эндофитная;

o смешанная, или переходная.

гистологические формы: а) железистый рак - аденокарцинома, солидный рак, перстневидно-клеточный, смешанный, скирр - чаще наблюдается в ампулярном и супраампулярном отделах прямой кишки; б) плоскоклеточный рак, меланома - поражается аноректальный отдел прямой кишки. Для стадирования рака прямой кишки применяются отечественная и международная классификации.

Отечественная классификация:

o I стадия - небольшая четко отграниченная подвижная опухоль или язва до 2 см в наибольшем измерении, поражает слизистую оболочку и подслизистый слой кишки; регионарных метастазов нет;

o II стадия - опухоль или язва размером до 5 см, не выходит за пределы кишки, занимает не более половины окружности кишки; метастазов нет или с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы, расположенные в параректальной клетчатке;

o III стадия - опухоль или язва более 5 см в наибольшем измерении, занимает более полуокружности кишки, прорастает все слои стенки кишки; множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах;

o IV стадия - обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастает окружающие органы и ткани. Множество метастазов в регионарных лимфатических узлах. Отдаленные (гематогенные) метастазы.

Международная классификация по системе TMN/

Т - первичная опухоль Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена.

Tis - рак in situ: раковые клетки обнаруживают в пределах базальной мембраны желез или в собственной пластинке слизистой оболочки*.

Т1 - опухоль поражает подслизистый слой. Т2 - опухоль проникает в мышечный слой.

Т3 - опухоль проникает в субсерозный слой либо не покрытую брюшиной околоколитическую и параректальную клетчатку. Т4 - опухоль поражает соседние органы и ткани** *** и (или) проникает через висцеральную брюшину.

N - регионарные лимфатические узлы. N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 - поражено от 1 до 3 регионарных лимфатических узлов. N2 - поражено 4 регионарных лимфатических узла и более.

В случае микроскопического прорастания стенки вен опухоль описывают как V1, при макроскопическом прорастании - как V2.

М - отдаленные метастазы. Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

Патоморфологическая классификация pTNМ

Критерии выделения категорий рТ, pN и рМ соответствуют таковым для категорий Т, N и М.

Прямая кишка делится на 3 части:

1) анальную, или промежностную (длина 2,5-3 см);

2) среднюю - расширенную ампулярную (длина 8-9 см);

3) надампулярную, покрытую брюшиной, доходящую до мыса (протяженность 3,5-4 см).

Наиболее часто рак возникает в ампулярном отделе (до 80 % случаев), реже - в надампулярном (12-15 %), еще реже - в аноректаль-

ном (5-8 %).

Клиника.

Клинические проявления рака прямой кишки зависят от стадии заболевания, характера роста опухоли и уровня ее расположения.

Различают 4 группы симптомов. Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение, как на ранних так и более поздних стадиях Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси или крови в кале либо темных сгустков, непостоянны, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом, наряду с кровью выделяются слизь и гной. Этот симптом обычно появляется в более поздних стадиях заболевания и обусловлен наличием сопутствующих ректита, проктосигмоидита, распада опухоли с перифокальным воспалением.

Вторым по частоте симптомом рака прямой кишки являются различные виды расстройства функции кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала, понос, запор, недержание кала и газов. Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделением небольшого количества крови, слизи и гноя. После дефекации больные не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Ложные позывы могут наблюдаться от 3-5 до 10-15 раз в сутки. По мере роста опухоли, особенно при стенозирующем раке верхних отделов прямой кишки, запор становится более упорным, клинически у больных

определяется вздутие живота, особенно в левой подвздошной области. Вздутие и урчание проходят после отхождения газов и каловых масс. Вначале эти симптомы носят перемежающийся характер, позже становятся постоянными. Вследствие дальнейшего роста опухоли и присоединения воспалительных изменений наступает частичная или полная низкая кишечная непроходимость. При этом у больных наблюдаются схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой газов и стула, периодически возникает рвота.

Болевые ощущения у больных раком прямой кишки появляются при местном распространении опухоли, особенно при переходе его на окружающие органы и ткани. Лишь при раке аноректальной локализации (из-за вовлечения в опухолевый процесс зоны сфинктера прямой кишки) боли являются первым симптомом заболевания в ранней стадии. При этом больные стремятся садиться только на одну половину ягодицы - "симптом табуретки".

Нарушение общего состояния больных (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудение, бледность кожных покровов) обусловлено ежедневной потерей крови, а также опухолевой интоксикацией на более поздних стадиях заболевания.

57. Рак прямой кишки. Диагностика.

Диагностика рака прямой кишки должна носить комплексный характер. Используются:

o Клинические методы - сбор жалоб, уточнение анамнеза заболевания, в том числе семейного, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки ректальным зеркалом.

o Эндоскопические методы - ректороманоскопия с биопсией, взятием мазков для цитологического исследования. По показаниям фиброколоноскопия - для исключения сопутствующих полипов или первично-множественного поражения вышележащих отделов ободочной кишки.

o Морфологические методы - гистологический и цитологический. Материал может быть получен при эндоскопическом исследовании прямой кишки.

o УЗИ и КТ - для диагностики распространенности опухоли на соседние органы, определения метастазов в органах брюшной полости (печени) и в забрюшинных лимфатических узлах и коллекторах.

o Радиоизотопная диагностика: сканирование печени - для распознавания гематогенных метастазов, а также в лимфатических узлах с помощью радионуклидного исследования с РФП (т99Тс, пирфотекс, технефор).

o Рентгенологическая диагностика: ирригография, обзорная рентгенография брюшной полости - для исключения сопутствующей патологии, полипов и первично-множественных опухолей вышележащих отделов толстой кишки. Основные рентгенологические симптомы: дефект наполнения просвета кишки, отсутствие складок, ригидность контура кишки, депо бария или симптом "ниши".

o Лабораторная диагностика - общие анализы крови и мочи, биохимические анализы, анализ кала на скрытую кровь (бензидиновая, гваяковая, пирамидоновые пробы, экспресс-тесты).

o Лапароскопия - для диагностики метастазов в печени, по брюшине.

o Дополнительные методы: обследование мочевых путей, гениталий - для исключения прорастания опухоли во влагалище, предстательную железу, мочевой пузырь.

o Лапаротомия -окончательный диагностический этап, позволяющий определить распространенность опухолевого процесса и возможность выполнения радикального или паллиативного оперативного вмешательства.

58.Рак прямой кишки. Лечение.

Лечение хирургическое и комбинированное.

Радикальные и паллиативные операции. Основные виды вмешательств при раке прямой кишки:

1. Радикальные операции

o брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по КенюМайлсу - при низкорасположенном раке (до 6-8 см выше ануса) с наложением одноствольной колостомы в левой подвздошной области;

o брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки и сохранением сфинктера (при локализации опухоли выше 6-8 см от ануса);

o передняя резекция прямой кишки с восстановлением ее непрерывности путем наложения анастомоза по типу конец в конец при расположении опухоли в ректосигмоидном отделе;

o резекция прямой кишки без восстановления ее непрерывности по Гартману (при поражении раком супраампулярного отдела или ректосигмы) с ушиванием дистального конца кишки и выведением проксимального отдела в виде колостомы.

Оперативные вмешательства на прямой кишке относятся к наиболее травматичным. С момента поступления больного в стационар ему назначают слабительные средства (15 % раствор сульфата магния по 1 столовой ложке 6-8 раз в день, а при нарушении кишечной проходимости - дополнительно по 30 мл вазелинового масла 2-3 раза в день). Необходимо воздерживаться от сильнодействующих слабительных типа касторового масла, так как они могут вызвать бурную перистальтику и привести к перфорации кишки в области стенозирующей просвет кишки опухоли.

Накануне операции используется оригинальный состав раствора на основе высокомолекулярного полиэтиленгликоля. Лаваж-раствор используется в качестве волемического слабительного за 18-20 ч до операции. При этом пациент самостоятельно принимает 3 л лаваж-раствора (по 200 мл с интервалом в 20-30 мин). Опорожнение кишки происходит путем частых дефекаций. Способ позволяет опорожнить не только толстую, но и тонкую кишку.

При операции на прямой кишке достаточно отступить от нижнего полюса опухоли на 2-5 см, а от верхнего - на 12-15 см.

Следовательно, одним из основных факторов, влияющих на выбор способа операции при раке прямой кишки, является уровень расположения нижнего полюса опухоли.

При злокачественных новообразованиях нижнеампулярного отдела прямой кишки выполняются 8 видов оперативных вмешательств.

1. Секторальная резекция прямой кишки и анального жома. Включает удаление сегмента наружного сфинктера и стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки с последующим восстановлением их целостности.

2. Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза.

3. Типичная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал. Удаляется прямая кишка, но анальный канал и анальные сфинктеры сохраняются. Низводится ободочная кишка в анальный канал и формируется колоанальный анастомоз.

4. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера и его моделированием из серозно-мышечного слоя низведенной ободочной кишки и формированием колоанального анастомоза с оставлением избытка слизистой оболочки

5. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки в рану промежности и формированием серозно-мышечной манжетки в области промежностной колостомы. В отличие от типичной операции вмешательство завершается не формированием абдоминальной колостомы, а низведением ободочной кишки в рану промежности, формированием промежностнойколостомы и искусственного гладкомышечного жома.

6. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием толстокишечного тазового резервуара и созданием гладкомышечной манжетки в области промежностной колостомы. Отличается от предыдущей операции созданием S- или W-образного резервуара.

7. Типичная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке

8. Эвисцерация таза, включающая удаление прямой кишки, предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря и лимфатических коллекторов.

При локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки и ее расположении в 7-9 см от края заднего прохода операцией выбора является брюшно-анальная резекция с низведением ободочной кишки в анальный канал. Противопоказанием к этой операции могут служить осложнения рака перифокальным воспалением с образованием абсцессов и свищей в области опухоли.

Передняя резекция противопоказана у больных с явлениями кишечной непроходимости. В этом случае выполняется операция Гартмана.

Окончательный объем и вид оперативного вмешательства определяются после лапаротомии и тшательной ревизии органов брюшной полости. Используется нижнесрединный разрез.

В клинике разработан комплекс мероприятий, направленных на профилактику воспалительных осложнений, а также рецидивов и метастазов:

o внутривенное введение накануне операции "ударной" дозы антибиотиков (цефалоспорины);

o послойное рассечение передней брюшной стенки с последовательным тщательным отграничиванием салфетками подкожной клетчатки, брюшины, брюшной полости от полости таза;

o перевязка и пересечение питающих сосудов, а также кишки на 12-15 см выше опухоли до мобилизации прямой кишки;

o закрытие просвета прямой кишки со стороны промежности до ее мобилизации, а при передней резекции - по возможности перевязка кишки тесемкой ниже опухоли;

o мобилизация прямой кишки острым путем. При выполнении брюшно-анальной резекции или экстирпации вмешательство осуществляется синхронно двумя бригадами хирургов;

o при выполнении сфинктеросохраняющих операций удаление операционного препарата проводится абдоминальной бригадой хирургов;

o тщательный гемостаз, смена белья, перчаток после отдельных этапов операции;

o промывание полости таза антисептическими растворами;

o промывание лапаротомной раны антисептическими растворами при послойном ее ушивании;

o фракционное орошение полости таза в послеоперационном периоде у больных, перенесших экстирпацию прямой кишки и брюшно-анальную резекцию.

2. Комбинированные операции

Сопровождаются резекцией или экстирпацией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах рака прямой кишки.

3. Паллиативные операции

o Наложение двуствольной колостомы.

o Комбинированное лечение рака прямой кишки.

При раке прямой кишки лучевую терапию как компонент комбинированного лечения используют в двух вариантах: в виде пред- и послеоперационного воздействия. При предоперационной лучевой терапии в объем облучения включают клинические и субклинические зоны распространения опухоли. При послеоперационном облучении предусматривается воздействие на зоны лимфатических узлов.

Предоперационная лучевая терапия осуществляется по методике крупнофракционированного концентрированного облучения в короткие сроки с выполнением оперативного вмешательства до развития лучевых изменений. Ежедневная очаговая доза - по4Гр в течение 5 дней; СОД - 20 Гр, что по биологическому эквиваленту равно 30 Гр. Через 3-5 дней после окончания лучевой терапии выполняется операция.

Послеоперационная лучевая терапия проводится через 20-30 дней после операции больным, у которых морфологически подтверждено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Облучение осуществляют с использованием традиционного фракционирования дозы: по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, СОД 35-40 Гр. В объем облучения включают ложе опухоли и зоны метастазирования.

Химиотерапия рака прямой кишки чаще проводится в послеоперационном периоде как адъювантная. Применяют 5-фторурацил, тегафур, оксалиплатин (элоксатин), иринотекан - в терапевтических дозах по схеме; 3-5 курсов. Эффективность адъювантного лечения больных раком прямой кишки хорошо известна; 5-фторурацил представляет сегодня стандарт лечения и служит для сравнения в рандомизированных исследованиях:

o 5-фторурацил - по 500-600 мг/м2 внутривенно с 1-го по 5-й день или через день. Суммарная доза 4-5 г, или 600 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю.

o тегафур - по 800-1000 мг/м2 внутрь или внутривенно ежедневно. Суммарная доза до 30 г.

В качестве 1-й линии терапии метастатического колоректального рака рекомендовано использование оксалиплатина (элоксатин) в сочетании с 5-фторурацилом и фолинатом кальция (FOLFOX). Доза оксалиплатина (элоксатина) составляет 85 мг/м2; ее назначают в форме 2-6-часовых инфузий в 250-500 мл 5 % раствора глюкозы 1 раз в 2 нед.

Включение новых агентов таргетной терапии продемонстрировало клиническую эффективность у больных с метастатическим раком прямой кишки. Так, новая терапевтическая концепция - замедление ангиогенеза опухоли - была реализована в комбинации с анти- VEGF моноклональными антителами бевацизумабом и иринотеканом в качестве 1-й линии химиотерапии при распространенном колоректальном раке. Моноклональные антитела (цетуксимаб), направленные против EGFR, - другой новый и очень эффективный терапевтический прием при распространенном иринотекан устойчивом колоректальном раке, даже после лечения оксалиплатином. Дальнейшие клинические исследования направлены на оценку роли этих новых молекулярных лечебных подходов и имеющихся терапевтических возможностей у больных распространенным колоректальным раком (оптимальное последовательное выполнение операции, комбинированной терапии флюоропиримидином с цетуксимабом или бевацизумабом).

59. Рак поджелудочной железы. Этиопатогенез. Классификация. Клиника.

Факторы риска и предраковые заболевания.

Среди факторов риска следует отметить курение, употребление алкоголя, жирной и острой пищи, сахарный диабет, калькулезный холецистит, цирроз печени и др.

Выделяют следующие заболевания поджелудочной железы, которые отнесены к предраковым: 1) хронический панкреатит, особенно индуративный; 2) аденома поджелудочной железы; 3) кисты поджелудочной железы (постпанкреатические, посттравматические).

Макроскопически рак поджелудочной железы выглядит как плотный бугристый узел разных размеров, без четких границ с окружающей неизменной тканью; на разрезе опухоль белого или светло-желтого цвета, с отдельными участками распада, плотной консистенции.

Гистологические формы

I. Эпителиальные.

А. Доброкачественные.1. Аденома (папиллярная аденома).2. Цистаденома. Б.Злокачественные.1. Аденокарцинома.2. Плоскоклеточный рак.3. Цистаденокарцинома.

4. Ацинарно-клеточный рак.5. Недифференцированный рак.

II. Опухоли островков поджелудочной железы.

III. Неэпителиальные опухоли.

IV. Различные другие типы опухолей.

V. Неклассифицируемые типы опухолей.

VI. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.

VII. Метастатические опухоли.

VIII. Аномалии эпителия.

IX. Опухолеподобные процессы.

A. Кистозные образования.1. Врожденная киста.2. Ретенционная киста.3. Псевдокиста.

4. Паразитарная киста.

Б. Псевдолипоматозная гипертрофия (липоматоз).

B. Другие.

Аденокарцинома поджелудочной железы встречается в 80 % случаев.

Метастазирование

Метастазирование при раке поджелудочной железы бывает лимфогенным, гематогенным и имплантационным.

При гематогенном метастазировании отдаленные метастазы рака

поджелудочной железы наиболее часто обнаруживаются в печени, легких, почках, костях и других органах. Имплантационное метастазирование рака поджелудочной железы происходит путем контактного переноса раковых клеток по брюшине (карциноматоз брюшины, раковый асцит).

Классификация TNM.

Анатомические области 1Головка поджелудочной железы. 2Тело поджелудочной железы. 3Хвост поджелудочной железы.

Регионарные лимфатические узлы

К регионарным относят околопанкреатические лимфатические узлы, которые делятся на 6 групп:

o верхние: расположены сверху от головки и тела железы;

o нижние: расположены снизу от головки и тела железы;

o передние: передние панкреатикодуоденальные, пилорические, проксимальные брыжеечные;

o задние: задние панкреатикодуоденальные, узлы общего желчного протока, проксимальные брыжеечные;

o селезеночные: воротные, расположенные вдоль хвоста железы (применяются только для опухолей тела и хвоста поджелудочной железы);

o чревные: применяются только для опухолей головки железы.

Клиническая классификация ТNМ

Т - первичная опухоль. Тх - оценка первичной опухоли невозможна. T0 - первичная опухоль не обнаружена. Tis - рак in situ. T1 - опухоль ограничена в пределах поджелудочной железы; размеры опухоли в наибольшем измерении <2 см.

T2 - опухоль ограничена в пределах поджелудочной железы; размеры опухоли в наибольшем измерении >2 см. T3 - опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, однако чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия не поражены.

T4 - опухоль с поражением чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (нерезецируемая первичная опухоль).

N - регионарные лимфатические узлы

? - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 - наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

МО - отдаленных метастазов нет. М1 - наличие отдаленных метастазов.

Клиника.

Клиническая картина зависит от локализации опухоли. Общими признаками рака поджелудочной железы являются: потеря аппетита, тошнота, похудение, общая слабость, тупые боли в верхней половине живота, расстройство функции кишечника, повышение температуры тела, симптом Труссо (мигрирующий тромбофлебит).

Часто первым клиническим признаком рака поджелудочной железы ("сигналом тревоги") является протекающая без повышения температуры тела и болевых приступов механическая желтуха. Последняя при раке поджелудочной железы обусловлена тем, что раковый узел, увеличиваясь в размерах, вначале раздвигает "подкову" двенадцатиперстной кишки и сдавливает ее просвет, затем прорастает ее стенку, распространяется на желчевыводящие протоки, вызывая нарушение их проходимости. Желтушная окраска кожных покровов сменяется постепенно оливковым, далее - темно-зеленым цветом; характерны желтушность склер глаз и видимых слизистых

оболочек, бесцветный (ахоличный) кал, темная моча, кожный зуд. Температура тела становится субфебрильной. В этом периоде становится заметным похудение больного. Давление желчи во всех протоках, расположенных выше сдавления, повышается. Это сопровождается равномерным расширением желчных протоков и приводит к увеличению печени и желчного пузыря.

При раке головки поджелудочной железы характерен симптом Курвуазье - обнаружение при пальпации объемного безболезненного образования в правом верхнем квадранте живота (растянутого желчного пузыря).

Если до начала болезни желчный пузырь был неизмененным, то под влиянием повышенного давления желчи он увеличивается настолько, что становится доступным пальпации. Увеличенный желчный пузырь у желтушного больного указывает на отсутствие связи желтухи с желчнокаменной болезнью. Но при наличии у больного симптомов механической желтухи сомнительный или отрицательный симптом Курвуазье не исключает рака головки поджелудочной железы.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы характерна постоянная ноющая боль в эпигастрии с иррадиацией в поясницу; интенсивность боли меняется при изменении положения тела. Растущая опухоль достигает желудка и поперечной ободочной кишки, прорастает их стенки, нарушая проходимость этих органов.

При раке поджелудочной железы нарастает раковая интоксикация, нарушаются все функции железы, деятельность других органов пищеварительной системы; возможны профузные кровотечения в пораженных прорастающей опухолью полых органах.

60. Рак прямой кишки. Диагностика.

В лабораторных анализах крови определяются анемия, лейкоцитоз или лейкопения, ускоренная СОЭ, повышенное содержание билирубина, повышение липазы и амилазы, щелочной фосфатазы и трипсина. Функции печени при раке поджелудочной железы оказываются измененными только спустя более или менее значительный срок после начала болезни. Выраженный рост активности альдолазы и аминотрансфераз при желтухе имеет большое дифференциальнодиагностическое значение.

Рентгенологическая диагностика

1. Рентгеноскопия (-графия) желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом методе исследования могут быть выявлены различные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленные сдавлением или прорастанием их опухолью поджелудочной железы, деформации слизистой оболочки и нарушения моторики двенадцатиперстной кишки.

2. Релаксационная дуоденография. С помощью этого метода при опухоли головки железы выявляются деформация привратника и двенадцатиперстной кишки, ее смещение кверху и вправо, сужение просвета, расширение "подковы". При опухоли тела железы определяются смещение желудка кпереди и влево, дефект наполнения вследствие прорастания стенки желудка опухолью.

3. Ирригоскопия (-графия) - позволяет выявить сдавление поперечной ободочной кишки, дефект наполнения, обусловленный прорастающей опухолью.

4. КТ. На основании данного, дополнительного, метода исследования выявляются увеличение размеров и неоднородность железы, опухоль с неровными и нечеткими контурами, определяется потеря дифференциации парапанкреатической клетчатки. Примерно у 90 % больных КТ выявляет косвенный признак рака поджелудочной железы - расширение внутрипеченочных желчных протоков при механической желтухе (рис. 24.1, 24.2).

Ультразвуковое исследование. При раке поджелудочной железы на сонограммах выявляются увеличение размеров железы, нечеткость

ее контуров, расширение протоков; паренхима ее может быть гомогенной или содержать гетерогенные эхоструктуры. Из-за поглощения УЗ опухолью может исчезать задняя граница поджелудочной железы. Определяются симптомы билиарной гипертензии - расширение внутрипеченочных и общего желчного протока, увеличение желчного пузыря.

Эндоскопические методы исследования

1. Фиброгастродуоденоскопия - позволяет выявить признаки сдавления желудка и двенадцатиперстной кишки. При прорастании опухолью этих органов возможен визуальный осмотр опухоли и биопсия.

2. Пероральная панкреатохолангиоскопия - дает возможность провести визуальный осмотр главного панкреатического и общего желчного протоков, выявить опухоль или стеноз протоков.

3. Лапароскопия - помогает выявить признаки механической желтухи: желто-зеленая окраска нижней поверхности печени, растянутый, напряженный желчный пузырь. Иногда в отлогих местах брюшной полости на фоне макроскопически неизмененной печени обнаруживается асцит.

Рентгеноэндоскопическая диагностика проводится с использованием метода эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) под рентгенотелевизионным контролем (РТВК) (рис. 24.3-24.6). На холангиограммах определяются сегментарные стенозы с престенотическими расширениями, равномерное сужение протока железы или полная его закупорка, при механической желтухе - стриктура внепеченочных желчных протоков.

Рентгенохирургическая диагностика 1. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). При антеградном введении контрастного вещества в желчные протоки через иглу Хиба, проведенную через кожу и паренхиму печени под РТВК, можно выявить картину механической желтухи, характеризующуюся расширением желчных протоков, напряженным желчным пузырем.

2. Ангиография (спленопортография, целиакография, мезентерикография) - позволяет установить смещение артерий, их сужение с "изъязвлением" контуров, скопление контрастного вещества в артериальной фазе, смещение, стеноз или окклюзию вен, ригидность стенок сосудов, возникновение "опухолевидных" сосудов, неравномерное контрастирование в паренхиматозной фазе.

Радионуклидное исследование. Панкреатосцинтиграфия с применением селенметионина (75Бе-метионина) выявляет "холодные" очаги, соответствующие локализации опухоли, деформацию и нечеткость контуров железы, блок выведения РФП в кишечник.

С помощью 1311-бенгальского розового диагностируется обтурация общего желчного протока. Клиренс РФП из крови при полной обтурации замедляется, а его экскреция в кишку не определяется даже на 2-е сутки обследования. Характерные признаки неполной обтурации - централизация радиоактивности над воротами печени и желчным пузырем, замедление или уменьшение скорости поступления радионуклида в кишечник. Препарат исчезает из печени примерно через 8 ч.

61.Рак поджелудочной железы. Принципы лечения. Виды оперативных вмешательств.

Лечение рака поджелудочной железы - один из наиболее сложных разделов онкологии. Трудности лечения прежде всего связаны с тем, что больные раком поджелудочной железы - это лица пожилого и старческого возраста, с различными сопутствующими заболеваниями и распространенным опухолевым процессом с поражением смежных органов. Хирургический метод лечения на современном этапе является ведущим в лечении рака поджелудочной железы. Различают радикальные и паллиативные операции. К радикальным операциям при раке поджелудочной железы относят панкреатодуоденальную резекцию в разных модификациях, резекцию тела и хвоста железы, тотальную панкреатодуоденэктомию. Паллиативные операции выполняются с целью улучшения качества жизни пациентов и направлены на устранение болевого синдрома, механической желтухи, непроходимости двенадцатиперстной кишки. Различают следующие варианты паллиативных операций: наложение билиодигестивных анастомозов между желчным пузырем или общим желчным протоком и тонкой кишкой или желудком; "бескровное желчеотведение".

Основными причинами послеоперационной летальности являются изменения в культе железы, несостоятельность панкреатоеюнального анастомоза, печеночная недостаточность.

Средняя продолжительность жизни больных с установленным диагнозом рака поджелудочной железы составляет:o без операции - около 6 мес;o после радикальной операции - 1,5-2 года (в зависимости от стадии опухоли);o после паллиативной операции - 6-12 мес. Рентгенохирургическое лечение ("бескровное желчеотведение") -

вариант паллиативного метода лечения, направленный на декомпрессию желчных протоков у больных с механической желтухой. Выполняются различные рентгенобилиарные вмешательства.

1. Чрескожная реканализация гепатикохоледоха.

2. Наружное и наружновнутреннее дренирование желчных протоков - чрескожная чреспеченочная установка дренажа - трубки из синтетического материала, катетера в желчный проток под РТВК. Применяется самостоятельно, а также как этап подготовки к хирургической операции или эндобилиарному протезированию.

3. Чрескожная гепатикохолангиостомия.

4. Эндобилиарное протезирование (внутреннее дренирование) - чрескожная чреспеченочная установка эндопротеза из синтетического материала или нитинолового эндопротеза в месте стриктуры желчного протока под РТВК. Возможна интраоперационная имплантация. Средняя продолжительность жизни при выполнении эндобилиарного протезирования в качестве альтернативы паллиативной операции составляет 6-12 мес.

При лечении рака поджелудочной железы используются следующие виды лучевой терапии:

1) дистанционная гамма-терапия;

2) облучение тормозным излучением;

3) облучение быстрыми электронами.

Проводятся пред-, интра- и послеоперационные курсы облучения. Средняя продолжительность жизни больных, получавших лучевую терапию по поводу рака поджелудочной железы, составляет 12-13 мес, в комбинации с паллиативными операциями - около 16 мес. Внутри и внегоспитальная летальность связана с раковой интоксикацией и кахексией, местными и общими лучевыми реакциями.

Химиотерапия применяется самостоятельно, если невозможно провести другое лечение при распространенном процессе или в сочетании с другими методами лечения. Эффективность монохимиотерапии составляет 15-30 %, ПХТ - 40 %, при этом удается добиться только частичной регрессии опухоли.

62.Рак печени. Этиопатогенез. Клиника. Классификация.

Факторы риска. 1. Вирусоносительство антигена гепатита В. Возбудитель гепатита С также является одним из факторов высокого риска, способствующих развитию гепатоцеллюлярного рака (ГЦР). Таким образом, профилактика ГЦР печени включает меры по снижению заболеваемости гепатитом В и С, а именно вакцинацию групп повышенного риска. 2. Длительное употребление алкоголя, приводящее к циррозу печени (ЦП). При ЦП в печени происходят процессы атрофической клеточной дегенерации, в гепатоцитах наблюдаются признаки клеточной атипии. 3. Описторхозная инвазия. Заражение происходит при употреблении в пищу сырой талой или мороженой рыбы (строганина), недостаточно термически обработанной, в основном карповых пород. Гистологическая классификация опухолей печени (ВОЗ, 1983)

Согласно гистологической классификации опухолей печени, разработанной экспертами ВОЗ, выделяют следующие гистологические формы.

I. Эпителиальные опухоли.

А. Доброкачественные. 1. Печеночно-клеточная аденома (гепатоцеллюлярная аденома). 2. Аденома внутрипеченочных желчных протоков.

3. Аденома внутрипеченочных желчных протоков.4. Цистаденома внутрипеченочных желчных протоков.

Б. Злокачественные.1. ГЦР (печеночно-клеточный рак).2. Холангиокарцинома (рак внутрипеченочных желчных протоков).3. Цистаденокарцинома желчных протоков.

4Смешанный гепатохолангиоцеллюлярныйрак .5Гепатобластома. 6Недифференцированный рак.

II. Неэпителиальные опухоли.A. Гемангиома.Б. Инфантильная гемангиоэндотелиома.

B. Гемангиосаркома.Г. Эмбриональная саркома.Д. Другие.

III. Различные другие типы опухолей.A. Тератома.Б. Карциносаркома.B. Другие.

IV. Неклассифицируемые опухоли.

V. Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани. VI. Метастатические опухоли.

VII. Аномалии эпителия.

А. Дисплазия печеночных клеток. Б. Аномалии желчного протока.

VIII. Опухолеподобные процессы.A. Гамартомы.1. Мезенхимальная гамартома.2. Билиарная гамартома (микрогамартома, комплекс ван Мейенбурга).

Б. Врожденные билиарные кисты.B. Очаговая узловая гиперплазия.

Г. Компенсаторная долевая гиперплазия. Д. Пурпурная печень. Е. Гетеротопия. Ж. Другие.

МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПЕРВИЧНОГО РАКА ПЕЧЕНИ

1. Узловая форма - встречается наиболее часто. Почти всегда сопровождается ЦП. В толще увеличенной в размерах печени содержатся многочисленные опухолевые очаги - как микроскопические, так и диаметром до нескольких сантиметров.

2. Массивная форма Опухоль обычно располагается в правой доле печени и иногда достигает огромных размеров

3. Диффузная форма - встречается реже, чем предыдущие. Печень не увеличена в объеме. На фоне атрофического цирроза развивается милиарный карциноматоз печени.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TNM (2002)

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена. Т1 - одиночная опухоль без поражения сосудов.

Т2 - одиночная опухоль с поражением сосудов либо множественные опухоли диаметром не более 5 см. Т3 - множественные опухоли диаметром более 5 см либо опухоль с поражением крупных ветвей воротной или печеночной вены.

Т4 - опухоль с непосредственным распространением на прилегающие органы и ткани за исключением желчного пузыря либо опухоль с проникновением через висцеральную брюшину.

N - регионарные лимфатические узлы ? - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно. N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 - наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.М0 - отдаленных метастазов нет.М1 - наличие отдаленных метастазов. Клиника.Особенностями клинической картины первичного рака печени являются незаметное начало, неспецифичность субъективных симптомов, быстрое течение болезни, в результате чего диагноз почти всегда устанавливают в запущенной стадии заболевания.

Больные обращаются к врачу впервые в среднем через 3 мес с момента появления первых симптомов заболевания. Примерно 75 % больных жалуются на похудение, отсутствие аппетита, боли в животе. Жалобы на выраженную общую слабость, вялость, быструю утомляемость, увеличение размеров живота, желтуху, повышение температуры тела, понос, тошноту, рвоту, появление отеков, носовые кровотечения.

Основным объективным симптомом заболевания служит гепатомегалия.

При пальпации печень очень плотная (каменистой консистенции), иногда с гладкой поверхностью и твердым и острым передним краем. Увеличение печени сопровождается ощущением распирания в эпигастральной области. Более чем у половины больных поверхность печени и передний ее край - с множеством узелков различной величины, чаще плотной консистенции. В более редких случаях наблюдается очаговое увеличение печени, при этом пальпаторно удается определить нечетко отграниченную опухоль в правой или левой половине печени. Увеличивающаяся в размерах опухоль сдавливает ветви воротной вены. Следствием этого являются портальная гипертензия, увеличение размеров селезенки, иногда - расширение вен пищевода.

На боль в правом подреберье, эпигастрии или поясничной области жалуются около 70 % больных. Боль вызывается быстрым ростом опухоли и растяжением вследствие этого глиссоновой капсулы печени, иногда - сопутствующим перигепатитом. Болевой симптом вначале периодический, возникает при ходьбе и физическом напряжении. Позже боль может стать постоянной, умеренно интенсивного характера, обычно проявляется ощущением тяжести в эпигастрии и правом подреберье. Из диспепсических расстройств у больных наблюдаются метеоризм, тошнота, рвота, понос, что приводит к выраженному похудению. Желтуха - симптом непостоянный. При первичном раке печени желтуха механическая. Интоксикация также приводит к недостаточности печени вследствие дегенеративных изменений ее клеточных структур. Асцит наблюдается у половины госпитализированных больных. Часто асцит бывает геморрагического характера. Асцитическая жидкость обычно не содержит опухолевых клеток.Температура тела повышена у большинства больных - субфебрильная, обусловлена раковой интоксикацией. Иногда температура обусловлена инфицированием некротических очагов или развитием холангита.Признаками, сопутствующими ЦП, на фоне которого возник первичный рак, являются развитие коллатерального кровообращения, увеличение селезенки, сосудистые звездочки, ладонная эритема, гинекомастия и др.

Паранеопластические синдромы, наблюдающиеся примерно у 10-15 % больных, сопровождаются гипогликемией, эритроцитозом, гиперкальциемией, гиперхолестеринемией. Наиболее часто встречается гипогликемический паранеопластический синдром, который проявляется нарастающей сонливостью, прогрессирующей слабостью и спутанностью сознания. Реже возникает внезапно, в виде гипогликемического криза, и заканчивается развитием гипогликемической комы.

Различают следующие клинические формы рака печени:o гепатомегалическая;o форма, симулирующая абсцесс печени;o цирротическая;o форма с механической желтухой;

o внутрибрюшная геморрагическая;o гипогликемическая;o литиазная (симулирующая желчнокаменную болезнь);o форма хронического гепатита (симулирующая гепатит);

o интраабдоминальная кистозная;o диффузная карциноматозная;o лейкемоидная;

o параплегическая (при метастазах в позвоночник).

63. Рак печени. Диагностика. Лечение.

В клиническом анализе крови больного первичным раком печени выявляются повышенная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда - эритроцитоз.

Лабораторная диагностика рака печени основана на обнаружении в сыворотке крови зародышевого белка ?-фетопротеина.

Радиоизотопное сканирование печени с 131I, 198Au позволяет обнаружить "холодные" очаги в печени, соответствующие локализации опухоли. Сосудистый характер опухоли печени выявляется с помощью эмиссионной КТ с использованием меченых эритроцитов.

УЗИ позволяет визуализировать опухолевый очаг, увеличенные регионарные лимфатические узлы, выявить асцит и метастатическое поражение печени.

Одним из методов топической диагностики новообразований печени является КТ .МРТ также применяется с целью диагностики первичного рака печени; ее преимуществом является возможность получения изображения печени в различных срезах, вследствие чего повышается информативность метода в отношении уточнения локализации опухоли и внутри- и внепеченочного ее распространения.

Селективная целиакография - специальный метод исследования, позволяющий установить точную локализацию опухоли печени. ГПЦ на снимке выглядит как очаг гиперваскуляризации, образованный расширенными сосудами с неравномерным просветом, формирующими густую сеть в толще опухоли.

Методом морфологической диагностики первичного рака печени является тонкоигольная пункционная биопсия, которую выполняют под контролем УЗИ и лапароскопии.

Наиболее достоверный диагноз первичного рака печени устанавливают при лапароскопии с биопсией опухоли. Опухоль - плотной, хрящевой консистенции, с неровной, бугристой поверхностью, иногда с кратерообразным углублением в центре. При оптическом увеличении в зоне опухоли визуализируется сеть мелких кровеносных сосудов.

В сложных диагностических случаях выполняют диагностическую лапаротомию.

ЛЕЧЕНИЕ "золотой стандарт"- хирургическое лечение.

Методы нехирургического лечения можно условно разделить на лекарственные (системная/регионарная химиотерапия, химиоэмболизация), местно-деструирующие способы воздействия (аблация, радиоэмболизация) и лучевую терапию. В ряде случаев эффективной оказывается комбинация нескольких методов.

Химиотерапия в лечении метастатического рака печени.

Препаратоы для таргетной терапии, - таких, как бевацизумаб (авастин), целекоксиб - ингибитор циклоок- сигеназы-2 Результаты химиотерапевтического лечения неоперабельного ГЦР остаются более чем скромными: одногодичная выживаемость не превышает 15 %, а медиана выживаемости - 18 мес.

Для снижения общей токсичности и повышения концентрации химиопрепарата в опухолевой ткани применяют методику регионарной внутриартериальной инфузии препаратов в общую печеночную артерию

Химиоэмболизация применяется как самостоятельно, так и в сочетании с другими способами лечения. При эмболизации ветвей печеночной артерии создается зона ишемии, к которой высокочувствительны опухолевые клетки. В этой зоне развивается ишемический некроз. Чувствительность опухоли к химиопрепарату напрямую зависит от его концентрации. При регионарном артериальном введении концентрация препарата в ткани печени выше в 10-100 раз, чем при системном введении, а общетоксическое влияние, напротив, ниже. Наибольшее распространение получила так называемая масляная эмболизация, когда используется смесь раствора химиопрепарата и масляного контрастного вещества. Показанием к химиоэмболизации служит наличие первичной или метастатической опухоли (опухолей) печени у пациентов, которым возможно выполнить селективную катетеризацию. К противопоказаниям относят недостаточный портальный кровоток, печеночную недостаточность, билиарную гипертензию, объем опухолевого узла более 50 % объема печени, а также сердечную и почечную недостаточность.

Лучевая терапия. Дистанционная не эффективна. Внутрипротоковая лучевая терапия, как показали эффективна при холангиоцеллюлярном раке печени и позволяет увеличить среднюю продолжительность жизни до 19-29 мес.

метод лечения опухолей печени - аблация опухолей, т.е. локальное деструктивное воздействие, приводящее к развитию некроза с последующей организацией. Важно отметить, что метод может применяться как во время полостных операций, так и чрескожно. Это существенно расширяет контингент больных, подлежащих лечению.

Аблация (от лат. ablation) - методика прямого направленного умертвления ткани. Выделяют термическую аблацию и химическую (введение этилового спирта либо уксусной кислоты в опухоль) деструкцию, электрохимический лизис.

Химическая аблация заключается во введении химически активного соединения (этиловый спирт, уксусная кислота, др.) в опухолевую ткань под лучевым (УЗКТ, РКТ) наведением и контролем. Под действием химического агента (раствор спирта, кислоты) происходит дегидратация опухолевых клеток с развитием коагуляционного некроза и фиброза. Кроме того, развивается некроз эндотелиоцитов и активируется агрегация тромбоцитов, что приводит к тромбозу и ишемии.

Метод применяется, как правило, у больных ГЦР на фоне ЦП. При этом опухоль не должна превышать 30 % объема печени. Противопоказаниями являются тяжелая форма печеночной недостаточности, глубокая тромбоцитопения, тромбоз портальной вены.

При первичных опухолях диаметром менее 5 см полная деструкция наблюдается в 70-75 % случаев, при размерах опухоли от 5 до 8 см - приблизительно в 60 %.

Электрохимический лизис заключается в деструкции (лизисе) опухолевой ткани между парой электродов за счет литического действия щелочи (гидроксид натрия) и кислоты (соляная кислота), образующихся соответственно в зоне катода и анода. Кроме того, деструкция усиливается прямым воздействием постоянного электрического тока. Зона воздействия может существенно возрастать (до 20 см за 1 сеанс) за счет увеличения количества вводимых в опухоль электродов.

Термоаблация - гипотермическое воздействие (криодеструкция) и группа методов гипертермического воздействия (микроволновая, лазерная, радиочастотная и УЗ-деструкция).

Криоаблация (криодеструкция) Для его проведения требуется специальная установка. В нее помещают криогенный материал (жидкий азот либо аргон), который, циркулируя по системе через криозонд или через криоаппликатор, подведенные к опухоли, создает необходимую пониженную температуру в очаге (180-190 °С ниже нуля).

Для локального повышения температуры созданы и успешно применяются системы гипертермической аблации: радиочастотная, микроволновая и лазерная, причем электроды (световоды) могут вводиться как непосредственно в орган (после лапаротомии), так и чрескожно под лучевым контролем. Зона воздействия микроволнового и лазерного аппаратов имеет веретенообразную форму и не

превышает в диаметре 1,8-2 см, поэтому часто требуются дополнительные аппликации. Кроме того, высокоинтенсивная сфокусированная УЗ-установка также позволяет локально повышать температуру ткани до 70 °С.

Сфокусированный высокоинтенсивный УЗ - это методика гипертермической деструкции тканей, использующая УЗ-энергию, которая сфокусирована в точке приложения на определенной глубине в теле человека. При этом поверхностные и глубокие структуры и органы, находящиеся на пути луча, остаются интактными.

Эффект достигается посредством двух механизмов: сначала температура повышается из-за поглощения энергии звуковых волн, что приводит к выраженному в различной степени термическому повреждению ткани. Второй механизм - это явление переходной или инерционной кавитации.

Безусловным преимуществом метода (даже при сравнении с радиочастотной аблацией) является его практическая неинвазивность, поскольку технология не требует никакого прокола кожи, так как отсутствует собственно зонд (электрод).

Радиочастотная термоаблация, являясь одним из молодых методов воздействия на опухоль, находит все более широкое применение в лечении онкологических больных. Полученные результаты позволяют рассматривать данную технологию в ряде случаев как самостоятельный метод лечения в онкологии. Безусловными достоинствами рассматриваемого метода являются его малая инвазивность и реальный клинический эффект. Сегодня метод радиочастотной аблации

органично вплетается в схему комбинированного и комплексного лечения опухолей печени.

ПРОГНОЗ

Общая 5-летняя выживаемость после хирургического лечения первичного рака печени, по разным данным, составляет от 10 до 30 %. По данным American Cancer Society, 5-летняя выживаемость при раке печени в 1975-1977 гг. составляла 4%, в 1984-1986 гг. - 6 %,

64. Рак легкого. Эпидемиология. Этиопатогенез. Клиника.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак легкого (РЛ) - широко распространенное заболевание, занимающее в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России 1-е место. Мужчины заболевают в 5-8 раз чаще женщин. Наиболее часто заболевание регистрируется в возрасте 50 лет и старше. СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ

решающее значение имеют экзогенные факторы: курение табака, загрязнение окружающего воздушного бассейна канцерогенными веществами и радиоактивными изотопами. Курение табака опасно тем, что в результате высокой температуры зажженной сигареты происходит образование канцерогенных веществ (в частности, бензпирена и бензантрацена), а также частиц копоти (до 1 млн от одной сигареты), которые действуют на реснитчатый эпителий слизистой оболочки бронхиального дерева, приводя к его гибели. Отмечена корреляция между заболеваемостью РЛ и курением табака.

Наиболее изучен патогенез плоскоклеточного РЛ: в результате указанных выше отрицательных воздействий и хронического воспаления происходят атрофия эпителия бронхов с уменьшением количества бокаловидных клеток, замещение железистых компонентов слизистой оболочки фиброзной тканью. Цилиндрический эпителий постепенно превращается в многослойный плоский. Возникают очаги метаплазии (дисплазии) слабой, средней и выраженной степени, которые переходят сначала в преинвазивный, а далее - в инвазивный рак.

Патогенез других гистологических форм изучен мало. Так, известно, что мелкоклеточный РЛ (МРЛ) развивается из клеток Кульчицкого и нейросекреторных клеток, происходящих из нейроэктодермального зачатка. МРЛ относят к опухолям АПУД-системы с некоторыми особенностями клинического течения вследствие выделения ими биологически активных веществ (соматотропина, инсулина, кальцитонина, АКТГ и др.).

При аденокарциноме большое значение придают эндогенным, преимущественно гормональным факторам, а также генетической предрасположенности и, в частности, способности к метаболической активации канцерогенов внутри организма.

В свете современных данных становление опухолей легкого - канцерогенез - рассматривается на генетическом уровне. К предраковым заболеваниям легких относят хронический бронхит, пневмосклероз, хронические нагноительные процессы в легких, некоторые формы хронического туберкулеза, аденому бронхов, кисты, поликистоз,доброкачественные опухоли легких. Патолого-анатомическая характеристика

Наиболее часто раковая опухоль располагается в правом легком - 52 %, реже в левом - 48 %. Злокачественные опухоли преимущественно локализуются в верхних долях легкого (60 % случаев), в нижних и средних долях они встречаются значительно реже (соответственно в 30 и 10 % случаев).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАОбращаем внимание на 2 положения:

1) РЛ развивается только из эпителия бронхиального дерева и его желез;

2) легочная ткань не имеет болевых окончаний, поэтому боль как симптом болезни появится тогда, когда в процесс будут вовлечены плевра или нервные стволы.

В течении РЛ выделяют 2 периода: доклинический и клинический. Доклинический период отличается скудностью симптоматики, может продолжаться несколько лет, обнаруженная опухоль может оказаться случайной находкой.

Клиническую картину РЛ можно представить следующим образом.

При ЦРЛ опухолевый узел, увеличиваясь, вызывает раздражение слизистой оболочки бронха, нарушение бронхиальной проходимости и вентиляции сегмента, доли или всего легкого в виде гиповентиляции и ателектаза, со смещением или без смещения средостения. Прорастая нервные стволы, плевру, опухоль вызывает болевой синдром и нарушение иннервации соответствующего нерва (диафрагмального, возвратного или блуждающего), а также картину вовлечения плевры в неопластический процесс. Метастазирование приводит к появлению вторичных симптомов со стороны пораженных органов и систем.ПРЛ в начальных стадиях протекает бессимптомно, так как паренхима легкого не имеет болевых окончаний. Увеличиваясь, опухоль прорастает плевру, соседние анатомические структуры, крупные бронхи и становится клинически похожей на ЦРЛ. В центре опухоли могут возникнуть распад и кровотечение.

Таким образом, клинические проявления РЛ зависят от формы роста, стадии опухоли, степени нарушения бронхиальной проходимости, других осложнений основного процесса (распад, кровотечение, параканкрозная пневмония, метастазирование в лимфатические узлы и отдаленные органы).

При РЛ наблюдаются следующие местные симптомы: кашель, кровохарканье, выделение мокроты, осиплость голоса, сдавление ВПВ, симптомы, связанные с прорастанием в соседние органы и нарушением бронхиальной проходимости. смещение средостения и связанные с ним перегибы сосудов сердца, бронхов, нарушения ритма работы сердца и легких. При экссудативном плеврите нарушается также вентиляция легких из-за сдавления паренхимы жидкостью.

Общие симптомы - интоксикация и паранеопластический синдром, одышка, слабость, повышение температуры тела, потеря массы тела. Слабость, недомогание, небольшое повышение температуры тела - нередко единственные симптомы болезни. С другой стороны, больные РЛ не всегда успевают похудеть на этапе диагностических мероприятий. Наоборот, при "толковом" лечении - снятии интоксикации, проведении антибиотикотерапии - больным становится лучше, у них появляется аппетит, они даже несколько прибавляют в массе тела. В таких случаях диагноз РЛ может быть необоснованно отвергнут. При РЛ паранеопластический синдром выражается в нарушении обмена кальция в костях скелета (синдром Пьера Мари-Бамбергера), появлении кожной сыпи, дерматита, изменении концов пальцев по типу "барабанных палочек", что свидетельствует об эндогенной, гормональной этиологии и регуляции указанных изменений.

Симптомы, связанные с метастазированием и осложнениями РЛ, тесно переплетаются с общими и местными. Но прежде всего это метастазы в жизненно важные органы и ткани - печень, кости, головной мозг и связанные с ними проявления, вплоть до патологического перелома, полиорганной недостаточности. Осложнения РЛ в основном связаны с нарушением бронхиальной проходимости, ателектазом, распадом легочной ткани и развитием тяжелых профузных легочных кровотечений

65.Рак легкого. Классификация. Диагностика. Виды скрининга.

1. Центральный рак легкого (ЦРЛ): а) эндобронхиальный; б) перибронхиальный узловой; в) перибронхиальный разветвленный.

2. Периферический рак легкого (ПРЛ): а) круглая опухоль, или шаровидный рак;

б)пневмониеподобный рак; в) рак верхушки легкого (опухоль Пенкоста).

3. Атипичные формы: а) медиастинальная; б) костная; в) мозговая; г) печеночная;

д) милиарный карциноз и т.д.

Международная гистологическая классификация опухолей легких (ВОЗ, 1981)

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак: а) веретено-клеточный (плоскоклеточный) рак.

II. Мелкоклеточный рак: а) овсяно-клеточный; б) промежуточно-клеточный рак;

в) комбинированный овсяно-клеточный рак.

III. Аденокарцинома: а) ацинарная; б) папиллярная; в) бронхиолоальвеолярный рак;

г) солидный рак с образованием муцина.

IV. Крупноклеточный рак: а) гигантоклеточный; б) светлоклеточный.

V. Железисто-плоскоклеточный рак.

VI. Рак бронхиальных желез: а) аденокистозный; б) мукоэпидермоидный; в) другие виды.

VII.Прочие злокачественные опухоли.

Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак (до 70 % всех случаев); аденокарцинома наблюдается реже (до 10 %). Остальные 20 % приходятся на недифференцированные формы.

Деление на стадии

I стадия - опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположенная в одном сегменте (ПРЛ) или в пределах сегментарного бронха (ЦРЛ) без признаков метастазирования.

II стадия - опухоль до 6 см, расположенная в пределах 1 доли (ПРЛ) или долевого бронха (ЦРЛ). В пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах - единичные метастазы.

III стадия - опухоль больше 6 см, переходит на соседнюю долю (доли) (ПРЛ) или с переходом с одного долевого бронха на другой или главный бронх (ЦРЛ). Метастазы в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах.

IV стадия - как при центральной, так и при периферической формах опухоль выходит за пределы легкого, распространяется на соседние органы (грудную стенку, диафрагму, средостение, перикард) с обширными регионарными и отдаленными метастазами. Раковый плеврит.

КлассификацияTNM (2002).

Регионарные лимфатические узлы

К регионарным лимфатическим узлам для опухолей легких относят внутригрудные, предлестничные и надключичные узлы.

Клиническая классификация TNM Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли Т0 - первичная опухоль не обнаружена.

Tis - преинвазивная карцинома (earcinoma in situ). Т1 - опухоль размером до 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной паренхимой или висцеральной плеврой.

Т2 - опухоль, которая имеет следующие характеристики:

- размеры опухоли более 3 см в наибольшем измерении;

- поражен главный бронх на расстоянии 2 см или дистальнее от карины;

- поражена висцеральная плевра;

- опухоль с ателектазом, простирающимся до корня легкого, но не затрагивающим всего легкого.

Т3 - опухоль любого размера, распространяющаяся на грудную стенку (включая опухоль Панкоста), диафрагму, средостенную плевру, париетальный листок перикарда, либо опухоль главного бронха на расстоянии менее 2 см от карины, но без ее поражения. Кроме того, возможен ателектаз всего легкого.

Т4 - опухоль любого размера, распространяющаяся на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину. Кроме того, возможны опухолевые очаги в отдельной доле либо опухоль с наличием плеврального выпота**.

N - регионарные лимфатические узлы ? - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 - метастазы в ипсилатеральные перибронхиальные и (или) ипсилатеральные прикорневые лимфатические узлы. Возможно поражение внутрилегочных лимфатических узлов в процессе распространения первичной опухоли.

N2 - метастазы в ипсилатеральные узлы средостения и (или) нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы. N3 - метастазы в контралатеральные средостенные и прикорневые лимфатические узлы; ипсилатеральные или контралатеральные предлестничные, надключичные лимфатические узлы.

М - отдаленные метастазы

Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно. МО - отдаленных метастазов нет. М1 - наличие отдаленных метастазов, включая отдельные узлы в различных ипсилатеральных или контралатеральных долях.

ДИАГНОСТИКА Aбсолютным считается диагноз при его морфологическом (цитологическом или гистологическом) подтверждении. До этого момента (кроме очевидных признаков запущенного РЛ) невозможно точно определить, какая именно патология имеется у пациента. Возможны 2 основных варианта выявления РЛ: при скрининге (активное выявление) и по обращаемости.

Наиболее распространенным видом скрининга является профилактическая флюорография..

Из жалоб больных следует отметить кашель. Это первичная реакция организма на опухоль, возникшую из слизистой оболочки бронхиального дерева. Кашель на этом этапе сухой, без мокроты. Кровохарканье вначале обнаруживается только при целенаправленном микроскопическом исследовании мокроты, затем больной сам может определить прожилки крови в мокроте. В запущенных случаях мокрота становится цвета "малинового желе". Надо сказать, что обильных легочных кровотечений врачи больниц и поликлиник не видят, так как это происходит в поздние периоды болезни, когда пациент практически не выходит из дома.

При общем осмотре и обследовании особое внимание следует уделять пальпации периферических лимфатических узлов. Надключичные и прескаленные лимфатические узлы на стороне поражения являются регионарными для РЛ и наиболее часто поражаются метастазами. При перкуссии и аускультации обнаруживают признаки нарушения вентиляции определенной части легкого (ЦРЛ) или симптомы пневмонии (обтурационная пневмония при ЦРЛ). Соответственно дыхательные движения грудной клетки на стороне поражения могут отставать от экскурсий на здоровой стороне. Нередко в патологический процесс вовлекается плевра и появляются признаки сухого или экссудативного плеврита. Изменения в формуле крови увеличена СОЭ.

Дополнительное обследование проводится по алгоритму, состоящему из следующих 4 этапов.

Предварительный этап - обзорная флюорография или рентгенография органов грудной клетки.

По рентгенограмме можно судить о поражении долей и отметить сегментарную локализацию опухоли. Признаки ателектаза

Рентгенологическая картина ателектаза обусловлена нарушением проходимости бронха. Развитие ателектаза - это финал последовательного процесса нарушений бронхиальной проходимости.

Томографический этап - КТ в диагностике РЛ применяется после завершения всего обследования для решения сложных дифференциально-диагностических задач

При ЦРЛ выполняется томография корня легкого на стороне поражения для получения изображения опухоли и бронхов. При эндобронхиальной форме ЦРЛ обнаруживается стеноз или полная обтурация просвета бронха мягкотканым образованием. При пери-

бронхиальной форме ЦРЛ выявляется экзобронхиальное мягкотканое образование в виде опухолевого узла (перибронхиальная узловая форма) или муфтообразных уплотнений по ходу бронхов (перибронхиальная разветвленная форма) в сочетании с сужением просвета бронха. КТ визуализирует нормальные и патологически измененные лимфатические узлы практически всех групп.

Бронхологический этап. На данном этапе рекомендуется цитологическое исследование мокроты с правильным ее получением (берут утреннюю мокроту натощак, 4-5-кратно, после тщательного ополаскивания рта водой; материал направляется в лабораторию не позднее чем через 1-1,5 ч). Этот метод позволяет получить верификацию ЦРЛ у 39-69 % больных в I стадии.

ФБС проводится по общепринятым правилам и включает общий осмотр всего трахеобронхиального дерева (ТБД), а также частный - патологически измененных бронхов. Во время исследования могут быть выявлены явные и (или) косвенные признаки бронхогенного рака. К числу явных признаков относятся: o опухоль или бесформенные опухолевые разрастания в просвете бронха, а также симптомы пре- и микроинвазивного рака; o опухолевая инфильтрация стенки бронха

Неотъемлемой частью ФБС является бронхоскопическая биопсия: 1) промывные воды бронха 2) браш-биопсия (мазок капроновой щеткой). 3) щипцевая биопсия (откусывание кусочка опухоли или слизистой оболочки бронха специальными щипцами.) Дифференциально-тактический этап - сложная дифференциальная диагностика патологических процессов, схожих с РЛ, оценка стадии этого заболевания, выполнение инвазивных процедур.

В арсенале, как правило, имеются: 1) рентгеноскопия; 2) трансторакальная пункционная (аспирационная) биопсия; 3) бронхография; 4) КТ; 5) ФБС и ригидная бронхоскопия (РБС); 6) ангиография; 7) торакоскопия; 8) медиастиноскопия; 9) МРТ; 10) искусственный пневмоторакс; 11) диагностическая торакотомия.Обязательно учитываются клинические и лабораторные данные.

Окончательный диагноз больного РЛ должен состоять из 3 частей:

1) основной диагноз, включающий форму, локализацию, морфоструктуру и стадию рака;

2) осложнения основного заболевания;

3) сопутствующие заболевания.

66.Рак легкого. Принципы хирургического, лучевого и лекарственного лечения.

ЛЕЧЕНИЕ

При РЛ применяются хирургический, лучевой, лекарственный методы и их комбинации.

Выделяют операции радикальные, условно-радикальные и паллиативные. Радикальной считается такая операция, при которой в удаляемый комплекс входят все проявления опухолевого процесса - первичный очаг в пределах здоровых тканей, регионарные лимфатические узлы и клетчатка с путями метастазирования. Этот объем может быть выполнен при Т2г>Г0М0-Т3г>Г0М0. К условнорадикальной относят операции при стадии Т3?М0. Такие операции следует сопровождать дополнительной лучевой или лекарственной терапией. Наконец, при паллиативной операции не все проявления опухоли могут быть удалены. Объем оперативных вмешательств при РЛ разнообразен. Это пневмонэктомия - типичная, расширенная, комбинированная, лоббилобэктомия, лобэктомия с циркулярной или клиновидной резекцией главного и промежуточного бронхов, сегментарная резекция при малом периферическом раке у пожилых больных.

Здесь необходимо остановиться на понятиях "операбельность" и "резектабельность".

Отдельной темой в резекции части легкого являются бронхопластические операции, при которых реализуется принцип либо циркулярной резекции бронха, либо клиновидной резекции практически к любой доле легкого, что позволяет выполнить частичную резекцию в случаях, когда классический способ оперирования ведет к неизбежной пневмонэктоми. Кроме того, пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи, основанная на принципе бронхопластических операций, позволяет оперировать РЛ, ранеенедоступный хирургическому методу. Наряду с пластикой бронха возможны элементы сосудистой пластики в виде циркулярной или клиновидной резекции легочной артерии.

В настоящее время, по мнению некоторых авторов, при любой стадии РЛ необходимо максимально расширять объем резекции и сопровождать операцию тотальной медиастинальной лимфодиссекцией, так как приблизительно в 40 % лимфатических узлов, макроскопически не пораженных метастазами, выявляется метастатическое поражение Такой объем операции позволяет наиболее радикально удалить опухоль со всеми возможными регионарными метастазами, что, в свою очередь, увеличивает продолжительность жизни больного, особенно безрецидивную выживаемость, а также позволяет наиболее полно и точно стадировать опухолевый процесс для определения последующей тактики лечения.

Отдаленные результаты хирургического лечения РЛ целиком зависят от стадии рака. Весьма удовлетворительные результаты получены при операциях в I стадии процесса - более 5 лет живут почти 70 % больных. Причем гистологический тип рака не влияет на продолжительность жизни. При немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) II стадии 5-летняя выживаемость составляет 40 %, а при 1а стадии (без поражения метастазами удаленных лимфатических узлов) - 20 %. Комбинированное лечение при IIIB стадии существенно повышает 5-летнюю выживаемость.

Лучевое лечение больных РЛ применяется при неоперабельных формах, отказе пациента от операции, наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству и дает лучший эффект при недифференцированном и плоскоклеточном раке. Лучевая терапия может проводиться как радикальное или как паллиативное лечение - для снятия определенного симптома (например, боли, сдавления ВПВ и т.д). Радикальное лучевое лечение осуществляется с двух противоположных полей и включает опухоль и пути метастазирования, т.е. средостение. СОД составляет 60-70 Гр. Дозу подводят при условии ее обычного фракционирования (2 Гр в день, 5 дней в неделю); продолжительность курса - 6-7 нед. Возможно проведение курса в 2 этапа с 2-недельным перерывом (методика расщепленного курса), с СОД 30 Гр за каждый этап.

Химиотерапия РЛ И сегодня РЛ относят к злокачественным опухолям с низкой чувствительностью к цитостатикам. Химиотерапия у больных РЛ применяется при III-IV стадии НМРЛ и является основным методом лечения больных МРЛ.

Химиотерапия НМРЛ

В настоящее время стандартом химиотерапии при НМРЛ считается применение комбинаций цитостатиков (этопозид, винорельбин, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин) с препаратами платины (цисплатин и карбоплатин).

IIIA стадия (T3N1M0, T1-2N2M0) и IIIB стадия (T4N1-2M0, T1-3N3M0) (операбельная). У операбельных больных с учетом плохого прогноза в отношении выживаемости возможно применение неоадъювантной химиотерапии. Данный метод лечения позволяет воздействовать на микрометастазы опухоли и улучшает отдаленные результаты лечения, а также при уменьшении первичной опухоли и лимфатических узлов, пораженных метастазами, повышает вероятность выполнения радикальной операции (R0)

При проведении предоперационной химиотерапии предпочтение следует отдавать более эффективным схемам, таким, как: цисплатин + гемцитабин, цисплатин + доцетаксел (2-3 курса).

Стадия IIIA (T3N1M0, T1-2N2M0) и стадия IIIB (T4N1-2M0, T1-3N3M0) (неоперабельная). У больных данной группы, которым не показана операция в связи с декомпенсированной сопутствующей патологией или по основному заболеванию (злокачественный плеврит, массивное двустороннее метастатическое поражение паратрахеальных и надключичных лимфатических узлов или прорастание в структуры средостения - пищевод, полые вены, аорту), химиотерапия может применяться как самостоятельный метод лечения и в качестве компонента комбинированной терапии в сочетании с лучевой. По данным рандомизированных исследований, отдаленные результаты комбинированного лечения (химиотерапия + лучевая терапия) статистически значимо лучше, чем только лучевого лечения. Применяются такие комбинации, как: цисплатин + этопозид, цисплатин (карбоплатин) + паклитаксел или доцетаксел, цисплатин + винорельбин, цисплатин + гемцитабин. В монорежиме могут применяться также гемцитабин, паклитаксел, доцетаксел, винорельбин.

IV стадия (любая T, любая N, M1). Химиотерапия у больных НМРЛ данной стадии является основным и единственным методом лечения, который достоверно позволяет увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество. В 1-й линии химиотерапии применяются комбинации на основе препаратов платины (цисплатин, карбоплатин) и этопозида, винорельбина, паклитаксела, гемцитабина. Данные схемы лечения показали большую эффективность, чем монотерапия, и меньшую, чем схемы, включающие 3 цитостатика и более. Химиотерапию у больных с распространенным НМРЛ следует начинать как можно раньше; длительность ее зависит от результатов лечения и переносимости. Больные в хорошем состоянии, обладающие первичной резистентностью к 1-й линии химиотерапии, могут достичь частичной регрессии при проведении 2-й линии. Большие шансы на успешное лечение у пациентов с объективным улучшением и длительным периодом до прогрессирования. При неэффективности комбинаций на основе препаратов платины возможно применение во 2-й линии химиотерапии доцетаксела в монорежиме или ингибиторов рецептора эпидермального фактора роста(EGFR)

По данным проведенных рандомизированных исследований, таргетная терапия РЛ особенно эффективна у больных с аденокарциномой или бронхеолоальвеолярным раком, у никогда не куривших больных, у женщин и у представителей азиатской расы Гефитиниб во 2-й линии химиотерапии РЛ по эффективности соответствует доцетакселу, но его прием более удобен для пациента, так как имеет иной спектр токсичности и выпускается в таблетках для перорального ежедневного приема.

Химиотерапия МРЛ Среди активных препаратов при МРЛ следует отметить такие, как циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, цисплатин, карбоплатин, паклитаксел и доцетаксел, топотекан, иринотекан, этопозид. Их активность в монотерапии колеблется от 30 до 50 %. При комбинированной химиотерапии объективный эффект удается получить у 80-90 % пациентов, при этом полная ремиссия отмечается у 30-40 % больных.

Химиотерапия локализованного МРЛ При локализованном МРЛ химиотерапию применяют в сочетании с дистанционной лучевой терапией Лучевую терапию начинают либо с 1-м курсом ПХТ (ранняя лучевая терапия) или с 3-4-м курсом (поздняя лучевая терапия).

Химиотерапия при распространенном МРЛ является основным методом лечения . Лучевая терапия проводится, как правило, на отдельные очаги поражения с симптоматической целью. В качестве 1-й линии химиотерапии применяется комбинация ЕР, 2-й - схема CAV. Комбинированное лечение РЛ увеличивает продолжительность жизни оперированных.

Вариантов комбинаций много: предоперационная лучевая терапия и операция; химиотерапия и операция; операция с последующей лучевой или лекарственной терапией Единого мнения о наиболее эффективном варианте комбинации нет, многое зависит от распространенности опухоли, ее гистологической формы, состояния больного и т.д.

67. Рак молочной железы. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Клиника.

Рак молочной железы - одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований у женщин. В России РМЖ занимает 1-е место в структуре онкологической заболеваемости у женщин, причем отмечается увеличение заболеваемости и смертности в трудоспособном возрасте. Высокая заболеваемость РМЖ зарегистрирована в Чеченской Республике, Калининградской области, Москве и Санкт-Петербурге. Факторы риска рака молочной железы: Ожирение.ГБ.Сахарный диабет .Атеросклероз.Заболевания печени.Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз).Дисгормональная гиперплазия молочных желез..Генетические факторы (носители генов BRCA1 или BRCA2).РМЖ у кровных родственников (наследственные и «семейные» случаи РМЖ).Молочно-яичниковый синдром (РМЖ и рак яичников в семье).Ионизирующая радиация.Курение.Химические канцерогены, общие для всех локализаций опухолей.Избыточное потребление животных жиров, высококалорийная диета. Повышенный риск развития РМЖ связан с нарушением функции гормонпродуцирующих органов. Определяющее значение имеет нарушение гормональной функции яичников, надпочечников, щитовидной железы, гипофиза, гипоталамической системы. Отмечено увеличение риска развития РМЖ при раннем менархе и поздней менопаузе и снижение - у рожавших до 18 лет и с увеличением числа родов. В последние годы в развитии РМЖ большое внимание уделяется генетическим нарушениям. В литературе описаны 2 типа молекулярных нарушений, связанных с развитием рака: мутация генов и индукция клеточной пролиферации. Мутация происходит в ключевых генах, ответственных за регуляцию клеточного роста, дифференцировку и гибель клеток (Her 2/neu, c-myc, циклин D1, p53), в результате чего они активизируются или, наоборот, инактивируются. С помощью пролиферации осуществляется «опухольформирующий» эффект. По клинической картине РМЖ подразделяется на 3 основные формы: узловую, диффузную и атипические, характеризующиеся различным течением и прогнозом.Клиническая классификация1. Узловая форма.2. Диффузная форма:2.1. Отечно-инфильтративная.2.2. Маститоподобная.2.3. Рожистоподобная.2.4. Панцирная.3. Атипические формы:3.1. Рак Педжета.3.2. Рак из придатков кожи.3.3. Двусторонний рак.3.4. Эктопированный рак.3.5. Мультицентрический рак. Узловая форма: При I-II стадии у больных может выявляться небольшой опухолевидный узел плотной консистенции, безболезненный; могут быть кожные симптомы - морщинистость, умбиликация; в подмышечной области нередко определяются единичные или несколько подвижных лимфатических узлов. При раке молочной железы III-IV стадии обнаруживается большая опухоль, имеются кожные симптомы в виде морщинистости, «лимонной корки», гиперемии кожи, втяжения соска и деформации молочной железы, изъязвления или прорастания кожи опухолью, пакеты малоподвижных лимфатических узлов в регионарных зонах или отдаленные метастазы, возможен отек руки. Особые формы: При отечно-инфильтративной форме определяется инфильтрат без четких контуров, занимающий большую часть молочной железы; железа увеличена в объеме, кожа мраморного цвета, отечна, выражены гиперемия и симптом «лимонной корки».При маститоподобной форме молочная железа значительно увеличена, плотная при пальпа-ции. Выражены гиперемия и гипертермия кожи за счет присоединившейся инфекции, которая обусловливает деструкцию ткани со всеми признаками мастита. Отмечается высокая температура тела.При рожистоподобной форме опухолевый процесс с переходом на кожные покровы сопровождается выраженной гиперемией кожи (внешне напоминает рожистое воспаление). Гиперемия может распространяться на грудную клетку. Кожа железы представлена красными плотными очагами иногда с изъязвлениями.При панцирной форме наблюдается опухолевая инфильтрация всей молочной железы и кожи с переходом на грудную стенку. Появляется множество внутрикожных опухолевых узлов. Молочная железа сморщивается, деформируется. Эта форма является IV стадией отечно-инфильтративного РМЖ.Рак Педжета - своеобразная злокачественная опухоль, поражающая сосок и ареолу. По клинической картине различают экземоподобную (узелковые мокнущие изменения в области ареолы), псориазоподобную (с образованием чешуек и бляшек), язвенную (кратерообразная язва с плотными краями) и опухолевую (уплотнение в подареолярной зоне или в области соска) формы. Первым клиническим признаком является утолщение соска с. Краузе.

68. Рак молочной железы. Классификация. Характеристика клинических форм.

Рак молочной железы - одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований у женщин. В России РМЖ занимает 1-е место в структуре онкологической заболеваемости у женщин, причем отмечается увеличение заболеваемости и смертности в трудоспособном возрасте. Клиническая классификация1. Узловая форма.2. Диффузная форма:2.1. Отечно-инфильтративная.2.2. Маститоподобная.2.3. Рожистоподобная.2.4. Панцирная.3. Атипические формы:3.1. Рак Педжета.3.2. Рак из придатков кожи.3.3. Двусторонний рак.3.4. Эктопированный рак.3.5. Мультицентрический рак. Узловая форма: При I-II стадии у больных может выявляться небольшой опухолевидный узел плотной консистенции, безболезненный; могут быть кожные симптомы - морщинистость, умбиликация; в подмышечной области нередко определяются единичные или несколько подвижных лимфатических узлов. При раке молочной железы III-IV стадии обнаруживается большая опухоль, имеются кожные симптомы в виде морщинистости, «лимонной корки», гиперемии кожи, втяжения соска и деформации молочной железы, изъязвления или прорастания кожи опухолью, пакеты малоподвижных лимфатических узлов в регионарных зонах или отдаленные метастазы, возможен отек руки. Особые формы: При отечно-инфильтративной форме определяется инфильтрат без четких контуров, занимающий большую часть молочной железы; железа увеличена в объеме, кожа мраморного цвета, отечна, выражены гиперемия и симптом «лимонной корки».При маститоподобной форме молочная железа значительно увеличена, плотная при пальпа-ции. Выражены гиперемия и гипертермия кожи за счет присоединившейся инфекции, которая обусловливает деструкцию ткани со всеми признаками мастита. Отмечается высокая температура тела.При эризипелоидной (рожистоподобной) форме опухолевый процесс с переходом на кожные покровы сопровождается выраженной гиперемией кожи (внешне напоминает рожистое воспаление). Гиперемия может распространяться на грудную клетку. Кожа железы представлена красными плотными очагами иногда с изъязвлениями.При панцирной форме наблюдается опухолевая инфильтрация всей молочной железы и кожи с переходом на грудную стенку. Появляется множество внутрикожных опухолевых узлов. Молочная железа сморщивается, деформируется. Эта форма является IV стадией отечно-инфильтративного РМЖ.Рак Педжета - своеобразная злокачественная опухоль, поражающая сосок и ареолу. По клинической картине различают экземоподобную (узелковые мокнущие изменения в области ареолы), псориазоподобную (с образованием чешуек и бляшек), язвенную (кратерообразная язва с плотными краями) и опухолевую (уплотнение в подареолярной зоне или в области соска) формы. Первым клиническим признаком является утолщение соска - симптом Краузе.

69. Рак молочной железы. Диагностика.

При дифференциальной диагностике РМЖ и других заболеваний определяющее значение имеет цитологическое исследование пунктата из уплотнения и выделений из соска. РМЖ следует дифференцировать с доброкачественными новообразованиями молочной железы (различными узловыми формами мастопатии, фиброаденомами, липомами, лимфогранулемами, галактоцеле, ангиоматозными опухолями, саркомами). Необходимо осуществить комплексное обследование и на основе данных клиники, маммографии, УЗ-диагностики, цитологии проводить дифференциальную диагностику. Следует дифференцировать маститоподобные формы рака, отечно-инфильтративную форму РМЖ и острый мастит. Мастит характеризуется острым и коротким началом, сопровождается болями и поддается противовоспалительному лечению; чаще встречается у молодых женщин и бывает связан с лактацией. Важный метод диагностики РМЖ - объективное обследование. Диагностика должна быть комплексной, включающей несколько методов исследования. При подозрении на рак основными методами являются: 1) клинический - осмотр, пальпация; 2) рентгенологический - бесконтрастная маммография, дуктография (галактография), чрезгрудинная флебография, пневмоцистография, КТ; 3) морфологический: цитологический и гистологический; 4) ультразвуковой. Пальпация является доступным и наиболее простым методом диагностики РМЖ. Пальпацию молочных желез необходимо проводить в вертикальном и горизонтальном положении больной, раздетой до пояса. Проводят поверхностную и глубокую пальпацию молочных желез, в направлении от соска к периферии по всем квадрантам железы. Пальпацией определяют локализацию опухоли, ее размеры, границы, отношение к окружающим тканям. Узловые формы рака пальпируются как плотные образования; твердость их уменьшается от центра к периферии. Опухоли нередко связаны с подкожной клетчаткой и кожей, реже - с подлежащей мышечной фасцией и грудной стенкой, поэтому плохо смещаются при пальпации. При осмотре можно заметить изменения со стороны кожи молочной железы в виде утолщения, отека, нарушения сосудистого рисунка, покраснения, гиперемии; эти признаки могут быть присущи отечным, диффузным формам РМЖ. Лимфатические узлы с метастазами при пальпации плотные, порой увеличены в размере; при прорастании опухолью капсулы узлы становятся малоподвижными, иногда сливаются в конгломерат. Маммография обладает высокой диагностической достоверностью при РМЖ, достигающей 83-95 % Обычно производят исследование молочной железы в двух взаимно перпендикулярных, стандартных проекциях - прямой и боковой. Маммографию выполняют с помощью специальных рентгеновских аппаратов - маммографов. При рентгенодиагностике опухолевой патологии молочной железы различают первичные и вторичные признаки злокачественности. Первичным признаком рака является наличие опухолевидной тени и микрокальцинатов; тень опухоли может быть неправильной формы - звездчатой или амебовидной, с неровными, нечеткими контурами, характерной радиарной тяжистостью. Часто опухолевый узел сопровождается «дорожкой» к соску и втяжением последнего, утолщением кожи железы, иногда ее втяжением. Одним из наиболее достоверных и ранних рентгенологических признаков РМЖ служит наличие микрообызвествлений, отражающих отложения солей кальция в стенке протока. Симптомы со стороны кожи, соска, окружающих опухоль тканей, усиленную васкуляризацию относят к вторичным (косвенным) рентгенологическим признакам РМЖ. Дуктография осуществляется путем введения контрастного вещества в молочные протоки с последующим осуществлением маммографии. Дуктографию выполняют при секретирующей и кровоточащей молочной железе; она помогает проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными новообразованиями и РМЖ. Ультразвуковая (эхографическая) диагностика РМЖ показана у женщин молодого возраста (до 35-40 лет), у которых рентгенологическая диагностика затруднена из-за плотного однородного фона железы, наблюдаемого у 57 % больных.Метод неинвазивный, не требует больших материальных затрат, обладает большой пропускной способностью, не имеет противопоказаний, что позволяет использовать его в качестве скринингового. УЗИ чаще всего используется для дифференцирования солидных и кистозных образований, реже применяется для первичной диагностики РМЖ.

При любом подозрении на злокачественный процесс в молочной железе необходимо проводить пункционную биопсию, брать мазки с последующим цитологическим исследованием пунктата или выделений из соска. Верификация рака - важнейший этап установления диагноза. Комплексная диагностика - сочетание клинического, маммографического, цитологического, УЗ-методов - дает наиболее высокий процент достоверных заключений.

70. Рак молочной железы. Показания к хирургическому лечению, виды операций.

Хирургическое вмешательство занимает доминирующее положение в лечении РМЖ. При РМЖ могут быть выполнены:

1. Стандартная радикальная мастэктомия- одноблочное удаление молочной железы вместе с большой и малой грудной мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров.

2. Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия - одноблочное удаление молочной железы с грудными мышцами, подключично-подмышечной и подлопаточной клетчаткой, а также с участком грудной стенки с парастернальными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами.

3. Сверхрадикальная расширенная мастэктомия - удаление не только парастернального коллектора, но также лимфатических узлов, клетчатки надключичной области и переднего средостения.

4. Модифицированная радикальная мастэктомия отличается от мастэктомии Холстеда сохранением большой грудной мышцы или обеих грудных мышц. В случае оставления мышц мастэктомия менее травматична и выполняется с меньшей кровопотерей; послеоперационная рана заживает лучше. Сохранение мышц приводит к лучшим косметическим результатам и функции верхней конечности, поэтому такие операции получили название функционально щадящих.

5. Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией - удаление молочной железы и лимфатических узлов нижнего уровня подмышечной области (так называемой первой зоны Берга). Показанием к такой операции являются начальные (I-IIA) стадии заболевания при локализации опухоли в наружных квадрантах молочной железы

у пожилых и ослабленных больных, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

6. Простая мастэктомия - удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. Показаниями к такой операции являются распадающаяся опухоль, преклонный возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания.

7. Радикальная секторальная резекция молочной железы является органосохраняющей операцией и предусматривает удаление сектора молочной железы вместе с опухолью, части подлежащей фасции большой и малой грудной мышцы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки с лимфатическими узлами в одном блоке. При локализации опухоли в медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена из двух разрезов кожи - на молочной железе и в подмышечной области. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных. Риск местного рецидивирования при такой операции повышен, поэтому больным после оставшуюся часть молочной железы.

8. Секторальная резекция - удаление сектора молочной железы до подлежащей фасции. Секторальная резекция как самостоятельный метод лечения при раке не имеет обоснования к выполнению. Ее следует применять только в диагностических целях. В лечебных целях секторальную резекцию применяют в исключительно редких случаях и дополняют лучевой терапией (например, при одиночных очагах неинвазивного cancer in situ). При начальных формах РМЖ может быть применено только хирургическое лечение - модифицированная мастэктомия по Маддену или радикальная резекция (она должна быть дополнена послеоперационной лучевой терапией на оставшуюся часть молочной железы). При неблагоприятных факторах прогноза лечение может быть дополнено химиотерапией.

При IIB и IIIA стадиях РМЖ проводят комбинированное лечение: предоперационную лучевую терапию укрупненными фракциями, радикальную мастэктомию и послеоперационную дистанционную гамма-терапию на зоны регионарного лимфооттока. Лучевая терапия может быть заменена или дополнена химиотерапией.

71. Рак молочной железы. Показания и виды гормонотерапии.

Эстрогены являются ведущими факторами в канцерогенезе опухолей молочных желез в эксперименте и клинике. В настоящее время опухоль считают гормоночувствительной, если более 10 % опухолевых клеток содержат рецепторы к эстрогену или прогестерону. Рецепторположительными и чувствительными к гормонотерапии считают опухоли, содержание рецепторных белков в которых превышает 10 фентамоль на 1 мг белка. Чем выше содержание гормональных рецепторов, тем эффективнее гормонотерапия. Все шире применяются физиологически неактивные антиэстрогенные препараты (нестероидные антигормоны), непосредственно воздействующие на опухолевую клетку и не затрагивающие центральные механизмы гормонообразования. Большую роль играет тамоксифен у больных в менопаузе при гормональнозависимых опухолях с метастазами в подмышечные лимфатические узлы.

Современные достижения в гормонотерапии РМЖ связаны с появлением новых препаратов, в том числе «чистых» антиэстрогенов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, включая

ралоксифен, а также новых ингибиторов ароматазы 3-го поколения, включающих нестероидные препараты анастрозол, летрозол, фулвестрант (фазлодекс) и стероидный ингибитор экземестан.

Для уточнения показаний к гормонотерапии, в частности овариэктомии, следует пользоваться определением гормональных рецепторов удаленной опухоли или ее кусочка, взятого при трепанобиопсии до начала лечения. После овариэктомии больным назначают тамоксифен (по 20 мг в день на срок 2 года) для блокады надпочечниковых эстрогенов.

72. Рак молочной железы. Показания к лучевому лечению и химиотерапии. Значение адъювантной и неоадъювантной химиотерапии.

Многообразие характеристик опухоли молочной железы, факторов прогноза, высокая частота метастазирования явились основанием для развития комплексных методов лечения, при которых хирургическое вмешательство дополняется лучевым, гормональным и лекарственным воздействиями. При начальных формах РМЖ может быть применено только хирургическое лечение - модифицированная мастэктомия по Маддену или радикальная резекция (она должна быть дополнена послеоперационной лучевой терапией на оставшуюся часть молочной железы). При неблагоприятных факторах прогноза лечение может быть дополнено химиотерапией. При IIB и IIIA стадиях РМЖ проводят комбинированное лечение: предоперационную лучевую терапию укрупненными фракциями, радикальную мастэктомию и послеоперационную дистанционную гамма-терапию на зоны регионарного лимфооттока. Лучевая терапия может быть заменена или дополнена химиотерапией.

Лучевая терапия

Использование операции как единственного метода лечения пациентов с регионарными метастазами приводит к частому рецидивированию и возникновению отдаленных метастазов. С целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения возникла идея использовать лучевую терапию. Лучевую терапию применяют в пред- и послеоперационном периодах. В задачи предоперационной лучевой терапии входят: снижение степени злокачественности опухоли за счет девитализации наиболее анаплазированных клеток (которые наиболее ранимы), инактивации радиорезистентных опухолевых клеток; повреждение до полной регрессии микродиссеминатов и микрометастазов в зонах возможного субклинического распространения. Для решения этих задач достаточной является СОД 40-45 Гр, за 4-5 нед. Предоперационную лучевую терапию чаще проводят укрупненными фракциями - ежедневно по 5 Гр на молочную железу с 2 тангенциальных полей; всего 5 фракций - 25 Гр, что по биологическому изоэффекту соответствует 40 Гр при классическом режиме фракционирования - по 2 Гр в день. На подключично-подмышечную область ежедневно проводят по 4 Гр с одного фигурного поля, всего 6 фракций, что соответствует 35 Гр при классическом режиме фракционирования дозы. Операция на молочной железе при таком методе облучения может быть осуществлена на 2-3-й день после его окончания. Надключичную и парастернальную зоны облучают через 10-14 дней после операции в классическом режиме - по 2 Гр ежедневно на каждую зону до суммарной дозы 44 Гр. При отечно-инфильтративных формах РМЖ применяют классический режим фракционирования дозы на молочную железу и все зоны регионарного лимфооттока в предоперационном периоде.

Химиотерапия

Неоадъювантная терапия проводится до хирургического вмешательства и лучевой терапии. Адъювантная терапия используется как дополнение к оперативному вмешательству. РМЖ относится к опухолям, для которых характерна высокая частота гематогенного и лимфогенного метастазирования. Использование адъювантной химиотерапии позволяет значительно сократить риск рецидива и смерти у больных операбельным РМЖ. Цели лекарственной терапии: излечение, продление жизни, уменьшение стадии опухолевого процесса, улучшение качества жизни и контроль симптомов болезни, повышение результатов хирургического и лучевого лечения, отказ от калечащих операций, уменьшение объема вмешательств. Каждый химиопрепарат действует только на те клетки, которые находятся в определенной фазе клеточного цикла. Поэтому монохимиотерапия менее эффективна, чем полихимиотерапия (ПХТ) - сочетание нескольких препаратов с различными фазовоспецифичностью и механизмом действия. Клинический опыт показал, что при РМЖ наиболее эффективны в качестве дополнения к операции (адъювантная терапия) химиопрепараты циклофофосфамид, тиотепа, фторурацил, метотрексат, доксорубицин и некоторые другие, противоопухолевое действие которых потенцируется при их сочетании.

Международная консенсусная группа экспертов на конференции в St. Gallen (2005) рекомендовала изменение традиционных критериев выбора адъювантной терапии раннего РМЖ. Это в первую очередь

определение гормональной зависимости опухоли с учетом ее рецепторного статуса, затем - определение степени риска (низкий, промежуточный, высокий) в зависимости от размеров опухоли, вовлечения в процесс лимфатических узлов, опухолевой инвазии сосудов, степени злокачественности опухоли. Обязательным признано определение HER 2/neu-статуса. Сохраняют свое значение возраст и состояние овариальной функции.

73. Скрининг рака молочной железы. Методика самообследования.

Чрезвычайно важно раннее выявление РМЖ, так как это позволяет провести радикальное лечение, что значительно улучшает результаты и прогноз заболевания. Самообследование - один из дополнительных методов выявления опухолей молочной железы. Самообследование молочных желез необходимо проводить 1 раз в месяц, на 6-12-й день от начала менструации. Неменструирующие женщины должны проводить самообследование в произвольно установленный ими самими определенный день каждого месяца. Самообследование состоит из осмотра и ощупывания молочных желез и подмышечных областей. Обследование необходимо проводить при вертикальном (стоя) и горизонтальном (лежа на спине) положении тела. Необходимо осмотреть соски: нет ли их втяжения, не изменились ли их цвет и форма, нет ли изъязвлений. Важно осмотреть кожу желез: нет ли изменений цвета, отека, втяжений, изъязвлений. Самообследование молочных желез должна проводить каждая женщина, это поможет раньше диагностировать РМЖ и получить более хорошие результаты при лечении.

Скрининг - массовое периодическое обследование здорового населения с целью выявления скрыто протекающего онкологического заболевания. Как показывает опыт, методика массовых профилактических осмотров врачами общей лечебной сети не оправдала себя из-за низкой эффективности. Поэтому широкое распространение получила концепция вторичной профилактики РМЖ, в частности скрининга. Подобные мероприятия приняты во многих странах в виде национальных программ - программ предупреждения РМЖ. По данным В.Ф. Семиглазова и соавт. (2001), скрининг предусматривает применение методики выявления скрытой патологии у большой группы практически здоровых лиц. При скрининге необходимы высокая чувствительность метода или теста (благодаря чему обнаруживается большинство злокачественных опухолей в обследуемой

группе при минимальном числе ложноотрицательных заключений); высокая специфичность метода (что позволяет исключить большинство здоровых женщин, у которых нет РМЖ, и свести к минимуму число ложноотрицательных заключений); а также приемлемая средняя стоимость одного выявленного случая рака; минимальный вред для здоровья обследуемой; простота эксплуатации и содержания оборудования.

Эффект массового скрининга может быть оценен тремя основными путями: оценкой воздействия на здоровье населения, определением показателей выявляемости РМЖ и характеристикой скринингового теста. Скрининг предусматривает применение таких инструментально-диагностических средств, которые обнаруживали бы проявления значительно более ранних форм опухолей, излечимых существующими методами (хирургическими, химиогормональными или лучевыми). Современный скрининг включает высокочувствительную маммографию, квалифицированное ежегодное физикальное обследование молочных желез и методически правильное ежемесячное самообследование.

Наиболее рациональна организация системы маммологической помощи с целью ранней диагностики РМЖ и оказания консультативной помощи при неопухолевых заболеваниях. Маммологическая служба состоит из следующих функционально взаимосвязанных звеньев: автоматизированный анамнестический скрининг на этапе доврачебного приема - смотровые (женские) кабинеты поликлиник - маммологические кабинеты общей лечебной сети - онкологи поликлиник - онкологические поликлиники и диспансеры.

74. Рак щитовидной железы. Этиопатогенез. Классификация. Клиника

Рак щитовидной железы (РЩЖ) - сравнительно редкое (0,5-1 %) злокачественное новообразование. У женщин рак этой локализации возникает примерно в 5 раз чаще, чем у мужчин. Наиболее многочисленная группа заболевших - лица в возрасте 40-50 лет. В России высокая заболеваемость зарегистрирована в Брянской области и Краснодарском крае). Рост заболеваемости растет ежегодно. К факторам, способствующим возникновению РЩЖ, относят: • ионизирующее излучение (атомные катастрофы, лучевое лечение новообразований области головы и шеи);• прием антитиреоидных препаратов, йодную недостаточность, гормональные нарушения (повышенный уровень ТТГ, усиливающего пролиферативные процессы в ЩЖ);• генетические факторы (случаи семейного РЩЖ).Примером влияния радионуклидов является возрастание заболеваемости РЩЖ у детей Белоруссии в 100 раз после аварии на Чернобыльской АЭС.Рак может развиться как в неизмененной, так и в пораженной узловым зобом ЩЖ. Частота выявления рака при одиночных узлах составляет 10-20 %, поэтому больные с узловыми образованиями в ЩЖ относятся к группе повышенного риска. В ЩЖ выделяют А-клетки (фолликулярные), вырабатывающие тироксин; В-клетки (клетки Ашкенази), содержащие серотонин; С-клетки (парафолликулярные), синтезирующие кальцитонин. Наиболее часто встречается папиллярная аденокарцинома, возникающая из А- или В-клеток; развивается медленно, характеризуется высокой частотой регионарного метастазирования. Отдаленные метастазы редки.Фолликулярная аденокарцинома возникает из А- или В-клеток; встречается реже, чем папиллярная аденокарцинома, а также реже метастазирует в регионарные лимфатические узлы, но чаще - в легкие и кости.Частота высокодифференцированных аденокарцином (фолликулярная, папиллярная) составляет 80 %.Медуллярный рак развивается из С-клеток; наблюдается как спорадически, так и при семейном синдроме Сиппла (медуллярный РЩЖ, феохромоцитомы надпочечников, аденомы паращитовидных желез) или в составе синдромов множественной эндокринной неоплазии (MEN IIA, MEN IIB). В случаях семейного медуллярного РЩЖ выявляется мутация гена RET. Опухоль имеет тенденцию к прогрессирующему росту и частому регионарному метастазированию.Недифференцированный рак (из А- или В-клеток) характеризуется бурным развитием первичной опухоли и генерализованным метастазированием. Встречается преимущественно в пожилом возрасте. Медуллярный и недифференцированный варианты наблюдаются в 20 % случаев РЩЖ.РЩЖ обладает выраженной способностью к метастазированию. Частота регионарного метастазирования составляет до 65-70 %, а отдаленного - 5-10 %. Поражаются пре- и паратрахеальные лимфатические узлы, лимфатические узлы передневерхнего средостения, глубокие яремные, надключичные. Отдаленными метастазами чаще всего поражаются легкие и кости.Функциональные нарушения ЩЖ (тиреотоксикоз, гипотиреоз) при раке наблюдаются редко. Больные высокодифференцированным РЩЖ жалуются на наличие опухоли шеи, ощущение нехватки воздуха и дискомфорта при глотании. Опухоль увеличивается медленно - с момента ее появления до первого обращения больного к врачу могут пройти годы и даже десятилетия. У таких больных переднебоковая поверхность шеи деформирована. Степень деформации бывает различной. В ЩЖ пальпируется плотный, безболезненный, с четкими контурами и гладкой поверхностью узел. Подобные узлы можно видеть и пальпировать по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, над ключицей. ЩЖ долго остается смещаемой. Признаки сдавления трахеи, пищевода, возвратных нервов возникают редко, выражены они неярко, нарастают медленно.

Высокодифференцированный РЩЖ может протекать в так называемой скрытой форме, к которой относят опухоли диаметром до 1,5 см. Клинически узлы в ЩЖ не определяются, а первым проявлением заболевания являются метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи. Следует отметить, что введение в рутинную практику УЗИ ЩЖ значительно улучшило диагностику ранних форм, когда при размерах опухолевого узла до 1-1,5 см выполняется прицельная пункция с цитологическим исследованием, позволяющая своевременно установить диагноз.При низкодифференцированных формах РЩЖ больные могут предъявлять жалобы на припухлость шеи, изменение голоса (связано с поражением возвратного нерва), затруднение дыхания и приема пищи. Опухоль быстро увеличивается. Больные обращаются за медицинской помощью через 2-4 мес с момента начала заболевания. При осмотре область ЩЖ выбухает, отмечается асимметрия шеи. В ЩЖ пальпируется плотный, безболезненный, с нечеткими границами и бугристой поверхностью инфильтрат.

75. Рак щитовидной железы. Диагностика. Тактика при одиночных узлах в железе.

Для диагностики РЩЖ используют данные опроса, осмотра, пальпации, УЗИ ЩЖ и лимфатических узлов шеи, а также цитологического метода исследования. С целью выяснения распространенности опухоли выполняют КТ шеи (щитовидной железы и лимфатических узлов) (рис. 14.2), при подозрении на медиастинальные метастазы - КТ средостения, эндоскопический осмотр верхних дыхательных и пищеварительных путей. Для уточнения наличия отдаленных метастазов выполняют рентгенографию органов грудной клетки (по показаниям - КТ), радиоизотопное исследование скелета.

УЗИ - обязательное исследование, при котором можно точно определить размеры железы, объем, структуру, контуры опухолевого образования, дифференцировать кистозные и солидные узлы, обнаружить мелкие узлы (диаметром до 1,0 см). Это имеет большое значение для диагностики «скрытого» рака, непальпируемых лимфатических узлов шеи.

Радиоизотопная диагностика с использованием радиоактивного йода и технеция также применяется для дифференциальной диагностики РЩЖ от доброкачественных новообразований, воспалительных заболеваний.

Цитологическое исследование при раке щитовидной железы в 80 % случаев позволяет установить клеточную принадлежность опухоли ив95 % случаев правильно охарактеризовать процесс как злокачественный. Для этого выполняют пункцию как ЩЖ, так и подозрительных в отношении метастазов лимфатических узлов шеи.

Информативность исследования повышается, если пункция подозрительного очага выполняется с УЗ-навигацией.

Следует также выполнять исследование сыворотки крови на тиреоидные гормоны (ТТГ, свободный Т4), тиреоглобулин. При подозрении на медуллярный РЩЖ необходимо определение уровня кальцитонина; это не только может подтвердить диагноз, но и используется в дальнейшем для мониторинга (контроль рецидива). При одиночных узлах методом выбора является чрескожная склеротерапия этанолом (ЧСТЭ). Морфологическая верификация диагноза является обязательным условием проведения ЧСТЭ. При узлах с кистозной дегенерацией после аспирации жидкостного содержимого под контролем УЗИ производится инстилляция 96% этиловым спиртом в количестве 3/4 объема кистозной полости с последующим удалением этанола через 3–4 минуты в половинном объеме. При коллоидных узлах с густым содержимым используется игла сечением 12–14 мм, объем вводимого спирта полностью соответствует объему кисты без последующей аспирации. Интервал между процедурами — 8–14 дней. Количество сеансов зависит от объема кисты и степени редукции (в среднем 2–4). ЧСТЭ абсолютно показана при кистозных узлах любых размеров, узловых образованиях с кистозной дегенерацией не менее 50 %, при токсической аденоме (с целью подавления избыточной продукции гормонов). Относительными показаниями являются рецидивный зоб, наличие узла на фоне тиреоидита, узлы больших размеров с компрессионным синдромом у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией (для уменьшения объема и компрессии). Противопоказания к ЧСТЭ — психическая неуравновешенность, выраженные коагулопатии.

Преимуществами метода являются сохранение гормонпродуцирующей ткани ЩЖ, отсутствие необходимости в длительной терапии тиреоидными гормонами в супрессивной дозе, отказ от оперативного вмешательства с возможными осложнениями.

76. Рак щитовидной железы. Лечение

В лечении РЩЖ применяют преимущественно хирургический, реже - лучевой и лекарственный методы.

Хирургический метод - основной в лечении РЩЖ. Минимальным объемом хирургического вмешательства при РЩЖ считается гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, которую выполняют при опухолях, соответствующих Т1-2. При больших размерах первичной опухоли выполняют тиреоидэктомию. При наличии регионарных метастазов операция дополняется шейной лимфодиссекцией необходимого объема.

Лучевая терапия. Дистанционную гамма-терапию применяют в комбинации с оперативным лечением как до, так и после операции (СОД 40-50 Гр). Комбинированная терапия показана при медуллярном и недифференцированном раке, но нецелесообразна при высокодифференцированных вариантах (папиллярноми фолликулярном) из-за их низкой чувствительности к данному методу.

При операбельном первичном очаге и наличии отдаленных метастазов дифференцированных форм РЩЖ показано лечение радиоактивным йодом. Такое же лечение проводится лицам с высоким риском отдаленного метастазирования. Обязательное условие для проведения радиойодтерапии - отсутствие ЩЖ (выполнение тиреоидэктомии с целью предотвращения накопления лечебного препарата в тиреоидной ткани).

Полихимиотерапия. Схемы лекарственного лечения при РЩЖ, как правило, включают препараты группы антрациклинов (доксорубицин). Эффективность составляет 25-30 %. Химиотерапия наиболее эффективна при низкодифференцированном раке.

Гормональное лечение применяют после радикальных операций с заместительной целью. Гормонотерапия левотироксином и его аналогами в дозах, превышающих 150 мкг/сут, применима также

в лечении генерализованного дифференцированного рака, не подлежащего другим видам терапии.

Необходимость назначения тиреоидных гормонов пациентам после органосохраняющих операций (гемитиреоидэктомия) определяется контролем уровня ТТГ, обычно не раньше чем через 1 мес после операции.

77. Предраковые заболевания кожи. Диагностика. Лечебная тактика.

В общей структуре заболеваемости в России злокачественными новообразованиями рак кожи составляет приблизительно 10 %. Среди факторов, способствующих возникновению рака кожи, прежде всего следует отметить продолжительное и интенсивное воздействие на кожу солнечного излучения. Этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что почти в90 % случаев рак кожи локализуется на открытых участках кожи области головы и шеи, в наибольшей степени подвергающихся инсоляции. Местное воздействие различных групп химических соединений, обладающих канцерогенным влиянием (мышьяк, горюче-смазочные мате-

риалы, деготь), ионизирующее излучение также относятся к факторам, способствующим возникновению рака кожи. Механические и термические травмы кожи, приводящие к образованию рубцов, на фоне которых возможно развитие злокачественного процесса, можно отнести к факторам, повышающим риск новообразований кожи.

Факультативный и облигатный предрак кожи

Возникновению рака кожи предшествуют различные предопухолевые заболевания и патологические процессы, которые называют предраком. Облигатный предрак почти всегда подвергается злокачественной трансформации. К облигатному предраку кожи относятся следующие заболевания:

• пигментная ксеродерма;

• болезнь Боуэна;

• болезнь Педжета;

• эритроплазия Кейра.

Факультативный предрак иногда может перейти в рак - при стечении определенных неблагоприятных факторов как внешней, так и внутренней среды организма. К факультативному предраку относятся:

• старческий (солнечный, актинический) кератоз;

• кожный рог;

• кератоакантома;

• старческая (себорейная) кератома;

• поздние лучевые язвы;

• трофические язвы;

• мышьяковистый кератоз;

• рубцы;

• поражения кожи при туберкулезе, системной красной волчанке, сифилисе.

Остановимся на характеристике отдельных форм предраковых заболеваний кожи более подробно.

Пигментная ксеродерма является заболеванием с аутосомно-рециссивным типом наследования. Первые ее проявления наблюдаются в раннем детском возрасте. Для нее характерна патологическая чувствительность кожи к УФ-излучению. В течении заболевания выделяют 3 периода:

1) эритемы и пигментаций;

2) атрофии и телеангиэктазий;

3) новообразований.

Открытые участки тела, подвергающиеся воздействию солнечного света, при пигментной ксеродерме покрываются веснушками и красными пятнами. Даже кратковременное пребывание на солнце приводит к отечности и гиперемии кожи. В дальнейшем эритематозные пятна увеличиваются в размерах, темнеют. Появляются шелушение и атрофия кожи. Кожа приобретает пестрый вид за счет чередования красных и коричневых пятен, рубцовых изменений, атрофичных участков и телеангиэктазий. В последующем обнаруживаются папилломы, фибромы. Малигнизация пигментной ксеродермы в рак, меланому или саркому наступает в 100 % случаев. Большинство больных умирают в возрасте 15-20 лет.

Болезнью Боуэна чаще болеют мужчины пожилого возраста. Поражаются любые участки тела, но чаще туловище. Заболевание проявляется в виде одиночной бляшки бледно-розового или фиолетового цвета диаметром до 10 мм. Края опухоли четкие, немного возвышаются над уровнем кожи, поверхность покрыта корочками и шелушится, местами эрозирована и атрофична. Заболевание характеризуется медленным ростом очага поражения. Болезнь Боуэна в 100 % случаев перерождается в плоскоклеточный рак и может сочетаться с раком внутренних органов.

Болезнь Педжета наиболее часто локализуется в области соска молочной железы, реже - в области гениталий, в промежности, подмышечных впадинах. Макроскопически представляет собой бляшку красного или вишневого цвета, овальной формы, с четкими границами. Поверхность бляшки эрозирована, мокнет, местами покрыта корками. Больных беспокоят жжение и зуд. При поражении молочной железы характерны односторонность поражения, втяжение соска и серозно-кровянистые выделения из него. Это особая разновидность рака. Раковые клетки (клетки Педжета) находятся в эпидермисе и в протоках потовых или молочных желез. В дерме наблюдаются только признаки хронического воспаления.

Эритроплазия Кейра является вариантом болезни Боуэна с локализацией на слизистых оболочках. Чаще болеют мужчины, не подвергавшиеся циркумцизии. Это довольно редкое заболевание. Макроскопически оно проявляется в виде бляшки ярко-красного цвета с резкими границами и слегка приподнятыми краями. При переходе в плоскоклеточный рак границы бляшки становятся неровными, появляются эрозия, затем - язва, покрытая фибринозной пленкой или геморрагическими корками.

Старческий (солнечный, актинический) кератоз наблюдается чаще у мужчин старше 50 лет и локализуется на открытых участках тела. Изменения выглядят как скопление ороговевших чешуек желто-коричневого цвета, округлой формы, диаметром не более 1 см. Удаление чешуек затруднено, так как они спаяны с подлежащей кожей, болезненно. При снятии чешуек обнажаются эрозивная поверхность или атрофичное пятно. О злокачественной трансформации в плоскоклеточный рак свидетельствует появление зуда, болезненности, инфильтрации, изъязвления и кровоточивости в области очага поражения.

Кожный рог рассматривают как вариант старческого кератоза. Обычно возникает в местах частого травмирования кожи. Представляет собой плотное цилиндрическое или конусовидное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, желто-коричневого или серого цвета, плотно спаянное с подлежащей кожей. Отличается медленным ростом, в длину может достигать 4-5 см. При малигнизации в области основания кожного рога появляются краснота, уплотнение и болезненность.

Старческая (себорейная) кератома - это часто встречающаяся у лиц пожилого и старческого возраста эпителиальная опухоль. Располагается на закрытых участках тела. Очаги поражения множественные, растут медленно, достигая диаметра 1-2 см. Старческая кератома представляет собой плоскую или бугристую бляшку, овальной или круглой формы, с четкими границами, коричневого или серо-черного цвета. Поверхность бляшки покрыта легко снимаемыми жирными корками, мелкобугристая, так как содержит роговые кисты (закупоренные волосяные фолликулы). Малигнизация старческой кератомы наступает редко. Для малигнизации характерны появление эрозии на поверхности и уплотнение ее основания.

Диагноз рака кожи устанавливают на основании осмотра, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра и результатов дополнительных методов обследования. Необходимы тщательный осмотр не только зоны патологического процесса, но и всех кожных покровов, пальпация регионарных лимфатических узлов. При осмотре патологических участков на коже следует применять увеличительную лупу.

Цитологическое и гистологическое исследование - окончательный этап диагностики рака кожи. Материал для цитологического исследования получают путем мазка-отпечатка, соскоба или пункции опухоли. Мазок или соскоб выполняют при язвенной форме рака. Предварительно с поверхности опухолевой язвы удаляют корки. Мазок-отпечаток получают, прикладывая к обнажившейся язве предметное стекло (с легким нажатием). Отпечатки делают на несколько предметных стекол с различных участков язвы. Для получения соскоба с помощью деревянного шпателя необходимо поскоблить поверхность язвы. Далее полученный материал равномерно распределяют тонким слоем по поверхности стекла.

Если целостность эпидермиса над опухолью не нарушена, выполняют ее пункцию. Пункционная биопсия проводится в условиях процедурной или перевязочной, при этом необходимо соблюдение всех принципов асептики (как и при любых хирургических вмешательствах). Кожу в области пункции тщательно обрабатывают спиртом. Левой рукой фиксируют опухоль, а правой вводят в нее иглу с заранее надетым шприцем. После попадания иглы в опухоль правой рукой начинают оттягивать поршень, а левой - вращательными движениями продвигают иглу то вглубь, то к поверхности опухоли. Обычно весь пунктат находится в игле, а не в шприце. Фиксируя иглу в опухоли, шприц снимают при максимально оттянутом поршне, после чего иглу извлекают. При оттянутом поршне вновь надевают иглу, быстрым толчком поршня выдувают ее содержимое на предметное стекло и из полученной капли пунктата приготовляют мазок.

При небольших размерах опухоли ее иссекают тотально в пределах здоровых тканей под местной анестезией. При больших новообразованиях клиновидно иссекают участок опухоли так, чтобы захватить и часть неизмененных тканей на границе с опухолевым очагом. Иссечение проводят достаточно глубоко, ибо на поверхности опухоли находится слой некротизированной ткани, без опухолевых клеток.

При лечении рака кожи используются следующие методы:

• лучевой;

• хирургический;

• лекарственный;

• криодеструкция;

• лазерная коагуляция.

Выбор метода лечения зависит от гистологического строения опухоли, стадии заболевания, клинической формы и локализации опухоли.

Лучевое лечение применяют при первичном опухолевом очаге и регионарных метастазах. Используют близкофокусную рентгенотерапию, дистанционную или внутритканевую гамма-терапию. Близкофокусную рентгенотерапию как самостоятельный радикальный метод применяют при поверхностных опухолях небольшого размера (Т1) в разовой очаговой дозе (РОД) 3 Гр и суммарной очаговой дозе (СОД) 50-75 Гр. При больших и инфильтративных опухолях (Т2, Т3, Т4) применяют сочетанное лучевое лечение (сначала дистанционную гамма-терапию, затем близкофокусную рентгенотерапию (СОД - 50-70 Гр) или дистанционную гамма-терапию как компонент комбинированного лечения. При лечении регионарных метастазов используют дистанционную гамма-терапию (СОД - 30-40 Гр), как этап комбинированного лечения.

Хирургическое лечение применяют также при первичном очаге и регионарных метастазах и используют как самостоятельный метод радикального лечения первичной опухоли (Т1, Т2, Т3, Т4), при рецидивах после лучевой терапии, раке, возникшем на фоне рубца, и как компонент комбинированного лечения при размерах первичной опухоли Т3, Т4. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей, отступая от края базалиомы на 0,5-1,0 см, при плоскоклеточном раке - на 2-3 см. Разработан метод оценки радикальности операции при раке кожи с использованием коэффициента радикализма, который представляет собой отношение площади опухоли к площади иссечения кожи и фасции. Операция считается радикальной при коэффициенте >2-3.

Следует отметить, что при хирургическом лечении рака кожи области лица и шеи следует соблюдать принципы пластической хирургии, в частности разрезы проводить по кожным линиям во избежание формирования грубых рубцов. При небольших дефектах кожи используют пластику местными тканями; большие дефекты закрывают свободным кожным лоскутом.

При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах выполняют операцию лимфаденэктомии.

Местная химиотерапия (мази: 0,5 % омаиновая, проспидиновая, 5-фторурациловая) применяется для лечения небольших опухолей и рецидивов базалиом.

Лазерная деструкция и криотерапия достаточно эффективны при опухолях небольших размеров (Т1, Т2), рецидивах. Этим методам следует отдавать предпочтение при опухолях, расположенных вблизи костных и хрящевых тканей.

При локализации небольших базалиом в области носа, века, внутреннего угла глаз возникают определенные трудности в проведении лучевой терапии из-за близкого расположения так называемых критических органов (хрусталика, хрящей носа и др.), а также в хирургическом удалении этих опухолей из-за особенностей кровоснабжения и дефицита местных тканей для последующей пластики. В этой ситуации положительные результаты могут быть получены при использовании ФДТ.

78. Рак кожи. Этиопатогенез. Классификация. Клиника

ЭТИОЛОГИЯ

Среди факторов, способствующих возникновению рака кожи, прежде всего следует отметить продолжительное и интенсивное воздействие на кожу солнечного излучения. Этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что почти в90 % случаев рак кожи локализуется на открытых участках кожи области головы и шеи, в наибольшей степени подвергающихся инсоляции. Местное воздействие различных групп химических соединений, обладающих канцерогенным влиянием (мышьяк, горюче-смазочные материалы, деготь), ионизирующее излучение также относятся к факторам, способствующим возникновению рака кожи. Механические и термические травмы кожи, приводящие к образованию рубцов, на фоне которых возможно развитие злокачественного процесса, можно отнести к факторам, повышающим риск новообразований кожи. Возникновению рака кожи предшествуют различные предопухолевые заболевания и патологические процессы, которые называют предраком. Облигатный предрак почти всегда подвергается злокачественной трансформации. К облигатному предраку кожи относятся следующие заболевания:• пигментная ксеродерма;• болезнь Боуэна;• болезнь Педжета;• эритроплазия Кейра. Факультативный предрак иногда может перейти в рак - при стечении определенных неблагоприятных факторов как внешней, так и внутренней среды организма. К факультативному предраку относятся:• старческий (солнечный, актинический) кератоз;• кожный рог;• кератоакантома;• старческая (себорейная) кератома;• поздние лучевые язвы;• трофические язвы;• мышьяковистый кератоз;• рубцы;• поражения кожи при туберкулезе, системной красной волчанке, сифилисе.

ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)

Применима для классификации рака кожи всей поверхности тела за исключением век, наружных женских половых органов и полового члена. Кроме того, данная классификация неприменима для меланомы кожи, включая кожу век. Представленная ниже классификация применима только для рака. В каждом случае необходимы гистологическое подтверждение диагноза и выделение гистологического типа опухоли.

Анатомические области: • Кожа губ, включая красную кайму.• Кожа век.• Кожа уха и наружного слухового прохода.• Кожа других и неуточненных отделов лица.• Кожа волосистой части головы и шеи.• Кожа туловища, включая перианальную область.• Кожа верхней конечности, включая область плечевого пояса.• Кожа нижней конечности, включая тазобедренную область.• Кожа женских наружных половых органов.• Кожа полового члена.• Кожа мошонки.

Регионарные лимфатические узлы.Локализация регионарных лимфатических узлов зависит от первичной опухоли.

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль.Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена. Tis - рак in situ.Т1 - опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении.Т2 - опухоль размером 2,1-5 см в наибольшем измерении.Т3 - опухоль размером более 5 см в наибольшем измерении.Т4 - опухоль с поражением глубоких структур - хрящей, мышц или костей.

В случае множественных одновременных опухолей указывают максимальный показатель Т, а число опухолей указывается в скобках, например: Т2(5).

N - регионарные лимфоузлы.? - состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно.N0 - метастазов в регионарных лимфоузлах нет.N1 - метастазы в регионарных лимфоузлах имеются.М - отдаленные метастазы.Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.М0 - отдаленных метастазов нет.М1 - наличие отдаленных метастазов.Патоморфологическая классификация pTNM. Критерии выделения категорий рТ, pN и рМ соответствуют таковым для категорий Т, N и М.

С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удаление шести регионарных лимфатических узлов или более. В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pN0.

G - гистопатологическая дифференцировка.Ох - степень дифференцировки не может быть установлена.G1 - высокая степень дифференцировки.G2 - средняя степень дифференцировки.G3 - низкая степень дифференцировки.G4 - недифференцированные опухоли.

Базально-клеточный рак

Выделяют следующие клинические формы базалиом: узловую, поверхностную, язвенную, рубцовую. Клиническая картина базалиомы зависит от расположения и формы опухоли. Больные жалуются на наличие язвы или опухоли, которые медленно увеличиваются в течение нескольких месяцев или лет, безболезненны, иногда сопровождаются зудом.Узловая форма является самой распространенной формой базалиомы. Выглядит она как полушаровидной формы узел с гладкой поверхностью, розово-перламутрового цвета, плотной консистенции. В центре узла имеется углубление. Узел медленно увеличивается в размерах, достигая в диаметре 5-10 мм. На его поверхности часто можно видеть телеангиэктазии. Узел базалиомы внешне напоминает жемчужину. Все остальные клинические формы развиваются из узловой формы базально-клеточного рака. Поверхностная форма выглядит как бляшка с характерными четкими, приподнятыми, плотными, восковидно-блестящими краями . Диаметр очага колеблется от 1 до 30 мм, очертания очага неправильные или округлые, цвет красно-коричневый. На поверхности бляшки видны телеангиэктазии, эрозии, коричневые корки. Поверхностная форма характеризуется медленным ростом и доброкачественным течением.Рубцовая форма базалиомы кожи выглядит как плоский плотный рубец, серо-розового цвета, расположенный ниже уровня окружающей кожи. Края очага четкие, приподнятые, с перламутровым оттенком. По периферии образования на границе с нормальной кожей имеются 1 или несколько эрозий, покрытых корочками розово-коричневого цвета. Часть эрозий рубцуется, а часть - распространяется по поверхности на здоровые участки кожи. В развитии этой формы базалиомы можно наблюдать периоды, когда в клинической картине превалируют рубцы, а эрозии бывают небольших размеров или отсутствуют. Можно также наблюдать обширные, плоские, покрытые корочками эрозии с небольшими рубцами по периферии очага.На фоне узловой или поверхностной формы базалиомы могут появляться язвы. Язвенной форме базалиомы присущ деструирующий рост с разрушением окружающих мягких тканей и костей. Язва при базалиоме кожи бывает округлой или неправильной формы. Дно ее покрыто серо-черной коркой, сальное, бугристое, под коркой - красно-коричневого цвета. Края язвы приподнятые, валикообразные, розово-перламутрового цвета, с телеангиэктазиями.Встречаются и первично-множественные базалиомы. Описан синдром Горлина, характеризующийся сочетанием множества базалиом кожи с эндокринными, психическими нарушениями и патологией костного скелета.

Плоскоклеточный рак

Клиническое течение плоскоклеточного рака кожи отличается от базалиомы. При плоскоклеточном раке больные жалуются на опухоль или язву кожных покровов, которые быстро увеличиваются в размерах. При обширном поражении кожи и глубжележащих тканей и присоединении воспалительного компонента вследствие инфицирования возникают боли.Развитие плоскоклеточного рака идет по пути формирования язвы, узла, бляшки. Язвенная форма плоскоклеточного рака кожи характеризуется резко приподнятыми, плотными краями, окружающими язву со всех сторон в виде валика. Края язвы опускаются круто вниз, придавая ей вид кратера. Дно язвы неровное. Из опухоли выделяется обильный серозно-кровянистый экссудат, который засыхает в виде корочек. От новообразования исходит неприятный запах. Раковая язва прогрессирующе увеличивается в размерах - как в ширину, так и в глубину.Раковый узел по внешнему виду напоминает цветную капусту или гриб на широком основании, поверхность его крупнобуг ристая. Цвет опухоли коричневый или ярко-красный. Консистенция как самого узла, так и его основания плотная. На поверхности узла могут быть эрозии и язвы. Рост этой формы плоскоклеточного рака кожи быстрый.Раковая опухоль в виде бляшки, как правило, плотной консистенции, с мелкобугристой поверхностью, красного цвета, кровоточит, быстро распространяется по поверхности, а позднее - и в подлежащие ткани. Рак на рубце характеризуется его уплотнением, появлением на поверхности изъязвлений и трещин. Возможны бугристые разрастания.В зонах регионарного метастазирования (в паховой области, подмышечной впадине, на шее) могут появиться плотные, безболезненные, подвижные лимфатические узлы. Позднее они утрачивают подвижность, становятся болезненными, спаиваются с кожей и распадаются с образованием изъязвленных инфильтратов.

79. Рак кожи. Диагностика. Лечение. Профилактика.

ДИАГНОСТИКА.Диагноз рака кожи устанавливают на основании осмотра, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра и результатов дополнительных методов обследования. Необходимы тщательный осмотр не только зоны патологического процесса, но и всех кожных покровов, пальпация регионарных лимфатических узлов. При осмотре патологических участков на коже следует применять увеличительную лупу.Цитологическое и гистологическое исследование - окончательный этап диагностики рака кожи. Материал для цитологического исследования получают путем мазка-отпечатка, соскоба или пункции опухоли. Мазок или соскоб выполняют при язвенной форме рака. Предварительно с поверхности опухолевой язвы удаляют корки. Мазок-отпечаток получают, прикладывая к обнажившейся язве предметное стекло (с легким нажатием). Отпечатки делают на несколько предметных стекол с различных участков язвы. Для получения соскоба с помощью деревянного шпателя необходимо поскоблить поверхность язвы. Далее полученный материал равномерно распределяют тонким слоем по поверхности стекла.Если целостность эпидермиса над опухолью не нарушена, выполняют ее пункцию. Пункционная биопсия проводится в условиях процедурной или перевязочной, при этом необходимо соблюдение всех принципов асептики (как и при любых хирургических вмешательствах). Кожу в области пункции тщательно обрабатывают спиртом. Левой рукой фиксируют опухоль, а правой вводят в нее иглу с заранее надетым шприцем. После попадания иглы в опухоль правой рукой начинают оттягивать поршень, а левой - вращательными движениями продвигают иглу то вглубь, то к поверхности опухоли. Обычно весь пунктат находится в игле, а не в шприце. Фиксируя иглу в опухоли, шприц снимают при максимально оттянутом поршне, после чего иглу извлекают. При оттянутом поршне вновь надевают иглу, быстрым толчком поршня выдувают ее содержимое на предметное стекло и из полученной капли пунктата приготовляют мазок.При небольших размерах опухоли ее иссекают тотально в пределах здоровых тканей под местной анестезией. При больших новообразованиях клиновидно иссекают участок опухоли так, чтобы захватить и часть неизмененных тканей на границе с опухолевым очагом. Иссечение проводят достаточно глубоко, ибо на поверхности опухоли находится слой некротизированной ткани, без опухолевых клеток.

ЛЕЧЕНИЕ.При лечении рака кожи используются следующие методы:• лучевой;• хирургический;• лекарственный;• криодеструкция;• лазерная коагуляция.Выбор метода лечения зависит от гистологического строения опухоли, стадии заболевания, клинической формы и локализации опухоли.Лучевое лечение применяют при первичном опухолевом очаге и регионарных метастазах. Используют близкофокусную рентгенотерапию, дистанционную или внутритканевую гамма-терапию. Близкофокусную рентгенотерапию как самостоятельный радикальный метод применяют при поверхностных опухолях небольшого размера (Т1) в разовой очаговой дозе (РОД) 3 Гр и суммарной очаговой дозе (СОД) 50-75 Гр. При больших и инфильтративных опухолях (Т2, Т3, Т4) применяют сочетанное лучевое лечение (сначала дистанционную гамма-терапию, затем близкофокусную рентгенотерапию (СОД - 50-70 Гр) или дистанционную гамма-терапию как компонент комбинированного лечения. При лечении регионарных метастазов используют дистанционную гамма-терапию (СОД - 30-40 Гр), как этап комбинированного лечения.Хирургическое лечение применяют также при первичном очаге и регионарных метастазах и используют как самостоятельный метод радикального лечения первичной опухоли (Т1, Т2, Т3, Т4), при рецидивах после лучевой терапии, раке, возникшем на фоне рубца, и как компонент комбинированного лечения при размерах первичной опухоли Т3, Т4. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей, отступая от края базалиомы на 0,5-1,0 см, при плоскоклеточном раке - на 2-3 см. Разработан метод оценки радикальности операции при раке кожи с использованием коэффициента радикализма, который представляет собой отношение площади опухоли к площади иссечения кожи и фасции. Операция считается радикальной при коэффициенте >2-3.Следует отметить, что при хирургическом лечении рака кожи области лица и шеи следует соблюдать принципы пластической хирургии, в частности разрезы проводить по кожным линиям во избежание формирования грубых рубцов. При небольших дефектах кожи используют пластику местными тканями; большие дефекты закрывают свободным кожным лоскутом.При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах выполняют операцию лимфаденэктомии.Местная химиотерапия (мази: 0,5 % омаиновая, проспидиновая, 5-фторурациловая) применяется для лечения небольших опухолей и рецидивов базалиом.Лазерная деструкция и криотерапия достаточно эффективны при опухолях небольших размеров (Т1, Т2), рецидивах. Этим методам следует отдавать предпочтение при опухолях, расположенных вблизи костных и хрящевых тканей.При локализации небольших базалиом в области носа, века, внутреннего угла глаз возникают определенные трудности в проведении лучевой терапии из-за близкого расположения так называемых критических органов (хрусталика, хрящей носа и др.), а также в хирургическом удалении этих опухолей из-за особенностей кровоснабжения и дефицита местных тканей для последующей пластики. В этой ситуации положительные результаты могут быть получены при использовании ФДТ.

ПРОГНОЗ.Прогноз определяется стадией заболевания и в значительной степени зависит от гистологического строения и степени дифференцировки опухоли, формы роста и размера опухоли, наличия метастазов. При I-II стадиях излечение наступает у 100 % больных раком кожи.

Меры профилактики рака кожи.1. Своевременное лечение предраковых заболеваний кожи.2. Исключение длительной и интенсивной инсоляции.3. Соблюдение техники безопасности при работе с источниками ионизирующего излучения.4. Соблюдение мер безопасности при производстве химических веществ (азотной кислоты, бензола, поливинилхлорида, пестицидов, пластмасс, фармацевтических препаратов).5. Соблюдение мер личной гигиены при работе с продуктами бытовой химии.

80.Пигментные невусы. Классификация. Лечебная тактика. Профилактика меланомы.

Меланома кожи чаще всего возникает на фоне пигментных невусов.

• Клинически выделяют следующие формы невусов: плоский, папилломатозный, узловатый, бородавчатый и волосатый.• Гистологическая классификация пигментных невусов следующая.

- Пограничный невус. Чаще встречается на коже мошонки, ладоней, подошв и представляет собой плоское пятно или тёмно-коричневый узелок диаметром не более 1 см, не возвышающийся над уровнем кожи, лишённый даже пушковых волос. Индекс малигнизации наиболее высок.

- Внутридермальный невус. Встречается чаще других. Эпидермальный слой истончён, атрофичен, иногда появляется гиперкератоз и папилломатоз. Невус не возвышается над поверхностью кожи. Злокачественное перерождение наблюдается редко.

- Голубой невус. Расположен глубоко в дерме, что обусловливает его голубую окраску; эпидермис над ним истончён. Перерождается редко.

- Смешанный невус. Располагается не только в дерме, но и в базальном слое эпидермиса. Имеет признаки внутридермаль- ного и пограничного невуса. Возвышается над поверхностью кожи. Часто подвергается перерождению. Когда в процессе формирования внутридермального невуса его клетки достигают базальной мембраны, которая отделяет собственно дерму от эпидермиса, возникает смешанный, или сложный, невус. Клинически он имеет сходство с внутридермальным невусом, только иногда вокруг основания подобного узелкового образования может наблюдаться небольшая кайма пигментации, представляющая собой приграничный к дерме и эпидермису компонент. Смешанный невус, как и внутридермальный, может быть врожденным или сформироваться сразу после рождения.

- Ювенильный невус. Чаще всего представляет плоский узелок, резко ограниченный, одиночный, бледно-красного или,реже, коричневого цвета. Эпидермис над ним атрофичен. Перерождается в 6% случаев. - Меланоз Дюбрея. Наблюдается преимущественно в пожилом возрасте у женщин. Локализуется на коже лица, грудной стенки, кистей и других отделов. Имеет вид пигментированного тёмно-коричневого пятна с неровными контурами, различных размеров, с разной интенсивностью окраски, имеет вид «мазка грязи» на коже.

По большому счету, ни внутридермальный, ни смешанный типы невусов не являются меланомоопасными, хотя часто привлекают к себе внимание из-за не совсем эстетической формы (иногда наблюдается рост редких волосков на их приподнятой поверхности). Но всегда эти «родинки» имеют один доминирующий оттенок цвета - от светлодо темно-коричневого. В последнем случае они ложно привлекают к себе внимание, хотя в действительности настораживать должна не интенсивность пигментации, а полихромия, т.е. разные ее оттенки.

Онкологическую настороженность следует проявлять в отношении пограничного невуса, который действительно является меланомоопасным. Подобный тип невуса формируется вдоль границы дермы и эпидермиса. Клинически он представляет собой совершенно плоское пигментное образование. Пограничные невусы почти всегда бывают приобретенными. Чаще они начинают проявляться на разных участках тела в возрасте 15-25 лет. Долгое время их размеры не превышают 2-3 мм; это создает иллюзию у их носителя, что они существуют с рождения, хотя это не так. Большинство пограничных невусов так и остаются без изменений годами, однако некоторые из них могут иметь тенденцию к росту. Обычно это длительный процесс: за год подобного рода образование может увеличиться всего на 1 мм и, таким образом, достигнуть размеров до 1 см за несколько лет. Следует помнить, что если плоская приобретенная «родинка» увеличивается и достигает размера 5-6 мм, обязательно следует проконсультироваться у онколога.

Общие принципы лечения пигментных новообразований.Любые пигментные новообразования кожи требуют особого внимания. Большую настороженность следует проявить к невусам, локализованным на травмоопасных участках кожи, а также к ранее травмированным, быстро увеличивающимся или интенсивно меняющим свою пигментацию невусам.Лечебная тактика при пигментных невусах сводится, прежде всего, к категорическому отказу от любых травмирующих методов лечения: электрокоагуляции, криодеструкции и применения различных прижигающих растворов.Лечение пигментных новообразований - радикальное хирургическое иссечение очага в пределах неизмененной кожи. Использование современных нетравматичных шовных материалов и правил эстетической хирургии позволяет добиться малозаметных послеоперационных рубцов. Хирургическое лечение (иссечение по краю образования), а также различные косметические манипуляции (криодеструкция, химиодеструкция) меланомонеопасных новообразований не несут в себе опасности злокачественного превращения данных образований.Совсем другой тактики придерживаются при меланомоопасных невусах. При подозрении на меланомоопасное образование пациент должен быть незамедлительно отправлен к онкологу!Тактику и технику оперативного вмешательства определяют расположение и размер меланомоопасного пигментного невуса. Наилучшими пределами иссечения на туловище и конечностях, учитывая, с одной стороны, чёткую ограниченность «спокойных» невусов и, с другой стороны, косметические соображения, считается расстояние 0,5 см во все стороны от границ невуса, этого вполне достаточно для профилактики меланомы. Окаймляющими разрезами иссекают невус с окружающей кожей и поверхностным слоем клетчатки, ткани ушивают косметическим швом, используя нетравматичный шовный материал, что позволяет добиваться хороших косметических результатов. На лице, шее, ушной раковине, пальцах и ногтевом ложе из анатомических и косметических соображений допускается более экономное иссечение меланомоопасных невусов, но не менее 0,1-0,2 см от их границ. На лице и шее швы накладываются очень тонкой нитью, что позволяет достичь максимального косметического эффекта. Во всех без исключения случаях хирургического иссечения пигментного невуса необходимо гистологическое подтверждение диагноза - т.е. иссеченный участок в обязательном порядке отправляется на микроскопическое исследование, при получении в результате атипичных клеток (меланомы) пациент направляется к онкологу.

Профилактика озлокачествления невусов Выше мы уже перечисляли некоторые факторы риска развития из невуса меланомы. Это пигментные пятна большого размера, врожденные и множественные родинки, резкое увеличение их количества. Не существует каких-либо специфических способов профилактики превращения пигментного невуса в меланому. Однако людям, входящим в группу риска, стоит соблюдать некоторые правила: 1. Необходимо избегать длительного пребывания на улице с 11 до 17 часов – это время, когда кожа подвергается наиболее интенсивному солнечному излучению. 2. Места, на которых находятся крупные невусы, не должны подвергаться сильному загару. Стоит помнить о том, что летом даже в пасмурную погоду кожа человека способна поглощать до 85% ультрафиолетового излучения. 3. Некоторые считают, что можно защитить родинки от ультрафиолета специальными кремами и лосьонами. На самом деле эти средства защищают только от загара, но не уменьшают риска развития меланомы. 4. Аналогичным воздействием на кожу обладает и пребывание в солярии. Особенно не рекомендуется данная процедура лицам до 28 лет, которые имеют множественные или крупные пигментные пятна. 5. Заметив любые изменения со стороны имеющихся, или появление большого количества новых родинок, стоит немедленно обратиться к врачу для осмотра и контроля.

81. Признаки озлокачествленияпигментныхневусов. Тактика врача.

К факторам риска развития меланомы относят: появление крупных невусов с рождения; появление невусов в позднем и старческом возрасте; наличие гигантских невусов: чем больше размер пигментного пятна, тем оно опаснее в плане перерождения в меланому; наличие на теле большого количества (более 50) неводермальных невусов; постоянное появление новых родинок и невусов; невусы, расположенные в местах, которые постоянно соприкасаются с одеждой и испытывают трение (в области лодыжек, на поясе, на шее); частое травмирование, воспаление кожи в области невуса. Признаками начала перерождения невуса могут служить: стремительный рост; появление неприятных ощущений: боль, зуд, покалывания и пр.; быстрое изменение цвета родинки, приобретение черной или синей окраски; изменение поверхности: появление бугристости, интенсивного роста волос; изменение формы пятна, когда его контуры становятся менее четкими; пятно или родинка начинают постоянно мокнуть, либо отмечаются периодические кровотечения; появление непонятного шелушения кожи.

Если имеется подозрение на злокачественное перерождение невуса, то используется, как правило, только хирургическое иссечение. При этом удаляются все окружающие ткани, для предотвращения дальнейшего роста опухоли. Удаление пигментного невуса хирургическим путем (при помощи скальпеля) – наиболее распространенная методика, так как она не требует специального оборудования и отличается надежностью. В основном такая тактика показана в отношении невусов, имеющих большие размеры. Хирургическое вмешательство имеет три существенных недостатка: после удаления невуса часто остаются шрамы и рубцы; в соответствии с правилами онкологии, хирург вынужден удалить не только само пигментное пятно, но и кожу, которая его окружает, на 3 – 5 см вокруг; если образование имеет небольшие размеры, то у взрослых удаление невуса можно осуществлять под местной анестезией, но у маленьких детей практически всегда приходится использовать общий наркоз. Иногда очень крупные неводермальные невусы приходится удалять по частям. Хирурги крайне редко прибегают к поэтапному иссечению невуса, потому что оставшаяся травмированная часть пигментного пятна способна дать бурный рост или переродиться в злокачественную опухоль.

82. Меланома кожи. Классификация. Клиника.

Меланома является злокачественной опухолью нейроэктодермального происхождения, развивающейся из меланоцитов, расположенных преимущественно в коже.

Клинически меланома кожи представлена четырьмя основными формами с учетом как клинических симптомов, так и гистологических характеристик. Они включают:- поверхностнораспространяющуюся меланому;- акрально-лентигинозную меланому;- меланому типа злокачественного лентиго;- узловую меланому.

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль.Размеры опухоли оценивают после ее иссечения (см. рТ).

N - регионарные лимфатические узлы.? - состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно. N0 - метастазов в регионарных лимфоузлах нет. N1 - метастазы в одном регионарном лимфоузле:N1a - скрытые (микроскопические) метастазы.N1b - макроскопические метастазы. N2 - метастазы в двух или трех регионарных лимфатических узлах, а также сателлитные или транзитные метастазы:N2a - скрытые (микроскопические) метастазы.N2b - макроскопические метастазы.N2c - сателлитные или транзитные метастазы без поражения регионарных лимфатических узлов. N3 - метастазы в четырех или более регионарных лимфатических узлах, сливающиеся метастазы, либо сателлитные (транзитные) метастазы с поражением регионарных лимфатических узлов.

К внутрилимфатическим регионарным метастазам относят сателлитные метастазы (расположенные на расстоянии менее 2 см от первичного очага меланомы) и транзитные метастазы (расположенные на расстоянии более 2 см от первичного очага меланомы, но ближе, чем регионарные узлы 1-го порядка).

М - отдаленные метастазы.Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.М0 - отдаленных метастазов нет.М1 - наличие отдаленных метастазов:Мга - метастазы в коже, подкожной жировой клетчатке или отдаленных лимфатических узлах.М1Ь - метастазы в легкие.М1с - метастазы во внутренние органы либо отдаленные метастазы любой локализации с повышением уровня лактатдегидрогеназы сыворотки крови.