3. Морфологический тип опухоли.
4. Стадия заболевания:
а) размер первичной опухоли или степень ее распространения;
б) характеристика регионарных лимфатических узлов;
в) характеристика состояния других органов и отдаленных лимфатических узлов. Современные исследовательские приемы значительно расширили возможности диагностики и широко применяются как в общебольничной сети, так и в специализированных учреждених. Поэтому целесообразно остановиться на некоторых из них.
Эндоскопия Важное место в диагностике онкологических заболеваний отводится эндоскопическим методам. Последние дают возможность не только визуализировать "невидимый" патологический процесс, но и собрать материал для морфологического исследования, объективно оценить распространенность процесса, эффективность хирургического, лучевого и медикаментозного лечения. Так, например, эндоскопическая верификация рака пищевода при эзофагоскопииї составляет 98 %. Лишь выраженный стеноз пищевода, некротическая поверхность опухоли с экзофитным типом роста или ее подслизистая локализация иногда не позволяют подтвердить диагноз морфологически.
Эзофагогастродуоденоскопия. Ректороманоскопия. Колоноскопия. Бронхоскопия.
Медиастиноскопия. Лапароскопия. Цистоскопия. Кольпоскопия. Эндоскопическая эхография.
Рентгенологические исследования
Томография. Бронхография. Экскреторная урография. Метросальпингография.
Сиалография. Ангиография. Лимфография. Искусственный пневмоторакс. Пневмомедиастинография.
Пневмоперитонеум. Маммография
Какой бы совершенной не была методика, выявить внутриэпителиальный или микроинвазивный рак с ее помощью невозможно. Рентгенодиагностические методы обнаруживают опухоль диаметром 1-2 см, при которой в 15 % имеются микрометастазы. Поэтому диагноз такой опухоли не является ранним, в наилучшем случае он будет лишь своевременным.
К рентгенологическим исследованиям относится также компьютерная томография (КТ). Этот метод базируется на принципе построения рентгенологического изображения органов и тканей с помощью компьютера и имеет существенные преимущества перед обычным рентгенологическим исследованием, а именно:
1. Он высокочувствителен, что дает возможность дифференцировать ткани или образования по их плотности с разницей 0,65 %, тогда как при обычной рентгенограмме это удается сделать лишь при разнице 10-20 %.
2. С помощью КТ получается четкое изображение органов и опухолей лишь в той плоскости, в которой проводится исследование, без наложения соседних тканевых структур.
3. КТ дает возможность получить точную количественную информацию о размерах и целостности органов и образований.
4. С помощью КТ можно делать вывод не только о состоянии органа, но и о взаимоотношениях выявленной опухоли с близлежащими тканями или органами, например, прорастании опухоли в соседний орган.
Кроме этого, КТ позволяет проводить прицельную пункционную биопсию патологических образований размером всего в 1 см.
Ядерно-магнитный резонанс в медицинской диагностике
В последнее время в медицинскую практику входит диагностический метод, основой которого является принцип ядерно-магнитного резонанса (ЯМР). В литературе наравне с термином " ядерно-магнитный резонанс" употребляется термин "магнитный резонанс". Предпочтение отдается последнему, так как исследование неионизирующее, а слово "ядерный" может ассоциироваться с радиоактивностью.
На ЯМР-томограммах шеи можно четко проследить строение гортани, трахеи, щитовидной железы и пищевода. Опухоли, даже размером до 1 см, и увеличенные лимфатические узлы на ЯМР-томограмме дифференцируются лучше, чем на КТ. Тем не менее, тканевые ЯМР-характеристики не дают возможности уверенно дифференцировать злокачественные и доброкачественные образования.
Важным преимуществом ЯМР является более высокая чувствительность при меньшем количестве контрастного вещества по сравнению с КТ.
Радионуклидные исследования
В онкологии широко применяют методы сканирования и сцинтиграфии при помощи гамма-камер и эмиссионных компьютерных томографов для визуализации органов и динамических исследований. В зависимости от характера распределения РФП, изображение опухолевых процессов может быть "положительным", когда препарат скапливается в повышенном количестве, или "отрицательным" - при сниженном накоплении, и тогда мы видим так называемые холодные зоны (при метастазах в печень, раке щитовидной железы).
Ультразвуковое исследование
Внедрение в клиническую практику ультразвуковой диагностики (УЗД) в значительной мере позволило добиться визуализации не только органа, но и его структурных элементов. Во время обследования можно определить локализацию опухоли, ее размеры, распространенность, наличие поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Диагноз рака можно верифицировать при помощи прицельной биопсии под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим или гистологическим исследованием. Внедрение ректального, вагинального, эзофагогастроскопического и интраоперационного датчиков значительно расширило возможности диагностики патологии пищеварительной системы, забрюшинного пространства и гинекологической сферы.
Лабораторные методы исследований
Морфологические исследования. Наиболее точным методом диагностики опухолей, в частности их ранних стадий, является биопсия. Гистологическая характеристика опухоли определяет ее стадию при ранних формах, чувствительность к химиопрепаратам и лучевой терапии. Поэтому биопсия применяется не только в сомнительных случаях, но и при клинически установленном диагнозе "рак". Кроме того, повторное исследование пораженной ткани во время или после лечения дает возможность наблюдать за эффективностью терапии. Простота освоения, точность диагностики, избежание обширных оперативных вмешательств определяют экономическую и лечебно-диагностическую ценность данных методик.
Различают такие формы биопсии:
Пункционная биопсия. Эксцизионная биопсия. Инцизионная биопсия. Трепанобиопсия. Кюретаж. Случайная биопсия.
Биопсия, как и любое другое диагностическая процедура, возможна лишь тогда, когда соблюдены все необходимые правила. Необходимо заранее выбрать вид биопсии, лучше всего под контролем глаза. Ее следует проводить с наименьшим травмированием опухоли и близлежащих тканей. Удаленный фрагмент опухоли по объему должен быть достаточным для гистологического исследования, желательно забрать его из края опухоли. При доклинической стадии процесса биоптат должен содержать подчиненную ткань.
Будучи одним из наиболее точных методов диагностики опухолей, биопсия иногда дает неправильные результаты. Причина этого может крыться в несоблюдении правил забора материала или "разночтении" (интерпретации) гистологического препарата отдельными исследователями.
Из многих морфологических признаков злокачественного процесса ни один не является специфическим. Только их совокупность характеризует клетки, принадлежащие опухоли. Цитологические исследования проводятся в двух основных направлениях: цитология пунктатов - изучение клеток патологического костра, полученных пункцией (некоторые называют этот метод аспирационной биопсией), и эксфоллиативная цитология - изучение отшелушившихся клеток (к этому методу причисляют отпечатки разных органов, слизистых оболочек, исследование секретов, экскретов, серозных жидкостей, а также смывов). Мазок-отпечаток для цитологического исследования изготовляют из удаленных во время операции опухолей, лимфатических узлов, из операционных ран.
Массовое цитологическое обследование женщин с целью выявления рака шейки матки называется диагностическим скринингом. На 1000 женщин возрастом до 30 лет с помощью такого метода удается выявить до трех случаев рака шейки матки.
Указания самого факта "рак", "саркома", несомненно, недостаточно. Необходима дальнейшая конкретизация диагноза, предусматривающая определение некоторых гистологических особенностей. Например, плоскоклеточный рак легких, овсяно-клеточный рак легких, аденокарцинома легких. Большое значение имеет установление степени дифференциации опухоли, а именно: высокодифференцированная аденокарцинома, умеренно дифференцированная аденокарцинома.
29. Патогенез клинических симптомов злокачественных новообразований. Основные клинические феномены рака
Клиническая симптоматика злокачественных новообразований характеризуется большим разнообразием и зависит от многих факторов: локализации опухоли, ее гистологической формы, характера роста, распространенности процесса, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний.
Так, клиника заболевания может определяться анатомической локализацией растущей опухоли. Например, при поражении органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) могут наблюдаться кахексия, анемия; при поражении печени страдает обмен веществ. Особенности локализации опухоли в самом органе также определяют клиническую картину. Опухоль, расположенная в пилорическом отделе желудка, имеет симптомы стеноза; опухоль же, локализующаяся в кардии и поражающая пищевод, приводит к дисфагии - препятствию для прохождения пищи.В ряде случаев при IV стадии заболевания основная симптоматика может быть связана не с первичной опухолью, а с ее метастазами. Так, первые симптомы заболевания при метастазах небольшого рака легкого в мозг могут возникать со стороны головного мозга. Нередко рак предстательной железы диагностируется после выявления метастазов в костях и сопровождается сильным болевым синдромом.
Злокачественные опухоли, кроме местной симптоматики, связанной с поражением того или иного органа, проявляются общими симптомами. По мере развития новообразование может разрушать жизненно важные органы и целые системы организма. Однако рост опухолей, преимущественно злокачественных, может сопровождаться различными нарушениями, которые влияют на обмен веществ, на нервную, эндокринную и иммунную системы. Таким образом, новообразование может оказывать как местное, так и системное действие на организм опухоленосителя. Местные изменения возникают в результате прямого действия опухолевых клеток на неопухолевую ткань, непосредственно граничащую с новообразованием.
Местное действие опухоли проявляется рядом клинических феноменов, которые позволяют диагностировать ее клинически; можно выделить следующие группы симптомов новообразования: опухолевидного образования, обтурации, компрессии и деструкции. Наличие опухолевидного образования можно диагностировать визуально и путем пальпации. Прощупыванием можно установить, из какого органа исходит новообразование. Пальпируя опухоль или область ее расположения, можно получить сведения о ее протяженности и границах, консистенции, взаимоотношениях с окружающими тканями и органами. Одновременно при обследовании следует пальпировать все регионарные лимфатические узлы. Метастатические лимфатические узлы обычно увеличены, плотные, иногда бугристые, спаяны с окружающими тканями и другими лимфатическими узлами.
Обязательной при обследовании любого онкологического больного является пальпация органов брюшной полости, особенно печени. В печени могут локализоваться метастазы любых злокачественных опухолей. Пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование дают дополнительную информацию и о состоянии органов малого таза.
Вызывая сдавление и нарушая проходимость полых органов, даже доброкачественные опухоли некоторых локализаций могут представлять смертельную опасность. Рост опухоли в просвет полого органа может обусловить закрытие просвета и нарушение пассажа его содержимого, определяя синдром сдавления и обтурации. Так, опухоль пищевода ведет к дисфагии или полной непроходимости пищевода, что обрекает организм на голодание. Опухоль любой части пищеварительного тракта нарушает пассаж пищи и ведет к нарушению питания. Новообразование привратника желудка вызывает рвоту и резкое истощение организма, кишечника - непроходимость, мочеточника - анурию, гортани - стеноз, удушье, бронха - ателектаз легочной ткани, при опухоли желчевыводящих протоков развиваются холестаз и желтуха. Опухоль мозга может сдавливать жизненно важные центры.
По мере увеличения размеров опухоли могут наблюдаться ее разрушение или распад. При прорастании опухоли в сосуды на фоне ее распада и изъязвления может наступить аррозия сосудов, приводящая к кровотечениям, иногда даже смертельным. Некрозы опухолей могут вызвать перфорацию стенок органа (пищевода, мочевого пузыря), полностью либо частично разрушать органы, что при поражении жизненно важных систем организма может повлечь за собой смерть. При разрушении кости метастазами или первичными опухолями (иногда незлокачественными) могут развиться патологические переломы.
30. Диагностический алгоритм в онкологии
Условно в плановом обследовании больных с подозрением на злокачественную опухоль, в том числе выявленных во время скрининга, можно выделить 4 этапа.
Клинический этап - больной с обычными жалобами обращается за медицинской помощью. Как правило, онкологические заболевания не имеют патогномоничных симптомов и физикальное обследование дает лишь приблизительные данные о локализации патологического процесса - кроме «кричащих» случаев, когда явные признаки новообразования в буквальном смысле выходят наружу. Наблюдение за больным без использования необходимого обследования - это главная врачебная ошибка.
Базово-диагностический этап - применение рентгенотомографических и сонотомографических (УЗ) методов. Данный этап всегда предшествует эндоскопическому, так как применение этих методов исследования позволяет получить общее, целостное представление о состоянии пораженного органа и выделить зону диагностического интереса (ЗДИ). В большинстве случаев диагноз может считаться по меньшей мере предположительным. Последующие этапы рассчитаны на работу с ориентирами в ЗДИ, полученными при рентгенологическом или УЗ-обследовании. Завершение обследования на этом этапе допустимо при очевидных признаках запущенного рака.
Эндоскопический этап - его основу представляют визуальная диагностика, направленная на изучение внутренних органов с помощью специальных оптических приборов, и инструментальная диагностика, включающая механическое воздействие (дистанционная пальпация и раздувание воздухом) на пораженный опухолью орган изнутри и биопсию из новообразования. При отсутствии визуальных признаков опухоли биопсия производится
в ЗДИ по ориентирам, указанным рентгенологами или врачами УЗ-диагностики (УЗД). Только перед ирригоскопией сначала выполняется ректороманоскопия.
Дифференциально-тактический (аналитический) этап - завершение диагностического процесса в специализированном онкологическом учреждении с установлением окончательного диагноза и уточнением стадии заболевания; по мере необходимости для этого применяются обычные или более сложные методы исследования и дополнительные методики с сопоставлением всех полученных данных.