23 Факультативный и облигатный предрак
Предрак, или предраковое заболевание - состояние, которое переходит в рак с большей степенью вероятности, чем в основной популяции. Однако наличие предракового фона еще не говорит о том, что он с фатальной неизбежностью перейдет в рак. Малигнизация при состоянии, именуемом предраком, наблюдается в 0,1-5 %.
Спектр предраковых состояний необычайно широк. К ним относятся практически все хронические воспалительные специфические и неспецифические процессы. Например, в желудке это - хронический гастрит различной этиологии, в том числе в желудке, резецированном по поводу язвенной болезни; в легких – хронический бронхит; в печени - хронический гепатит и цирроз; в желчевыводящих путях - холелитиаз; дисгормональные процессы в молочной железе - мастопатия; гиперпластический процесс в эндометрии - железистая гиперплазия; в шейке матки - эрозия и лейкоплакия; диффузный и узловой зоб в щитовидной железе; дистрофические процессы, вызванные нарушением обмена веществ, и дискератозы (крауроз вульвы); лучевые дерматиты и повреждения тканей после УФ-облучения и ионизирующей радиации; механические повреждения, сопровождающиеся хроническими раздражениями слизистых оболочек (зубные протезы, пессарии, травмы; химические агенты, вызывающие профессиональный дерматит, ожоги слизистой оболочки); вирусные заболевания (папилломавирусная инфекция в шейке матки); дизонтогенетические - аномалии первичной закладки органов (тератомы, гамартомы, боковые кисты шеи - дериваты жаберных дуг); доброкачественные опухоли (аденоматозные полипы желудка и толстой кишки, нейрофибромы); паразитарные заболевания (описторхоз и др.). Больные с предраковыми состояниями находятся под наблюдением врачей общей лечебной сети (в соответствии с локализацией заболевания - у терапевтов, гастроэнтерологов, гинекологов, ЛОРспециалистов и др.), а лечение предраковых заболеваний является профилактикой рака. При этом назначают антибактериальные и противовоспалительные препараты, витамины, микроэлементы, производят коррекцию гормонального и иммунологического статуса.К предраку относят предраковые состояния - факультативный предрак и предраковые условия - облигатный предрак. К раннему раку относят прединвазивный рак, или carcinoma in situ, и ранний инвазивный рак - микрокарциному. Таким образом, при ранней онкологической патологии можно выделить 4 последовательные фазы морфогенеза рака: I - предраковые состояния - факультативный предрак; II - предраковые условия - облигатный предрак; III - прединвазивный рак - carcinoma in situ и IV - ранний инвазивный рак. К I фазе предрака - предраковым состояниям, или факультативному предраку - следует отнести различные хронические заболевания, сопровождающиеся дистрофическими и атрофическими изменениями тканей с включением регенераторных механизмов, дисрегенераторные процессы и метаплазию, приводящие к возникновению очагов пролиферации клеток, среди которых может возникнуть очаг опухолевого роста.II фаза предрака - предраковые условия, или облигатный предрак. К ней относят дисплазию (dys - нарушение, plasis - образование), которая всегда возникает в недрах дисрегенераторного процесса и сопровождается недостаточной и неполной дифференцировкой стволовых элементов ткани, нарушениями координации между процессами пролиферации и созревания клеток.
24. Метаплазия — это замещение одного типа зрелых клеточных элементов Другими вследствие хронического воспаления, нарушения питания, эндокринного воздействия. Примером может служить превращение переходного эпителия мочевого пузыря в многослойный плоский или железистый призматический. Явления метаплазии разнообразны и широко представлены и в соединительной ткани.
Дисплазия — нарушение структуры ткани, характеризующееся патологической пролиферацией и атипией клеток. Это морфологическое понятие, так как дисплазия выявляется только после гистологического исследования участка ткани, позволяющего установить усиление пролиферации (proles — потомок, ferre — создавать), то есть новообразования клеток путем их размножения делением, а также нарушение их дифференцировки. Дисплазию эпителия определили триадой: клеточная атипия, нарушение дифференцировки клеток, нарушение архитектоники ткани.
Выделяют три степени дисплазии:
1. слабая (малая), изменения определяются на 1/3 толщины эпителия;
2. умеренная (средняя) — изменения на 1/2 толщины эпителия;
3. выраженная (значительная) — изменения на /3 толщины эпителия.
Слабая степень дисплазии легко подвергается обратному развитию, средняя реже, а при III степени вероятность мутаций повышается, и появляются клетки с признаками генетической нестабильности, что в 15 % случаев в течение 10—15 лег может трансформироваться в рак. Отмечено, что нарастание тяжести дисплазии коррелирует с хромосомными повреждениями. Диспластические изменения во многих случаях последовательно возникают на фоне метаплазии, а вот прохождение всех стадий дисплазии для развития рака не является обязательным.
В настоящее время дисплазия признается важнейшим морфологическим кри-терием предопухолевого периода, синонимом предрака. Причины же трансформации в рак дисплазии, могущей существовать десятилетиями, окончательно еще не ясны. В возникновении рака ведущая роль отводится длительному воздействию канцерогенных агентов. Г. А. Франк считает, что на практике дисплазией следует обозначать только контролируемые и обратимые нарушения дифференцировки эпителия предракового характера в результате пролиферации камбиальных элементов (недифференцированных клеток предшественников, стволовых клеток) с развитием их атипии, утратой полярности и нарушением гистоструктуры без инвазии базальной мембраны. Предлагается дисплазию I—II степени относить к факультативному предраку, а III степени — к облигатному. Эти определения предрака, основанные на понятии вероятности развития злокачественного новообразования, широко употребляются в клинической практике и приобретают особую значимость при диспансерном наблюдении за пациентами.
Ранний рак
Опухоль по теории «опухолевого поля» развивается из множественных зачатков новообразований. Предраковые изменения клеток при определенных условиях превращаются в инвазивный рак, что является критическим моментом в формировании злокачественной опухоли, после чего возникает необратимая злокачественная опухолевая прогрессия. Его предшественником является неинвазивный рак (внутриэпителиальный), отличающийся от инвазивного сохранностью базальной мембраны.
Внутриэпителиальный рак выделен в самостоятельную морфогенетическую форму опухоли и называется carcinoma in situ (Tis). Этот термин был предложен в 1932 г. Бродерсом и обозначает полное замещение эпителиального пласта анаплазированными элементами. Внутриэпителиальный рак может существовать в организме продолжительное время, являясь отражением состояния равновесия между онкогенными превращениями и защитными силами организма. Это еще бессосудистая опухоль, в которой обмен веществ поддерживается диффузией. От нее еще нет непосредственной угрозы организму, так как она не способна к неограниченному росту — инвазии и метастазированию. Однако постепенно опухоль приобретает опасные свойства.
При инвазии опухолевых клеток через базальную мембрану речь идет о формировании раннего рака.
Ранний рак или микрокарцинома (микроинвазивный рак), — это злокачественная бессосудистая опухоль небольших размеров, проросшая базальную мембрану, но не распространившаяся за пределы слизистой оболочки или другой ткани, из которой она возникла. За пределы базальной мембраны она выходит на глубину до 0,3 см, не метастазирует и является наиболее благоприятным вариантом инвазивного рака, обеспечивающим при проведении лечения 100 %-ную пятилетнюю выживаемость. В понятие раннего рака вкладываются морфологические критерии опухолевого роста, т. е. это рак, не выходящий за пределы слизистой оболочки.
Для опухолей из покровного эпителия определения ранний рак и carcinoma in situ считаются тождественными. Но для опухолей, исходящих из внутренних органов, выстланных железистым эпителием (желудок, кишечник, эндометрий), а также паренхиматозных органов данные понятия из-за органных особенностей архитектоники слизистых оболочек не совпадают, вследствие чего для раннего рака в таких случаях используются другие определения.
Этапы развития рака
Обозначения (слева направо): клетка с генной мутацией – гиперплазия – доброкачественные опухоли - дисплазия– рак “in situ” – рак с инфильтрирующим ростом
Рост злокачественной опухоли происходит исключительно "из себя" путем размножения клеток первичного зачатка, чаще всего в результате размножения одной первичной опухолевой клетки. Поэтому в течение определенного времени рост опухоли остается местным процессом и находится в скрытом доклиническом состоянии. В этом периоде хирургическое и лучевое лечение ведет к полному излечению. Лишь достигнув определенного развития, преодолев местный тканевый барьер, опухоль углубляется в окружающие ткани, инфильтрируя и разрушая их. В этой стадии роста иссечение опухоли не всегда гарантирует ее излечение, так как трудно установить границу опухоли. Из оставшихся даже одиночных опухолевых клеток может возобновиться злокачественный рост (рецидив). При дальнейшем росте не подвергшейся лечению опухоли у значительного числа больных появляются вторичные опухолевые узлы в других органах и тканях – метастазы.
На разных стадиях развития злокачественной опухоли требуются различные методы лечения. Поэтому правильное, успешное лечение онкологических больных невозможно без предварительного определения стадии заболевания, хотя любой биологический рост, а тем более злокачественный, трудно установить в строгие рамки его развития.
25. Понятие о «естественной истории» развития рака.
Клетка, находящаяся в активном состоянии (делящаяся – пролиферирующая), наиболее чувствительна к воздействию внешних и внутренних канцерогенных факторов, в отличие от клетки – в состоянии покоя. Под воздействием предрасполагающих факторов в геноме клетки происходят изменения, аномальная клетка делится, теряет контроль над своим ростом и начинает размножаться. Такие клетки не перестают размножаться, и со временем переполняют окружающую их здоровую ткань, превращая здоровый орган в больной. Доказано, что рак молочной железы развивается из одной аномальной клетки, и когда он достигает диагностически значимого объема ~ 1см3, проходит около 8 лет.
Согласно этой модели «естественная история» роста начинается от «первой» клетки и завершается гибелью организма после 40 удвоений объема, при этом клеточная популяция достигает 1013 клеток и опухолевая масса 1кг.
Модель «естественной истории роста опухоли» Schwartz J., 1961
Средняя продолжительность предклинического этапа для первичного РМЖ составляет 8 лет.
Продолжительность «естественной истории» развития РМЖ в каждом конкретном случае определяется скоростью его роста.
На основании имеющихся данных о фактической скорости роста можно выделить:
1) стремительно растущие опухоли с временем удвоения менее 30 дней (20% всех случаев РМЖ);
2) опухоли с умеренным темпом роста и временем удвоения 90–100 дней (60%);
3) медленно растущие опухоли с временем удвоения более 110 дней (20%).
Время удвоения опухоли при РМЖ составляет от 3 до 866 дней, среднее время — 100 дней. Средний диаметр опухолевой клетки 10 мкм. Опухоль может быть определена с помощью пальпации при размере, превышающем 1 см, когда число клеток в ней составляет около 10 9. Для достижения этого размера требуется около 36 удвоений объема. Согласно расчетам C.Henderson и соавт., допустив экспоненциальный характер роста РМЖ и приняв среднее время удвоения, равное 100 дням, легко подсчитать, что продолжительность «естественной истории» роста до клинической манифестации равна 10 годам. Причем она может колебаться от 1,75 года при скорости роста менее 35 дней до 18,4 года при времени удвоения более 110 дней.
Из этих расчетов следует очень важный вывод о том, что РМЖ является хроническим заболеванием, характеризующимся длительной «естественной историей» развития.
26. Номенклатура опухолей. Солидные и системные опухоли. Формы роста опухолей.
Что касается классификации опухолей, то здесь принципиально отличают доброкачественные и злокачественные опухоли. Это важно не только в плане определения прогноза для жизни, но и выбора тактики лечения. Среди доброкачественных опухолей особо выделяют местно деструирующий рак, например: базалиома - доброкачественный рак кожи с высоким риском перехода в злокачественную форму.
Злокачественные новообразования бывают системные и солидные. В первом случае поражается весь организм и опухоль не имеет конкретной локализации. Сюда относятся онкологические процессы в системе крови, и самый частый ее вариант — лейкемия. Солидное новообразование — это опухоль с конкретной локализацией, причем она может быть расположена в одном органе (солитарная) или одновременно в нескольких (множественная).
Кроме того, среди злокачественных опухолей различают первичные (первоначально возникшие в данном органе или ткани) и вторичные (метастатические, «отсевы первичных опухолей» другой локализации).
В случае одновременного появления однотипной опухоли в разных локализациях — говорят о первично-множественной опухоли. Если очаги роста находятся в одном органе — это систематизированные первично-множественные опухоли, если в парных органах — корреспондирующие опухоли, если же новообразования располагаются в совершенно разных органах, то такие опухоли называются несистематизированными. Выявленные в срок до 6 месяцев множественные опухоли получили название синхронных, свыше 6 месяцев — метахронные.
Все опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные, бывают эпителиальными и неэпителиальными, что зависит от источника их происхождения.
К основным свойствам опухолей относятся (1) рост, (2) метастазирование и (3) способность к созреванию паренхиматозных элементов.
Рост опухолей
Рост опухолей — увеличение их в объёме за счёт пролиферации паренхиматозных элементов. Увеличиваться опухоль может за счёт вторичных изменений, например, интратуморозной гематомы, но подобные изменения к росту опухоли отношения не имеют.
Классифицируют формы роста опухолей следующим образом:
I. Характер роста
Экспансивный рост — рост в виде компактного узелка или узла; при этом опухоль раздвигает окружающие ткани и сдавливает их, формируя в ряде случаев фиброзную капсулу
Инвазивный (инфильтрирующий) рост — врастание опухолевых клеток или их комплексов в окружающие ткани; капсула вокруг растущей опухоли при этом не образуется.
Если инвазивный рост опухоли сопровождается развитием деструктивных изменений (некроза) окружающей ткани, он называется местно-деструирующим.
Ранее в патологической анатомии использовалось понятие аппозиционного роста — роста путём «наложения» (аппозиции) на имеющуюся опухоль вновь образующихся в окружающей её ткани опухолевых клеток. В настоящее время данная концепция имеет лишь историческое значение. Новообразование не может расти благодаря малигнизации клеток по периферии узла, т.к. процесс трансформации нормальной клетки в опухолевую длительный. Рост опухолей происходит исключительно путём пролиферации одной или нескольких первоначально малигнизированных клеток.
II. Рост опухоли в покровных тканях и стенке полых органов
Экзофитный рост — выбухание опухоли в виде бляшки, узелка или узла над поверхностной тканью (кожей или слизистой оболочкой)
Эндофитный рост — рост опухоли в толще стенки полого органа или в покровной ткани; опухоль при этом не возвышается над поверхностью кожи или слизистой оболочки.
III. Количество первичных очагов роста
Уницентричный рост — один первичный очаг роста
Мультицентричный рост — два и более первичных очагов роста опухоли (если при этом формируются отдельные макроскопически определяемые опухоли в одном или нескольких органах, их называют первично-множественными
27. Принципы классификации злокачественных опухолей основных локализаций
Принципы классификации по стадиям
Классификация опухолей по стадиям является попыткой объединения первичных больных со злокачественными новообразованиями одной и той же локализации в группы, более или менее однородные по клиническому течению болезни, прогнозу и подходу к лечебной тактике. Критерии подобного объединения не могут быть однозначными для всех или большинства злокачественных новообразований ввиду их отличий по особенностям биологии роста, поражаемому органу и анатомической области, потенциям к метастазированию и преимущественным путям распространения метастазов. Отличия наблюдаются и в степени агрессивности процесса, отражающей морфологический вариант опухоли, форму ее роста и взаимоотношения с организмом.
Тем не менее, как показывает клинический опыт, из перечисленных и прочих факторов, влияющих на течение и исход заболевания, наиболее отвечающим целям и задачам классификации по стадиям представляется степень распространенности новообразования к моменту установления диагноза. Именно этот критерий, относительно сопряженный с размерами (наибольшим диаметром, протяженностью первичного опухолевого очага) и характером вовлечения в процесс подлежащих тканей (включая капсулу, например для щитовидной и слюнных желез), переходом на соседние анатомические отделы, части (рак слизистой оболочки полости рта, носа, носоглотки и др.), органы и структуры, наличием или отсутствием отдаленных и регионарных метастазов - одиночных, множественных, смещаемых (ограниченно или полностью), несмещаемых, одно-, двусторонних или контралатеральных (периферические лимфоузлы), положен в основу двух параллельно существующих клинических классификаций злокачественных новообразований: деления их на 4 стадии (обозначаются римскими цифрами I, II, III, IV) и разработанной специальным комитетом Международного противоракового союза так называемой системы TNM.
Первая из упомянутых классификаций, принятая в СССР и во многих других странах, базируется на принципах, которые из-за специфики течения новообразований разных локализаций могут быть сформулированы только в самой общей форме (Петерсон Б.Е., 1979; Трапезников Н.Н., 1981).
К I стадии относятся опухоли с малыми размерами первичного очага (обычно до 1, но не более 3 см в диаметре), ограниченного пределами исходной ткани при отсутствии определимых регионарных метастазов. В отдельных случаях (рак шейки матки, эндометрия и некоторые другие опухоли) вводится скорее морфологическое, чем клиническое понятие о так называемой «нулевой» стадии – преинвазивной карциноме (карциноме in situ или «внутриэпителиальном» раке), смысл которого вытекает из самого определения. При раке молочной железы к преинвазивным опухолям приравнивается неинфильтрирующая внутрипротоковая карцинома или болезнь Педжета соска без обнаруживаемой опухоли.
Для II стадии характерны: большие, чем при I стадии, размеры первичной опухоли (как правило, от 3 до 5 см в диаметре) или меньшая величина новообразования (например, при I стадии), прорастающего подлежащие ткани без выхода за пределы органа. Возможно также ограниченное местное распространение новообразования (в частности, соответствующее I стадии), но при наличии одиночных (1-2) смещаемых регионарных метастазов.
От II клинической стадии III стадию отличают:
а) диаметр первичной опухоли более 5 см, выход новообразования за пределы пораженного органа (без прорастания соседних органов, при отсутствии отдаленных метастазов, независимо от того, имеются или нет одиночные регионарные метастазы) или
б) наличие множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов, несмотря на минимальные размеры опухоли, которая не про растает пораженный орган.
Основными признаками IV стадии являются местное распространение опухоли на соседние органы (прорастание) либо наличие отдаленных (лимфогенных или гематогенных) метастазов вне зависимости от размеров первичного новообразования и даже если в момент исследования оно не обнаруживается (так называемые оккультные формы).
Определение IV стадии при подавляющем большинстве солидных злокачественных новообразований не вызывает существенных затруднений. Наибольшие разногласия возникают в условиях клинического исследования, предполагающего использование рентгенологических(в том числе с контрастированием), эндоскопических, цитологических, радионуклидных методов и открытой биопсии, при дифференцировании между I-II и II-III стадиями, построенном на сравнительно незначительных отличиях в размерах первичной опухоли, довольно субъективном представлении о ее подвижности и прорастании в прилегающие структуры или оценке истинного числа метастатических очагов в регионарных лимфатических узлах. Поэтому для некоторых злокачественных новообразований определение стадии оказывается реально возможным только после хирургического вмешательства и гистологического исследования операционного препарата - опухоли, удаленной вместе с регионарными лимфатическими коллекторами или без них (меланома кожи, рак желудка, ободочной и прямой кишки, злокачественные опухоли яичников, почки). Ряд злокачественных опухолей в силу ненадежности прогностических оценок по степени местного их распространения и отличительных особенностей развития предпочитают пока не классифицировать по стадиям (саркомы костей, рак поджелудочной железы, опухоли ЦНС).
Ведущим фактором, определяющим прогноз опухоли, является распространенность последней к моменту ее диагностики. По мере увеличения размеров злокачественной опухоли повышается вероятность метастазирования, и при определении прогноза течения
опухолевого процесса, выборе рациональной терапии, а также для единообразного учета и оценки отдаленных результатов лечения, кроме идентификации гистологического типа, степени дифференцировки или злокачественности опухоли, необходимо учитывать стадию новообразования. Такая система распространенности процесса - TNM - разработана Международным противораковым союзом. Основные характеристики опухоли, согласно классификации TNM, определяются глубиной инвазии первичного опухолевого узла в орган или окружающие ткани и выраженностью метастатического процесса.
В классификации TNM рассматриваются категории: Т (tumor - опухоль) - определяет местное распространение или степень инвазии первичного узла в органе и окружающих тканях; N (nodes - лимфатический узел) - означает выраженность регионарного метастазирования; М (metastases) - характеризует наличие отдаленных метастазов.
Категория Т:
Тх - скрытый рак (pccult carcinoma), первичная опухоль не может быть оценена, но имеет косвенные проявления, например к моменту диагностики имеются отдаленные метастазы. Категории ТО и Tis применяют для обозначения cancer in situ, т.е. неинвазивных опухолей.
В трубчатых и полых органах категория T1 означает инвазию в толщу слизистой оболочки и подслизистый слой, Т2 и Т3 - инвазию через мышечные слои, Т4 - прорастание через стенку органа.
Категория N:
Nx - неизвестно о наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах;
N0 - метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют; N1, N2 или N3 - различная степень выраженности метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
Категория М:
Мх - неизвестно, существуют ли отдаленные метастазы; МО - отдаленные метастазы отсутствуют; M1 - имеются отдаленные метастазы.
Кроме стадии распространенности процесса учитывается и категория G - гистологическая дифференцировка опухолей: Ох - степень дифференцировки не может быть оценена;
Gl - высокая степень дифференцировки; G2 - средняя степень дифференцировки; G3 - низкая степень дифференцировки; G4 - недифференцированные опухоли.
Также разработана унифицированная система оценки стадии опухолевого процесса на материале, удаленном во время радикальной операции, - постхирургическая патогистологическая классификация pTNM. Однако критерии pТNМ могут применяться только лишь в том случае, если при хирургическом вмешательстве удалено определенное количество регионарных лимфатических узлов. В каждом конкретном случае заболевания злокачественным новообразованием могут быть различные сочетания pN.
Категория М может быть дополнена конкретными проявлениями метастазов: pul - легкое, per - брюшная полость, mar - костный мозг, bra - головной мозг, oss - кости, ski - кожа, ple - плевра, lym - лимфатические узлы, пер - печень, oth - другие. Например, М1(пер) или М2фш) - 1 метастаз в печени или 2 - в легких, а М1(пер1) (pul2) - одновременно 1 метастаз в печени и 2 - в легких.
Здесь нет необходимости приводить полную классификацию опухолей по TNM, так как с ней можно ознакомиться в специальных руководствах. В качестве примера приведем лишь принципы стадирования для рака желудка.
Стадийность рака желудка, согласно Международной классификации по системе ТNМ (1997), выглядит следующим образом. Согласно МКБ-10, рак желудка находится в рубрике С16:
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО - первичная опухоль не определяется;
Tis - преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки (carcinoma in situ);
Tl - опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой;
Т2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку до субсерозного слоя;
Т3 - опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние органы;
Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры; ? - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 - имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах;
N2 - имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах;
N3 - имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах;
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 - отсутствие признаков отдаленных метастазов; M1 - имеются отдаленные метастазы.
28.Особенности обследования больных при подозрении на рак.
Определение диагноза возлагает на врача большую моральную и юридическую ответственность. Установление диагноза рака больному другим заболеванием иногда наносит непоправимую психическую травму, которая у лиц с лабильной психикой может привести к самоубийству. Не менее тяжелым последствием псевдодиагноза рака является применение неадекватного лечения. Неправильный диагноз приводит не только к проведению небезопасной для организма лучевой или химиотерапии, а и к инвалидизации больных (абляция грудной железы, наложение противоестественного заднего прохода и др.).
Установление диагноза "подозрение на рак" тоже является многоаспектным фактором. Такой диагноз требует применения всех имеющихся в распоряжении врача диагностических мероприятий или консультаций. Чрезвычайно вредным и недопустимым является лечение ех juvantіbus больных при подозрении на рак. Нежелательным также является длительное обследование больных или наблюдение за ними. Своевременная диагностика важна для любого заболевания, но особое значение она приобретает в онкологии, так как излечение многих опухолей на ранних стадиях возможно. На поздних стадиях лечение большинства опухолей малоэффективно.
На сегодня практическая медицина имеет много средств, которые позволяют распознать рак на начальной внутриэпителиальной и микроинвазивной стадии роста. В зависимости от того, в каком из периодов развития диагностируется злокачественная опухоль, различают такие уровни диагностики: чрезвычайно ранняя, ранняя, своевременная и несвоевременная (поздняя). Распознавание злокачественных опухолей связано с их стадийным развитием, динамикой роста, локализацией процесса, местными и общими проявлениями болезни. Поэтому диагностика рака на определенных уровнях имеет специфические особенности, касающиеся как оценки семиотики опухоли, так и методов ее распознавания.
Стадия рака Уровень диагностики
Уровни диагностики рака в зависимости от стадии ТNМ.
Чрезвычайно ранняя диагностика - это пренатальное распознавание опухоли. Оно возможно лишь в ограниченном количестве случаев, например, при нейробластомах, сопровождающихся олигофренией.
Ранняя диагностика возможна на начальных стадиях процесса, когда уже произошла трансформация нормальной клетки в раковую и началось размножение опухолевых клеток. В этой стадии рак растет в эпителии, не прорастает сквозь базальную мембрану, т.е. наблюдаем "рак на месте" (саncer іn sіtu), внутриэпителиальный, или преинвазивный. Такие опухоли не дают метастазов, а потому их носители могут быть полностью вылечены.
К группе раннедиагностированного рака можно отнести процессы с микроинвазией, при которых вероятность метастазирования незначительна, а эффект после адекватной терапии достигает 97-98 % полного излечения.
Своевременной диагностика рака считается в стадии процесса ТЕ- Т2. Однако в этой стадии у 15-30 % больных уже есть нераспознанные доклинические метастазы в регионарных лимфатических узлах, или даже отдаленные. Поэтому полное излечение возможно лишь в 70-85 % случаев. Принимая во внимание, что размеры опухоли в этой стадии, например, для рака грудной железы достигают 5 см, можно сделать вывод, что средний возраст такой опухоли - несколько лет. Для того, чтобы своевременно диагностировать такую опухоль в организме, этого времени вполне достаточно.
Несвоевременной (поздней) является диагностика во всех стадиях Т в комбинации с метастазами в регионарные лимфатические узлы (N1, N2, N3) и отдаленными метастазами рака (МИ).
Онкологические больные, ощутив проявления болезни, выбирают специалиста на свое усмотрение. Поэтому врач любой специальности должен владеть знаниями, которые при первом же осмотре больного помогут ему заподозрить раковый процесс
Понятие онконастороженности предусматривает:
1)знание симптоматики ранних форм злокачественных опухолей;
2) осведомленность о предраковых заболеваниях и методах их лечения;
3) знание организации онкологической помощи и порядка направления больного по назначению;
4) всестороннее обследование больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью исключения рака;
5) в диагностически трудных случаях следует думать об атипичном течении опухоли, поэтому, не начиная лечение, необходимо пригласить более опытного специалиста. Вследствие выраженной в клинической медицине тенденции к специализации появились "узкие" специалисты, а то и отделы диагностики заболеваний разных органов и систем. Узкая специализация способствует усовершенствованию диагностики. Вместе с тем, профилизация не всегда дает возможность видеть больного как единое целое, рационально использовать диагностические методы для обследования отдельного больного. Устранить эти недостатки можно лишь при условии, что каждый врач в достаточной мере будет владеть медицинскими знаниями и ориентироваться в возможностях любого диагностического исследования. Во время обследования больного с подозрением на рак применяются все методы, известные из курса пропедевтики - анамнез жизни и заболевания, осмотр больного, данные пальпации и перкуссии.
Внимательно собранный анамнез жизни может выявить неблагоприятный генетический фон (опухолевые заболевания у родственников) или вредные условия производства, могущие привести к возникновению этого заболевания. Например, у рабочих, работающих с анилиновыми красителями, следует обратить особое внимание на состояние мочевого пузыря. "Хроническая пневмония" у заядлого курильщика может оказаться опухолью легких.
Анамнез заболевания
Анамнез заболевания, детально собранный и правильно интерпретированный, иногда может дать для целенаправленного поиска злокачественной опухоли не меньше, чем сложные исследовательские приемы. Элементарные методы объективного обследования (пальпация всех периферических лимфатических узлов, исследование per rectum и т.п.) могут сделать лишним применение более сложных, дорогих и не совсем безопасных методов диагностики. Поэтому, прежде чем применять современные агрессивные методы диагностики, врач обязан полностью использовать классические способы опроса, осмотра и физического обследования больного.
До начала любого вида лечения онкологического больного необходимо получить ответ на следующие вопросы:
1. Локализация первичной опухоли и определение ее распространения в пределах органа.
2. Анатомический тип роста опухоли:
а) экзофитный;
б) эндофитный;
в) смешанный.