1 / 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 следующая > >>

16. Физические канцерогены. Классификация, механизм действия.

Дата: 2025-05-01; Просмотры: 1

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

1. Структура организации и задачи онкологической службы в РБ.
Онкологическая служба в СССР (в дальнейшем РФ) была организована и начала функционировать в 1945 г. на основании первого исторического постановления СНК СССР «Об организации Государственной онкологической службы в СССР» в связи с возникшей необходимостью ведения планомерной противораковой борьбы с учетом распространенности злокачественных новообразований среди населения. Организация онкологической помощи в современных условиях основывается на системе прогнозирования распространенности и заболеваемости злокачественными новообразованиями, разрабатываемой с учетом данных статистических и эпидемиологических исследований. Система прогнозирования позволяет принимать научно обоснованные решения по проблеме оказания специализированной онкологической помощи населению и разрабатывать реалистические планы в области управления. Для оказания квалифицированной онкологической помощи населению онкологическая служба должна располагать сетью онкологических учреждений с соответствующим материально-техническим оснащением (аппаратура, реактивы, лекарственные средства и др.), подготовленными кадрами и информационным обеспечением, которое включает в себя: количественные показатели заболеваемости и смертности, наличие методологии раннего выявления, диагностики и лечения онкологических больных, взаимодействие с общей лечебной сетью, санитарно-просветительную работу среди населения.
Задачи онкологической службы исходят из потребностей практического здравоохранения.
Основными из этих задач являются:
1) учет онкологических больных и заболеваний;
2) анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований;
3) обеспечение высококвалифицированной специализированной (стационарной или поликлинической) медицинской помощью онкологических больных; осуществление диспансерного наблюдения за онкологическими больными;
4) анализ функциональной деятельности онкологических учреждений;
5) разработка территориальных программ противораковых мероприятий;
6) осуществление методического руководства по организации и проведению мероприятий по раннему выявлению злокачественных новообразований;
7) организация санитарно-просветительной работы по предупреждению злокачественных новообразований.
Основным структурным подразделением онкологической сети является онкологический диспансер. Различают: республиканский, краевой, областной, городской, межрайонный онкологические диспансеры, которые находятся в ведении соответствующего министерства здравоохранения республики, областного, краевого и городского департамента здравоохранения.
Структура онкологического диспансера определяется в соответствии с уровнем заболеваемости населения злокачественными новообразованиями и структурой онкологической патологии и утверждается органом управления здравоохранением субъекта РФ. Онкологический диспансер является клинической базой научных и образовательных учреждений и выполняет функции подготовки и повышения квалификации кадров врачей-онкологов, врачей основных клинических специальностей и средних медицинских работников.
Основными направлениями работы онкологического диспансера являются диагностика и оказание современной высококвалифицированной специализированной помощи онкологическим больным в стационарных и амбулаторных условиях (уточняющая диагностика, реабилитация и диспансерное наблюдение) и своевременное направление онкологических больных (при недостаточной материальной базе) в НИИ онкологии, межтерриториальные специализированные отделения.

2. Онкологическая эпидемиология. Современные тенденции заболеваемости раком.

В Российской Федерации, как и в большинстве развитых стран мира, отмечается неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них. По опубликованным данным, число больных с впервые в жизни установленным диагнозом „злокачественное новообразование" и поставленных на учет в течение года за последние 10 лет увеличилось на 20 %.

Российские женщины чаще мужчин болеют раком (53,3% и 46,5%), но мужчины умирают почти в 2 раза чаще.

Средний возраст выявления заболевания у женщин составляет 62,9 года, у мужчин — 63,3 года. Средний возраст умерших для женщин составляет 67,0 лет, у мужчин — 64,9 года.

Наиболее часто встречаемые типы рака среди мужчин и женщин отличаются друг от друга. На протяжении нескольких лет у мужчин первые места занимают опухоли бронхов и лёгкого (21,9%) и желудка (12,0%); у женщин — рак молочной железы (19,9%), затем желудка и кожи.

Около трети случаев смерти мужчин обусловлены раком лёгкого. Опухоли желудка являются причиной смерти ещё 13,3% мужчин. У женщин к смерти чаще всего приводят злокачественные новообразования молочной железы (17,3%). Далее в порядке следуют новообразования желудка (11,7%), ободочной кишки (9,5%), лёгкого и прямой кишки (по 6,4%), яичников (5,7%), лимфатической и кроветворной ткани (5,4%), тела (4,8%) и шейки (4,6%) матки.

Основными причинами возникновения рака легкого, полости рта, гортани и в отдельных случаях пищевода и желудка является курение, в то время как гепатит B является основной причиной рака печени. Методы ранней диагностики и лечения этих заболеваний крайне неудовлетворительны. Поэтому необходимо сосредоточить усилия на их профилактике.

Отказ от курения и вакцинация от гепатита В способны значительно снизить заболеваемость и, следовательно, смертность рака легкого, верхних дыхательных путей и печени. Еще 4 млн. смертей обусловлены раком кишечника (0,6 млн.), молочной железы (0,4 млн.), простаты (0,3 млн.), шейки матки (0,3 млн.), поджелудочной железы (0,2 млн.) и мочевого пузыря (0,2 млн.). Основными причинами этих заболевания являются гормональные нарушения (рак молочной железы и простаты), вирусы папилломы (рак шейки матки), курение (рак поджелудочной железы и мочевого пузыря). Таким образом курение ответственно за 20% всех смертей от злокачественных опухолей. Другими причинами являются вирусная инфекция (вирус гепатита В, вирус папилломы, вирус Эпштейн-Барра и т.д.), диетические факторы, загрязнение окружающей среды, пребывание на солнце.

Возвращаясь к России, мы должны с горечью признать, что все выше перечисленные причины рака имеет тенденцию к росту. В отличие от всего мира, где проводится антиникотиновая борьба, а нашей стране процветает и насаждается культ курения. Особенно прискорбно, что этой пагубному пристрастию и зависимости подвержены большинство медицинских работников, в том числе и онкологи. Растет заболеваемость вирусом гепатита В, отсутствует профилактика вируса папилломы, который передается половым путем, ухудшается качество питания большинства населения страны в связи с экономическими трудностями, растет загрязнение окружающей среды и негативное влияние техногенных факторов на человека. В России отсутствует антираковая программа, забыта профилактика онкологических заболеваний и диспансеризация населения, не проводится ранняя диагностика предопухолевых и опухолевых заболеваний, ухудшается ситуация с организацией лечебной помощи. Все это неминуемо приводит к росту заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в нашей стране.

3. Эпидемиология рака. Виды эпидемиологических исследований в онкологии.

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями в большинстве развитых стран, в том числе и в России, среди мужчин на первом месте стоит рак легкого, который составил 30,9% всех случаев рака (за исключением плоскоклеточного рака и базалиомы кожи); на втором месте - рак желудка (17,7%), на третьем - рак ободочной и прямой кишки (8,5%), на четвертом - рак губы, языка, других отделов полости рта, ротоглотки и гортаноглотки (6,7%), на пятом - рак гортани (4,0%), на шестом - рак мочевого пузыря (3,9%), на седьмом - рак пищевода (3,6%), на восьмом - рак простаты (3,3%), на девятом - рак поджелудочной железы (3,2%) и на десятом - рак печени (2,4%). Среди женщин к десяти наиболее часто встречающимся формам рака относятся рак молочной железы (20,0%), рак желудка (13,4%), рак ободочной и прямой кишки (11,5%), рак шейки (7,8%) и тела матки (6,8%), рак яичника (6,4%), рак легкого (5,6%), рак поджелудочной железы (2,7%), лейкозы (2,6%) и рак почки (2,0%).

4. Деонтология в онкологии.

Вопросы деонтологии в онкологии принципиально не отличаются от общих медицинских, этических и правовых норм. Эти нормы сформулированы еще в античные времена Гиппократом и известны как Клятва Гиппократа.

Деонтологические вопросы в онкологии имеют свою специфику, что объясняется особенностями этой патологии. Вековая традиция рассматривала рак как роковую патологию. Поэтому от лечащего врача онкологического больного, требуется особого такта и умения найти контакт с больным, успокоить его и убедить в необходимости лечения в объеме, которого требует клиническая ситуация.

Врач должен найти правильный адекватный подход к больному в зависимости от его физического и психического состояния, характерологических особенностей и т. д.. Диагноз злокачественной опухоли всегда является психическим шоком для больного (если он узнает о таком диагнозе) и его близких. Врач должен научно обосновать, в доступной форме объяснить суть диагноза и объем необходимого лечения. Надо всегда помнить, что больной не является объектом нашей врачебной практики, а полноправный субъект, который имеет право распорядиться своим здоровьем и жизнью.
Задача врача заключается в том, чтобы успокоить больного и психологически подготовить к предстоящему лечению, внушив ему веру в излечимость заболевания. При этом сообщать больному о наличии у него рака или другой злокачественной опухоли с сомнительным исходом не следует. Чем больше пациент настаивает, чтобы ему открыли правду, тем больше он ее боится. Исключение может быть сделано лишь при недооценке больным серьезности положения и отказе от обследования и лечения. Но даже в таких случаях желательно избегать терминов "рак", "саркома ".

С деонтологических позиций нельзя допускать, чтобы в руки больного попадала медицинская документация и данные, подтверждающие диагноз злокачественного новообразования. Следует соблюдать предельную осторожность при разговорах по телефону о больном, анализе рентгенограмм и результатов специальных исследований в присутствии больного и т. д.

И все же врач должен сделать все, чтобы, не запугивая больного, получить его согласие на проведение необходимых диагностических и лечебных манипуляций. Большого такта и психологического умения требуют ситуации, когда больного нужно убедить в необходимости такой операции, как мастэктомия или наложение противоестественного ануса. Врач обязан информировать больного и родственников относительно прогноза.

Следует помнить, что больному картину необходимо изображать в оптимистическом свете, тогда как родственникам сообщать правду. Онкологическая деонтология не ограничивается только взаимоотношениями врача и больного. Понимая, что только ранняя диагностика гарантирует длительное излечение от рака, врач должен активно бороться заранее распознавания опухолей и предопухолевых состояний.

5. Эпидемиология рака. Понятие о демографическом и эпидемиологическом переходах.

6. Понятие о противораковой борьбе, ее основные направления.

Проведение профилактических мероприятий в онкологии осложняется многообразием предполагаемых этиологических факторов канцерогенеза. Многочисленные эпидемиологические и экспериментальные исследования показали связь между определенными факторами воздействия внешней среды (химические, физические и биологические) и образом жизни человека.

Комплекс социально-гигиенических мероприятий, направленных на максимальное снижение воздействия канцерогенных факторов внешней среды на чувствительные к ним клетки живого организма, а также стабилизация иммунологического статуса организма путем неспецифического воздействия на человека (пропаганда здорового образа жизни, правильного питания, отказ от вредных привычек и т.д.) называется первичной профилактикой злокачественных новообразований.

Комплекс медицинских мероприятий, направленных на выявление больных с предраковыми заболеваниями, с последующим их оздоровлением и наблюдение за ними называется вторичной профилактикой. Организация и проведение мероприятий по ранней диагностике рака также рассматриваются как компонент вторичной профилактики, а предупреждение рецидива рака как третичная профилактика рака.

Индивидуальная защита организма от злокачественных новообразований должна включать:

1) соблюдение правил личной гигиены;

2) безотлагательную лечебную коррекцию нарушенных функций организма;

3) правильное рациональное питание;

4) отказ от вредных привычек;

5) оптимизацию функций репродуктивной системы;

6) ведение здорового активного образа жизни;

7) высокое самосознание человека - четкое знание факторов канцерогенного воздействия на организм и мер предосторожности, знание особенностей течения, стадийности и зависимости эффективности лечения опухолей от своевременности их выявления.

7. Диспансеризация онкологических больных. Учетная онкологическая документация.

Больные со злокачественными новообразованиями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в соответствующем территориальном онкологическом учреждении. Существуют определенные правила диспансеризации больных со злокачественными новообразованиями кожи, гистологически определяемыми как базально-клеточный рак, базально-клеточный мультицентрический рак, базально-клеточный пигментный рак, базально-клеточный склеродермоподобный рак, базально-клеточный фиброэпителиальный рак, базально-клеточная эпителиома, базально-клеточная опухоль. Больные с данной патологией подлежат снятию с учета через 5 лет после окончания специального лечения в случае, если оно привело к полному излечению (III клиническая группа) пациента и в течение 5 лет диспансерного наблюдения у него не было рецидивов заболевания и метастазов. Больные с новообразованиями кожи, определяемыми гистологически, например, как базально-плоскоклеточный рак, снятию с учета не подлежат. Если течение заболевания не требует другого подхода, диспансерное наблюдение больного со злокачественным новообразованием после проведенного лечения в течение 1-го года осуществляется 1 раз в 3 мес, в течение 2-го года - 1 раз в 6 мес, в дальнейшем пожизненно - 1 раз в год. Территориальное онкологическое учреждение, осуществляющее динамическое наблюдение за больным, должно уведомлять наблюдающегося о необходимости явиться на очередной диспансерный осмотр непосредственно или путем внесения запроса в онкологический кабинет, обслуживающий соответствующую административную единицу территории, а также получать информацию о состоянии пациента. Больные, о которых диспансер не имел сведений в течение отчетного года, считаются выбывшими из-под наблюдения.

Учетная документация

С целью унификации учета организована система обязательной регистрации всех онкологических больных, функционирующая по специальному регламенту в соответствии с инструкцией по регистрации и ведению учета больных со злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, утвержденной приказом МЗ РФ ? 135 от 19.04.99 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра».

К регламентированным учетным формам относятся:

1. Учетная форма ? 090/у «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования». Заполняется на каждого больного, которому данный диагноз злокачественного новообразования установлен впервые в жизни. Извещения заполняются врачами всех медицинских учреждений всех ведомств, любой подчиненности, всех форм собственности, выявившими новый случай злокачественного новообразования. Извещение заполняется на онкологических больных, выявленных при их самостоятельном обращении в поликлинику за медицинской помощью, выявленных при диспансеризации населения и периодических профилактических осмотрах, медицинском освидетельствовании, обследовании в стационаре, во время операции, на вскрытии, при сверке сведений об умерших от злокачественных новообразований с данными ЗАГСов и статистических управлений, если выясняется, что диагноз установлен после смерти. Извещение по форме ? 090/у с отметкой «Учтен посмертно» заполняется на умерших от злокачественных новообразований, не состоявших на учете в онкологическом учреждении при жизни. Извещение не составляется на больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование (клиническая группа !а), с предопухолевыми заболеваниями (клиническая группа Ib). Заполненные регистрационные формы ? 090/у «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» в течение 3 дней должны быть направлены в онкологические учреждения (кабинет, отделение, онкологический диспансер) территориального (областного, республиканского, краевого) уровня по месту постоянного жительства больного. Срок хранения «Извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» - не менее 3 лет.

2. Учетная форма ? 027-1/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного со злокачественным новообразованием». Заполняется лечащим врачом стационара по окончании лечения каждого больного со злокачественным новообразованием в стационаре. Выписка заполняется как на больных с впервые в жизни в течение данной госпитализации установленным диагнозом злокачественного новообразования, в том числе с преинвазивным раком (in situ), так и на больных с диагнозом, установленным ранее. Заполнение выписки обязательно по окончании каждой госпитализации, вне зависимости от ее продолжительности, исхода и дальнейших планов лечения. Форма ? 27-1/у должна быть заполнена в день выписки больного из стационара. Выписка должна быть выслана в онкологическое учреждение территориального областного, республиканского, краевого уровня по месту постоянного жительства больного в 3-дневный срок с момента заполнения.

3. Учетная форма ? 030-6/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения больного со злокачественным новообразованием». Составляется на каждого больного со злокачественным новообразованием любой локализации, проживающего в районе обслуживания данного онкологического учреждения (кабинет, отделение, диспансер), который должен быть взят под диспансерное наблюдение. На больных с подозрением на злокачественное новообразование, с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными новообразованиями заполняют обычную контрольную карту диспансерного наблюдения по форме ? 030-6/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения больного со злокачественным новообразованием». Сведения о судьбе больного или причинах снятия его с учета отмечаются в конце отчетного года. Контрольные карты больных, подлежащих снятию с учета (умерших, выехавших с прежнего места жительства, с неподтвердившимся диагнозом), должны сохраняться в картотеке до составления годового отчета. Больные, о которых диспансер не имел сведений в течение отчетного года, считаются выбывшими из-под наблюдения. Контрольные карты этих больных после компьютерной обработки сдаются в архив. При необходимости повторной постановки больного на учет на него составляют новую контрольную карту.

4. Учетная форма ? 027-2/у «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования». Заполняется на каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в IV стадии заболевания, а при визуально доступных локализациях - в III стадии (рак кожи, языка, полости рта, губы, щитовидной железы, шейки матки, молочной железы и прямой кишки). Протокол составляется также, если диагноз злокачественного новообразования, явившегося основной причиной смерти, был установлен посмертно, и в случаях посмертного выявления злокачественного новообразования в запущенной форме, вне зависимости от того, явилось ли оно основной причиной смерти.

5. Форма ? 030-6/ГРР «Регистрационная карта больного со злокачественным новообразованием» (для популяционных раковых регистров). Это основной оперативный документ для формирования информационного массива популяционного ракового регистра.

6. Учетная форма ? 030-6/ТД «Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного со злокачественным новообразованием». Является промежуточным носителем информации для внесения дополнительных данных об онкологическом больном в «Контрольную карту диспансерного наблюдения больного со злокачественным новообразованием» (форма ? 030-6/у) или «Регистрационную карту больного со злокачественным новообразованием» (форма ? 030-6/ГРР). Талон заполняется врачом медицинского учреждения, осуществляющего динамическое наблюдение за больным, при прохождении последним очередного осмотра или получении сведений о его состоянии из других источников. При заполнении учетной документации на больного со злокачественным новообразованием в онкологических учреждениях следует использовать «Комплексный классификатор данных о больном со злокачественными новообразованиями в системе государственного ракового регистра Российской Федерации». Комплексный классификатор предназначен для стандартизованного представления данных о больных со злокачественными новообразованиями; он обеспечивает возможности адекватной формализации данных внутриотраслевого, межотраслевого, международного обмена специальной медицинской информацией.

Правила заполнения и кодирования, сроки заполнения и высылки документа, правила документооборота, сроки архивного хранения медицинской документации на онкологического больного регламентируются соответствующими инструкциями по заполнению учетных документов соответственно приказу МЗ РФ ? 135 от 19.04.99.

8. Диспансеризация онкологических больных. Клинические группы диспансерного учета.

В соответствии с инструкцией по регистрации и ведению учета больных со злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, утвержденной приказом МЗ РФ ? 135 от 19.04.99 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра», все больные со злокачественными новообразованиями (в том числе в стадии in situ) регистрируются онкологическими учреждениями, диспансерами, диспансерными учреждениями, кабинетами по месту постоянного жительства пациентов. Всех больных со злокачественными новообразованиями, взятых на диспансерный учет для наблюдения в онкологических учреждениях, в зависимости от необходимости и возможности применения различных методов специального лечения и облегчения ведения учета объединяют в 4 клинические группы. Принадлежность больного к той или иной клинической группе при постановке на учет определяется на основании результатов обследования. В зависимости от результатов лечения и динамики развития онкологического процесса клиническая группа больного может меняться.

К клинической группе Ia относят больных с неясной клинической картиной, при наличии подозрения на злокачественное новообразование.

Сроки диспансеризации больных клинической группы Iа соответствуют 10 дням со дня взятия на учет с заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование, что достаточно для углубленного обследования пациента с целью установления окончательного диагноза. При подтверждении диагноза злокачественного новообразования больного переводят в другую клиническую группу, а если диагноз не подтвердился - снимают с учета.

К клинической группе Ib относят больных с предопухолевыми заболеваниями, называемыми предраком (факультативным и облигатным).

Факультативный предрак - это патологическое состояние, на основе которого может развиться рак. Наблюдают больных с факультативным предраком специалисты по профилю (в зависимости от пораженного органа).

Облигатный предрак - это предопухолевое патологическое состояние, которое характеризуется высокой частотой озлокачествления. Наблюдают таких больных врачи-онкологи. При хирургическом лечении предопухолевых заболеваний строго обязательным является гистологическое исследование удаленного очага. После радикального лечения предракового заболевания больные подлежат активному диспансерному наблюдению в течение 2 лет, после чего при отсутствии рецидива заболевания их снимают с диспансерного учета.

В составе II клинической группы выделяется подгруппа IIа - больные, подлежащие радикальному лечению. Под радикальным лечением следует понимать применение современных методов лечения опухолевого процесса, направленных на полное излечение больного от опухоли. В клиническую подгруппу Па следует относить больных с ограниченным развитием опухолевого процесса (в основном I и II стадии заболевания).

К III клинической группе относят пациентов, являющихся практически здоровыми лицами, находящимися под динамическим наблюдением онкологического учреждения после проведенного по радикальной программе лечения злокачественного новообразования. Пациентов этой группы в случае возникновения у них рецидивов заболевания или метастазирования новообразования переводят во II клиническую группу для специального лечения (хирургического, лучевого и др.) или в IV клиническую группу, если проведение специального лечения не показано в связи с распространенностью процесса.

Сроки диспансеризации больных III клинической группы: в течение 1-го года после проведенного специального лечения обследование 1 раз в 3 мес, в течение 2-го года после проведенного специального лечения - 1 раз в 6 мес, на 3-м году из-за высокого процента рецидивов и метастазов допускается обследование 1 раз в 3 мес, далее до 5 лет - 1 раз в 6 мес, а в дальнейшем пожизненно - 1 раз ежегодно, если нет специальных показаний для интенсивного режима наблюдения.

К IV клинической группе относят больных с распространенными формами злокачественного новообразования, радикальное лечение которых уже невозможно даже в том случае, если им намечено проведение хирургического, комбинированного, комплексного и других видов лечения с паллиативной (симптоматической) целью.

В IV клиническую группу входят больные, которые ранее входили во II клиническую группу, но не получили специального лечения по различным причинам (отказ от лечения, тяжелое соматическое состояние и т.д.).

Больных IV клинической группы наблюдают участковые врачи, консультируют их врачи-онкологи.

9. Понятие о клинических группах онкологических больных.

Сроки диспансеризации больных клинической группы Iа соответствуют 10 дням со дня взятия на учет с заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование, что достаточно для углубленного обследования пациента с целью установления оконча-тельного диагноза. При подтверждении диагноза злокачественного новообразования больного переводят в другую клиническую группу, а если диагноз не подтвердился - снимают с учета.

Ко II клинической группе относят больных со злокачественными новообразованиями, которые в результате применения современных схем лечения могут быть полностью избавлены от злокачественного новообразования, а также больных, у которых может быть достигнута длительная ремиссия. В составе II клинической группы выделяется подгруппа Па - больные, подлежащие радикальному лечению. Под радикальным лечением следует понимать применение современных методов лечения опухолевого процесса, направленных на полное излечение больного от опухоли. В клиническую подгруппу IIа следует относить больных с ограниченным развитием опухолевого процесса (в основном I и II стадии заболевания).

Больных IV клинической группы наблюдают участковые врачи, консультируют их врачи-онкологи.

10. Современные представления о механизмах канцерогенеза.

Изучение процесса канцерогенеза является ключевым моментом как для понимания природы опухолей, так и для поиска новых и эффективных методов лечения онкологических заболеваний. Канцерогенез — сложный многоэтапный процесс, ведущий к глубокой опухолевой реорганизации нормальных клеток организма. Из всех предложенных до ныне теорий канцерогенеза, мутационная теория заслуживает наибольшего внимания. Согласно этой теории, опухоли являются генетическими заболеваниями, патогенетическим субстратом которых является повреждение генетического материала клетки (точечные мутации, хромосомные аберрации и т. п.). Повреждение специфических участков ДНК приводит к нарушению механизмов контроля за пролиферацией и дифференцировкой клеток и в конце концов к возникновению опухоли

Протоонкогены- это группа нормальных генов клетки, оказывающих стимулирующее влияние на процессы клеточного деления, посредством специфических продуктов их экспрессии. Превращение протоонкогена в онкоген (ген, определяющий опухолевые свойства клеток) является одним из механизмов возникновения опухолевых клеток. Это может произойти в результате мутации протоонкогена с изменением структуры специфического продукта экспрессии гена, либо же повышением уровня экспрессии протоонкогена при мутации его регулирующей последовательности (точечная мутация) или при переносе гена в активно транскрибируемую область хромосомы (хромосомные аберрации). На данный момент изучена канцерогенная активность протоонкогенов группы ras (HRAS, KRAS2). При различных онкологических заболеваниях регистрируется значительное повышение активности этих генов (рак поджелудочной железы, рак мочевого пузыря и т. д.).

Гены-супрессоры опухолей

Функции генов-супрессоров противоположны функциям протоонкогенов. Гены-супрессоры оказывают тормозящее влияние на процессы клеточного деления и выхода из дифференцировки. Доказано, что в ряде случаев инактивация генов-супрессоров с исчезновением их антагонистического влияния по отношению к протоонкогенам ведет к развитию некоторых онкологических заболеваний. Так, потеря участка хромосомы, содержащего гены-супрессоры, ведет к развитию таких заболеваний, как ретинобластома, опухоль Вильмса и др.

Таким образом, система протоонкогенов и генов-супрессоров формирует сложный механизм контроля темпов клеточного деления, роста и дифференцировки. Нарушения этого механизма возможны как под влиянием факторов внешней среды, так и в связи с геномной нестабильностью — теория, предложенная Кристофом Лингауром и Бертом Фогельштейном. Питер Дюсберг из Калифорнийского университета в Беркли утверждает, что причиной опухолевой трансформации клетки может быть анеуплоидия (изменение числа хромосом или потеря их участков), являющаяся фактором повышенной нестабильности генома. По мнению некоторых ученых, ещё одной причиной возникновения опухолей мог бы быть врождённый или приобретённый дефект систем репарации клеточной ДНК. В здоровых клетках процесс репликации (удвоения) ДНК протекает с большой точностью благодаря функционированию специальной системы исправления пострепликационных ошибок. В геноме человека изучено, по крайней мере, 6 генов, участвующих в репарации ДНК. Повреждение этих генов влечёт за собой нарушение функции всей системы репарации, и, следовательно, значительное увеличение уровня пострепликационных ошибок, то есть мутаций.

11. Стадии канцерогенеза.

Данные гены были названы протоонкогены. Это обычные компоненты клеточного генома, которые необходимы для жизнедеятельности клетки, без них невозможна пролиферация клетки. При повреждении они переходят в онкогены, теряют клеточную регуляцию, что приводит к бесконечному делению, при котором клетки не успевают дифференцироваться, т. е. созреть состояния, когда они способны выполнять специализированные функции. Для предупреждения этого в каждой клетке есть супрессорные гены, которые производят регулирующие белки, способные останавливать бесконтрольный рост. При их повреждении возникает бесконтрольный рост. Однако в любой клетке есть еще механизм репарации (восстановления) повреждения. Считают, что должно принять не менее четырех последовательных повреждений без репарации, чтобы здоровая клетка перешла в раковую.

Различают три основных стадии канцерогенеза:

1) трансплантация (инициация),

2) продвижение;

3) прогрессия.

Активацией протоонкогенов заканчивается первая стадия (инициация). Главным свойством, которое получает клетка при переходе с протоонкогенов в онкоген является иммортализация, т. е. потенциальная способность к безграничному делению, к бессмертию. Клетка с активным онкогеном может годами находиться в латентном состоянии, ничем себя не проявляя. Необходимы дополнительные воздействия на иммортализовану клетку, которые бы вывели из латентного состояния и дали толчок к безудержному делению.

Такими провоцирующими факторами могут быть дополнительные влияния различных канцерогенов или ацентив, которые не являются канцерогенами, но способны вывести иммортализовану клетку из латентного состояния. Эти факторы называются промотор, а стадия - промоушеном. В случае рака молочной или предстательной железы ключевую роль при продвижении играют гормоны, при отсутствии которых рак не развивается. Эта стадия является еще обратной.

Третья стадия - прогрессия, которая характеризуется стойкими необратимыми качественными изменениями опухоли в сторону малигнизации продолжающейся вплоть до смерти организма. Например, из гормонозависимой опухоль стала негоромонозависимой, медикаментозно чувствительной - медикаментозно нечувствительной. При этом возникает разрушение опухолевыми клетками базальной мембраны, васкуляризация опухоли, образование стромы, метастазирование.

13.Биологические особенности роста злокачественной опухоли

Совокупность характерных признаков, отличающих опухолевую ткань от нормальной и составляющих биологические особенности опухолевого роста, носит название атипизм. Различают следующие виды опухолевого атипизма. Структурный – полиморфизм, необычная форма, изменение ядер. Функциональный – утрата специализированных функций в рез. Дифференцировки. Морфологический атипизм. Для злокачественных опухолей характерен как клеточный, так и тканевой атипизм. Первый заключается в необычной величине, форме и строении опухолевых клеток. При их разрастании отмечается омоложение клеток, возврат их структуры к наиболее примитивной, эмбриональной организации. Как правило, опухолевые клетки имеют значительно большую, нежели нормальная, величину и нетипичную для клеток данной ткани форму. Ядра этих клеток огромные, уродливой формы, с изрезанными границами и неравномерно распределенным по нуклеоплазме хроматином; в них гораздо чаще, нежели в нормальных клетках, происходят митозы. Нередко встречаются многоядерные клетки. Количество хромосом в опухолевых клетках значительно увеличено. Кроме клеточного, у злокачественных опухолей отмечается также и тканевой атипизм, выражающийся в нарушении нормальных взаимоотношений паренхимы и стромы тканей. Например, в липосаркомах отмечается абсолютно бессистемное чередование жировой и соединительной ткани, в опухолях желез секреторная ткань может быть разбросана в виде островков, вне связи с другими аналогичными элементами. Если морфологический атипизм опухоли выражен слабо, то опухоль по своему строению напоминает ту ткань, из которой развивается; такие опухоли носят название гомотипических или гомологических. Если же атипизм выражен сильно и нельзя точно сказать, из какой ткани развилась опухоль, то эту опухоль характеризуют как гетеротипическую или гетерологическую. Метаболический атипизм. Наиболее ярким нарушением тканевого метаболизма в опухолях является то, что в них процессы анаэробного расщепления углеводов преобладают над процессами их аэробного превращения. В опухолевой ткани анаэробное расщепление углеводов не только идет в присутствии кислорода, но и превалирует над аэробным. Этот тип обмена веществ характерен для эмбриональных клеток и высвобождающаяся энергия, как и в опухолях, расходуется на обеспечение пластических процессов. В связи с резким усилением анаэробного превращения углеводов в опухолевой ткани накапливается значительное количество молочной кислоты. что приводит к локальному ацидозу. Поскольку в опухолях интенсивно идут пластические процессы, синтез белка в них преобладает над его распадом, в то время как в организме в целом отмечаются обратные соотношения: распад белка превалирует над его синтезом, и азотистый баланс организма в целом является отрицательным. В организме, пораженном опухолевой болезнью, резко извращен и липидный обмен. Значительно повышается утилизация тканями свободных жирных кислот, а вследствие этого усиливается липолиз и больной худеет. В опухолях нарушается и электролитный обмен: в частности, происходит обеднение опухолей кальцием и накопление в них калия. Иммунологический атипизм. Этот вид атипизма заключается в том, что в опухолях появляются белки, являющиеся носителями чуждой для организма генетической информации, то есть антигены. Метастазирование злокачественных опухолей. Особенностью злокачественных опухолей является их способность к метастазированию, то есть к отрыву от опухоли отдельных клеток и переносу их в другие органы с последующим развитием на месте их имплантации аналогичного новообразования.Существуют три пути метастазирования опухолевых клеток:1. Гематогенный - по кровеносным сосудам.2. Лимфогенный - по лимфатическим сосудам.3. Тканевой - непосредственно от одной соприкасающейся ткани к другой или по межтканевым пространствам. Наиболее часто метастазирование происходит лимфогенным путем, причем в регионарных лимфатических узлах метастазы могут оказаться вскоре после возникновения «материнской» опухоли. Раковая кахексия. Важной особенностью, свойственной ряду злокачественных опухолей, является развитие у больного злокачественной опухолью кахексии, то есть состояния крайнего истощения. Механизмы развития кахексии в основном сводятся к следующему. Кахексия чаще всего сопровождает опухоли желудочно-кишечного тракта. Поэтому ее возникновение вначале связывали с нарушением деятельности пищеварительных желез, патологией всасывания в кишечнике, нарушением поступления питательных веществ в организм, вследствие чего и развивается истощение. К этому добавляется также и то, что при опухоли могут возникать сильные боли, вследствие чего у больного нарушается аппетит. Кроме того, при злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта часто возникает отвращение ко многим видам пищи, например, к мясу. В результате этих нарушений в организм поступает мало белков, и он истощается. Но Например, при таком виде рака желудка, как скирр, который резко деформирует желудок и нарушает его моторную и секреторную функции, тем не менее, как правило, кахексия не возникает. В то же время некоторые формы рака, при которых опухоли бывают небольшими по величине и не могут существенно влиять на секрецию и моторику желудка, нередко сопровождаются быстро развивающейся кахексией. Таким образом, объяснять развитие кахексии только непосредственным влиянием опухоли на желудочно-кишечный тракт нельзя. Затем были получены данные, которые дали возможность связать развитие раковой кахексии с глубокими изменениями метаболизма опухолевой ткани, оказывающими влияние на обмен веществ организма в целом. Опухоли являются своеобразными «ловушками» аминокислот, в том числе и незаменимых, что также сказывается на биосинтезе белков в других тканях. Опухоли успешно конкурируют с нормальными тканями за целый ряд витаминов, поглощая их значительно интенсивнее. Т.о., ткани организма обедняются витаминами, что отрицательно сказывается на процессах белкового синтеза, коферментами которого многие витамины являются.Аналогичная ситуация возникает и в отношении глюкозы, которая в опухоли (прежде всего вследствие интенсификации процессов ее анаэробного расщепления) с аномально высокой скоростью метаболизируется до молочной кислоты. В результате этого концентрация глюкозы в опухолевой ткани падает практически до нулевого уровня, и глюкоза начинает из организма насасываться в опухоль, как в вакуум, а другие ткани лишаются главного энергетического субстрата. Может развиться гипогликемия.

Можно утверждать, что развитие раковой кахексии связано, прежде всего, с тем, что опухолевая ткань, вследствие резкой интенсификации в ней процессов обмена веществ, превращается в своеобразную «ловушку» нуклеотидов, аминокислот, глюкозы и витаминов. В результате указанными продуктами обедняются другие ткани, что нарушает течение в них пластических процессов и ведет к развитию состояния раковой кахексии.

14. Канцерогенные агенты, их классификация и общая характеристика.

Канцероген - это агент, который в силу своих физических или химических свойств может вызвать необратимые изменения и повреждения в тех частях генетического аппарата, которые осуществляют контроль над соматическими клетками». Среди них различают эндогенные и экзогенные канцерогены. Экзогенные канцерогенные факторы принято делить на механические, физические, химические, радиационные, вирусные. Из множества причин, повышающих риск развития злокачественной опухоли в организме, значимость их как возможного ведущего фактора неравнозначна. Подсчитано, что особенности питания в развитии рака являются ведущими и составляют от 30-35%. Курение определяет развитие рака в 30%, вирусные агенты - в 17%, алкоголь - в 4%, загрязнения окружающей среды - в 2%, отягощенная наследственность - в 1-2%.Наиболее значимыми в развитии предопухолевой, следовательно, и опухолевой патологии являются воздействия механических факто- ров (хроническая травма) и различных химических веществ, поступающих в организм с пищей, а также курение. Итак, 80-90% всех форм рака у человека - результат действия факторов окружающей среды: химических веществ, вирусов, физических агентов (рентгеновских, радиевых и ультрафиолетовых лучей). Для радиационного воздействия принята безпороговая концепция канцерогенеза. Даже минимальные дозы облучения могут спровоцировать бласттрансформацию. Под влиянием облучения могут развиться опухоли в разных органах. Наибольшим считается риск возникновения гемобластозов на коже, в костях, в легких, молочной и щитовидной железах и др.

(эндогенных) факторов канцерогенеза.Возникновение опухолей возможно и на фоне изменений внутренней среды организма, в частности из-за нарушения гормонального баланса. Наиболее важное значение имеют именно гормональные факторы. Общепризнанной является роль эстрогенов в развитии рака молочной железы. Заместительная терапия эстрогенами, проводимая при ряде патологических состояний, ведет к повышению риска развития рака эндометрия. Длительные хронические заболевания, снижающие иммунитет, пороки эмбриогенеза т.д. относятся к эндогенным факторам риска развития онкологических заболеваний. Свойствами канцерогенов обладают также некоторые эндогенные продукты обмена: стероидные гормоны, метаболиты триптофана и др. при их избыточном накоплении или качественном изменении. Известен факт стимуляции онкогенеза при ожирении, что всегда сопровождается избытком эстрогенов.

Появлению злокачественной опухоли могут способствовать такие эндогенные факторы, как наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям, перенесенные заболевания и снижение иммунологического статуса. Установлено, что опухолевый рост сопровождается поражением Т- и В-лимфоцитов и снижением показателей общей иммунологической реактивности организма. Достаточно часто в клинической практике наблюдаются длительные воспалительные процессы, которые сопровождаются выраженными процессами пролиферации. Нередко опухоль развивается на фоне доброкачественного новообразования.

15. Химические канцерогены. Классификация, механизм действия.

Выделяются следующие классы химических канцерогенов:—вещества природного происхождения; —вещества, образующиеся в результате переработки природного сырья; —вещества, синтезируемые искусственно.

Вещества природного происхождения 1.Некоторые природные металлы и минералы (асбест, свинец, хром, никель, мышьяк), радиоактивные вещества и др. 2.Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), в том числе бензапирен (БП), образующиеся при таких природных процессах, как лесные пожары. 3. Продукты, синтезируемые растениями и животными:—микотоксины (афлатоксин, фузариотоксин, элайомицин);—алкалоиды (пирролизидиновые алкалоиды крестовника);—гликозиды (циказин из листьев и орехов пальмового дерева);—вещества, содержащиеся в некоторых видах мха (Chondruscrespus) и папоротника (Pteridiumaquijinum);—ПАУ, в том числе БП, синтезируемые водными и почвенными микроорганизмами, низшими и высшими растениями;

Вещества, образующиеся в результате переработки природного сырья 1. Некоторые металлы и минералы, а также их окислы и соли (мышьяк, хром, никель, асбест, кадмий, кобальт, бериллий, радиоактивные соединения и т. д.), загрязняющие атмосферу, почву, воду в процессе добычи, переработки, использования в промышленности, сельском хозяйстве, быту.2. ПАУ, в том числе БП, образующиеся при— сжигании топлива в отопительных системах;— промышленной высокотемпературной переработке топлива и использовании канцерогенных продуктов пиролиза;— сжигании топлива автомобильным, железнодорожным, авиационным и водным транспортом;— термической обработке пищевых продуктов, курении табачных изделий.

Вещества, синтезируемые искусственно1.Ароматические амины (бета-нафтиламин, бензидин, 4-аминодифенил), применяемые при производстве анилинокрасочной продукции.2.Аминоизосоединения (ортоаминоазотолуол, 4-ди-метиламиноазобензол, масляный желтый, судан и др.), применяемые в качестве красителей в пищевой промышленности.3.Нитрозамины и нитрозамиды (диметилнитрозамин, диэтилнитрозамочевина и др.), используемые в производстве пластмасс, резин и т. д. 4.Алкилирующие соединения: лактоны (пропиленимин, бета-пропиолактон, пропан-салтон), используемые в медицине; винилхлорид, являющиеся сырьевыми, промежуточными или товарными продуктами химической промышленности. 5.Карбаматы: уретан, применяемый в медицине; цинеб, используемый в сельском хозяйстве в качестве гербицида.6.Хлорированные углеводороды (ДДТ, алдрин, диэлдрин и др.), применяемые в сельском хозяйстве в качестве пестицидов.7.Различные по химической структуре соединения, применяющиеся в медицине (торотраст, хлорнафазин, изониазид, стильбэстрол, производные гидразина и др.)

В настоящее время все известные химические канцерогены подразделяют на классы в соответствии с химическим строением: Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ). Ароматические азосоединения. Ароматические аминосоединения .Нитрозосоединения и нитрамины. Металлы, металлоиды и неорганические соли.

В зависимости от характера действия на организм химические канцерогены подразделяют на три группы:

1.канцерогены, вызывающие опухоли преимущественно на месте аппликации;

2.канцерогены отдаленного избирательного действия, вызывающие опухоль в том или ином органе;

3.канцерогены множественного действия, провоцирующие развитие опухолей разной морфологической структуры и в различных органах.

Вне зависимости от структуры и физико-химических свойств все химические канцерогены обладают рядом общих черт действия. Прежде всего для всех канцерогенов характерен длительный латентный период действия. Следует различать истинный, или биологический, и клинический латентный период. Малигнизация клеток не начинается с момента контакта их с канцерогеном. Химический канцерогены подвергается в организме процессам биотрансформации, в результате чего образуются канцерогенные метаболиты, которые, внедряясь в клетку, вызывают глубокие нарушения, закрепляющиеся в ее генетическом аппарате, обусловливая малигнизацию клетки.

Истинный, или биологический, латентный период - это период времени от образования в организме канцерогенных метаболитов до начала неконтролируемого размножения малигнизированных клеток. Обычно используют понятие клинического латентного периода, который значительно длиннее биологического. Он исчисляется временем от начала контакта с канцерогенным агентом до клинического обнаружения опухоли.

Второй существенной закономерностью действия канцерогенов является зависимость «доза - время - эффект»: чем выше разовая доза вещества, тем короче латентный период и тем выше частота возникновения опухолей.

Другой закономерностью, характерной для действия канцерогенов, является стадийность морфологических изменений, предшествующих развитию рака. Эти стадии включают диффузную неравномерную гиперплазию, очаговые пролифераты, доброкачественные и злокачественные опухоли.

16. Физические канцерогены. Классификация, механизм действия.

К ним относятся следующие канцерогены:

различные виды ионизирующей радиации (рентгеновские, гамма-лучи, элементарные частицы атома - протоны, нейтроны, альфа, бета-частицы и др.);

ультрафиолетовое излучение;

У лиц, хронически, периодически или однократно подвергавшихся воздействию указанных агентов, часто возникают различные злокачественные новообразования. Так, у врачей-рентгенологов нередки лейкозы (в 8—9 раз чаще, чем у других врачей). У пациентов, лечившихся препаратами, содержащими радиоактивные вещества, с более высокой частотой, чем в общей популяции, возникают новообразования (например, опухоли печени у пациентов, которым неоднократно вводили рентгеноконтрастное вещество торотраст). У людей, подвергшихся воздействию радиации при нарушении технической безопасности или во время аварий на атомных реакторах, во время ядерных испытаний, а также при бомбардировке Хиросимы и Нагасаки, онкологическая заболеваемость намного выше, чем в общей популяции.

Этапы физического канцерогенеза

Мишенью канцерогенных агентов физической природы также является ДНК. Допускается либо их прямое действие на ДНК, либо через посредники — своеобразные медиаторы канцерогенеза. К последним относят свободные радикалы кислорода, липидов и других органических и неорганических веществ.

• Первый этап физического канцерогенеза — инициация опухолевого роста. Он заключается в прямом или опосредованном воздействии агентов физической природы на ДНК. Это вызывает либо повреждение её структуры (генные мутации, хромосомные аберрации), либо эпигеномные изменения. Как первое, так и второе может привести к активации протоонкоге-нов и последующую опухолевую трансформацию клетки.

• Второй этап — промоции. На этом этапе канцерогенеза осуществляется экспрессия онкогена и модификация нормальной клетки в раковую. В результате последовательных циклов пролиферации формируется опухоль.

17. Биологические канцерогены. Классификация, механизм действия

Онкогенные вирусы по содержащейся в них молекулярной структуре генома делян на ДНК-(папилломавирус, аденовирусы, герписвирусы, вирус гепатита Б) и РНК-содержащие. (вирус т-клеточного димфолейкоза) С точки зрения онкогенности вирусы условно можно подразделить на «истинно онкогенные» и «потенциально онкогенные». Первые, независимо от условий взаимодействия с клеткой, вызывают превращение нормальных клеток в опухолевые, т.е. являются естественными, природными возбудителями злокачественных новообразований. К ним относятся РНК-содержащие онкогенные вирусы. Вторая группа, включающая ДНК-содержащие вирусы, способна вызывать трансформацию клеток и образование злокачественных опухолей лишь в лабораторных условиях и у животных, которые не являются естественными, природными носителями («хозяевами») этих вирусов.

Современная схема вирусного канцерогенеза заключается в следующем:

вирус проникает в клетку; его генетический материал закрепляется в клетке путем физической интеграции с клеточной ДНК;

в составе вирусного генома имеются специфические гены - онкогены, продукты которых непосредственно отвечают за превращение нормальной клетки в опухолевую; такие гены в составе интегрированного вирусного генома должны начать функционировать с образованием специфических РНК и онкобелков;

онкобелки - продукты онкогенов - воздействуют на клетку таким образом, что она теряет чувствительность к влияниям, регулирующим ее деление, и становится опухолевой и по другим фенотипическим признакам (морфологическим, биохимическим и т.д.).

18. Профилактика бытовых канцерогенных воздействий

Опасность для здоровья человека представляют многие бытовые принадлежности и приборы, которые неудачно сконструированы или неправильно эксплуатируются. Типичным примером такого технического канцерогена служит газовая плита. При отсутствии вентиляции воздух помещений загрязняется продуктами неполного сгорания газа, а на стенах накапливаются смолистые продукты, содержащие вездесущий 3,4-бензпирен, о котором мы уже говорили. А ведь на кухне люди, особенно женщины, проводят значительную часть времени. Так что помимо влажной уборки необходимо и тщательное проветривание помещений (но не сквозняки), которое играет важную роль в профилактике респираторных и онкологических заболеваний.

Если кто-то из домочадцев курит, надо убирать и проветривать помещение более тщательно. Сочетание табачного дыма и домашней пыли способствует накоплению отрицательных ионов, которые ухудшают самочувствие и снижают иммунитет. Причем от такой неприятности не застрахованы даже пассивные курильщики. Напомним, что рак возникает в основном тогда, когда ослаблены защитные силы организма.

Пыль и дым опасны не только наличием канцерогенных химических веществ. Тех, кто живет на первых этажах деревянных и некоторых каменных домов, подстерегает так называемая радоновая опасность. Радиоактивный радон легко оседает на частицах пыли и дыма и в сочетании с ними может вызвать рак. Еще в большей степени канцерогенны продукты радиоактивного распада радона.

Канцерогенным эффектом обладают и многочисленные электромагнитные поля, которые возникают при работе электрических и электронных приборов (бытовой техники, компьютеров, радиотелефонов) и буквально пронизывают наше жилище. Чем больше в доме техники, тем выше риск онкологического заболевания, особенно при непродуманном расположении приборов. По данным Американского института рака, у детей, проживающих в домах вблизи линий электропередачи, в 2,5 раза выше риск развития лейкемии. Аналогичная ситуация отмечена и у детей, которые часто пользуются фенами для сушки волос. Сильные электромагнитные поля генерируют сотовые телефоны и пульты дистанционного управления. Прослеживается четкая связь между всплеском заболеваемости раком головного мозга и ростом бытового использования мобильной связи. Пища и вода загрязняются канцерогенами при использовании различных химических веществ для борьбы с насекомыми. Эти ядохимикаты могут попасть в продукты питания, если они хранятся рядом с пищеблоками или распыляются недалеко от людей, которые готовят пищу или едят. Такие инсектициды, как хлорофос, карбофос, дихлофос, представляют опасность не только для насекомых и вредителей, но и для всего живого, в том числе и человека. Необходимо помнить, что их вред усугубляется взаимодействием 2 или 3 веществ, используемых одновременно. Старайтесь при использовании этих средств не находиться в помещении, а лучше всего для проведения дезинсекции вызвать специализированную бригаду.

В последние годы большое значение придается правильной ориентации домов, использованию кондиционеров в помещениях, совершенствованию солнцезащиты, разбивке скверов, установке фонтанов, то есть созданию нормального микроклимата.

1 / 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 следующая > >>