XI. 1955. Группа шизофрении. Исторический обзор
В истории клинических проблем ранней деменции можно описывать три фазы, соответствующие трем последовательным концептам: сущность «ранней деменции», понятие шизофрении как типа расстройства, характеризующего группу хронических психозов, понятие о шизофрении как о типе аутистической реакции.
Эти три фазы развития концепта шизофрении соответствуют трем фундаментальным аспектам шизофренических психозов: более или менее деменционная эволюция, диссоциация психической жизни и интровертированное поведение.
Эти три фазы соответствуют также трем важным моментам истории психиатрической доктрины: исследование особой анатомо-клинической сущности, попытка скорее описать структуру, чем определить болезнь, применение социо-психогенетических концептов, заимствованных, в частности, в психодинамической фрейдистской теории.
Наконец, если мы действительно хотим постичь глубинный смысл истории идей в проблеме клинического определения и анализа, не следует упускать из виду то, что группа психозов, составляющих ядро шизофрении при патологии везанических умственных заболеваний, располагается между деменциями и неврозами. Это должно помочь нам разобраться в генезисе, развитии и изменении концептов, по которым надлежит проследить историю.
Ранняя деменция (Крепелин)
Как писал Дени (1903), ранняя деменция по природе своей француженка, но по научной разработке — несомненно, немка. Действительно, клинические описания, соответствующие наиболее типичным аспектам гебефренокататонии, находим у старых французских авторов, среди которых уместно процитировать, в частности, Мореля. В своем «Руководстве к психическим заболеваниям» (Traite des Maladies mentale, 1860) он приводит (на с. 56658) случай деменции у молодого человека и дважды связывает два слова: «деменция», «ранняя». Но еще до этого в «Клинических исследованиях» (Etudes cliniques», 1851, с. 275-295) под названием «тупоумие, ведущее к деменции» или «тупоумная деменция» он представил прекрасные наблюдения, которые, по мнению Крепелина, мы полностью принимаем.
Но в ту эпоху, когда «паралитическая деменция» устанавливается по сути, клиницисты были заворожены миражем новых специфических форм деменции. Зародившаяся мысль описать новую форму деменции, основанную на нарушениях способности к движению, вполне в духе Kahlbauma. В 1863 году под названием «hebetica» он описал особую болезнь пубертатного периода (эквивалентную, по его мнению, «Paraphrenia senilis»). В 1871 году его ученик Hecker описывает эту болезнь под названием «гебефрения», она характеризуется нарушениями в речи и на письме, тенденциями к повторениям, парадоксам, манерности и эволюцией к интеллектуальному ослаблению. В 1974 году под названием «Spannungsirrsein» он описал кататонию; он обозначал эту аффекцию как «циклическую» потому, что она последовательно проходит, говорил он, через меланхолию, тупоумие и деменцию; в его глазах она характеризовалась вербигерацией и синдромом «Attonitat» (молчание, остановка мысли, негативизм, странности, восковая гибкость мышц, ригидность, тризм, приступы гнева и т. д.)
Вместе с тем именно Эмиль Крепелин представил синтез этих различных клинических картин, упорядочив их под термином «dementia praecox». В 1883 году он опубликовал свой «kompendium der Psychiatrie» - работу, которая мало-помалу превращалась в его «Руководство», 8-е издание которого было опубликовано в 1913 году, а 9-е, посмертное, — в 1927. Французские читатели найдут значительные отрывки из этого руководства или аналитические комментарии в статье Кристьяна (Ann. Med. psychol., 1899), в статьях Серь¨ (Revue de Psychiatrie, 1900 и 1902), в докладе Clausa (Конгресс психиатров, 1903), в диссертации Nayraca (Лилль, 1923) и в работе Halberstadta (Ann. med. psychol., 1927). В 4-м издании труда (1893) Крепелин предлагает называть «больными ранней деменцией» определенное число клинических случаев, которые он, кстати, отличает от кататонии и параноидной деменции. Он считал эти три формы аспектами дегенерации. В 1896 году в 5-м издании он относит «раннюю деменцию» к «болезням, приобретенным в силу нарушения питания», он идентифицирует ее с гебефренией Kahlbaum - Hecker, наряду с параноидной деменцией и деменцией при прогрессивном параличе. Таким образом, до тех пор термин «ранняя деменция» относился к формам деменции, наблюдаемым у молодых людей, как их представляли во Франции Эжен Шарпантье (1890) и Кристьян (1899). Но в 1899 году в 6-м издании Крепелин осуществил синтез, который отныне будет связан с его именем; ранняя деменция была представлена как автономная аффекция, основанная на эволюционном критерии — деменционном ослаблении («Verblodung») и характеризующаяся тремя основными формами: гебефренией, кататонией и параноидной деменцией. Когда говорят о крепелиновской концепции ранней деменции, то ссылаются именно на издание 1899 года. На самом деле несколькими годами позже (7-е издание, 1906 год) и сам Крепелин уже не усматривает в ранней деменции болезнь, а видит в ней скорее собрание болезненных форм, характеризуемых ослаблением психической активности и, в частности, отсутствием аффектов. Видно, что, начиная с этого момента, критерий деменции начинает стираться. Такой отказ от сущности простой и однозначной, основанной на понятии специфической деменции, еще раз был подчеркнут в 8-м издании (1913), где мюнхенский Мастер рассматривает группу ранних деменции как характеризуемую психическим расстройством и отсутствием аффектов (в 1911 году вышел труд Блейлера). Такова сведенная до простейшего выражения крепелиновская нозографическая концепция ранней деменции.
Итак, после долгих колебаний относительно расширения клинических границ, Крепелин также изменил то, что касалось фундаментальных нарушений, которые, по его мнению, должны были определять раннюю деменцию. Рассматриваемая им прежде как фундаментальная и изначально деменционная эволюция (Sommer, 1894), «ранняя деменция» по завершении наблюдений великого клинициста превратилась в группу состояний, характеризуемых психическим расстройством (Zerfahrenheit), с преобладающими нарушениями аффективности.
В период создания крепелиновского синтеза мало-помалу все психиатры заинтересовались этой группой больных, по поводу которых возникали вопросы, действительно ли они дементные больные, не были ли аффективные нарушения более значительными, чем нарушения психические, действительно ли кататонические синдромы и параноидный бред являются следствием одного и того же фундаментального нарушения и т. д. Закончилось тем, что, в силу клинической численности этой большой группы умалишенных, во всех умах закрепилось значение, весьма отличное от буквального и даже от первоначального психиатрического смысла двух слов «ранняя деменция». Вот так клиническое исследование всех этих случаев разорвало связи «ранней деменции» с «деменцией», а все клиницисты были поражены окружающей «больных ранней деменцией» атмосферой фантастического, загадочного и странного. Такому новому пониманию концепта «ранней деменции» неизбежно должно было соответствовать новое слово.