Лекция( есть дополнения из книги)
1.Жалобы:
первичные: опухоль в области МЖ; выделения из соска; лимонная корка, гиперемия; увеличение подмышечных ЛУ; отек на стороне поражения.
Вторичные: изъявление кожи-фиксация МЖ-боли; кровотечения; вторичная инфекция; гематогенные образования.
При наличии метастазов: в печени(клиника хр. Гепатита), в легкие(клиники нет ), в плевру( гидроторакса)
2. Анамнез заболевания
3.Анамнез жизни(см факторы риска): наследственная предрасположенность, канцерогенная нагрузка, наличие сопутствующих заболеваний и др.
4. Физикальное обследование: разный уровень стояния соска, выделения, молочная железа увеличена в объеме и асимметрично расположена, а в некоторых случаях может быть фиксирована к грудной стенке и ограниченно смещаема.
5. Пальпация в горизонтальном и вертикальном положении.Пальпация стоя: симптом «площадки», «умбиликации»(втяжения) «морщинистости», «лимонной корки»-диффузный отек ткани, «Краузе»- уплощение соска и отечность ареолы, «Прибрама»- при потягивании за сосок опухрль смещается за ним, «Пайра»- при захватывании железы в 2-мя пальцами справа и слева кожа не собирается в продольные складки, а образуется поперечная складка, «кенига»- при прижатии мж ладонью плашмя опухоль не исчезает. Пальпация ЛУ.
6. Визуализация: физикальное обследование, маммография, ,дуктография (введение контраста через специальную иглу в отверстие выводного протока, открывающегося на соске.Затем выполняется рентгеновскийснимок в двух проекциях. Только галактография указывает
точную локализацию протокового поражения и позволяет отличить воспалительные и дистрофические процессы от опухоли.), КТпозволяет получить изображение (послойный срез) любой части молочной железы. Она дифференцирует мягкотканные структуры лучше, чем стандартная маммография, но не позволяет выявить мелкие опухоли и особенно кальцинаты.. рентгеновское исследование (гиперваскуляризация) 1) локальное уплотнение ткани железы – тень узла 2) деформация тяжистого рисунка 3) скопление мельчайших вкраплений извести - микрокальцинатов, УЗИ (до 35-эффективно, после- инволюция мж) Ультразвуковая диагностика используется в первую очередь для верификации пальпируемых образований, не выявляемых на маммограммах, и служит ценным дополнительным (к рентгенологическому) методом диагностики.
7. верификация: цитологическое исследование - цитологическая диагностика: мазки-отпечатки отделяемого из соска либо с изъязвленной поверхности. Исследованию подлежат спонтанные выделения из соска. При подозрении на рак Педжета с поверхности соска осторожно пинцетом снимают корочки и делают «отпечаток»на предметное стекло с эрозированной или изъязвленной
кожи для последующей окраски и цитологического исследования.
гистологическое исследование.Взятие материала: Пункционная биопсия Пункционная биопсия дает материал для цитологического исследования с помощью аспирации материала из опухоли через
шприц или специальный аспирационный пистолет., Эксцизионная заключается в полном иссечении обнаруженного уплотнения вместе с участком окружающих тканей.
Она дает возможность исследовать края отсечения на наличие опухолевых клеток, а также возможность определения рецепторов к стероидным гормонам в опухоли. , Трепанбиопсия производится с помощью специальных игл,позволяющих получить столбик ткани из опухоли, достаточный для гистологического исследования. После трепанбиопсии проводится немедленная коагуляция, Стереотаксическая биопсия обеспечивает точное взятие материала
для морфологического исследования, но для ее выполнения
требуется маммографическое оборудование.
8. Уточняющая диагностика:
Распространение опухоли: КТ МЖ
Легкие, плевра (рентген)
Печень (УЗИ)
Кости( ренген грудной клетки , КТ, МРТ, радионуклидная д-ка с технецием)
70. Рак молочной железы. Показания к хирургическому лечению, виды операций.
Лекция: Хирургическое лечение – 1-ое в программе
Показания: рак МЖ I-II стадия, периферическая локализация, опухоль не более 3 см, пациентка не старше 35 лет.
Виды: радикальные( по Холстеду –Майеру), паллиативные( симптоматические), Экономные( удаление МЖ+ малая грудная мышца+клетчатка- улучшение заживления ран, сохраняется большая грудная мышца.), органосохраняющие (часть МЖ)
Др источники:Радикальные (по Холстеду –Майеру Данный объем хирургического вмешательства предусматривает удаление молочной железы в едином блоке с большой грудной мышцей, малой грудной мышцей, подлопаточными, подмышечными и подключичными лимфатическими узлами и клетчаткой) Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану—Холдину (подмышечно-грудинная) предполагала в дополнение к классическому объему радикальной мастэктомии по Холстеду удаление парастернальных лимфатических узлов на стороне поражения).
Паллиативные( симптоматические) простая ампутация МЖ проводится при: изъявление, распад опухоли, которая существенно отражается на психике пациентки, и удаление опухоли преследует санитарную цель.Все случаи РМЖ, к которым имеются противопоказания к проведению радикальных операций)
Экономные( удаление МЖ+ малая грудная мышца+клетчатка- улучшение заживления ран, сохраняется большая грудная мышца.)С сохранением большой грудной мышцы и удалением молочной железы с фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцей и лимфодиссекцией всех трех уровней. Операция получила название радикальной мастэктомии по Пети(показания: престарелый возраст, начальные, отграниченные опухоли в молочной железе, расположение первичной опухоли в наружных и центральных отделах МЖ, ослабление состояния организма). радикальная мастэктомия по Маддену: удаление МЖ с фасцией большой грудной мышцы в едином блоке с клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной и межпекторальной области, сохраняя большую и малую грудную мышцы.
Органосохраняющие( удаление части МЖ) - радикальная секторальная резекция – удаление сектора молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и л.у. подключично-подмышечно-подлопаточной зоны. К оргасосохраняющим операциям относятся лампэктомия, широкое иссечение опухоли, сегментарная (секторальная) резекция, квадрантэктомия.
Квадрантэктомия — иссечение опухоли с запасом 2—3 см здоровой ткани молочной железы с кожей, подлежащей фасцией и подмышечной лимфаденэктомии всех трех уровней. Лампэктомия (lamp — глыба, кусок, комок) — самая маленькая по объему операция, разработанная в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике . Операция состоит из двух этапов: удаления опухоли и лимфаденэктомия, которыевыполняются из двух отдельных разрезов.
Радикальные операции могут быть дополнены одномоментной либо отсроченной маммопластикой
71. Рак молочной железы. Показания и виды гормонотерапии.
Лекция: если убрать эстрогены, то замедляется рост опухоли.
Условия:-чувствительность опухоли к гормонам ( определяется по уровню рецепторов, чем выше тем эффективнее) . Нет рецепторов нет эффекта.
Способы:- аблативные( устранение образований продуцируемых эстрогекны), -хирургическое, -облучение, -химическое.
По режиму: неадъювантная- редко, адъювантная, антагонистическая( тамоксифен)
Гормоны не могут соединиться с рецептором
- увеличение содерж. Гормонов- снижается стимуляция гормонов.
-лечебный
Сначала более эффективные препараты, затем менее- гормонотерапи- симптоматическое лечение по месту жительства.
Др. источники:Показания: высокий риск возникновения заболевания у женщин с предрасположенностью, генетической аномалией, на основании биопсии, если был выявлен аномальный рост клеток МЖ; неинвазивная форма рака (carcinomainsitu) с целью уменьшения риска рецидива опухоли, а также снижение риска перехода неинвазивной формы в инвазивную; опухоль больших размеров. Гормонотерапия, назначенная перед хирургическим лечением( неадъювантная гормонотерапия), способствует уменьшению размеров образования и облегчает разграничение здоровых и патологически измененных тканей; после проведения первичного лечения( операция, химиотерапия, лучевая терапия) в целях снижения риска рецидива или возникновения новой опухоли( адъювантная гормонотерапия); распространенный( метастатический) рак. Гормональное лечение рака МЖ дает возможность предотвратить дальнейшее распространение метастаз.
Виды:
адъювантная (профилактическая) – ее целью является уменьшение риска рецидива опухоли. На начальной стадии гормонотерапия обычно назначается после других способов лечения (операция, лучевая и химиотерапия).
неоадъювантная – проводится перед операцией, если опухоль больших размеров (более 2 см) и в процесс вовлечены лимфатические узлы.
лечебная – показана при существующих очагах рака и направлена на их уменьшение или устранение. Назначается также при неоперабельных состояниях.
Цель эндокринотерапии - блокировать действие эстрогенов на опухолевые клетки.
Адъювантная терапия. Адъювантное (дополнительное) лечение используется на послеоперационном этапе и дополняет хирургический и лучевой компоненты комплексного лечения
больных РМЖ. Адъювантная лекарственная терапия — это использование цитостатиков или гормональных средств после радикальной операции с целью уничтожения микрометастазов опухоли за пределами первичного опухолевого очага. цель адъювантного лечения заключается в продлении безрецидивного периода и увеличении общей выживаемости больных РМЖ. Выбор конкретного варианта адъювантного лечения зависит от состояния менструальной функции и уровня эстрогено-
рецепторов в первичной опухоли( чем больше рецепторов тем лучше эффект)
После завершения адъювантной химиотерапии рекомендуется не прекращать адъювантное лечение и назначить длительную антагонистическую(антиэстрогенную) терапию, заключающуюся в ежедневном приеме 20 мг тамоксифена на протяжении 5 лет. У больных в постменопаузе при наличии положительных рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли предпочтение отдается длительной антиэстрогенной терапии тамоксифеном — 5 лет и более. В случае противопоказаний или непереносимости тамоксифена можно использовать ингибиторы ароматазы(используются на всех стадиях гормонально-позитивного инвазивного ракаМЖ) только у женщин в постменопаузе сразу после основного лечения-операция, химиотерапия, лучевая терапия на срок 3-5 лет.
Неоадъювантное лечение.(редко) В отличие от адъювантного метода при таком варианте лечения
химиопрепараты назначают не после, а до операции. Основной целью остаетсяуменьшение размеров первичного опухолевого очага, что позволяет выполнять органосохраняющие операции.
Современная гормонотерапия рака молочной железы
Овариэктомия (у женщин в пременопаузе)-Выключение яичниковых эстрогенов
Суперагонисты LH-RH(Гозерелин (золадекс), Бусерелин, лейпролид)-Снижают уровень эстрогенов посредством уменьшения ФСГ (лекарственная кастрация)
Антиэстрогены:1) селективные модуляторы РЭ — тамоксифен, торемифен (фарестон) необратимо блокируют эстрогеновые рецепторы;2) селективные супрессоры РЭ — фазлодекс (фульвестрант или /С/ 182 780)-Блокада эстрогенов,
метаболитыобладают эстрогенной и антиэстрогенной активностью«Чистый» стероидный антиэстроген, селективно подавляющий эстрогены
Ингибиторы ароматазы:1) нестероидные -летрозол (фемара),анастрозол (аримедекс),фадрозол (амема);2) стероидные — форместан (лентарон),экзаместан (аромазин)-Блокируют фермент
ароматазу, превращающий андростендион в эстрон, затем в эстрадиол
Прогестины: мегестрол (мегейс), провера-Связываются не только с РП, но и с частью РЭ, что уменьшает количество рецепторов эстрогена
Андрогены Подавляют ФСГ и ЛГ, блокируют рецепторы андрогенов с последующим подавлением РЭ
72. Рак молочной железы. Показания к лучевому лечению и химиотерапии. Значение адъювантной и неоадъювантной химиотерапии.
Лекция: Лучевая:
1Неадъювантная( предоперационная)Цель- перевод в презентабельное состояние.