2. Аллергические реакции (кожи, пульмонит, анафилактоидные реакции)
3. Аутоиммунные реакции (лейко- и тромбоцитопения, агранулоцитоэ, анемия,васкулиты).
III. Осложнения, обусловленные непереносимостью цитостатика (врожденная сверхчувствительность, идиосинкразия):
1. Любые (непредсказуемые) осложнения, но чаще всего связанные с основными
цитотоксически ми свойствами препарата (например, миелодепрессия, независимая от дозы).
2. Парадоксальные и несвойственные фармакологическому действию препаратов реакции (лихорадка и др.)
IV. Осложнения, вызванные взаимодействием в организме цитостатика с другими лекарствами (в том числе с прочими противоопухолевыми препаратами):
1. Усиление свойственных цитостатику побочных эффектов.2. Появление несвойственных цитостатику побочных эффектов за счет образования новых метаболитов или других механизмов.
3. Усиление цитостатиком токсичности других лекарственных средств.
Б. Побочные эффекты химиотерапии по времени возникновения
I. Непосредственные (немедленные) - возникают в течение нескольких минут, часов или максимум суток после введения препарата. К ним относятся рвота, тошнота, лекарственная лихорадка, гипотонический синдром, анафилактоидные и идиосинкразические реакции.
II. Ближайшие - развиваются во второй половине курса печения и обусловлены достижением критической суммарной дозы цитостатика. К этой группе относятся миелодепрессия, диспепсический синдром (диарея), поражения слизистых оболочек (мукозиты), неврологические и аутоиммунные нарушения, нефротоксичность, токсические пульмониты, миокардиопатии, иммунодепрессия
и эндокринно-обменные нарушения
.III. Отсроченные - выявляются через 1-6 недель после окончания курса и проявляются миелодепрессией, полиневритами и признаками гепатотоксичности.
IV. Отдаленные - проявляются позднее 6-8 недель после окончания химиотерапии, но чаще в более поздние сроки (иногда спустя годы латентного периода). К отдаленным побочным эффектам относят кардиотоксическое действие антрациклинов (чаще доксорубицина) в виде тяжелой миокардиопатии или канцерогенное действие препаратов на организм.
В. Побочные эффекты химиотерапии по патогенезу. В патогенетическом аспекте побочные эффекты противоопухолевых препаратов могут быть разделены на первичные, связанные непосредственным побочным действием цитостатиков; вторичные - опосредованные и являющиеся следствием первых
дозозависимые и не зависящие от дозы препарата (индивидуальная непереносимость, влияние
модифицирующих факторов)
Г. Побочные эффекты химиотерапии По степени
тяжести побочные эффекты химиотерапии разделяются от 0 (отсутствие) и 1 степени (незначительные) до 2 (умеренные), 3 (тяжелые) и 4 (угрожающие жизни).Дальше идет лечение.
Кожные аллергические реакции в виде крапивницы, покраснения кожи, зуда и подъема температуры
Алопеция В качестве наиболее эффективного метода предупреждения алопеции
предлагается использование до и после введения цитостатиков охлаждающего
волосистую часть головы устройства (шлем с Холодовыми элементами
3. Миелодепрессия (лейко- и тромбоцитопения, анемия)-заместительная терапия,эритропоэтин.
4.2. М укозиты и диарея.Лейковорит 5. Расстройства репродуктивной ф ункций у мужчин (угнетение сперматогенеза) и женщин (подавление функции яичников с нарушениями менструального цикла, вплоть до аменореи)Для женщин контрацептив микрогинон
7. Синдром распада опухоли,характеризуется развитием лактат-ацидоза и электролитных нарушений- гиперурикемии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии.Профилактике и лечение синдрома распада опухоли. Перед началом химиотерапии лейкозов, лимфом, опухолей с большим объемом опухолевой массы рекомендуется обильное питье, предлечебная гидратационная терапия в течение 24-48 часов. При развитии гиперурикемии показано введение аллопуринола в течение нескольких суток, гидратационная терапия, диуретики. При гиперфосфатемии - прием гидроокиси алюминия, введение физиологического раствора; при гипокальцивмии - прием препаратов кальция внутрь и внутривенно; при гиперка-лиемии - инфузии глюконата кальция, 50% р-ра глюкозы, препарата Kay-Exalate.В случаях отсутствия эффекта, развитии осложнений показано экстренное проведение гемодиализа. Важное значение придается проведению компонентной трансфузионной терапии, соблюдению правил назначения парентерального питания и другой симптоматической терапии.
8. Инф екционны е осложнения химиотерапии
• жесткий эпидемиологический режим в онкологических учреждениях;
• тщательный уход за полостью рта, профилактика запоров и мукозита;
• селективная оральная деконтаминация, включающая антибиотики и антимикотики;
• лихорадку, даже однократную, с температурой выше 38,5°С на фоне нейтропении следует расценивать как наличие инфекции, что требует немедленного начала эмпирической антибактериальной терапии и идентификации флоры;
• для лечения инфекционных осложнений в период нейтропении необходимо применение цефалоспоринов III поколения с антипсевдомонадной активностью (фортум, цефабол, цефтриаксон) и/или -лактамных пенициллинов (азпо-циплин, мезлоциллин) с аминогликозидами (тобрамицин, амикацин), метрони-дазола и амфотерицина-В.
9.1. Кардиотоксичность:протектор кардиотоксичности антрациклинов - кардиоксана.
9.2. Нейротоксичность коррелирует с суммарной дозой оксалиплатина и спонтанно регрессирует после прекращения лечения (4-8 мес) используются большие дозы витамина В12, глютаминовая кислота, прозерин и галантамин. При нейротоксичности других цитостатиков ограничиваются общими детоксикационными мероприятиями и средствами, улучшающими функцию ЦНС (в частности, ноотропными препаратами). 9.3. Гепатотоксичность (внутривенные инфузии растворов глюкозы и альбумина, витамины, эссенциале. гептрал и другие улучшающие метаболические процессы гепатопротекторы)9.4. Нефро- и уротоксичность. В целях снижения степени и частоты нефротоксичности предпринимаются попытки снижения кровотока в почках (каптоприл, верапамил), подавления тубулярной секреции почек пробеницином и назначение общего цитопротектора амифостина (этиола).
44.Принципы химиотерапевтического лечения.Методы введения препаратов.
Рациональный выбор химиопрепаратов для лечения.
Очевидно, что причины чувствительности опухолей лежат в бесконечном разнообразии их органной и тканевой специфичности, уровне пула пролиферирующих клеток и особенностях метаболизма,
в частности обмена нуклеиновых кислот и белка (например, Р-гликопротеина),активности ферментных систем и т.п. Важное значение в ≪ответе≫ злокачественного новообразования на онколитики имеет соматическое состояние и особенности организма-опухоленосителя. Высокочувствительные к химиотерапии новообразований(I группа).Частота ремиссий при опухолях этой группы колеблется от 90 до 60%. У больных с ≪относительно чувствительными к цитостатикам≫ опухолями (II группа) тот же показатель при сочетании химиотерапии и локального (хирургического, лучевого) воздействия
составляет менее 50%,. В III группе новообразований процент ремиссий существенно меньше
Для больных с опухолями IV группы характерна низкая частота ремиссий (менее 25%), в подавляющем
большинстве частичных и крайне непродолжительных, что может свидетельствоватьо наличии первичной (≪естественной≫) резистентности к цитостатикам.При выборе препарата необходимо также учитывать и массу опухоли, так как чем больше масса опухоли, тем меньше эффект и наоборот.
Известно также, что метастазы опухоли часто более чувствительны к современным препаратам,“ чем первичные опухоли. И в тоже время метастазы" опухолей в различные органы обладают разной чувствительностью к противоопухолевым препаратам.
Комбинация химиопрепаратов. одним препаратом - монохимиотерапия ипи несколькими
- - полихимиотерапия ~ В настоящее время монохимиотерапия (индопентные лимфомы, хорион карцином а с хорошим прогнозом, другие редкие форм). Предпочтение отдается полихимиотерапии
Условием позитивного эффекта ПХТ является соблюдение эмпирически установленных и получивших экспериментальное подтверждение правил:
1. Каждый из применяемых в комбинации цитостатиков должен быть по отдельности активен при опухоли данной локализации.
2: Механизмы противоопухолевого действия препаратов, составляющих комбинацию,во избежание возникновения или проявления резистентности должныбыть различными, т.е. сочетание цитостатиков-одного механизма действиянецелесообразно;
3. КаждЫЙ из испопьэуемых в комбинации цитостатиков должен иметь различныйспектр клинической токсичности, что позволяет вводить их в почтиполных дозах без особого риска~~суй'мации побочных эффектов в отношенииодного органа или системы.В основе создания новых комбинацийлежит токсикологический принцип: в комбинацию включают препараты,которые активны в отношении данной опухоли, но оказывают разные побочныеэффекты.
Дозы химиопрепаратов рассчитываются на единицуповерхности тела.Максимально переносимые дозы химиопрепаратов без их необратимойтоксичности, установленные апробированным(≪стандартными≫) программами- одна из возможностей повышения эффективности лекарственного лечения.Так, установлено, что снижение дозы химиопрепарата на 20% сопровождаетсяснижением лечебного эффекта на 50%.Одним из путей еепреодоления и усиления терапевтического эффекта является увеличение дозыпрепаратов в 3-4 раза выше стандартной. Лечение очень высокими дозами химиопрепаратов называется высоходозной химиотерапией (ВДХ). ВДХ может применятьсяв неотложных онкологических ситуациях, когда трудно рассчитывать набыструю регрессию опухолевых масс при обычных режимах лечения (синдромкомпрессии верхней полой вены, спинного мозга и т.д.). Однако такое резкоеувеличение доз цитостатиков приводит к значительному повреждению кроветворныхклеток костного мозга и выключению функции гемопоэза на много месяцев,что требует применения различных способов защиты кроветворения.
Режимы введения химиопрепаратов.еще одним способом получения высокого терапевтического эффектапрепаратов может быть оптимизация режима введения, имея в виду числовведений, продолжительность введения и курса в целом и интервалы между ними.Количество введений цитостатиков. Согласно гипотезе Goldie-Coldman максимальные шансы на преодоление резистентности опухоли и, соответственно,получение лечебного эффекта имелись бы в случаях одновременноговведения (по крайней мере, в течение одного дня) всех активных цитостатиков,
включенных в комбинацию в полных терапевтических дозах. В клинических условияхэто не всегда выполнимо из-за опасности развития выраженной токсичности.С другой стороны, введение цитостатиков ежедневными небольшими дозамитоже не оправданно.
Продолжительность введения разовой дозы конкретного цитостатика такжеможет бьггь одним из способов повышения эффективности химиотерапии Нужныинтервалы между курсами химиотерапии очевидное восстановлениеу ранее нелеченных больных наступает к 21 дню и завершается полностьючерез 28 дней. Такой режим химиотерапии в виде циклов с интервалами, свободнымиот лечения, носит название интермиттирующего (прерывистого).Интермиттирующие режимы рассчитаны на то, что каждое введение цитостатикавызывает повреждение максимально большой фракции опухолевых клетокценой токсических, но принципиально обратимых эффектов.
После достижения полной с клинических позиций регрессии новообразования(успешной индукции ремиссии) может быть осуществлен переход надлительное применение сниженных доз (поддерживающая химиотерапия).
Последовательность введения химиопрепаратов. Синхронизация злокачественных клеток. Введение фазоспецифического цитостатикаспособно привести к содружественному переходу большинства клеток опухоли зследующую фазу, в которой они подвергаются воздействию другого препарата,наиболее активного именно в этой фазе цикла. Подобный прием ≪подготовки≫
опухоли предварительным введением синхронизирующего цитостатика чаще всегоиспользуется при относительно малочувствительных к химиотерапии новообразованиях.Биохимическая модуляция эффекта цитостатиков. Сведения о взаимномвлиянии цитостатиков при воздействии на злокачественный реют и токсичностьоткрывают сравнительно новые аспекты ПХТ и имеет значение, в частности, дляочередности их введения. В основе модуляции активности и токсичности цитостатиков при их комбинациилежат фармакокинетические (транспорт в опухолевые клетки) и биохимические
(метаболические) механизмы, которые могут усиливать (или ослаблять)противоопухолевую активность и оказывать влияние на токсичность. Синергизмили блокирование противоопухолевого эффекта, а также увеличение токсичностиустановлен в настоящее время дпя многих препаратов, что необходимо учитыватьв планировании новых программ и при анализе неудач ПХТ и, главное- причин неожиданного возрастания побочных эффектов.
Способы введения химиопрепаратов. Системная химиотерапия подразумевает введение цитостатиков одним изспособов общего, системного (резорбтивного) противоопухолевого воздействия
(внутрь, внутривенно, внутримышечно, подкожно) в зависимости от их метаболизмаи других особенностей фармакокинетики в организме.Регионарная химиотерапия - воздействие на злокачественные клетки цитостатикав высоких концентрациях с ограничением его поступления в другие органыпутем подведения к опухоли через изолированный полностью или частично кровотокили по лимфатическим путям. Различают два вида регионарной химиотерапии.Инфузионная терапия предусматривает введение цитостатика через катетерв артериальный сосуд, питающий зону новообразования Пврфузионная терапия - способ изолированной артериаЛЬно-венозной перфузии
цитостатиков (рис. 9.20). Метод проводится только при локализации опухолейна конечностях, требует специальных технических приспособлений (сосудистыенасосы, оксигенатор и др.). Лимфохимиотерапия - способ лечения новообразований путем эндолимфатического введения цитостатиков Из различных вариантов его наиболее перспективнымявляется аутолимфохимиотерапия. При этом дренируется грудной лимфатическийпроток, забирается лимфа (около 500_мл), к неи добавляется химиопрепаратсмесь инкубируется 'в термостате (37°С, 30 мин) и вводится через катетер в грудной протокЛокальная химиотерапия. Разновидностями локальной химиотерапии являются
следующие методы.1. Наружные аппликации препаратов в мазях, растворах или электрофорез
цитостатиков непосредственно на поверхностные опухолевые очаги (язвы).2. Введение химиопрепаратов в серозные полости (внутриплеврально, внутрибрюшинно ивнутриперикардиально). Цитостатики вводятся в серозные полостипри метастатических выпотах, устойчивых к системному лечению.3. Интратекальное (в ликворное пространство) введение цитостатиков строгоограничено случаями поражения мозговых оболочек у больных лейкозами илимфомами и возможностями применения практически только раствора метотрексатаи цитарабина.
4. Йнтравезикальное (в мочевой пузырь) введение цитостатиков проводится
по специальным показаниям больным раком мочевого пузыря. В мочевой пузырь
допустимо инстиплировать тиофосфамид, фторурацил и адриамицин.
45.Виды гормонотерапии в онкологии.Показания.Осложнения.
Гормонотерапия:эстрогены,антиэстрогены,андрогены,антиандрогены,прогестины,антипрогенстины,глюкокортикоиды,агонисты релизинг-гормонов,ингибиторы ароматазы.
Андрогены:(Тестостерон пропионат|МедротестеронI Метилтестостерон| ПролотестонIТетрастерон)показания: Рак молочной железы у женщин с сохраненной
менструальной функцией или в менопаузе (4 линия)
АнтиандрогеныI Флютамид (флуцином)I Андрокур (ципротерона ацетат)(Анандрон (нилютамид)
Касодекс (бикалутамид : Рак предстательной железыРак молочной железы у женщин после овариэктомии(Эстрогены|Диэтильбэстрол (DES)Этинилэстрадиол (микрофоллин)Фосфэстрол (хонван)I Хлортрианизен (ТАСЕ, метасе)| Полиэстрадиол-фосфат (эстрадурин: Диссеминированный рак предстательной железы (2 линия):Метастазы рака молочной железы у женщин в глубокой
менопаузе;Диссеминированный рак молочной железыу мужчин (4 линия)Антиэстрогены
|Тамоксифен (нолвадекс, зитазониум)|Торемифен (фарестон): Рак молочной железы у женщин в естественнойили искусственной менопаузе;Рак молочной железы у мужчин;Рак яичников, рак почки, меланомаИнгибиторы ароматазы(Аминоглютетимцд (ориметен,цитадрен, мамомит)I Аримидекс (анастрозол)(Летрозол (фемара)I Лентарон (форместан)ВорозолI Экземестан (аромазин): Рак молочной железы у женщин в естественной илиискусственной менопаузе, при рефрактерности к тамоксифену или исчерпанных возможностях его применения,Рак молочной железы у мужчин (2-3 линия):Рак предстательной железы (4 линия);Рак коры надпочечников (снимает синдром Кушинга)
Прогестины| Оксипрогестерона капронатI Медроксилрогестерона ацетат(провера, фарлутал)I Мегестрола ацетат (мегейс): Рак тела матки, саркома матки;Рак молочной железы (2-3 линия);Рак почки;Раковая кахексія1Антипрогестины(Г естринон (мифепристон)Онапрастон (лилопристон: Распространенный рак молочной железы(2-3 линия);Эндометриоз;Фиброаденоматоза молочных железКортикостероидыI ПреднизолонМетиппреднизолон1Дексаметазон: Острые лейкозы, неходжкинские лимфомы, ЛГМ;Злокачественная тимома;Рак молочной железы (4-5 линия); Рак почки;Симптоматическая терапия при опухолевой гипертермиии рвоте, при лучевых и лекарственных лульмонитах;Для снижения внутричерепного давления при опухоляхголовного мозга (в т.ч. метастатических)Агонисты ризилинг-гормонов LH-RHI Бусерелин (супрефакт)I Золадекс (госерелин)Лейлролид (лупрон)1Трипторелин (декапептил): Местнораспространенные и диссеминированныеформы рака молочной железы;Диссеминированные формы рака предстательной железы
Патогенетические виды эндокринной терапии. 1. Аддитивные - подавление уровня гормонов в организме путем дополнительноговведения гормонов, в том числе противоположных по действию, в дозах, превышающих физиологические.2. Аблативные - устранение или подавление функции источника образованиягормонов. Аблативные воздействия осуществимы хирургическим способом (хирургическая аблация) - орхи-, овари-, адренал-, гипофиз- и тиреоидэктомии; облучением
(лучевая аблация) - щитовидной железы, гипофиза и яичников; фармакологическимисредствами негормональной природы (химическая аблация) - выключениефункции коры надпочечников, органов репродуктивной системы3. Антагонистические - блокирование действия гормонов на уровне опухолевойклетки. Осложнения.:
Андрогены.
маскулинизация (вирилизм): акне,избыточный рост волос на лице и теле, огрубение голоса, атрофия молочныхжелез, усиление либидо. У некоторых больных это компенсируется легкой эйфорией,
усилением чувства благополучия, увеличением массы тепа, особенно когда
лечение андрогенами проводится впервые.Достаточно часты гинекологические осложнения: нарушения репродуктивнойфункции (расстройства менструального цикла, импотенция и изоспермия)Несколько реже наблюдаются побочные токсические эффекты в виде общей интоксикации(головокружение, тошнота); аллергических реакций (уртикарная сыпь);
расстройств водно-электролитного обмена (задержка воды и солей, отеки, гипер-
кальциемия); нарушений функции печени (холестатический гепатит).Антиандрогены. Стероидные антиандрогены (андрокур), как производные 17-гидроксипрогестерона, проявляет прогестиноподобные свойства в виде сниженияуровня гонадотропинов. Это объясняют многие их побочные эффекты: временнуюкастрацию, импотенцию, гинекомастию, нарушения функции печени. Вместес тем, прием этих препаратов не сопряжен с риском сердечно-сосудистых осложнений
(тромбозы, тромбоэмболии и др.), свойственных эстрогенотерапии.
К числу более или менеезакономерных побочных явлений относится гинекомастия (60-70%). протекающаяс болями, вследствие повышения уровня эстрогенов в крови.
Эстрогены. Для эстрогенов характерны диспепсические нарушения
(тошнота, рвота, диарея), феминизация (гинекомастия, понижение половой функции)
у мужчин, развитие отечного синдрома, сердечно-сосудистых расстройств,
тромбофлебитов и хопестаза. Увеличение суточной дозы эстрогенов сопровождается
нарастанием частоты побочных токсических эффектов, в первую очередь
тошноты, рвоты, анорексии.Антиэстрогены. Наиболее частымосложнением при приеме тамоксифена является умеренная тошнота, котораяобычно исчезает через несколько недель лечения и может быть значительноуменьшена приемом препарата после еды. Рвота бывает крайне редко.Приливы наблюдаются у значительной группы больных, однако исключительноредко они бывают выраженными в такой степени, что требуют прекращениялечения. Неспецифические общие реакции (головные боли, головокружение), атакже гематологическая токсичность (тромбоцито- и лейкопении), как правило,не бывают клинически значимыми. Лечение тамоксифеносопровождается небольшимувеличением частоты тромбофлебитов и нарушением свертываемости.У больных репродуктивного периода тамоксифен может вызывать различные нарушенияменструального цикла (16%-39%), их частота нарастает с увеличениемпродолжительности приема препарата.Много внимания уделяется в последнее время офтальмологическим осложнениям- тамоксифеновой ретинопатии (до 6%). При этом наблюдаются характерныеизменения в сетчатке в виде образования кристаллов белого и желтогоцвета, отека макулы, изменения роговицы, нарушения зрения.
Прогестины. Тольков очень высоких дозах прогестины способны вызывать лимитирующие лечение
задержку жидкости, гипертензию, нарушение функций печени, тромбоэмболическиеосложнения, гипертермию, гиперкальциемию, абсцессы на месте инъекций идр. Наиболее значимым побочным эффектом является увеличение массы тела(20-50%), обусловленное, с одной стороны, увеличением аппетита, а с другой- задержкой жидкости (37%). Маточные кровотечения во время или после лечениянаблюдаются у 5-10% больных. Гематологические осложнения в виде лейко-и тромбоцитопении наблюдаются крайне редко. В стандартных дозах побочныеэффекты прогестинов - повышение аппетита, истинное увеличение массы телапри отсутствии отеков скорее полезны в коррекции патологических синдромов,сопровождающих рост опухоли (анорексии, кахексии и др.).Ингибиторы ароматазы. Основными для аминоглютетимида являются неврологические побочныереакции. Из этой группы чаше всего (около 30%) наблюдаютсяпризнаки летаргии.
При лечении ингибиторами через 7-10 дней может появиться эритроматознаясыпь, сопровождаемая зудом. Агонисты гонадорилизинг-гормонов (гонадолиберины, LHRH). Основные из них обусловленысиндромом дефицита половых гормонов, что проявляется приливами, снижением
либидо, преходящей аменореей. Другие побочные эффекты (тошнота, депрессия,
гипотензия, нарушения сна, усиление болей в костях) наблюдаются редко.
Глюкокортикоиды Среди них
известны следующие: 1) расстройства функций ЦНС: психоэмоциональные сдвиги
в виде повышенной раздражительности, нервозности, двигательной активности,
эйфории и бессонницы, психопатии маниакально-депрессивного характера, галлюцинаторные
состояния; 2) нарушения водно-солевого обмена: задержка натрия
и воды (отечный синдром), гипокалиемический алкалоз, гипертензионный синдром;
3) нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: геморрагии, эрозии
и стероидные язвы желудка (реже кишечника), осложняющиеся кровотечением и
перфорацией; 4) эндокринно-метаболические нарушения: белково-катаболические
(отрицательный азотистый баланс), снижение толерантности к углеводам (гипергликемия,
глюкозурия, стероидный диабет), синдром Иценко-Кушинга (включая
анормальные отложения жира, изменения кожи), опиго- и аменорея; 5) расстройства
функции опорно-двигательного аппарата преимущественно метаболического
характера: миопатии (слабость и атрофия мышц), диффузный остеопороз
(вплоть до компрессионных переломов позвонков), асептические некрозы головок
плечевых и бедренных костей; 6) нарушения функции зрительного аппарата: повышение
внутриглазного давления, образование катаракты; 7) иммунодепрессия:
антипролиферативное действие на лимфоидную ткань (уменьшение ее массы,
лимфопения), снижение резистентности к бактериальной, вирусной, грибковой и
протозойной инфекции, провокация метастаэирования; 8) аллергические реакции:
общие анафилактоидного типа, отек Квинке, контактный дерматит, лихорадка; 9)
синдром ≪отмены≫: синдром эндогенного гипокортицизма, развитие физической
зависимости от глюкокортикоидов.
46.Рак пищевода.Эпидемиология.Этиопатогенез.Классификация.Клиника.
Из лекции:Эпидемиология:Ближний Восток,Средняя Азия.Чаще встречается у пожилых людей 70 тел,у мужчин.
Этиология:прием грубой пищи(травма-хроническое воспаление-опухоль),горячий чай,рубцовые стриктуры пищевода,дивертикулы(1тракционный(выпячивание стенки пищевода вследслие угосания воспаления в средостении);2пульсионный(нарушения в стенке пищевода-попадание пищи-застаивание-локальный эзофагит-рак);алхлоргидрия;предраковые заболевания(эзофагит,рефлюкс,пищевод Баретта,аденокарцинома пищевода,кардиоспазм,ахолазия-кардиа.Патогенез в неизмененном пищеводе рак не развивается.Хронический эзофагит-рак.Классификация.1)плоскоклеточный(ороговевающий,без ороговения),шейный,грудной,абдоминальный.Верхняя,средняя,нижняя трети.2)аденокарцинома.3)…Клиника.Первичные жалобы:дисфагия4 ст(грубая пища-полужидкая,кашицеобразная-вода-совсем не проходит),царапания,поперхивания(функциональная дисфагия);боли за грудиной,регургитация,запах изо рта,кахексия.Вторичные жалобы:пальпируются ЛУ(подмышечные,средостения),икота(сдавливание ЛУ диафрагмальных);симптомы Горнера(сдавливание ЛУ солнечного сплетения);одышка(сдавливание ЛУ трахеи);эмпиема плевры;кашель;медиастенит;кахексия;апатия.
Рак пищевода составляет 70—90% от всех заболеваний пищевода.Самые высокие показатели до 100—140 случаев на 100 000 населения зарегистрированы в Китае,Корее, Японии, Иране, Монголии, Бразилии. Относительноредко болеют раком пищевода в Армении, Мексике, на Кубе, в
Израиле — 1,7—2,2 на 100 000 населения. В России показателизаболеваемости и смертности практически не отличаются: припоказателе заболеваемости 6,8 показатель смертности составляет
6,7 на 100 000 населения.Рак пищевода в структуре всех злокачественных опухолей в
Беларуси составляет 1,2%. В течение пяти лет показатели заболеваемостираком пищевода в Республике Беларусь не претерпелисущественных изменений.Мужчины в 7—14 раз чаще
болеют раком пищевода, чем женщиныПик заболеваемостиприходится на возраст 60—70 лет.
В развитии рака пищевода большую роль играет хроническоевоздействие на слизистую пищевода различных раздражающихвеществ (употребление чрезмерно горячей и холоднойпищи, твердых продуктов, маринованных и соленых овощей,крепких алкогольных напитков, курение и т.п.). Это приводитк развитию хронического воспалительного процесса, на фонекоторого может развиться злокачественная опухоль.
Предопухолевые заболевания. К заболеваниям, предрасполагающимк развитию рака пищевода, относят: сидеропенический синдром, рубцовые стриктуры пищевода, дивертикулы
пищевода, грыжу пищеводного отверстия, гастроэзофагеальнуюрефлюксную болезнь, папилломовирусную инфекцию,лейкоплакию.Сидеропенический синдром, или сидеропеническая дисфагия,иначе называют синдром Пламера—Винсона, характеризуетсядисфагией, ахилией, хроническим глосситом, хейлитом, выпадениемволос, потерей зубов, изменением ногтей и гипохромной анемией. Одной из возможных причин заболевания называют
дефицит железа (сидеропению), а также недостаток витаминовВ2 и С.Ахалазия пищевода (мегаэзофагус) — нейрогенное расстройствофункционирования пищевода, вызывающее нарушение
его перистальтики и способности нижнего пищеводногосфинктера к расслаблению. Это состояние может быть обусловленодисфункцией межмышечного нервного сплетения, результатом
чего является денервация мышц пищевода. Вследствиедлительно существующего расширения пищевода и застояв нем пищи развивается хроническое воспаление с последующей
трансформацией в злокачественный процессПатологическая анатомия.Наиболеечасто рак локализуется в местах физиологического суженияпищевода: в его устье, на уровне расположения дуги аорты, науровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. Ракшейного отдела пищевода и верхней грудной части составляет10%, средней грудной части — 60%, нижней грудной и абдоминальнойчастей — 30% (А.Г. Черноусое).Макроскопически различают три основных формы ракапищевода:• язвенный, или мозговидный, рак (30%) — растет преимущественнов просвет пищевода, обтурируя его и долго не прорастаяего мышечный слой;• скиррозный инфильтрирующий рак (10%) — опухоль имеетвид плотной белесоватой ткани или муфты, циркулярноохватывающей пищевод, со сморщенной и грубой слизистой,собранной в плотные малоподвижные складки. При большихопухолях в центре ее может быть изъязвление;• узловой, или бородавчато-папилломатозный, рак (60%) —имеет вид цветной капусты, при раннем изъязвлении его трудно
отличить от язвенного рака.По гистологическому строению в 96% случаев рак пищевода
является плоскоклеточным различной степени дифференцировки(ороговевающий или неороговевающий), в 3% диагностируетсяаденокарцинома, развивающаяся из слизистых
желез пищевода и островков эктопированной желудочной слизистой.Встречается также железисто-плоскоклеточный рак(аденоакантомы) и недифференцированный рак.
Для рака пищевода характерно внутристеночное распространениезлокачественных клеток по лимфатическим путям.Так, метастазирование рака шейного отдела пищевода идет вверхние и нижние шейные, шейные околопищеводные, скаленныеи надключичные лимфатические узлы. Рак внутригруд-ного отдела пищевода (верхняя, средняя и нижняя части) метастазирует в верхние околопищеводные (выше v. azygos) нижние околопищеводные (ниже v. azygos) лимфатические узлы,бифуркационные, медиастинальные и перигастральные,исключая чревные лимфатические узлы. Отдаленные гематогенныеметастазы рака пищевода встречаются не часто и могутпоражать печень, легкие, кости, поджелудочную железу.
Классификация. Патологическая классификацияG — гистологическая дифференцировки
GX — степень дифференцировки не может быть установлена.G1 — высокая степень дифференцировки.G2 — средняя степень дифференцировки.G3 — низкая степень дифференцировки.G4 — недифференцированная опухоль.
Клиническая картина. А.И. Савицкий предложил следующую классификацию
дисфагии:• I степень — затруднение при проглатывании твердой пищи;• II степень — затруднение при проглатывании кашицеобразнойпищи;• III степень — затруднение при проглатывании жидкости;• IV степень — полная непроходимость.При изъязвлении опухоли и присоединении перифокально-
го воспаления наблюдается болезненность при приеме пищи(одинофагия), которая развивается вследствие раздражениянервных окончаний пищевыми массами. Боль появляется при
спастических сокращениях пищевода, направленных на проталкиваниепищевого комка через суженный участок пищевода.Постоянные, не связанные с приемом пищи боли, иррадиирующие в межлопаточную область и шею, обусловлены прорастаниемопухоли в окружающие пищевод ткани и сдавлениемего сосудов и нервов средостения. Прорастание опухольюили сдавлениеметастатически пораженными лимфатическимиузлами средостения возвратного нерва сопровождается
осиплостью голоса.При резком сужении просвета пищевода наблюдаются срыгивание (регургитация) и обильное отделение густой вязкойслюны. Пища на длительное время может задерживаться надсуженным участком пищевода, вызывая его расширение. Вследствиегнилостного разложения пищи в супрастенотическом отделепищевода появляется неприятный запах изо рта. Большуюопасность для больного представляет регургитация вовремя сна, поскольку застойное содержимое может быть аспирировано и явиться причиной развития тяжелых легочных
осложнений. Присоединение тошноты и рвоты свидетельствуето распространении опухоли на желудок.Изменение диеты с отказом от приема привычной пищи иуменьшением ее количества ведет к потере массы тела. И еслив начале похудение носит алиментарный характер, то по мере
распространения опухоли и ее распада развивается раковая интоксикацияи кахексия.
У небольшой части больных раком пищевода может наблюдатьсякашель и поперхивание при глотании. Это может иметьместо либо при локализации опухоли в верхних отделах пищевода
с нарушением запирательного аппарата гортани, либопри развитии пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиальногосвища. В последнем случае поперхивание более выражено
при приеме жидкой пищи. Перфорация пищевода в средостение,легкие, плевральную полость сопровождается клиническойкартиной гнойного медиастинита, пневмонии и плеврита.
Если опухоль прорастает крупный сосуд, наступает тяжелое,обычно смертельное кровотечение.
47.Рак пищевода.Диагностика
Из лекции.1)Жалобы из вопроса 46.2)физикальное обследование(1.выраденная кахексия2.снижен тургор3увеличение шейных ЛУ4.выпот в плевральной полости)3)инструментальный(ФГДС(наличие опухоли,язвы,инфильтрация,слепо заканчивается,плюс взятие биопсии);рентгенография пищевода и желдука(сужение,дефект наполнения,стоп-симптом(контраст не проходит в желудок);КТ-когда невозможно первые 2 метода(утолщение стенок,увеличение размера,распространение на другие органы.Уточняющие методы:рентгенография грудной клетки,УЗИ печени и почек.
Диагностика.Заподозрить рак пищевода позволяют наличие дисфагии и прогрессирующее ухудшение общего состояния. Тщательноеизучение анамнеза, статуса больного, результатов
осмотра, комплексных диагностических методов исследованияи физикального обследования дают возможность получитьубедительные данные в пользу диагноза рака пищевода. Необходимо комплексноеобследование, включающее кроме изучения анамнеза истатуса больного, использование рентгенодиагностического,эндоскопического, морфологического (цитологического и гистологического),лабораторного методов. Для установления степенираспространенности опухоли, применяются современныетехнологии: компьютерная томография (КТ), ядерно-магниторезонансная томография (ЯМРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).Ведущим методом диагностики рака пищевода являетсярентгенологический метод, который осуществляется при искусственном
контрастировании пищевода водной взвесью химическичистого бария сульфата различной консистенции. Крометого, выполняется рентгенологическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки. При исследовании вначале даютжидкую бариевую взвесь, в дальнейшем концентрацию веществаподбирают соответственно степени сужения просвета
пищевода. Рентгенологическая картина рака пищевода зависитот размеров и формы роста опухоли. Рентгенологическиесимптомы рака пищевода; нарушение структуры рельефа слизистой
оболочки пищевода отсутствие перистальтики стенкипищевода; дефект наполнения; наличие тени опухолевого узла.Самым ранним и наиболее достоверным, но трудно выявляемым
рентгенологическим признаком рака пищевода являетсяотсутствие перистальтики стенки пищевода на участке расположенияопухоли. Несколько позже появляются и другие признакизлокачественного роста. Иногда это перестройка или разрушениерельефа слизистой оболочки, выражающаяся атипичнойформой и расположением складок слизистой, бесформеннымиотложениями контрастного вещества. Чаще другихсимптомов выявляется дефект наполнения, размеры которогозависят от стадии развития опухоли. При распространенномпроцессе выявляется тень опухолевого узла, резкое сужениепросвета пищевода до полной его непроходимости. Перфорацияопухоли пищевода в прилегающие органы имеет типичнуюрентгенологическую картину. При образовании пищеводно-
трахеального или пищеводно-бронхиального свища виденвыход контрастного вещества за пределы органа и контрастированиебронхиального дерева. Для уточнения границ прорастания
опухоли применяют компьютерную томографию.Фиброэзофагоскопия с биопсией является наиболее эффективнымметодом диагностики рака пищевода. Она выполняетсяпосле рентгенологического исследования. Эндоскопическийметод позволяет уточнить локализацию опухоли, формуее роста, протяженность поражения, множественность очаговпоражения, а также наличие фоновых изменений на слизистойпищевода. При эзофагоскопии раковая опухоль бледно-розовая, с серым налетом, легко кровоточит при дотрагивании.При инфильтративном росте опухоли определяется циркулярноесужение пищевода, его слизистая бледная, стенки в этомучастке ригидные. При язвенных формах рака видны подрытыекрая язвы с плотными инфильтрированными стенками. Во
время эзофагоскопии берется материал с измененного участкаслизистой пищевода для
цитологического исследования и выполняетсябиопсия. Положительные результат
морфологическогоисследования позволяют считать диагноз рака пищеводадостоверным.С целью раннего выявления рака пищевода выполняетсяхромоэзофагоскопия, предполагающая витальную окраскуслизистой оболочки пищевода с помощью абсорбционныхкрасителей: раствора Люголя и метиленового синего. Метиленовыйсиний абсорбируется клетками при их интестинальной
метаплазии и окрашивает измененную слизистую пищевода вголубой цвет. Здоровая слизистая оболочка пищевода имеетбледно-розовую окраску. Раствор Люголя окрашивает в коричневый
цвет клетки здорового, гликогенсодержащего плоскогоэпителия за счет связывания с йодом. Патологически измененныеучастки слизистой оболочки (эрозии, рубцы, язвы, рак ит.п.) остаются неокрашенными.Для определения степени распространенности опухолевогопроцесса кроме компьютерной томографии применяется чреспищеводное или эндоскопическое ультразвуковое исследование(ЭУЗИ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ),лапароскопия.ЭУЗИ с мультифокальными биопсиями особенно информативнопри поверхностно расположенных опухолях с поражениемпреимущественно слизистой и подслизистого слоя. В диагностикерака III—IV стадий для уточнения степени распространенностиопухоли кроме ЭФГДС выполняется КТ, лапароскопия
и при возможности ПЭТ.
48.Рак пищевода.Лечение.
Из лекции.Зависит от стадии заболевания и локализации.1)Лучевая
терапия2)Хирургическое3)Химиотерапия(редко,нет препаратов).Золотой стандарт(верхняя треть-лучевая терапии,нижняя треть-хирургическое)Хирургическое-экстерпация пищевода-средняя треть,резекция пищевода-нижняя треть.Доступыабдоминальный,цервикальный,торакодоступы.Экстерпация Добромысова-Торика-классическая операция.Резекция Герло-Коассы-абдоминальный,торакотомия слева.Льюса-бифуркация трахеи-торакотомия справа.
Лечение. Основными методами лечения рака пищевода являются:• хирургический;• лучевой• комбинированный, сочетающий хирургический и лучевойметоды;• комплексный, предусматривающий проведение хирургического,лучевого и химиотерапевтического лечения.При выборе оптимального метода лечения необходимо учитыватьстепень распространенности поражения, локализациюопухоли, общее состояние больного и наличие сопутствующихзаболеваний жизненно важных органов.Хирургическое лечение показано при резектабельном ракепищевода и предполагает резекцию или экстирпацию пищевода
с обязательным выполнением регионарной лимфодиссекции. Радикальными оперативными вмешательствами при ракепищевода являются;• субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминальным доступом с внутриплевральным анастомозом;• экстирпация пищевода торакоабдоминальным доступомс заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастамозом на шее. В случаях невозможностиодномоментного этапа пластики выполняется отсроченнаяпластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы (операция Торека—Добромыслова). При локализации
опухоли во внутригрудном отделе пищевода удаляются регионарныемедиастинальные и абдоминальные лимфатические узлы.При экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются
шейные лимфатические узлы.При нерезектабельном раке внутригрудного отдела пищевода
могут выполняться паллиативные оперативные вмешательства— шунтирование суженного участка пищевода путемналожения обходного анастомоза.Паллиативная операция — наложение гастростомы — выполняетсяпо жизненным показаниям при полной непроходимостипищевода и развитии пищеводных свищей.Лучевая терапия в самостоятельном виде показана при любой
локализации опухоли. Однако ее эффективность более высокая
при поражении верхних отделов пищевода.Противопоказаниями к лучевой (химиолучевой) терапии
являются: наличие свищей и предперфоративное состояниепищевода, острый медиастинит, прорастание опухолью всейстенки трахеи, главных бронхов, аорты, распад опухоли с признаками
кровотечения, активный туберкулез легких, сопутствующиезаболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации,раковая кахексия.Лучевая терапия рака пищевода осуществляется в двух вариантах:наружное облучение и сочетанная лучевая терапия,предусматривающая сочетание наружного облучения с внутриполостным.Наружное облучение проводится на гамма-терапевтическихустановках с зарядом 60Со и на ускорителях электронов (линейныйускоритель и бетатрон) с использованием тормозного,электронного высокоэнергетического излучения.В объем облучения включаются первичная опухоль, видимонеизмененные участки пищевода на расстоянии 5 см вверх ивниз от границ опухоли и регионарные лимфатические узлы.При локализации опухоли в шейном отделе пищевода облучениюподвергаются шейный отдел, верхняя грудная часть пищевода
и все регионарные лимфатические узлы, включая шейныеи надключичные.При поражении верхней и (или) средней грудной части пищеводаоблучению подвергается весь внутригрудной отдел пищевода
до диафрагмы и лимфатические узлы средостения.При опухолях, локализующихся в средней и (или) нижнейгрудной части в зону лучевого воздействия включается весьвнутригрудной отдел пищевода с регионарными лимфатическимиузлами, а также перигастральные лимфатические узлы.Ширина полей облучения составляет 5 см, высота устанавливаетсяиндивидуально. Лучевая терапия рака пищевода обычно проводится порасщепленному курсу, состоящему из двух этапов с интерваломмежду ними 3 недели. Разовая очаговая доза составляет2 Гр, суммарная за I этап
лечения — 36—40 Гр, за II этап — 30—34 Гр. За весь курс лучевой терапии к опухоли подводится дозадо 70 Гр.Химиолучевое лечение включает проведение наружного облучения
в суммарной очаговой дозе 60 Гр по 1,8—2 Гр в течение6—7 недель. В начале и сразу по завершении лучевой терапиипроводятся курсы полихимиотерапии по схеме: цисплатин — 75—100 мг/м2 внутривенно в 1-й день и 5-фторурацил —750—1000 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3, 4-й дни. В дальнейшем синтервалом 4 недели проводится еще 1—2 курса полихимиотерапии.Сочетанная лучевая терапия предполагает наружное облучениеопухоли и зон субклинического распространения ее по2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр. После трехнедельногоинтервала осуществляется внутриполостная гамма-терапияна шланговых аппаратах)разовой дозой 5 Гр один раз в неделю, всего три сеанса,суммарная очаговая доза 15 Гр.
49.Рак желудка.Эпидемиология.Этиопатогенез.Классификация.
Из лекции.Смертность-2 место(первое легкие)Одинаково мужчины и женщины.Возраст-55-60 лет.
Причины:1)алиментарный фактор(пища,богатая нитратами2)курение3)Helicobacter pylori4)предраковые заболевания(калиозная язва,ригидный антральный гастрит,атрофический гастрит,язвы тела,дна,большие язвы(более 2 см),полипы желудка,хронический гастрит культи желудка,перцинозная анемия.Классификация1)аденокацинома(кардиальный)2недиффиреенцированный(тела)3плоскоклеточный(антральный)4неэпителиальные(кациноид,гастроинтерстициальностромальный)
Рак желудка встречается в 95% случаев среди злокачественных
новообразований желудка; менее распространены лимфо-
мы и лейомиосаркомы.Ежегодно на земном шаре раком желудка заболевает более1 млн человек.. По данным последнего издания МАИР≪Рак на 5 континентах≫, максимальный уровень заболеваемостираком желудка отмечен у мужчин Японии (114,7) и минимальный— у белых женщин США (1,3). Наиболее высокие показателизаболеваемости регистрируются (кроме Японии) в
Китае, Беларуси, России, Эстонии, Латвии, Новой Зеландии В Беларуси Он занимает 3-е место среди злокачественныхопухолей, составляя 9,5%; у мужчин — 11,3%, у женщин —
7,7%. Заболеваемость им составляет 33,4 случая на 100 ООО жителей:у мужчин — 42,2%, у женщин— 25,6%; у жителей города —28,9%; села — 46,0% и резко возрастает среди лиц старше 50-
5 лет, достигая пика в возрастных категориях от 65 до 79 летПоказатель смертностиот рака желудка в Республике Беларусь составляет 25,9 на100 000 населения; у мужчин — 33,3%, у женщин — 19,4%.Этиология в книге такая же как и лекции.Облигатный предрак —заболевания, на почве которых всегда или в большинстве случаев,если их не лечить, возникает рак. К таким заболеваниям
относят полипы, полипоз желудка, коллезную язву желудка,•ригидный антральный гастрит.
Факультативный предрак — хронические заболевания желудка,при которых рак развивается относительно редко, но чаще,чем у здоровых людей. Это хронический атрофическийгастрит, болезнь оперированного желудка, пернициозная анемия,болезнь Менетрие и др. Хронический гастрит — заболевание полиэтиологическое.I группа — инфекционная (экзогенная), связанная с желудочнымхеликобактером (гастрит В — бактериальный); II группа —эндогенная аутоиммунная, обусловленная образованием антителк обкладочным клеткам желез желудка (гастрит А — аутоиммунный)— атрофический гастрит; III группа — экзоэндогенная,связанная с частичными термическими раздражениями, медикаментознымивоздействиями и выражается гастродуоденальнымрефлюксом (гастрит С-реактивный или химический).Основными жалобами могут быть: нарушение аппетита,неприятные ощущения в эпигастральной области, связанные с
приемом пищи, отрыжка, изжога, тошнота, иногда рвота.Синдромы желудочной и кишечной диспепсии могут быть всамых различных сочетаниях (чувство переполнения желудка
пищей, метеоризм, урчание в животе, тенезмы, запоры, сменяющиесяпоносами).
Особое отношение в леченитребует инфекционный гастрит, вызванный микроорганизмами
Helibacter pylori. В отличие* от хронического гастрита, хроническая язва желудка
имеет довольно четкую клиническую картину.Наиболее постоянным симптомом язвенной болезни являетсяболь, связанная с приемом пищи. Боли могут быть ранними,возникающими либо сразу после приема пищи, либо через0,5—1 ч, и поздними, наступающими через 2—3 ч после приема. Закономерность болей приязвенной болезни желудка проявляется в их сезонности: обострения
отмечаются в осенне-зимние и весенние месяцы, ремиссии— в летние периоды.Важным симптомом заболевания является изжога; у большейполовины больных имеет место рвота, тошнота. В рвотных
массах — кислая жидкость с примесью пищи. При рубцовыхстенозах привратника рвота становится более частымсимптомом, при этом рвотные массы обильны, с остатками пищи,съеденной накануне. У больных язвенной болезнью желудканередко отмечаются нарушения функции кишечника —
запоры часто сменяются поносами.Полипы бывают гиперпластические и аденоматозные. Гипер-
пластические изменения из всех полипозных образований вжелудке встречаются в 80—90% случаев и относятся к опухолеподобным поражениям. В 10—20% случаев возникают аденоматозные
полипы — это доброкачественные эпителиальные опухоли.Обычно они имеют вид выступающих в просвет желудкаокруглых образований, расположенных на тонкой ножке или
широком основании. К числу предраковых относят железистыеаденоматозные полипы.
Одиночные полипы у части больных протекают бессимптомнои могут быть случайной находкой. Клинические проявлениязаболевания определяются, как правило, сопутствующимхроническим гастритом. При распаде опухоли могут бытькровотечения, при ущемлении полипа — приступ боли в эпигастрии, тошнота, рвота.Пернициозная анемия (болезнь Аддисона) может быть определена
как отсутствие внутреннего фактора Касла, связанноес полной атрофией слизистой фундального отдела желудка ипотерей париетальных клеток Когда болезнь диагностируется,отмечается полная атрофия слизистой фундального отдела желудка;как правило, это бывает после 50 лет. На момент обнаруженияболезни воспаление в слизистой отсутствует, т. е. патологическийпроцесспредставляет собой атрофию без гастрита.Некоторые данные указывают на иммунологическую и наследственную
основу пернициозной анемии, называемой такжегастритом типа А.Болезнь Менетрие. Это поражение желудка неизвестнойэтиологии, проявляющееся очень большими желудочными
складками, большими железами с незначительным их воспалениеми кистозным расширением. При этом изредка затрагиваетсяподслизистый слой; часто распространение ограничивается
телом и дном желудка (антральный отдел обычно не поражается).При данном заболевании характерны повышенное слизеобразование, гипосекреция соляной кислоты и пепсина, уменьшение
содержания сывороточных белков, приводящее к появлениюгипоальбуминемических отеков.
Больные отмечают боль в эпигастрии, потерю массы тела,тошноту. Течение заболевания хроническое (ремиссии, обострения),иногда наблюдается спонтанное выздоровление, либо
развитие атрофического гастрита. Болезнь Менетрие, как правило,встречается в возрасте от 30 до 60 лет.При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиивыявляются очень крупные складки, которые никогда не переходятна пилорический отдел (показана биопсия на всю толщину
складки) В 5—10% случаев при этом заболевании развиваетсярак желудка.
Выделяют следующие типы роста.1. Выбухающий.2. Поверхностный:а) поверхностно-приподнятый;
б) поверхностно-плоский;в) поверхностно-вдавленный.3. Углубленный.Классификацая. В настоящее время наиболее применимаклассификация ВОЗ.Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 1982)1. Аденокарцинома:а) папиллярная;б) тубиллярная;в) муцинозная;
г) перстневидно-клеточный рак.2. Железисто-плоскоклеточный рак.3. Плоскоклеточный рак.
4. Недифференцированный рак.5. Мелкоклеточный рак.
50. Рак желудка, клиника, метастазирование, диагностика.
Клиническая картина. Первоначально рак желудка в течение длительного времени ничем себя не проявляет.Первые признаки заболевания выявляются в случаях, когда разрастание опухоли столь значимо, что она начинает препятствовать необходимой деятельности желудка, вызывая сужение его канала, уменьшение емкости желудка и нарушение эвакуации содержимого (феномен обтурации); когда в связи с распадом опухоли начинается кровотечение из разрушенных сосудов, приводящее к постоянно нарастающей гипохромной анемии (феномен деструкции); когда появляется интоксикация в результате продуктов распада опухоли, всасывания микробных токсинов при развитии инфекции в тканях опухоли или в ее окружности (феномен интоксикации); когда опухоль начинает прорастать в прилежащие органы, так или иначе нарушая их жизнедеятельность. Иногда первыми признаками заболевания могут быть случайно выявленные отдаленные метастазы.
Первые проявления рака желудка очень разнообразны и зависят от многих факторов, главными из которых являются: локализация опухоли, характер ее роста; морфологическое строение, вовлечение в процесс соседних органов, общие расстройства жизнедеятельности организма.
Наиболее типичными симптомами рака желудка являются нарушения проходимости канала различной выраженности в результате его сужения из-за разрастания опухоли. Эти явления будут более выраженными й ранними при локализации опухоли во входном и в выходном отделах желудка и могут отсутствовать при расположении опухоли в области тела желудка, у большой кривизны или на дне.
При расположении опухоли во входе в желудок в кардии первым признаком является дисфагия. В начале могут быть ощущения царапания, жжения и боли за грудиной, появляющиеся при проглатывании пищи. Иногда первым признаком может быть полная непроходимость пищевода. Чаще она наблюдается, когда опухоль достигает значительных размеров, однако может быть выражена и при маленьких опухолях в связи с возникновением в момент прохождения пищи спазма желудочной стенки. Дисфагии при кардиоэзофагеальном раке может и не быть. Это характерно для инфильтративной эндофитной формы рака желудка, когда желудочная стенка представляет собой твердую и лишенную способности сокращаться зияющую трубку, через которую свободно проваливается пища.
Нарушение проходимости входного отдела желудка чаще наблюдается при эндофитных опухолях, инфильтрирующих желудочную стенку. Раковая инфильтрация распространяется на слизистую, потом мышечную оболочку стенки желудка, при этом вначале возникает спазм, а затем — нарастающее нарушение сократительной способности мышц из-за вовлечения их в патологический процесс. Экзофитные опухоли реже и позже приводят к нарушению проходимости входа в желудок. Дисфагия вначале проявляется при прохождении твердой пищи. Больные вынуждены каждый глоток пищи запивать водой. По мере роста опухоли дисфагия выражена при прохождении кашицеобразной пищи, далее жидкой, и наконец наступает полная дисфагия IV степени — никакая пища не проходит в желудок. Постепенно нарастающее нарушение проходимости приводит к растяжению расположенного выше сужения участка пищевода, в котором начинают скапливаться пищевые массы, частично проталкиваемые сокращениями пищевода в желудок, а частично выбрасываемые наружу в виде отрыжки. При этом больные быстро истощаются, обезвоживаются, теряют массу тела. Кожа становится сухой и дряблой. Тургор тканей резко снижается.
Если опухоль располагается субкардиально, то прежде чем закрыть кардию, она захватывает участки желудка, изъязвляется и кровоточит. Поэтому до появления непроходимости раз
виваются общие расстройства, вызванные хронической крово-потерей, интоксикацией, всасыванием продуктов распада опухоли и микробных токсинов. Нередко появляются боли в эпи- гастрии слева.При локализации опухоли в верхней трети тела желудка первым симптомом могут быть боли за грудиной или между лопатками (как сердечные боли). Больных поначалу лечат в терапевтических отделениях от стенокардии. Боли — это результат усиленных сокращений пищевода при нарушении проходимости входа в желудок. Возникают они в момент принятия пищи, когда для проталкивания пищевого комка в желудок пищевод должен усиленно сокращаться (больной пьет обычно воду или производит глубокие вдохи). Когда над местом сужения образовалось супрастенотическое расширение пищевода непосредственно за приемом небольших количеств пищи, болей может не быть. Они появляются позднее в связи с растяжением пищевода скопившейся в нем пищей, слизью, а поскольку боли не связаны с приемом пищи — их возникновение связывают с нарушениями со стороны сердца.
Одна из самых неблагоприятных форм опухолей — рак дна желудка. При этой локализации заболевание долгое время протекает бессимптомно и клинические проявления наблюдаются, когда опухоль прорастает либо диафрагму (левосторонний плеврит), либо врастает в кардиальный жом (дисфагия), либо врастает забрюшинно (боли в левом подреберье). При эндофитных опухолях вовлечение диафрагмы, входного отдела желудка и окружающих органов наблюдается значительно чаще, чем при экзофитных.
При расположении опухоли в теле желудка долгое время нет клинической картины желудочных расстройств. Поначалу у больных могут появляться общая слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, апатия. При росте и распаде опухоли у больных развиваются анемия, интоксикация. В дальнейшем по мере роста опухоли и прорастании ее забрюшинно возникает болевой синдром. Боли в эпигастрии беспокоят и натощак, и после еды, и по ночам. Обычно терапевтическим мероприятиям они не поддаются.
У 80% больных раком желудка имеет место так называемый «синдром малых признаков» (А.И. Савицкий, 1948), характеризующийся:
1) потерей общего тонуса — появлением беспричинной слабости, снижением трудоспособности, быстрой утомляемостью;
2) психической депрессией — потерей интереса к окружающему, труду, апатией;
3) немотивированным стойким снижением аппетита, иногда его потерей, отвращением к пище;
4) явлениями желудочного дискомфорта — потерей чувства сытости, радости от еды, ощущением переполнения желудка, распирания газами, чувством тяжести, иногда болезненностью в подложечной области;
5) анемией;
6) иногда беспричинным прогрессирующим похудением.
Таким образом, при поражении раком желудка можно выделить пять основных синдромов: болевой, желудочного дискомфорта, диспептический, анемический, нарушения эвакуации из желудка.
Метастазирует рак желудка преимущественно лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями.В настоящее время на основании работ JBSGC (1998) де
тально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих четыре последовательные этапа метастазирования от различных отделов желудка — N 1 до N4:
• первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (1—6);
• второй этап: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов: левой желудочной артерии (7), общей печеночной артерии (8), чревного ствола (9), в воротах селезенки (10), по ходу селезеночной артерии (11);
• третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (12); ретропанкреатодуоденальные (13), корня брыжейки поперечно-ободочной кишки (14);
• четвертый этап: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (15), парааортальные (16).
На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости (М. Sapako и соавт., 1995; Т. Auko и соавт., 1998) вовлечение лимфатических коллекторов
N1—N2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение N3—N4, как отдаленное метастазирование (Ml).
Отдаленными лимфатическими метастазами при раке желудка являются метастаз Вирхова, метастаз в пупок, метастаз Крукенберга.Гематогенное метастазирование происходит в печень, почки, кости, головной мозг, легкие.Имплантационное метастазирование — это диссеминация по висцеральной и париетальной брюшинам, асцит, метастаз Шницдера.
Исследование включает не только осмотр, пальпацию, перкуссию местного статуса, но и зон отдаленного метастазирования (пальпация надключичных областей, пупочной области, печени; у женщин обязательным является бидигитальный ректовагинальный осмотр для исключения метастазов опухоли в яичниках (метастаз Крукенберга) и в заднем дугласовом кармане (метастаз Шницдера); у мужчин — пальцевое исследование прямой кишки для исключения метастаза Шницдера.
Лекция!!!
Пальпация шейных лимфатических узлов ( метастаз Вирхова )
Подмышечные ЛУ (Ирландский метастаз)
В яичнике двухсторонний (Крукенберга)
Параректальная клетчатка (метастаз Шинцлера)
Метастаз в пупок, канцероматоз брюшины (метастаз сестры Джозев)
51. Рак желудка, диагностика.
Диагностика. Диагностика рака желудка на современном
уровне заключается в выявлении опухоли (первичная, устанав
ливающая диагностика) и степени распространения опухоле
вого процесса (уточняющая диагностика).
Диагностика рака желудка включает три основных этапа:
1) клинический сбор (анамнеза, жалоб больного, осмотр, пальпация, перкуссия);
2) лабораторные исследования;
3) специальные методы.
При первичной диагностике изучают анамнез заболевания, жалобы больного, производят осмотр больного (физическое обследование). Физическое исследование включает не только
осмотр, пальпацию, перкуссию местного статуса, но и зон отдаленного метастазирования (пальпация надключичных областей, пупочной области, печени; у женщин обязательным явля
ется бидигитальный ректовагинальный осмотр для исключения метастазов опухоли в яичниках (метастаз Крукенберга) и в заднем дугласовом кармане (метастаз Шницдера); у мужчин —
пальцевое исследование прямой кишки для исключения метастаза Шницдера.
Лабораторные методы диагностики включают исследование периферической крови, желудочного сока, кала на скрытую кровь.
Специальные методы при первичной диагностике включают рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка с морфологическим и цитологическим исследованием биоптата. Эндоскопическое исследование позволяет определить характер роста опухоли, ее анатомическую форму, локализацию и границы распространения по органу. На основании полученных данных можно считать (с определенной долей уверенности) диагноз рака желудка отвергнутым или обоснованным.
Уточняющая диагностика опухолевого процесса основана на комплексном использовании диагностических методов. Применяются инвазивные и неинвазивные методы исследова
ния. К последним относят сканирование и сцинтиграфию печени, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также компьютерную томо
графию. Они позволяют диагностировать метастазы в печени, забрюшинных лимфатических узлах, прорастание опухоли в соседние органы и структуры. Инвазивные методы диагности
ки — лапароскопия и целиакография. С помощью целиакографии можно выявить метастазы в печени, поджелудочной железе. Лапароскопия — наиболее ценный метод определения расп
ространенности опухоли, так как позволяет визуально оценить состояние органов брюшной полости и получить материал для морфологического подтверждения наличия метастазов, особенно при карциноматозе брюшины.