Обсуждение докладов I Всемирного психиатрического конгресса
Внося в повестку дня Международного психиатрического конгресса вопрос о психопатологии делириев, организационный комитет хотел, чтобы обсуждению подвергся один из самых фундаментальных аспектов патологической мысли — делирантная проекция. Это вовсе не означает, что речь должна идти о рассмотрении этой проблемы с «чисто психологической» точки зрения. Не следует путать психопатологию и психогенез.
Я сделал подробное сообщение о докладах П. Гиро (из Парижа), В. Майер-Гросса (из Дюнфриса), G. E. Morselli (из Новары), Н. С. Rumke (из Утрехта). Слушая представленные ими блестящие доклады, поражаешься, как они далеки, что в общем-то естественно, от той атомистической психопатологии, которой отдавали предпочтение 50 лет тому назад. Такие особые явления, как иллюзии, галлюцинации, интерпретации и проч., уже не считаются основными явлениями бредов.
Сожалею, что докладчики не представили нам в более систематизированном виде психоаналитическую концепцию о проекциях бессознательного в бредовых фантазиях.
Но особенно я сожалею о том, что после кропотливых исторических исследований, в результате которых появились разнообразные классификации и доктрины, определенное число фактов, по-прежнему являющихся основой клиники бреда (связь с процессом шизофренического расстройства, систематизованная структура некоторых видов бреда без ослабления, вопрос о парафрениях или еще, и в особенности, связи, объединяющие острые делирантные психозы с хроническими делирантными психозами и т. д.), так и не было нам продемонстрировано. Устранение из поля сознания этих проблем — то ли замалчивание их, то ли сведение всех видов бреда к туманности «шизофрения» подобно тому, как в начале века их сводили к туманности «меланхолия», — ни к чему не приведет.
Вероятные обсуждения, которые они вызовут, показывают, что 1) проблема остается весьма неясной; 2) различные лингвистические школы и группы не пришли к единому мнению относительно основных определений. Например, понятие параноидного бреда чрезвычайно запутано и неоднозначно. При окончании «оид», означающем связь аналогии с основной субстанцией (здесь: паранойя), можно употреблять «параноиды» в этом значении и думать о бреде паранойяльного типа, схожем с паранойей. Но, с другой стороны, при употреблении этих терминов Крепелином для обозначения делирантных форм ранней деменции (параноидной деменции) параноидный больной проявляет тенденцию к тому, чтобы противостоять термину «паранойя»… Поскольку сложно регламентировать такой неоднозначный термин, я считаю, что лучше было бы никогда его не употреблять. Тогда станет понятнее, что в природе вещей существует группа систематизированного бреда, которая не входит в группу «параноидных деменций» или «шизофрении».
Это означает, на мой взгляд, что всю естественную историю предстоит «сделать» или переиначить. Хотел бы указать, в каком направлении мне кажется наиболее полезным развивать это исследование. Эта общая проблема включает три фундаментальных аспекта: природа бреда, классификация бреда, патогенез.
На сей счет я всегда поражаюсь, что никто, насколько я знаю, не замечает того «шассе-круазе», который происходит во французском языке и вот уже 150 лет в самом понятии «делирии». То, что прежде называлось «делирием» (делириум тременс — острый делирии — лихорадочный бред), — состояние глубинного нарушения сознания, нынче как раз то, что требуется, чтобы «делирием не быть» (пучок идей и убеждений без глубинного изменения сознания). Из этой путаницы мы должны извлечь урок: то, что первичный факт бреда — любого бреда, будь он ясен или нет, хроничен или нет, — это явление проекции, образец которого — сновидение. Далее мы увидим, каким в такой перспективе представляется разрешение наибольшей трудности: как применить теорию мечты к совершенно ясным и светлым хроническим бредам.
Могу сказать, что доклад проф. Румке удовлетворяет больше других, и мне кажется, что, когда он пишет «особенность бреда не есть бред как таковой», он предполагает оппозицию мысли о «первоначальном бреде» и приближается к моей собственной перспективе, что бред, как показывает психиатрия и подтверждает клиника, всегда вторичен по отношению к обусловливающему или обусловившему его нарушению.
I. Природа бреда
Любой бред — это экзистенциальное изменение отношений «Я» и «Мира». А ведь такое изменение встречается в различных формах, степенях и на разных уровнях во всех психозах и даже неврозах. Бред распространяется по всему полю психиатрии. Вот почему столь многочисленные дискуссии XIX столетия о связях между воображением, навязчивыми состояниями, галлюцинациями, образами и идеями кажутся нам устаревшими. Тем не менее что-то от этой устарелой концепции уцелело. Бред все чаще определяют бредовой идеей, и когда говорят о делирии («delusion» — англ., или wahn — нем. (Прим, ред.), то думают о теме, противоположной видимой ментальной целостности и развивающейся с неуправляемой силой. В таком плане «мономания» — это «чистый бред», который вбирает в себя само понятие бреда. Откуда это иное понятие, которое связывают с ним, — понятие хроничности. Как правило, когда говорят о бреде, ссылаются на «психоз без деменции». И все же клиника постоянно отсылает нас к более или менее острым или подострым «бредовым состояниям», кризисам, эволюциям диссоциации или деменции, всем состояниям, которые обязательно предполагают проекцию бредовой фантазии (систематизированной, аутистической, галлюцинаторной и т. д.).
Это означает, что психопатология бреда не может быть отделена от бессознательной проекции в целом и особенно от той, которую наблюдают с такой постоянной частотой при всех бредовых состояниях… Как нам кажется, существует естественная необходимость связать проблему идеи или пучка бредовых идей с проблемой бредовых состояний, будь они острыми или подострыми.
II. Классификация бреда
Вовсе не стоит улыбаться по поводу изнурительных усилий всех наших предшественников «классифицировать» бред. Несомненно, нозография общностей совершенно мертва, но работа по классификации бреда остается моделью клинической проницательности великих психиатров, которые, начиная с Эскироля, а затем Гризингер, Ж. - П. Фальре, Lasegue, Крепелин, Seglas и др. не переставали «препарировать» эволюции бреда. Ни к чему считать эту работу ни лавкой старьевщика, ни отжившей формой психиатрической «византологии»; для всех клиницистов и (психо) терапевтов она по-прежнему представляет основной интерес. Это проблема одновременно теоретическая и, преимущественно, практическая. Если мы не хотим возврата достигнутой согласованности или, точнее, слова «шизофрения» к изначальной туманности (меланхолии) XVIII века, то нужно пересмотреть проблему в свете прогресса общей психопатологии, феноменологии и, более общо, - во всем движении, которое заменило краткий анализ структурным. В этом отношении совокупность бредовой активности представляет, на мой взгляд, два основных аспекта: пережитый опыт бреда острых состояний и хронические бредовые организации личности.
Опыт острых бредовых состояний с более или менее глубоким изменением поля сознания распределяется, начиная с состояний тревожной растерянности до спутано-ступорных состояний, проходя через всю гамму уровней расстройств (дистимические состояния - состояния деперсонализации - онейроидные состояния - онирические состояния).
Хронические бредовые организации личности. Глубоко укорененные в системе личности, они свидетельствуют о конструктивной работе бреда (положительный аспект), реакционной относительно способа регрессивного существования (отрицательный аспект) человека и психической активности. Эту организацию клиники представляем согласно трем типам.
Иногда их наблюдают в ходе прогрессивной эволюции шизофренического разлада. Тогда шизофрения накапливает длительный подсознательный опыт (аутизм), который проявляется в процессе диссоциации. Эти больные становятся все более и более замкнутыми и непоследовательными и живут в более или менее глубокой деменции либо, по крайней мере, псевдодеменции (schizophrenische Verblodung — нем.).
Иногда речь идет о процессе, аналогичном шизофреническому, но мало эволюционизирующему или даже приостановленному в эволюции, который организуется в биполярную структуру личности (полюс фантазии и полюс реальности). Тогда первоначальный бредовый опыт является отправной точкой фантастической идеологии: это парафрении. Такие больные активны, а все их способности, поставленные на службу огромному и непроницаемому бредовому производству, остаются невредимыми.
Наконец, речь может идти о псевдологическом развитии связной и прочно построенной фантазии, которая включает фундаментальный бредовый опыт в неуязвимую аффективную доказательную и понятийную систему: это паранойяльные или систематизированные бреды. Эти больные полностью поглощены демонстрацией, протестом и агрессивностью. Они бывают с ясным сознанием, экзальтированные, а также мрачные, замкнутые в круге событий, связность и правдоподобность которых не исключают отрыва от действительности.
Естественно, эти три типа эволюции не составляют три независимые общности, а «шизофрения», «парафрения» или «паранойя» не являются отдельными заболеваниями. Они всего лишь миры организации различных уровней и структур работы бреда.
III. Патогенез
Эта проблема полностью вращается вокруг вопроса первичной или вторичной природы бреда. Ее с большим шумом поднимали все великие психиатры XIX столетия, и если некоторые, разочаровавшись, отказались заниматься ею, то от этого она не стала менее насущной. Когда говорят о первичном бредовом опыте по Ясперсу, то нужно договориться о трактовке. Поскольку под этим подразумевают либо «фундаментальный бредовой опыт», и тогда ясно, что бред проявляется как вторичный относительно потрясения психической жизни, которое составляет бредовой опыт такого рода; либо то, что бред появляется «изначально», как Минерва из головы Юпитера, и без нарушений, которые обусловливают его, что приводит к чистой «тавтологии»…
Идея же «бреда без нарушений», «делирия без безумия» удовлетворяется двумя патогенетическими интерпретациями, в моих глазах ложными: теория, которая ассимилирует бред к аффективным механизмам заблуждения (простая аффективная проекция), и теория, которая допускает механическое формирование автохтонных идей (Вернике) явлений психического автоматизма (Клерамбо) или анормальных порывов (Гиро).
Мысль же о том, что бред – только положительный аспект регрессии, разложения, позволяет понять процесс, составляющий бред, в органодинамической перспективе. Этот процесс аналогичен процессу, связанному с засыпанием. Но ему не присущи не глубина, ни эволюция последнего. А если действительно хотят понять этот процесс по существу как динамическое явление, развивающееся во времени и с определенной историей, то можно избежать критики, которая вот уже сто лет находится в оппозиции к такому способу видения. Ведь вторичный характер бреда, зависящий от процесса разложения, не должен рассматриваться непременно в момент наблюдения, потому что может быть результатом первоначального или периодического процесса, пережитого больным в прошлом.
С этой точки зрения клиническую историю бреда нужно полностью пересмотреть, и именно такой работе я посвятил долгие годы, но она потребует от меня и многих других еще долгих лет исследований.
Наконец, скажу в связи с отзывом проф. Морселли относительно моих концепций, что мне кажется столь же неоспоримо неверным, приписывать нарушение восприятия первичному бредовому опыту, сколь и приписывать первичный бредовой опыт нарушению восприятия…
VIII. 1951. Больная шизофренией: случай Генриетты Т.
Один из нас (А. Эй) в том же журнале опубликовал первую часть наблюдений Генриетты [1]. В то время ей было 28 лет, сейчас ей 42. Психоз начался к 18 годам. Когда она поступила в отделение (из которого уже не выписывалась), то самую очевидную симптоматику аффекции составляли кататоническое поведение, странности, встревоженность, попытка самоубийства. Она переживала полную кататоническую фазу: акинезия, манерность, негативизм, типичные для такого ступорозного состояния, наблюдались многие месяцы. Во время ремиссии она поведала нам о пережитом кататоническом бредовом опыте: мире сна или, скорее, кошмаров, заполненных драматическими фантазиями.
Эта первая фаза кататонии со ступоровой и тревожной формой, во время которой больная казалась отгороженной, замкнутой в себе, как бы погребенной в загадочном, таинственном и диком поведении, сменилась по истечении пятнадцати лет кататоническим состоянием, при котором игривость, шаловливость, юмор и весь набор некоего счастливого, причудливого и забавного существования пришли на смену аффективным состояниям — тревоге и отчаянию. Как она сама говорит - а мы можем придать этому такой же смысл, применить то же слово для выражения произошедшей метаморфозы - «она выздоровела». Но, естественно, о выздоровлении речи нет, говорится о возникшем равновесии, столь типичном для форм аутистической организации личности, что мы подумали: было бы небезынтересным проследить структуру этой «конечной» формы кататонического существования, поскольку зафиксировано неизлечимое состояние, несмотря на все наши терапевтические усилия [2]. И в том же журнале, где было помещено исследование Вирша о «личности больного шизофренией», нам показалось уместным если не проанализировать, то хотя бы указать то, что может быть способом существования в мире больной шизофренией, обстроившейся в своей болезни.
В течение долгих лет Генриетта была кататонической больной, с которой практически невозможно было установить хоть какой-нибудь контакт. Она была абсолютно непроницаема, инкогерентна. Ее позы, гримасы, причуды, нечистоплотность, импульсивное неистовство полностью отрезали ее от всякой общественной жизни. Она выходила лишь время от времени, как при ремиссиях, которые мы отмечали в 1936 году и которые позволили нам заглянуть в аутистический, собственно онейроидный, мир ее кататонии.
Через два года клиническая картина изменилась. Она вышла из кататонического ступора, в узкой и замкнутой ограде которого была заперта, с тем, чтобы войти в аутистический мир более открытый, но все еще суженный и сведенный до размеров сознания, отраженного - как сознание сна или гипнотическое состояние - на внутреннем движении пережитого и нарциссического вымышленного, странной игре, ставшей законом ее существования.
С тех пор она одевается несколько причудливо, находит себе дело в отделении и дотошно фиксирует самые незначительные события, происходящие там. Она поддерживает со своими родными странные отношения, о чем свидетельствуют письма, несколько отрывков из которых мы ниже приведем. К примеру, она узнает о замужестве сестры и бурно реагирует на эту новость. Когда приходят с ней повидаться, она беседует с родными, но ведет разговоры довольно стереотипные, скороговоркой, развивает в них те же бредовые темы, что и в записях.
Ее поведение слагается из порывистых движений и действий, ускоренных, перескакивающих с одного на другое и манерных. В ее мимике постоянно паразитируют гримасы, улыбки, подмигивания. Голос манерный, иногда сдавленный до хрипов и выкриков, иногда в нем прорезаются резкие и гневные ноты и даже крики и рычание. Она ест прожорливо и проявляет необычайную жадность к пище. Она с увлечением хлопочет по хозяйству. Но по-прежнему упряма и противоречива, никогда не повинуется, так сказать, ни приказу, ни совету.
Прежде всего, мы приведем ее записи, особенно типичные для мира магических и аффективных значений и отношений, составляющих ее существование; они помогут нам заглянуть в саму конституцию личности. Речь идет о письмах, которые она адресует семье или врачам. Это небольшие пьески забавного и юмористического стиля, где смешиваются подробности реальной жизни и злобные размышления, фантастические идеи, непосредственно высказанные согласно сюрреалистическим законам автоматического письма или психоаналитическим правилам свободной ассоциации. Этот «стиль» на основе выдумок-абракадабр, вздора, филологических интерпретаций символов составляет «Поэтическое искусство», пережитое в бредовой массе ее существования, которое, лишая метаморфозу и магию слов их искусственных значений, разворачивается в фантастической вербальной плоскости и складывается в обширную «игру слов». Ее монологи, нелепые поступки, причуды, капризы составляют единое тело с идеовербальной галиматьей, которую она выражает в записях.
Воскресенье 29 октября 1939.
Дорогие мои родные.
Мне хочется вернуться к вам;
Наконец жить с вами;
Видеться с вами каждый день,
Во мне желания — безумны.
Не думайте, что они мягкотелы,
Когда же вы бросите две копейки?
Лулу.
Перевод К. Куперника. Все строки стихотворения, кроме первой, срифмованы, имеют одинаковые окончания. Присутствует размер, правда, в каждой строке свой. (Прим. пер.)
Воскресенье 24 ноября 1939. Кто знает. Играют в злых. Сделано. Скажите Тете Жанне, что у меня молоко двоюродная сестра Жана Лога, заинька! Если бы Франция, король по прозвищу Большой 42 Жан, на земле, если бы Франция, король, знает о том, что сделаю я, за мной следовал бы стакан земли. Начну и еще раз начну. Приходи ББ Ты нашел его, Чрево Мира. Верное, Истинное. Моя Люсетта у тебя она есть, ротонда. Оставайся там, не становись песком, рассказиком, для Генриетты. Дорогая Госпожа, следи за перипетиями, Ланглуа де Буа (Госпожа Буа, должно быть, из рода Деода де Северак, о котором говорилось на Конференции). Всем известны мыльные таблетки, из Буасси от запора… Конец света будет в 2000 году. Я говорю, что у всех будут нервные приступы, чтобы, использовать воздух и землю, ибо, все, 7 959 лет плюс три месяца, я рождаюсь, ибо это так, что все, то что, не перестаесть - это кислота (не надобревайте меня радием) вы правы, что терзаете свою мыгрэнь из-за раковины, из радия, ибо следует (и вновь ради сестры простите меня) доходить до нерва ближнего. Если в гадком слове столько букв, сколько и в вежливом.
Воскресенье 24 декабря 1939. Вот уже несколько месяцев мы обладаем (Кислотная кислота, что может быть более непристойным презренная чем три буквы?) ибо в конечном итоге эта двойная кислота, если использовать ее для чего-нибудь бесполезного потому что это двойная кислота, кислота дважды, требовалось бы 16 000 лет чтобы она стала достойной называться Госпожой Щелочной. Скажите Рири, что дочь безадого высохшего пердуна здесь. Кажется Жанин вышла замуж за протестанта.
12 мая 1940. Милые родители, Я не понимаю, почему папа не изменит привычке выпускать алюминиевые миски. Уверяю вас, что если он не сделает этого, грядущая революция на сей раз разразится сверху. Почему бы при том же весе и главное с той же ценой не улучшить дело с практической точки зрения? Еще у одного человека могла бы быть еда. Обещаю вам, что это жизненная проблема, но что от этого шага, от этой инициативы зависит ваша вечная жизнь.
14 июня 1940. Милый папа, милая мама. Було бы столько преимуществ, для всех это було бы настолько лучше не разбивать железные миски для того чтобы заменить их на новые алюминиевые, но наконец по меньшей мере и даже совершенно для всех и обещаю вам, что если вы не видите преимуществ, то потому, что вы совершенно не хотите размышлять об этом создавать близких только из алюминия. Говорю вам, что в них еще один человек найдет еду ибо нет валика, а алюминий весит меньше. Я столько, и снова, и столько, и снова, и снова и столько снова, и снова столько, и столько и столько и снова и столько изучала это, что продвигаюсь на литаврах Пансионата! — Папа Мама милые обожаемые, хочу вернуть вам все что вы дали…
Воскресенье 14 марта 1948. Кажется, я опять должна извинить, прием, раздутый осел, и упомянуть о нем; хлебец, варенье, шоколад, внутренний компресс, и ситный хлеб, но печеный. Арьяна, Сестра моя, от какой раненой любви. Вы погибли на бреге, где были оставлены. Я написала мелодию, из которой Госпожа Эпп, а особенно Роже, пьют сыроватку. Именно благодаря мне 4 100 лет без 200 лет она очень хотела снова родить тебя, ибо через 2 000 лет без 100 лет это отец Сестры Вероники, ибо как Госпожа Эпп может только один раз из двух, святой Иосиф, две души в одном теле (ее мать и брат и наоборот), имеют основание говорить, что все доброе исходит от Христа. — Ихтус (по-гречески рыба). Сестра, из-за того, что я взволновалась, хочет, чтобы я подписала свое имя.
Генриетта
1948.
Через две тысячи лет,
Без ста лет,
У меня будут прекрасные родители:
Через четыре тысячи лет без двух сотен,
Если не были знакомы,
Любовь бы не пришла.
Я люблю такою любовью,
Которая никогда не заканчивается.
Я живу этой любовью,
Кто знает, что я делаю.
С первого опьянения,
Я думаю о Тебе,
Днем, ночью, непрестанно,
Иисус, ответь мне.
Жить всегда, какая нежность,
Подчиненной ласке,
Я превращу в это опьянение,
Если хотите, ради мудрости.
Его поместили в землю горшечника,
За непомерную цену,
Прямо над Пер-Лашез,
На Менилеремонтан.
Ребенок не рожден, но в ней,
Трепещущей, с восхищенным сердцем,
Радостной и уже материнской,
Молодая супруга чувствует, что он живет.
Кастель Алиборон: «Han hi By»: (я хочу яйцо)
Givgod gibgott из зеркала сестры Армеллы,
Ожидают славного события,
Видят таинственного сына.
Их сохранили в небесах,
Итак, хотят ли они видеть моего Бога?
Обожаю эти глаза,
У них есть душа.
Потом волосы,
Ибо от них я млею,
Вы красивая,
Мой прекрасный рыжеволосый ангел,
Я как желание,
Между ваших колен.
Четыре раза его поцеловать,
Памфлет ему отдать (эти четыре последних стиха)
Затем начать снова,
Через 4 000 лет без двух сотен лет,
Не проси ни о чем, моя удовлетворенная душа,
Вашей любви достаточно, берите все, она уделяет,
Из всех других даров, я сумею себе передать,
Ваша любовь — это все, и может заменить,
Ибо если смерть не страшна, к ней нужно подготовить.
1948.
Я не хочу присутствовать на собственных похоронах, — если я сознаюсь, что умерла, то мне не дадут ни попить, ни поесть, — я не хочу умирать, не надо мне все время говорить, что я умерла. Укол, который мне сделали, поднимет меня прямо на небо. Медсестра хочет казнить меня, а я не хочу умирать, однако же я уже в могиле моей бабушки, — я не хочу писать в огонь купите мне горшок и засмейся. Нужно разрушить время и Вечность. Хочу есть и хочу сосать грудь. Она может измениться, если она разум. Я хочу есть время.
1948.
Я умею готовить микстуру от кашля: Козеникский сироп. Куплю пару красного Ришелье, один Фабер, один Конте, один Кохинор, один Беньоль и Фаржон, 2 пузырька зеленой туши, 2 поразительных кабтики, от Армии Спасения, произведения: Мориса Бушора, Ботреля и Поля Деруледа. Фиолетовую тушь я вижу у моей бабушки, Б… каждые 4 000 лет без 200. В день моих похорон дочка привратника будет раздавать лакомства на выходе…
Воскресенье 22 февраля 1948. Сестра хочет, чтобы я непременно вас написала, потому что кажется, что так следует поступать.
Сначала мне нужно вытащить то, что лежит в передаче: иголки, шерсть, драже, шоколад, кекс с изюмом и пряник. Я пишу хуже из-за свирепого холода и потому, что мне сделали укол от щитовидки из-за того, что ты так боялся, иметь мальчика, когда я мечтала у тебя, что кристаллизация трансфиксации (сделай рисунок этого пола) если атомы, молекулы и клетки существуют, более мелкий, «в неизвестности, воздержись»?
Еще она хочет, чтобы я добавила, что мне вырвали три зуба, и что даже этой ночью, из-за холода, большого как вещь за сто монет, я сделала в постель. Она меня все время спрашивала, кто был Бог, потому что я была перед ней на коленях, говоря, что любила ее так же, как Бога, тогда я ответила, что это был Доктор Эй, поскольку он рождает меня, каждые 4 000 лет без 200 лет, как сына сестры Армеллы, ибо я есть Христос.
Метемпсихоз Пантеизма.
Сестре холодно, тогда я должна следать приписку к письму, но она ее перечитает.
Вы знаете, что Доктор Майяр изобретет Гарденал [4], фенил-этилманолилюрею, ладно, нужно сократить, из пись-пись, в стекляную трубку и получите гарденал.
1949. Отдают мои носовые платки детям, которые теряют их все, не сберегает ни один. Я родила из прямой кишки через задний проход, потому что я слишком большая по сравнению с влагалищем. Сестра говорит, что это потому, что я недостаточно ем. С этих пор я буду поступать лучше, Доктор говорит, что покажет меня хирургу. Он рожает меня каждый второй раз, вот почему он так рассуждает. Поверили бы вы, что у меня будет из чего резать волос через 2 000 лет без 100 лет! У Мишеля слишком маленькие туфли, вот почему у папы каждые 2 000 лет без 100 лет искареженные ноги!
1951. Привратница мне сказала, что если я поцелую Доктора, то она вернет мне мыльную пену, тогда сестра Этьенна сказала, что когда у нее будет свободная кровать, она меня заберет. Сестра сказала: «Если вы положите это на шесть страниц, будет шесть поцелуев, потому что я уже поцеловала Доктора 17 раз.
На дороге, что уходит, приходит, длится, продолжается,
Я увижу моего Доктора, в дальнем далеке,
Сохранить для себя его любовь, сокровище милое, очаровательное, симпатичное, изысканное,
Пока не начнется снова это такое сладкое пари.
Вот отчет о нашем последнем разговоре.
Я хочу уйти отсюда, мне здесь нечего делать.
Ах! надоело. Я вас люблю, но я бы больше хотела видеть вас одного, а не с этими двумя надоедами. Вы меня убиваете. Вы полностью впали в детство, хоть у вас и совершенно лысый череп. Я остаюсь здесь, чтобы вы не заимели ребенка и чтобы вы навечно остались единственным сыном. Нужно, чтобы я плевала 87 раз в день. Я завидую домработнице, которая работает у вас, но боялась бы, что вы сделаете мне ребенка. Целую вас в четыре щеки? Это будет навсегда. Снова начнется через 200 лет. Я вернусь повидаться с вами в Бонневаль с горящей крапивой. Я хотела бы быт « целый день вместе с вами в ванне. Я бы очень хотела быть вашим сыном. Я боюсь вас разрушить, потом у меня вас не будет, чтобы рождать меня каждые 4 000 лет без 200 лет. Скоро со мной будет Истерика. Я бы хотела сыграть комедию для вас. Я боюсь будущего потому что оно всегда будет будущим, попадают в ад, то есть в сумерки, это — как бульон. Будьте добры подержите меня здесь еще 14с половиной лет. У меня нет даже трусиков. Этот бежевый занавес указывает все ваше будущее. Один раз я видела вашу бабу, как она мила! Я считаю, что похожа на нее. Ей везет — она спит с вами. Прошлой ночью я видела во сне, что сплю с вами. Вы видели то же самое. Целый день я думаю о вас, именно это дает мне двигательную силу. Ваша жена ждет вас к обеду. Чтобы осуществлять выслушивание и осуществлять докладывание они поддались на то, чтобы сделать мне ребенка. Вы должны сделать только одного, вы сильнее меня. Мне наплевать потом это — как бульон. По отношению к ближнему мы всегда сумасшедшие. То есть «приглашенные» ам-страм-грам потом будет как бульон. Вы меня вылечили силой того что я с вами. Кататонический рефлекс это кипение воодушевления. Счастье — это Иисус Христос. Дерьмо такое же слово, как и спасибо. Мы говорящие животные потому, что у нас есть руки. Жизнь— это движение. Сейчас 1951 год, мне 43 года, я родилась в 1908. Теперь я могу уйти. Вы симпатичны, Доктор, потом это — как бульон. Я могу уйти сейчас. Вас я люблю, вы мой папа. У меня есть родители неба, родители ада. Если вы меня выгоните, если я не буду видеть вас каждый день хоть недолго, я совершенно сойду с ума.
Когда в 1936 году впервые были опубликованы наблюдения этой больной, казалось, что возникает проблема диагностики такого импульсивного, гиперкинетического поведения (тики, гримасы, определенная гипертония и несколько признаков паркинсоновской серии) с экстрапирамидальным постэнцефалическим синдромом. В возрасте 10 лет, в 1918 году, она переболела испанским гриппом в очень тяжелой форме. Позднейшая эволюция нарушений и неэффективность лечения при контрактуре по паркинсоновскому типу, казалось, разрешили этот вопрос. Речь идет о кататоническом состоянии, а не об экстрапирамидальном синдроме. Теперь попытаемся охарактеризовать всю картину эволюции и современную структуру личности шизофренической больной Генриетты.
Изменения негативной структуры. Синдром шизофренической диссоциации. Долгие годы основным нарушением был ступор и та форма регрессии сознания, которую мы называем «шизофренической диссоциацией». Это означает, что ее психическая жизнь протекала в снижении ясности ума и способности адаптироваться к реальности и когезии. Чаще всего ее расчлененное мышление достигало степени распада, граничащего со сном и сновидением. Эти состояния ступора и неполного ступора, кататонической бессвязности были почти постоянными или, во всяком случае, затяжными.
Во второй фазе, примерно с 1940 по 1947 год, эта негативная симптоматология, интенсивно проявлявшаяся при первичных нарушениях мышления и организации поля сознания, несколько стерлась. Поведение, оставаясь в целом хаотическим и неадаптированным, несколько упорядочилось, восстановилось общение с другими и, при негативистском кататоническом состоянии, сменилось манерным, импульсивным и причудливым поведением. Мутизм и инертность преобразовались в монологи и бессвязную активность. Иначе говоря, в поведении могла быть отмечена некоторая социализация.
Если в настоящее время попытаться выявить фундаментальные черты этого дефицитного синдрома, то можно сказать, что мышление Генриетты изменилось по формальной структуре, в самом направлении наиболее типичных описаний шизофренической диссоциации. Неспособность к длительному и эффективному образованию идей, извилистость и запутанность потока мышления, блокады, фрагментарные расхождения сознательных действий, которые обычно обеспечивают порядок и ясность, смутность и непроницаемость психических выражений из-за отсутствия полезного творчества, в действиях по адаптации и трудовой деятельности либо в размышлениях и суждении — приверженность к автоматическому движению мысли, не направляемой и не контролируемой. Вся совокупность нарушений становится очевидной при самом поверхностном наблюдении и составляет «основу» болезни. Очень показательным в этом отношении является опыт при состоянии неполного наркоза (т. н. субнаркоз). Под действием эвипана диссоциация усиливается, а мышление становится еще более фрагментированным и бессвязным, чем в записях. В ходе опыта мы были свидетелями своеобразного бредового объяснения бессвязной мысли, как будто вся фантастическая масса, нелепое мыслеобразование при которой в «нормальном» состоянии представляло собой интермиттирующие, возникающие отражения, при наркозе выявлялась и становилась актуальной. Более того, формальная структура этого сознания, уже нарушенная в обычном состоянии бодрствования, в ходе опыта проявлялась более четко. В этом типичная черта, «тест» негативной структуры болезненного состояния сознания (гипотония, о которой говорит Берц (Berz), без изменения переходящего, так сказать, из внутреннего состояния до наркоза в состояние неполного наркоза. Это в достаточной мере указывает на то, что сознание уже «дремало», и что именно эта дремотность, эта смутность, это нарушение составляют дефицитную негативную (или, по Блейлеру, первичную) структуру шизофренического сознания.
Исходя из этого мы тем не менее должны повторить, что эта негативная структура вместо того, чтобы выделиться или углубиться в ходе психоза, до сих пор имеет склонность не только стабилизироваться, но и улучшаться. Иными словами, «процессуальный» характер психоза — столь очевидного, неоспоримого и постоянного, каким он был и все еще остается, характеризуется тенденцией к ослаблению и «зарубцовыванию» [5].
Преобразование позитивной структуры. Шизофреническая личность. Если негативная структура Генриетты, вовсе не обостряясь со временем, напротив, скорее замедлила свой «аутизм», то есть все проявления психотической психической жизни настолько, что демонстрирует интеграцию в низший уровень личности, то этот аутизм, прежде длительное время пребывавший в чрезвычайно суженных границах «замкнутого» в своем теле и сознании и как бы «огражденного» мира, почти столь же неясного, как и мир мечтателя, теперь проявился в шизофреническом «Dasein». Результат многочисленных катаклизмов-потрясений психоза в периоды его активности и вспышек, этот «Dasein», такой способ жить в мире — это личность Генриетты. Личность не нормальной Генриетты, но личность Генриетты больной — той Генриетты, что превратилась в больную шизофренией, обустроившуюся в такой форме существования, каковой является шизофрения. А ведь для того, чтобы возникала «иная» личность, необходимо, чтобы после фазы острых процессов и состояния глубинного разрушения наступила фаза бездеятельности процессов. Ведь как зарубцовывание невозможно без прекращения воспаления, так и шизофреническая личность может сформироваться в ходе шизофренической эволюции только если активность процесса снижается (Берц).
Вот так после работы психоза «при повышенной температуре» возникла форма существования «при пониженной температуре», которая и позволяет Генриетте до сих пор жить. Именно это она сама называет «выздоровлением». Мы не решились бы согласиться с ней в такой слишком оптимистической интерпретации ее новой адаптации к болезни, но очевидно, что ее способ жизни в настоящее время совпадает с видимостью существования или, если угодно, с существованием такой видимости, с вымыслом. Этот вымысел — ее бред. Символический бред, в котором главную и очевидную роль играет фиксация и идентификация с образом отца (или Доктора), и именно под видом любви Генриетта влачит свое жалкое и опустошенное существование. А поскольку для того, «чтобы избежать бульона», мечтать недостаточно, нужно, чтобы мечтой стал весь мир. Более нет ни времени, ни пространства (отсчет времени невероятный: 2 000 лет без 200 лет, 7252 года и 3 месяца. Нужно разрушить время и вечность, съесть время и т. д.), реальность должна быть сведена только к игре ее воображения. Она жонглирует ею, деформирует ее, бросает слова, как кости, и как будто опьяненная настроением, пускается в самые смешные разглагольствования, напоминающие искусство фокусника, который, отнимая у существования все «серьезное», превращает его в чистую «необоснованность», «шалость». Мир фальшивый и будто бы служащий мифу, который и сам улетучился, перенесся в игру, волшебный мир символов и слов, заменивших предметы, — таков мир Генриетты, ее аутистский «Eigenwelt». И она сама, шизофреническая личность, в силу того, что пребывает «в этом мире», что этот мир существует для нее, она сама воспринимает себя игрушкой в нем. Несостоятельная в такой несостоятельности, она всего лишь виртуальный центр этого мира слов, где, чтобы жить, достаточно говорить, не задумываясь (я боюсь памяти, тайны памяти) и утверждать свое могущество формулировками.
Нам несложно было бы вернуться к темам ее бреда и восстановить, таким образом, горизонт ее существования, но это было бы напрасным занятием. В этом наблюдении нам достаточно было показать, какую необыкновенную преобразующую работу демонстрирует шизофреническая эволюция и какие фазы психоз последовательно проходит перед тем, как стабилизироваться в мире, который еще может организоваться при распаде мысли.
Примечания
1. Henry Ey. Quelques aspects de la pensee paranonde et catatonique, Evol. Psych. 1936, p. 44-51.
2. Назначенное лечение: 1936: 32 инсулиновые комы— 1937: антелобин, атропин, бензо-гиноэстрил— 1939: 12 кардиазольных шока— 1943: 12 электрошоков— 1947: новая серия инсулина. Следует отметить, что к моменту помещения в отделение психоз длился уже многие годы.
3. Ее сестра.
4. Она узнала об этом факте, когда несколько лет тому назад лечилась у д-ра Майяра.
5. Может быть, и можно отнести такое движение по восстановлению психических способностей на счет инсулинотерапии, проводимой в 1947 году, но это не совсем очевидно, и мы должны учитывать ремиссии или спонтанные стабилизации, наблюдаемые в ходе этих психозов, эволюция которых, порой тянущаяся десятками лет, часто нерегулярна и до определенного момента обратима.
IX. 1951. К вопросу о
«Личности больного шизофренией» Ж. Вирша
(Замечания о современном состоянии психопатологии шизофрении)
После исследований Блейлера и немецкой школы (в частности, Хайдельберга), «окончательная» форма которых определилась в «Руководстве» Бумке, автор считает своим долгом извиниться за возвращение к этой фундаментальной проблеме. Вопрос о том, чтобы узнать, как формируются шизофренические симптомы, остается, как он говорит, проблемой вечной. Если бы речь шла о прогнозе, то это вполне досягаемо для среднего практика, но речь идет о том, чтобы понять, «как больной, страдающий шизофренией, соотносится с миром», что требует, разумеется, длительного наблюдения этих больных. Итак, в качестве примера возьмем наблюдаемый продолжительное время случай, на котором мы остановились именно из-за его неисключительности: речь идет о больной Иде, 49-ти лет, клиническая картина которой довольно точно соответствует «несколько устаревшей» крепелиновской концепции «парафрении». Она проявляет типичные первичные нарушения шизофренической серии, нарушения «ассоциаций», форму аутистического мышления, амбивалентности и «Personli-chkeispaltung» в значении Э. Блейлера. Кроме этого — галлюцинации, внезапные приступы бреда (Wahneneinfalle) и инкогерентность (Verschrobenheit — термин, который определяет «путаную», растекающуюся и мудреную мысль). Это как раз тот тип умственных больных, который всем нам известен. Она долгое время работала у врача в заведении. Она совершенно способна сослужить нам большую службу, но в ее поведении и речах проявляется фантастический галлюцинаторный бред.
В стабильном состоянии она находится 7 лет. Психоз, проявившийся вскоре после смерти ее отца, когда ей было 32 года, начался с бурной галлюцинаторной и бредовой активности сексуального характера, но узнать точное время начала этого психоза, который кажется прогрессирующим и который теперь выявлен— по совокупности анамнеза, достаточно сложно. Она говорит о 1928 годе как о священной дате. Совокупность аномалий, представляющих только полюс ее существования, может быть разделена на три группы: психосенсорные нарушения, фантастический бред калейдоскопического характера, непроницаемая и «путаная» (Verschrobene Ausdruckweise) модальность ее бредовых выражений. Она слышит голоса, ее посещают видения, в которых всегда есть что-то от игры. Примеры ее монологов и поведения показывают, что речь идет о странных рассказах на космические темы, похожие на творчество Хиеронимуса Босха. Совокупность этого бреда так сказать закапсулирована в своей галлюцинаторной форме, то есть речь идет скорее о неологических рассказах перцептивного опыта, чем об игре воображения (так, она много жонглирует, наряду с другими, словом «давать», которому сообщает волшебное значение). Ида отличается от какого-нибудь нормального только вербальным поведением.
Для того чтобы действительно разобраться в способе существования этой больной, было бы лучше отказаться от классической и атомистической семиологии и — рискуя показаться сторонником «архаического» отношения — возвратиться к интуитивному методу болезненного пережитого, то есть оказаться в перспективе Deseinanalyse или феноменологических анализов Е. Штраус, Gebsattel или Бинсвангер. Между тем ни одна из черт, которые подчеркивают эти авторы, у нашей больной не формулируется удовлетворительным образом. Экзистенциальным же, напротив, является своеобразная необходимость переживать «субъективное» как мировое событие, речь идет о низкой «объективации» (Vergegenstadlinchung) психотического пережитого. То, что обычно является субъективным и перемещающимся, пережито в регистре объективности. Это нарушение не следует путать с ошибкой, которую мы все допускаем по отношению к объективной и научной истине: с грубым пренебрежением к ценностям реальности, типичным для параноидного бреда [2]. Болезненное качество отношения объективации субъективного имеет здесь собственный и особый оттенок, субъективное здесь не полностью объективировано, но представляет своеобразную полуобъективность, чисто галлюцинаторную. Именно, исходя из этой структурной модификации существования галлюцинации, нарушения мышления и речи полностью приобретают свое реальное значение. Итак, личность шизофреника характеризуется этими фундаментальными чертами, но чем она отличается, например, от психического существа в случаях алкогольного галлюциноза или постэнцефалического бреда? Что касается алкогольного галлюциноза, то несомненно, что в этом случае, как и в случае нашей больной, сознание ясное, ориентация и критика верные, но есть несколько отличающихся черт, которые хорошо изучил Е. Штраус: у алкоголика наличествуют нарушения настроения (тревожность, склонность к мрачному), его галлюцинации пережиты как разговоры с другими людьми, способ развлечения или влияния (говорим о нем в третьем лице) как раз и представляют нарушения восприятия (Trugwahrnemungen). Тогда как у шизофреников голоса имеют смысл зова и внедряются в совокупность значений, находящихся во взаимоотношениях с теми, кто бредит. Что касается энцефалитных галлюцинаторных синдромов, то если одни авторы (Stertz, Бюргер, Майер-Гросс, Гутман, Trunk и др.) ассимилировали их к шизофрении, то Вирш и Стек выделили их из нее. Автор ссылается здесь на уже опубликованный [3] анализ больного Вилли X.
Различия между этими двумя типами больных можно постичь, уточняя, что можно назвать личностью этих типов. Ясперс определил личность (Personilichkeit) как совокупность процессов психических выражений, поскольку они представляют рефлективную и когнитивную активность, которая и обеспечивает индивидуальность сознанием (Bewustsein) самого себя. W. Stern по этому поводу писал, что смысл человеческой жизни заключается в том, чтобы человек в своих поступках и своем бытии утверждал одновременно свое собственное значение и значение объективного мира таким образом, чтобы развиваться как личность путем интеграции (Einschmelzung) объективных ценностей в свою собственную систему ценностей; эта интеграция или эта инкорпорация определяет персоналистскую теорию интроспекции настолько, что последняя является функцией, которая сообщает человеческой жизни истинный смысл и направление. Макс Шелер же отказывается употреблять слово «личность» во всех случаях, когда мы говорим об анимации (Beseelung), об индивидуальности (Ichheit) или о значении, свойственном Я (Сознании себя), поскольку все эти свойства психической жизни, весьма вероятно, характеризуют и жизнь животного. Человеческий же мир личности складывается как раз из того, благодаря чему этот мир и является совокупностью стремлений, понятных при передаче от человека к человеку. Этот мир человека не есть ни внешний мир, как для животного, ни объективный мир, как для науки, но мир как система ценностей, проектов (Weltenwurf). С этой точки зрения больной, страдающий шизофренией, и больной энцефалитом разные, и сейчас мы приближаемся к решающим страницам книги. В случае Вилли X. наблюдается согласие между его существованием и личностью (как взятой ролью). Все в его поведении проявляет неразделимое единство личности и побуждений, освобожденных при энцефалитном поражении мозгового ствола. Речь идет о поражении личности (Schadigung), а не о нарушении, распаде (Spaltung) внутри личности. У Иды же, наоборот, разрушилась сама личность. Отмеченного наблюдателем разделения между хорошей адаптацией к повседневной жизни и болезнью для нее не существует. Для нее галлюцинации и бред составляют собственный мир (Eigenwelt), совершенно типичный для шизофрении: это сама форма существования, существующей личности.
Эта форма личностного существования присуща многим больным, которых мы как раз и называем больными шизофренией. В следующей главе своего труда Вирш предпринимает попытку составить таблицу 118 случаев шизофреников (57 женщин и 61 мужчина), аффекция которых эволюционировала, начиная с 25 до 30 лет (40 случаев), с 31 года до 35 лет (29 случаев), с 36 до 40 лет (29 случаев), после 40 лет (20 случаев). Такой панорамный обзор столь важного клинического материала напоминает обзор Леонгарда (1936) или тот, который я опубликовал примерно в то же время (1938) совместно с г-жой Боннафу. Автор разделяет больных, наблюдавшихся в Waldau, на параноидные формы (23 случая), формы галлюцинозного типа (23 случая), гебефренические формы (14 случаев), кататонические формы (54 случая). Затем автор приводит несколько наблюдений больных, которые могли жить в семьях. Разумеется, бурная эволюция всех этих случаев, возможно, скажет скорее о заблуждении медиков, чем о болезни, если мы согласимся с Блейлером, что многие являются «продуктом психиатрической клиники», но будущее покажет, все ли при таких нарушениях нужно вменять в вину активным терапевтическим методам.
Вторая часть книги посвящена чрезвычайно углубленному исследованию взаимосвязей острых процессов и хронических шизофренических состояний. Редко ко всем этим проблемам, лежащим в основе любого углубленного психиатрического размышления на тему, необходимо возникающую для клинициста в силу практических требований, подходили столь лаконично и с таким мастерством.
Нам давно известно, говорит Вирш, что шизофрения может возникать либо в виде бури изначальных нарушений, либо неявно (не всегда верно, во всяком случае то, что это происходит на шизоидной почве). Проанализируем эти «острые состояния».
В первой группе острых состояний речь идет о совокупности хорошо знакомых признаков: странностей, импульсивности и бреда, которыми обозначено начало болезни. Другая категория состоит из острых приступов (akuten Schuben) в более или менее кататонической, а иногда смертельной форме. К этой категории относится значительное количество больных, которым ранее ставили диагноз «аменция» (спутанность сознания) [4]. Третью категорию образуют состояния еще более явно спутанного сознания и ступорные. Наконец, четвертая категория включает бредовые формы.
Все это достаточно известно, но сейчас мы заглянем в самую суть проблемы. А суть прежде всего в том, чтобы задаться вопросом, идет ли речь о случае, когда шизофреническая форма, которую принимает психоз в остром аспекте, составляет только шизофреническую реакцию (Поппер) или «шизоформное состояние» (Kahn), либо же организуется в хроническую шизофрению. Действительно, в клинической картине шизофренических симптомов он существует для всех случаев. Но каковы связи, которые поддерживают между ними шизофреническую организацию личности и начало: в виде острых приступов или скрытого развития типичного «Spaltung»?
Прежде всего, начало и эволюция в виде острых приступов гораздо более часты, чем может себе представить врач психиатрической клиники, поскольку к нему больного привозят часто в период хронической стабилизации. Если мы обратимся к статистике М. Блейлера, то сможем сказать, что у 1 из 3-х больных, страдающих шизофренией, начало эволюции отмечено острыми приступами, треть этих случаев эволюционирует к выздоровлению. Здесь уместно отметить, что если бы мы приняли в качестве критерия шизофрении прогноз неизлечимости, то в спонтанных эволюциях 1 случай острого «шизофренического» психоза из 3-х не был бы шизофренией; вскоре мы вернемся к этому пункту.
Казалось бы также, по М. Блейлеру, что прогноз случаев, когда болезнь развивается неявно, без острых приступов, будет почти с полной уверенностью фатальным. Это не мнение автора, который говорит, например, о 20-летнем студенте Ж. Бр., со скрыто развивавшимися нарушениями, тем не менее, через много лет выздоровевшем. Исследуя далее взаимосвязи формы шизофренического психоза с его началом, Вирш выявляет, что из 23 случаев галлюцинозного типа отмечали 3 случая острого приступа на 16 неявных; в 16 случаях гебефренического типа отмечают 4 случая острого начала, тогда как из 53 больных кататонией острые приступы в начале были у 27 человек.
Теперь же речь идет о том, как проявляет себя шизофренический процесс, каковы симптомы (первичные), фиксирующие болезнь, каковы симптомы (вторичные), фиксирующие больного, и как в «шизофренической личности» развивается острый психоз с преобладанием первичных симптомов.
Прежде всего, напомним об известных, начавшихся в 1911 году, дискуссиях о выявлении и соответствующем значении первичных и вторичных признаков. Согласно концепции Блейлера, шизофрения— это не просто собрание первичных симптомов, непосредственно вызванных процессом, она являет собой психическую реакцию на этот процесс. Таков смысл разграничения на первичные и вторичные симптомы. С тех пор постоянно возникал вопрос, что в шизофрении первично и что вторично. Впрочем, в этих дискуссиях всегда витала некая неясность, происходящая из того, что первичный симптом (патогенический концепт) зачастую путали с фундаментальным нарушением, Grundstorung (клинический концепт). Чтобы встать на патогеническую точку зрения такого разграничения, следует принять, что существует физический процесс, соматоз на основе шизофренической эволюции. Именно это восприняли после Э. Блейлера Greving, К. F. Scheldt, G. Jessing, Ederle, Georgi, Люксембургер и др. Это принято: каковы первичные симптомы или процессы и каковы вторичные нарушения психической обработки? Всем известна теория Блейлера по этому вопросу. Вирш напоминает ее в нескольких строчках. Что касается школы Хайдельберга, то она различает две категории первичных симптомов: с одной стороны, изменение «Я», нарушение активности и психомоторные нарушения, с другой, — аффективные нарушения. Майер-Гросс и Карл Шнайдер дополнили эти первичные симптомы модификациями собственно галлюцинаторной перцептивной структуры. Gruhle также расширил шизофреническую симптоматологию до первичных симптомов; вместо того, чтобы считать фундаментальные нарушения (Urs-симптомы) конструкциями, вторичными психическими обработками в понимании Блейлера, он считает их первоначальными (Urs-prunglich): фундаментальные нарушения характера (Grundstimung), галлюцинаторные нарушения, ослабление импульсной активности (Impulse), нарушения мышления, бред; Берце, который недвусмысленно определил первичные нарушения как выражение шизофренического процесса, считает «первичным» то, что Gruhle рассматривал как «первоначальные». Он настаивал на нарушениях интенциональной активности и недостаточности современной личности. (Однако галлюцинации для него являются первичными явлениями только в острых фазах болезни)
Но если мы рассмотрим первичную или вторичную структуру как эволюцию психоза, то перед нами откроется новая перспектива. Психоз на самом деле действует на основании последовательности фаз процессуальной активности и остаточных состояний во времени. Это основное, и я с особым удовольствием констатирую, какое значение придает Вирш различию, которым мы обязаны Берце. Он совершенно справедливо высказывается против мысли о том, что подобное остаточное состояние утратило всякую активность; о том, что соматический процесс либо затухнет, либо снизит активность до минимума, мы ничего не знаем, поскольку он нам неизвестен как таковой, но вполне вероятно, что в последовательности этих двух фаз во второй остается нечто от первой. И таков, по крайней мере в наших глазах, смысл перехода от острого состояния шизофрении — вероятной или потенциальной — к хроническому и очевидному состоянию подтвержденной. При этих острых состояниях, когда наблюдают шизофренический «Grundstimung», то есть тот особый оттенок аутизма в ходе организации, спутанность, манию, ониризм, тревожность и т. д. (и тогда мы говорим, что они «чувствуют шизофрению»), в клинической картине отмечается зарождение, при котором «Eigenwelt» — собственно аутистский мир — стремится «поднять» первоначальный бредовый опыт. Именно этот мир или, как говорит Вирш, эта личность определяет истинную шизофрению. Такая форма существования устанавливается при преобладании вторичных нарушений (своей организацией формирующих настоящий «психический процесс» в ясперсовском смысле) над определяющими, но менее специфическими первичными нарушениями острых фаз. Таким образом, мы можем понять, что диагностирование шизофренической природы острых нарушений неочевидно, потому что эти нарушения, в частности шизофрения, содержат лишь возможность эволюции, а вовсе не внедрение шизофренической личности в шизофренический мир.
Как долог пройденный после Крепелина путь! В немецкоязычных странах проделана монументальная работа по углублению структуры мышления шизофренической личности (после Э. Блейлера, затем Gruhle и Берце и до Карла Шнайдера, Бинсвангера и Вирша). Можно сказать, что нозографическая шизофреническая общность (как определил ее Блейлер уже в названии своего труда) распылена. То, что так называется, — не отдельная болезнь, но некая типичная форма эволюции болезненной психической жизни.
Предусмотренная своеобразная «шизофреническая структура», если она не определена точнейшим образом, рискует затеряться среди неясных понятий. Нечто подобное произошло во многих странах, в частности в англо-саксонских, где диагноз «шизофреническая реакция» по частоте выигрывает то, что проигрывает по значению. Цюрихская же школа, как и школа Хайдельберга, напротив, привязана к определению, описанию и пониманию тех отношений, которые соединяют наблюдателя с пережитым больными опытом, то, чем шизофреническая психическая жизнь отличается от других состояний или психопатологического процесса. Шизофрения перестала быть болезнью, но не перестала быть типичной структурной модификацией сознания и личности, которая сохраняет свою собственную оригинальность.
Вот проблему этой «оригинальности» как раз и не переставали обсуждать после Блейлера (и даже после Крепелина). Все творчество Вирша построено на том, чтобы показать, что шизофрения характеризуется глобальным и фундаментальным изменением личности, что она, как говаривали лет 50 тому назад, болезнь личности. С тех пор, как мы только что видели на примере творчества Вирша, неизбежно возникает другая проблема: в чем острые или подострые «кризисы», возникающие в ходе эволюции болезни и естественно воспринимаемые клиницистом как нарушения, более непосредственно связанные с соматическим «процессом», в чем эти кризисы шизофреничны? Это не только теоретическая сложность, но и практический повседневный интерес. Очевидно, что, с одной стороны, клиницист улавливает типичные черты шизофренического состояния, организованного более уверенно, чем острые «процессуальные приступы», относительно которых он зачастую ошибается. Прежде всего, он ошибается в одном из трех случаев (согласно статистике М. Блейлера, который установил, что 30 % больных с острыми шизофреническими приступами излечиваются), если допустить, что 30 % острых шизофренических состояний не переходят в хронические. Довольно часто он ошибается относительно «острого бреда», «сумеречного» состояния сознания, «спутанности», «атипичных маний или меланхолий» и т. д., диагностика которых при ступорозных проявлениях, кататонической гиперкинезии или онейроидных состояниях, относящихся к шизофреническому кругу, достаточно плохо обеспечена. Возможно и даже вероятно, что сама форма организации сознания, в том случае, когда острый приступ характеризуется тенденцией к шизофренической организации, будет «характеристической» (всем нам известны эти признаки: не очевидные, но дающие интуитивное клиническое впечатление, на котором базируется наша диагностика шизофрении в ходе острого приступа). Но опасность или, по крайней мере, неуверенность исходит из того, что понятие «острая шизофрения», идентифицирующаяся с кризисами нарушения сознания, настроения, отнимает у понятия «шизофрения» значительную часть ее значения — а, возможно, и все. Кажется, более верным в этом смысле будет говорить только о бредовом приступе спутанности мысли и т. п., об обострениях, в ходе которых наблюдается или не наблюдается шизофреническое изменение личности, при этом типичным для хронической эволюции является только оно.
Это совершенно непосредственно связывается с различием двух перспектив жизни духовной, которые всегда представляются мне еще и двумя основными координатами, в которые вписывается линия нашего существования: поле сознания и система личности. Кризисы выявляют уровни разрушения поля сознания. Хроническая бредовая организация — захват всей системы личности целиком. А ведь даже в этой перспективе шизофрения является такой формой организации личности, которая возникает из пережитого и все еще актуального нарушения психической диссоциации.
Таким образом, мы пришли к следующему: считать шизофрению тем, чем она есть, и, как Вирш, рассматривать ее как некую форму болезненной организации личности. Но в одном пункте я с ним не согласен: в том, что ставит под вопрос и меняет угол зрения на концепт шизофрении. Шизофреническая структура характеризуется не только организацией аутистского мира (Eigenwelt), но и чередованием (первичное негативное дефицитное нарушение психической жизни, которому соответствуют концепты диссоциации, регрессии и т. д.). Если эта отправная точка всех исследований по шизофрении, начиная с Блейлера, четко осознана, то — что касается самой организации личности — считают: есть основания различать случаи, в которых именно первичный синдром или синдром диссоциации обусловливает основной характер психоза и, так сказать, сам закон его эволюции к фиксации формального характера шизофренического мышления, и случаи, когда именно вторичная симптоматология со своей собственной активностью — активностью по организации фантастического мира — составляет основную эволюционную характеристику. Первый из этих двух типов эволюции — собственно шизофренический, второй — парафренический. Из-за того, что Ида больна парафренией, мне кажется, что все исследование Вирша скорее относится к этому второму роду больных, нежели к больным, страдающим шизофренией. Довольно странно, что, вопреки столь многочисленным и глубоким исследованиям, посвященным параноидному мышлению, шизофрении, бреду и т. д., подобное клиническое разделение, со всей очевидностью предлагаемое наблюдателю, не было воспринято ни Сторчем в его исследованиях, ни Карлом Шнайдером, ни автором того исследования, которое мы анализируем. Крепелин же такое различие не только предвидел, но четко обозначил. Однако не развил настолько, чтобы оно утвердилось.
Шизофренический мир не следует путать ни с собственно онейроидным миром острых делирантных психозов, ни с волшебным миром парафрении.
Как бы там ни было, книга Вирша — одна из тех, которые вызывают интерес «настоящего психиатра», побуждая его проникать в самую суть проблем теоретической психиатрии и психиатрии клинической. Слишком часто нам предоставляется случай для поверхностного чтения, которое лишь затрагивает суть проблем или же отбрасывает их вовсе, чтобы мы не выразили сейчас нашего восхищения работой, в которой одновременно показывается и анализируется, что такое настоящее психиатрическое исследование и настоящий психиатр. Очень досадно, что книга, написанная на немецком языке, не доступна всем тем, кто, относясь к «нейропсихиатрическому» миру, с утра до ночи произносит слово «больной шизофренией» или «шизофрения», не понимая, что играть с этими словами означает рисковать осуществлением планов клинической действительности, прогнозов и способов ведения больного, которые она предполагает.
Примечания
1. Die Person der Schizophrenen, Studien zur Klinik, Psychologie, Daseinsweise, 1 vol., 183 pages, Ed. Paul Haupt, Berne 1949.
2. Можно было бы отметить, насколько сильный смысл придан здесь термину «паранойя», употребленному не в расплывчатом значении «мысли о преследовании», как мы видели во многих докладах на Всемирном психиатрическом конгрессе5?.
3. Zeitschrift, f. d. g. Neuro. u Psych.1929.
4. Это случаи, которые относятся к тому, что мы называем «формами со спутанным сознанием» начальной стадии шизофрении.
X. 1955. Группа шизофренических психозов и
хронические делирантные психозы
(Везанические организации личности)
Общие положения
Данная группа включает все случаи отчуждения личности, характеризуемые постоянным разрушением интеллектуальных, аффективных и социальных отношений «Я» с другим и с реальностью. Иначе говоря, эта группа хронических психозов прежде всего характеризуется «бредом», то есть изменением системы реальности, которое свидетельствует о «везанической» организации личности.
Эта группа, названная немецкой школой в прошлом столетии «Паранойей», «Verrucktheit» немецкой школой, у нас была обозначена таким расплывчатым термином «везания», будто хотели ориентироваться на душевное расстройство в самом общем виде. После долгих размышлений мы пришли к выводу, что она включает две подгруппы: группу «шизофрении» (с психическим распадом) и группу «хронического бреда» (без психического разлада).
Перед тем как рассмотреть патологию этих двух больших групп, мы должны сказать несколько слов о причинах, которые побудили нас одновременно восстановить традицию, которая их связывает, и войти в новую перспективу классификации, которая их разъединяет.
Состояния бреда («Delirium») и
бредовые идеи («Delusion» или «Wahn» иностранных авторов).
Необходимость ясной концепции их связей
«Человек бредит, - написал Эскироль (1814), - когда его мысли не связаны с его чувствами, когда его суждения и определения не связаны с мыслями, когда его мысли, чувства и определения не зависят от его воли». Бред, «бредовое состояние», согласно этому определению, характеризуется, таким образом: а) разрывом с действительностью; б) беспорядочностью психической жизни, которая составляет ее субстрат (бессвязность и автоматизм). Это основное, ибо ощущается при первом же взгляде на проблему. На самом деле, бред может рассматриваться либо - по его самому поверхностному аспекту - в его последствиях (мысли, убеждения, темы), либо - по его наиболее глубокому аспекту - в самих условиях его конституции (бредовое состояние).
Итак, вся история идей данной главы — наиболее запутанная в психиатрии — базируется на этом изменении перспективы, заставившей перейти от понятия «бред — состояние» к понятию «бред — идея».
В англо- и немецкоязычных странах эта метаморфоза почти не оставила следа, потому что «deliriumy, «deliriosen Zustande» или «delirious states» противопоставляли в английском «delusion», а в немецком «wahn», настолько точно эти два слова обозначают как раз то, что «опыт», «темы», «идеи», галлюцинации, соответствующие этим понятиям, отличны от бредового состояния («delirium»).
В латиноязычных же странах, напротив, тот факт, что одно и то же слово «делирий» обозначает и «delirium» и «хронический бред», — как бы остаточное явление и, в любом случае, показатель насущной необходимости слишком радикального разграничения одних и других.
Итак, допустить, что именно бредовая идея основывается на «первоначальном состоянии бреда», как говорил Моро (из Тура) — Moreau de Tours, означает вновь поднять — в их естественном окружении — проблемы: а) понятия бреда; б) классификации бреда; в) связи шизофрении с хроническим бредом.
«Первичная» или «вторичная» природа бреда
Проблема природы и определения бреда по-прежнему открыта. Если мы обратимся к статьям старых психиатрических словарей (Esquirol, Diet, des Sciences Medicales, 1814.— Londe, Diet, de Medecine et de Chirurgie pratique, 1831.— Ach. Foville, Nouveau Dictionnaire de Medecine et de Chirurgie pratique, 1869. — Ball et Ritti, Diet. Dechambre, 1882), или к работам начала века (Vaschide et Vupras, 1902. — Ziehen, 1911. — Ясперс, 1913. — Бирнбаум, 1915 и т. д.), или же к недавним обсуждениям (Доклады Гиро, Майер-Гросса, Морселли и Румке на 1 Всемирном психиатрическом конгрессе, 1950.— H. W. Gruhle, 1951, Gelma, 1951, P. Matussek, 1952, Курт Шнайдер, 1952, Лопес-Ибор, 1953 и др.), то отметим, что поставленный перед фактом этого «логического скандала» дух психиатрии традиционно колеблется между двумя отношениями в каждой из перспектив, которые представляют фундаментальные аспекты проблемы (ср. Hubert G., Fortschr. Neur., 1955, 6-58).
Бред — элементарное явление, сводимое к идее, заблуждению, чувству, интуиции? Или же напротив, бред— это результирующая глобального и комплексного изменения психической структуры личности? Первый тезис выдвигается, когда бред рассматривается как первичное явление (Курт Шнайдер), не сводимое ни к какому иному нарушению, кроме него самого. Таким образом, создается впечатление, что ему соответствует лишь применение принципа простой причинности, к которому и прибегают для объяснения его возникновения либо чисто механической причиной (Клерамбо), либо причиной чисто психической («аффективная проекция» Фрейда). Но клинически, даже если бред возникает как основной или первичный, он проявляется также как сложный и значительный опыт, в котором смешиваются в непосредственных проявлениях иллюзии, трактования, аффекты, воображение, галлюцинаторное восприятие и т. д. Таким образом, бредовый опыт, будучи первичным с семиологической точки зрения, «не может быть сведен к простому явлению» с точки зрения патогенетической.
Для нас он исходит от бреда как от всех аспектов патологической психической жизни, обладает сложной структурой, имеющей одновременно и отрицательную (дезорганизация структуры сознания и личности) и положительную (бредовое пережитое) стороны. Он «первичен» только в том значении, когда хотят сказать, что он фундаментален, но никогда в смысле «причинном». Наоборот, он всегда «вторичен» как пережитый результат работы по разрушению психической жизни и производству воображаемого. Бред всегда и во всех аспектах — «бредовое состояние», а виды бреда зависят от разнообразия динамической структуры, которую он отражает.
Классификация «везанических психозов»
Чтобы уловить смысл и предмет бесплодных споров в рамках этой проблемы, мы должны мысленно перенестись во «двор лечебницы для умалишенных» или в клинику. Большая группа больных (приблизительно 60-65 %) отделений хронических психозов образует род, в котором не слишком ясно распознают виды. Род характеризуется тем фактом, что все больные в большей или меньшей степени подвержены бреду, то есть что под действием болезни изменяются главным образом их интеллектуальные и аффективные отношения с действительностью. Виды могут быть выделены согласно разнообразным критериям (мистические идеи, галлюцинации, темы воздействия, синдром психического автоматизма и т. д.), но вот что больше всего бросается в глаза и естественным образом привлекает наблюдателя: некоторые из этих больных проявляют все большую бессвязность, которая отгораживает их от каких бы то ни было отношений между людьми и которая равняется бредовому или парабредовому состоянию; другие, напротив, несмотря на бредовую активность, зачастую очень «богатую» и даже избыточную, не теряют связи с действительностью, которую их бред расстраивает без разрушения. Это первое клиническое утверждение лежит в основе разделения всей группы «везанических психозов» на подгруппы (см. прилагаемую схему на с. 134).
Прежде всего были противопоставлены две подгруппы (круг 1 схемы): «мономании» и «хронический бред». Действительно, во времена Лазега — Фальре наряду с «мономаниями» «сконструировали» «эволюционный и прогрессивный психоз» с более или менее деменционным протеканием. Это знаменитый «хронический бред» (Маньян).
В крепелиновской системе (круг 2 схемы) эта оппозиция превратилась в оппозицию «параноидной формы ранней деменции» и «систематизированных паранойяльных бредов». Параноидная группа была определена «Verblodungom», более или менее деменционным расстройством (как «хронический бред» и завершающая его «везаническая деменция»). При этом группа паранойи характеризуется медленным и скрытым развитием твердых убеждений, развивающихся в порядке и ясности. Таким образом, это нозографическое развитие для нас одновременно ясно и оправдано. После многочисленных дискуссий и недоразумений образовались две группы (которые соответствуют белому и черному секторам нашей схемы), которые на самом деле представляют две естественные группы.
Но если мы вновь обратимся к клинической массе, по которой пытаемся определить гетерогенность (см. центральный круг схемы), то теперь нам нужно добавить, что среди больных, не подверженных распаду (которые, следовательно, не соответствуют черному сектору), есть больные с «мономаниакальной» эволюцией (белый сектор круга 1) или «паранойяльной» (белый сектор круга 2), но много и таких больных, которые поразили наблюдателя (серый сектор) двойным характером: фантастикой бредовой работы, не опирающейся на стройную систему, и отсутствием конечного распада личности. Наиболее ясно видел необходимость трехчастного деления делирантной массы Крепелин. Между группой бреда, который «не задерживается» и распадается, и бредом, который «держится постоянно», он предлагал поместить массу разновидностей фантастического бреда, которые «прорываются» к хаотической идеологии, не меняя в целом отношения бредового больного к действительности. Эти больные, соответствующие серому сектору центрального круга, в крепелиновской классификации (круг 2) образуют группу «парафрений».
Во Франции это же фундаментальное открытие было сделано великими клиницистами (Seglas, Маньян, Серь¨, Капгра, Дюпре, Жильбер Балле и др.), но, подчиняясь бытующей у нас в то время моде на аналитическое распыление болезнетворных видов, классическая школа (круг 3) в пуантиллистском и плюралистском виде ввела — среди параноидных форм ранней деменции — эти многочисленные секторы (хронические галлюцинаторные психозы, бред воображения и др.), которые относятся, так сказать, к (серому) пространству, отделяющему наиболее систематические формы (бред толкования, любовный бред, бред притязания) от наиболее деменционных форм.
Таким образом, одна и та же фундаментальная интуиция двух школ, французской и немецкой, выражена в различных по духу анализе или синтезе.
Но концепция шизофрении (круг 4) поглотила эту работу по классификации и нозографической чистке. Гомогенность всего рода зафиксировалась на одном из его видов — шизофрении и, таким образом, во всех странах мира (кроме нашей) дело закончилось тем, что клиническую гетерогенность видов перестали учитывать, от всей прежней работы по клинической классификации отказались. Как будто, обескураженные подобной сложностью, утешились тем, что перестали заниматься столь бесполезными вопросами… Только маленький сектор «паранойи» (с большими колебаниями и столькими оговорками!) выжил как некий островок, по-прежнему еще иногда сопротивляющийся шизофреническому потопу.
Такова, сведенная к наиболее простому и ясному выражению, эволюция идей и доктрин о классификации «хронических везанических психозов», то есть хронических бредов в их связи с описанными пятьдесят лет тому назад мономаниями, паранойей и ранней деменцией и с шизофренией сегодня.
Взаимосвязи группы шизофрении и группы хронического бреда
Возвратимся еще раз к этому пункту. Для большинства авторов эти взаимосвязи кажутся совершенно простыми. Они действительно считают, что речь идет о простом заключении, что от работы по клинической дифференциации наших предшественников - сколь бы выдающимися они ни были - ничего не осталось, и что шизофрения охватывает всю группу хронических бредовых психозов (включая парафрении, паранойю, бреды воздействия, Beziehungswahn, бред толкования и пр.). Все это, как говорится, снова вносит путаницу в туманную «шизофрению». Обратное заблуждение состоит в утверждении (при определении шизофрении как разрыва с действительностью), что шизофрения не всегда сопровождается бредом. Будто бред определяет бредовая идея, а не бредовое состояние…
Что касается нас, то мы думаем, что разумное знание клиники и отражающей ее истории нашей науки обусловливает мысль о том, что род состоит не из шизофрении, но из форм бредовой (везанической) организации личности, видом которой и является шизофрения.
Следовательно, результат такого простого способа видеть вещи какими они есть — большая ясность. На самом деле, в качестве предисловия к этому исследованию шизофрении и хронического бреда, объединенных в наиболее общей форме нарушений, мы можем установить определенное число «первых истин».
а) Род характеризует форма дезорганизации психической жизни, касающаяся, главным образом, личности: в том смысле, что последняя отчуждается, уже не осознавая, кем она является в действительности, и это — форма вымышленной реорганизации мира согласно единственно аффективным требованиям.
б) Виды шизофрении и хронических бредов (а среди последних подгруппу фантастических бредов и подгруппу систематических бредов) разделяет то, что: а) шизофреническая структура является в основном формой аутистической дезорганизации психической жизни, которая замирает и иссушается до такой степени, что дезинтегрируется или, во всяком случае, закрывается от мира таким образом, что бред существует в ней как постепенно скрываемый, поглощаемый прогрессирующим ухудшением; б) структура хронического бреда характеризуется воображаемой компенсирующей суперструктурой минимальной дезорганизации таким образом, что первая затапливается последней; структурный анализ хронического бреда естественным образом делит их на две группы — фантастических бредовых психозов (парафрении классической нозографии), характеризуемые необычайной пролиферацией вымышленного, и систематических бредовых психозов (паранойя классической нозографии), характеризуемых «рассужденческим» и псевдологическим построением фантазии.
В сущности, эти три везанические структуры представляют, каждая в присущем ей виде, одну из трех фаз известного «хронического бреда преследования» старых авторов: шизофрения — это бред, возникающий и стабилизирующийся в деменциальной или парадеменциальной фазе (везаническая деменция), фантастический делирий примерно соответствует мегаломаниакальной фазе, а систематический бред — первоначальной фазе преследования. Таков, на мой взгляд, наиболее глубокий смысл аналогий и различий, которые сближают и разделяют формы «везаний».
Понятие шизофрении, естественно, включает наибольшее число всех этих случаев; не вполне соответствуя общей идее рода, она обязательно должна пополняться понятиями фантастического (парафренического) бреда и понятиями систематического (паранойяльного) бреда, которые позволяют восстановить естественное разнообразие этих везаний (этих «форм душевного расстройства личности», действительно различных, как различны в жизни человека сновидение, миф и роман).
Именно таким образом мы, рассматривая, прежде всего, группу шизофрении, приступим к исследованию того, как личность шизофреника погружается в своеобразный сон существования… Затем на примере «хронических бредовых больных» убедимся, как человек может укрыться в мифе или в укоренении систематической фантазии.
Библиография
Работы, к которым мы здесь обращались, представлены в библиографии, помещенной в 37286А10 и 37299 Е° («Медико-хирургическая психиатрическая энциклопедия» — Прим. ред.).
Схема: История классификаций массы хронических «везанических» больных с бредом [1]. В центре представлена масса этих больных и их гетерогенность относительно структуры и эволюции бредов [2]. Эта масса представляет естественный объект классификации.
1. Противопоставление в XIX веке мономаний и эволюционного хронического бреда.
2. Крепелин вводит естественное деление, описывая: параноидные формы ранней деменции, паранойи и парафрений, но разделяет их слишком радикально.
3. Французская школа, полностью допуская «параноидную» группу Р. Д. (или шизофрении), разделяет массу на секторы, соответствующие естественной гетерогенности массы хронических бредов, имеет склонность к излишнему искусственному дроблению.
4. Большинство современных авторов, разочарованных поиском естественной гетерогенности группы, предпочитают представлять ее целиком (за исключением в некоторых случаях небольшого сектора бреда, относимого к «паранойе») в рубрике «Шизофрения». Но это понятие, по нашему мнению обязательно предполагающее понятие аутистической дезинтеграции, не может быть полностью применимо ко всей группе.
Примечания
1. Эта схема была построена крайне тщательно, с соблюдением пропорций и после взаимного сопоставления различных классификаций.
2. Здесь бред следует понимать в значении английского слова «Delusion» или немецкого слова «Wahn».