Его нервная система не отмечена существенными нарушениями в том, что касается элементарных моторики, тонуса и чувствительности.
Рефлексы нормальные. Зрачки правильные и нормально реагируют на различные раздражители. Дрожания нет. В конечном итоге нет никаких психомоторных нарушений кататонической серии помимо нарушений мимики, о которой мы говорили выше.
Глазосердечный рефлекс и рефлекс солнечного сплетения нормальные.
С ним никогда не случались приступы судорог.
Наконец, исследование его спинномозговой жидкости дало полностью отрицательный результат. Его давление 20. Процент белка и цитология не выявляют аномалий. Как в них, так и в крови все специфические реакции отрицательные.
В различных органах чувств нарушений не выявлено.
Половые органы развиты нормально.
Поведение в клинике. У Г… тихие и спокойные периоды, во время которых его реакции по отношению к окружающим почти корректны, при этом он остается отдаленным и загадочным.
Вместе с тем иногда у него случаются приступы бредового и галлюцинаторного возбуждения. Он думает, что его преследуют. Все воспринимает драматически. Без причины жалуется. В последние дни можно было отметить его импульсивность и более скрытую агрессивность. Это проявилось в том, что он заточил как лезвие ложку, взятую в отделении, где работал в мастерских. Это объект с парадоксальной реакцией, способный соблюдать дисциплину и быть любезным, но в то же время импульсивный и скрытный. Признаки, точное понимание которых ускользает от того, у кого нет углубленного понимания своего бреда, который остается ключом ко всему его поведению.
Выводы по результатам обследования. Вопрос о симуляции подобных нарушений одновременно поставлен и разрешен. Г…— больной, проявляющий типичную совокупность нарушений психической диссоциации, его ментальность и точный диагноз мы длительное время анализировали. Роже Г… страдает психическим заболеванием, как правило, обозначаемым названием параноидная форма ранней деменции. Он проявляет все признаки шизофренического расстройства.
Использование данных обследования для определения уголовной ответственности, имея в виду поступок, который ему ставят в вину
Известны факты. Какие объяснения им дал обвиняемый? Он заявил допрашивавшему его работнику судебного ведомства, что совершил попытку «умышленно». Вот представленные им объяснения.
«Я ушел для того, чтобы вернуться вместе с родителями. Это из-за воздуха, который удушает, когда находишься не там, где родился. Меня привлекал слой воздуха. Я подумал, что мне нужно туда вернуться. Я сбежал. Потом я заблудился. Потерял направление. Уже не знал, как вернуться домой. Тогда я подумал, что мне нужно попасть в тюрьму. Я искал дорогу. Встретил девушку 18 лет. Спросил, не хочет ли она немного развлечься со мной. Я бы сделал то, чего бы она захотела. Чтобы развлечься. В конце концов, я бы сделал то, что делают все. Но она не захотела. Лучше бы, возможно позже, она заставила меня заплатить за месяцы кормилице. Понимаете, все, чего я хотел, так это чтобы она сказала, куда мне идти. О, я был с ней очень любезен. Я бы сделал все, чего она бы захотела. Я не был возбужден. Это для того, чтобы делать как все, понимаете? Итак, я уже не понимал, где я. Я подумал, что лучше было бы немного побыть в тюрьме. Да, я бы мог красть, да, но это нет. Я не вор. Я увидел малышек. Я сказал самой младшей: «Иди сюда, крошка». Я взял ее на руки и положил на землю неподалеку. Я снял с нее штанишки, но не для того, чтобы причинить ей зло. Она сказала мне, что шла в церковь молиться Боженьке. Она была очень мила. Не боялась. Я расстегнул пуговицы. Да, я вынул… Ах, Кристьян мне говорит, что нельзя произносить такие слова. Я приписываю это тому, что нужно, чтобы она меня понимала, что нужно, чтобы я был ее опекуном. Нужно это забыть. Нужно говорить лишь хорошие вещи… Я онанировал, но она не увидела. Я был рядом, потом лег на нее. О, я не хотел причинить ей зло. Она была очень послушна. И тогда пришли люди. Один был как ненормальный. Другие были очень любезны. По идее я не думал возвращаться сюда. Я думал, что приду с родителями. Мне нужно было туда уйти, понимаете…»
То что нам теперь известно из его бреда, проясняет значение его поступка и со всей очевидностью делает его зависимым от расчлененной мысли. Несомненно, он заявил и подтвердил нам, что с его стороны речь шла об обдуманном поступке.
Какое значение может иметь такое заявление, когда его объяснения включают попытку в систему чисто бредовых побуждений? Нормальный умышленный поступок — поступок не только ясный и сознательный, но и такой поступок, который является следствием рациональной и адаптированной к реальности мотивации. Когда Г… заявляет нам, что он ушел, чтобы вернуться домой, что его привлекала пагубная сила воздуха того места, где родился, что ему следовало бы немного побыть в тюрьме, чтобы вернуться к родителям, то совершенно очевидно, что его бегство и покушение, представленные им как обоснованные поступки, подчиненные разумной цели, могут рассматриваться только в перспективе его бреда. От него исходило покушение, именно он придал ему глубоко патологический смысл.
Вернемся к его бреду. Г… живет во внутренней драме, которую проецирует на окружающих, будь то семья или клиника. Ему угрожает чудовищное преступление, оно окружает его. Он постоянно чувствует себя злом для социальной среды. Вещи и люди для него приобретают значение преследователей, враждебных, драматических. Он чувствует, что соединен со своими той связью, природу которой мы анализировали. Его малышка-племянница воплощает собой нарушенную и неустойчивую массу его бессознательного, в чем действительно гнездится драма, ложно объективированная им во внешнем мире. Он уходит, привлеченный местом, где родился, его привлекает воздух, тот воздух, который заменил пуповину его рождения. Итак, он хочет вернуться к своим родителям, к груди своей матери. Образ малышки-племянницы, столь интимно смешавшийся с неутоленной половой жизнью, нарушенной драмой его рождения, «схалтуренного» родителями, образ его малышки-племянницы вносит свой вклад в кровосмесительное значение, проектируется на значение девочки, — самой младшей, которую он выбрал. Тогда он предался на ней акту эротическому по намерению, но не совершенному полностью и, так сказать, сделанному украдкой, из-за того, что его сексуальные стремления всегда подавлялись.
Итак, мы с полной уверенностью можем сделать вывод о том, что посягательство на нравственность, которым он был одержим, было прямым следствием бреда Г…, и что в момент совершения посягательства он находился в состоянии деменции согласно статье 64 Уголовного Кодекса.
Нам остается настаивать на импульсивных тенденциях больного, которые превращают его в особо опасного индивида. Погруженный в своеобразный постоянный кошмар Г…, чья мысль утратила свою рациональную структуру контроля, может по случайности бредовых вымыслов обратить свою всегда скрытую агрессивность на того или иного человека из его окружения. Мы должны здесь сообщить в качестве практических результатов проведенного нами анализа его бреда, что наиболее вероятными жертвами бредовых образов Г… могли стать его маленькая племянница Кристьян и ее отец. Учитывая это, а также принимая во внимание, что уже дважды этот больной убегал из отделений, куда его помещали по просьбе семьи, необходимо, чтобы его содержали в клинике для умалишенных и добровольное заключение следует заменить принудительным.
Выводы
1) Роже Г…, обвиненный в посягательстве на нравственность, пребывал в состоянии деменции в значении, определенном статьей 64 Уголовного Кодекса на момент совершения действий, которые ему вменяют в вину. Нести за себя ответственность он не может.
2) Роже Г…, в настоящее время интернированный в клинику X…, должен содержаться в клинике для душевнобольных. Имеет смысл заменить его добровольное заключение заключением принудительным.
Комментарий по поводу этого наблюдения. Я хотел бы подчеркнуть свое стремление — ив ходе обследования и при изложении его — сохранить бред Г… и воспроизвести в его спонтанном фонтанировании, в его наиболее живом и конкретном виде. Для этого я не прибегнул к «допросу», а попытался проникнуть вместе с больным в его аутизм. Это продолжалось несколько часов.
Первый пункт, который мне кажется важным, это то, что в подобном бреде, когда его углубляешь, когда его «переживаешь» вместе с больным, разрушаются казуистические, схоластические и формальные границы между «формой» и «содержанием». Если за примером обратиться к «преграде» или к «галлюцинаторной деятельности», то нам покажется очевидным, что уже сама форма таких симптомов (действие, чтобы мысль остановилась, и действие, чтобы мысль была проверена извне) неотделима от бессознательных содержаний этой отстраненной мысли (нужно это забыть) или этой непризнанной мысли («малышка Кристьян сказала мне то-то и то-то»). Точка применения органического процесса, который наверняка внедряется иногда в детерминизм психоза, существует не в «форме» симптома, но в регрессии мысли, которая, отступая на верхний уровень, принимает конкретные черты этого уровня, где форма и содержание могут быть разделены лишь искусственно.
Второй пункт намереваюсь подчеркнуть, чтобы обратиться к близким мне заботам другого порядка. Это — отсутствие в данном случае характерологического развития психоза. Все сведения о жизни Г.., которые я смог получить, утвердили меня во мнении, что нарушения начались после службы в армии и, в частности, после рождения малышки-племянницы. Тогда его отец заметил «изменение характера». Именно тогда проявились некоторые соматические нарушения. Я со своей стороны считаю, что болезнь, отражением которой является шизофреническое расстройство, возникла именно в этот момент и вызвала потрясение, которое очень просто можно отнести как к причине — к освобожденной болезнью аффективной структуре. Если эта аффективная структура — причина большого количества симптомов, иначе говоря, если ее более или менее деформированная личность учитывается в детерминизме клинической картины, то, тем не менее, эта личность, представленная как патологическая конституция, не кажется мне причиной болезни. Действительно, этот больной не был «шизоидом» перед тем как стал больным, страдающим шизофренией. Точно также я не понимаю, как можно было увидеть в таком преддверии болезни ее причину.
Наблюдение случая кататонии
В настоящее время мадемуазель Генриетте Т… 28 лет. Никакие наследственные анамнезы неизвестны.
Раннее детство и начало соматического развития не отмечены никакими патологическими эпизодами. Половое созревание произошло к 11 годам, без отклонений. С самого начала ее характер был очень «противоречивым». С первых лет острый конфликт с отцом. Все детство, по ее словам, было «бунтом» против него. В возрасте 10 лет перенесла очень тяжелый, даже угрожавший ее здоровью, испанский грипп. Будучи не слишком толковой, она не блистала на занятиях. Но вместе с тем была «без ума» от спорта. К 14-15 годам это была «дефективная», «дикарка». В возрасте 14-15 лет ей была сделана операция аппендицита. В этом возрасте родители совершенно не подозревали о возможном развитии психических нарушений. К этим годам относят «любовное разочарование», неизвестное родителям.
В это время она худеет. Ставят диагноз «туберкулез», опровергнутый затем известными специалистами.
Ее отвезли в деревню на отдых. Именно там выявились «ее нервозные аномалии». Она считала, что страдает всеми болезнями, о которых только слышала. Становилась все более странной. Начиная с этого возраста и до 1932 года она часто находилась в платных клиниках для душевнобольных. В 1931 году предприняла попытку самоубийства. Впоследствии много раз убегала, «чтобы спастись», по ее словам. В 1933 году вторая попытка самоубийства, и проникающее ранение от револьверной пули.
Начиная с октября 1934 года происходит «вертикальное падение», как говорят родители: она становилась все более сложной, враждебной, жестокой, все с большими отклонениями.
Она поступила в мое отделение со следующим заключением одного очень компетентного врача: «Многолетний развивающийся гебефренический психоз. Возрастающее равнодушие по отношению к семье с некоторыми мыслями о преследовании со стороны родителей. Общая безучастность. Полная инертность. Синдром негативизма. Сопротивление обследованию и лечению. Мутизм. Кататоническое поведение. Манерность. Гримасы. Маразм и отказ от привычной пищи. Предшествующие фазы беспокойства с попытками самоубийства: броситься в Сену, а затем застрелиться из револьвера». Во время моего отпуска коллега дал заключение на основании 24-часового удостоверения: «Гебефренокататония. Полная инертность в сочетании со ступором и негативизмом. Постоянное молчание. Сохранение неопределенных кататонических поз. Признак психической подушки. Абсолютная невыразительность мимики. Исчезновение морщин на лице. Легкое сходящееся косоглазие».
С момента поступления она просит написать матери, набрасывает каких-то несколько слов дрожащим, спешным и неуверенным почерком. Она говорит только для того, чтобы попросить поесть. Последующие дни не хотела принимать пищу, противилась питанию, кусалась и плевалась. Со дня на день ее негативизм изменяется, она то ест без зонда, то охотно разрешает ввести его.
Через несколько дней после поступления мы тщательно обследовали ее. Абсолютный мутизм. Лицо инертное, контрастное, застывшее. Позы массивные, длительные. Моторное стимулирование медленное и затрудненное. Принятые положения тела влекут за собой активную контрактуру с подрагиванием средней амплитуды и высокой частотой на уровне неподвижных сегментов. Любимые позы: кисти согнуты, руки отведены, голова слегка наклонена и согнута, нижние конечности согнуты. Походка спазмодическая, одеревенелая, без автоматического балансирования руками. Туловище кажется спаянным. Сначала она выполняла команды достаточно быстро, затем замирала в предложенных позах. В ответ на команду «сесть», видя, что врач берет в руки неврологический молоточек, быстро бросилась на колени в кресло, приняв позу для проверки ахиллова рефлекса. В ответ на команду «встать» она не двигалась, еще больше сжалась, дрожала, а две или три минуты спустя подскочила и резко замерла посреди комнаты. Через несколько минут устремилась к двери, остановилась и в другом темпе возвратилась в медпункт. Каталептические проявления сохранялись очень долго. При выявлении каталепсии мы отмечали предшествование контрактуры в ходе развития движений или сгибание предплечья. При выявлении феномена зубчатого колеса наблюдались временные периоды устойчивости в сжимании и расслаблении, напоминающие ощущение зубчатого колеса. Дрожь была спонтанной, но особенно отмечалась при каталептических проявлениях. Совокупность явлений спазмов больше проявлялась в спонтанных, нежели пассивно принужденных позах. Гипертония и дрожь преобладают слева.
Недели две спустя мы отметили: «Активный негативизм. Позы в гиперфлексии. Позиция защиты. Общий вид трагический, закрытый. Непреодолимый мутизм. Сопротивление обследованию. Как только ей сообщают, что оно закончено, выскакивает бегом, валится в коридоре, возвращается в свою палату, ходит там на цыпочках, прыгает на одной ноге, наконец зарывается под одеяло. Никакое углубленное обследование невозможно».
В последующие дни (октябрь, ноябрь) продолжает быть неактивной, молчаливой, сопротивляющейся, принимающей эксцентричные позы. Например, в течение многих часов стояла, опершись на локоть, ногами вверх. В это время ее подвергали лечению подкожным введением хлоргидрата кокаина (дозами, доходящими до семи сантиграмм). В ходе лечения мы не заметили ни улучшения, ни сколько-нибудь интересного эффекта на кататонию помимо нейровегетативных гиперсимпатикотонических реакций и склонности к обморокам при повышенных дозах, что вынудило прекратить лечение. Скополамин также не произвел ни более выраженного, ни более удачного эффекта. В декабре у нее прошли месячные, чего с ней не бывало многие месяцы. С тех пор менструаций у нее больше не было.
Вес быстро снижался и с октября по апрель упал с 42 до 35 кг 700 г.
Нарушения кататонической серии постепенно становятся очень выраженными. Болезнь приобретает кахектический вид. Полная очевидная бессознательность. Отказ от пищи. Каталепсия. Гримасы. Мутизм. Импульсивность. Во время посещений родителей полное безразличие.
10 апреля 1936 года резкая ремиссия нарушений. Ее отвели в ванную, она говорила, ела, более не сжималась. К ней легко подступиться. Она довольна. С удовольствием поест, чтобы поправиться.
12 апреля пишет записку родным: «Очень хочу вернуться домой, хотя сестры за мной очень хорошо ухаживают. Передаю самые горячие поцелуи.»
Последующие дни она самостоятельно приводит себя в порядок, весела, радостно встречает родных. Все время, пока родители возле нее, не спускает глаз с матери.
Вот что она нам говорит о только что пережитом периоде кататонии: «Я себя чувствую лучше… Моему мозгу получше. Когда я была больной, то видела сны. Я видела сны об Армии Спасения. Мне казалось, что вы не настоящий доктор. Теперь получше. Но это возвращается, когда я сплю, мне становится так, как было, когда я была больной, но тогда я видела сны наяву. Я видела много лиц людей, которых я не знала, но воображала, будто знаю. У всех людей из палаты были выражения лиц членов моей семьи… Я вспоминаю обо всем этом. Но когда я об этом думаю, то оно норовит вернуться. Это меня пугает, особенно вечером… Я считала, что моя бабушка, которая умерла, жива. Мне казалось, что она воскресла. Когда я ощущала вкус шоколада, то полагала, что не должна его есть, потому что считала, что это был вкус шоколада, который я ела у нее… Я была уверена, что это правда. Это была смесь снов и того, что я вспоминала. Я считала, что моя соседка была моей бабушкой, и что ей делали больно, поедая. Когда мне чистили зубы, из-за подруги я думала, что это моя бабушка. Мне казалось, что это не мои зубы. Мне было страшно, когда меня мыли в ванне, мне казалось, что меня удушат… Я не говорила, потому что боялась, что меня станут мыть. Еще я боялась, что меня поставят на весы… Я очень хорошо помню, что меня осматривали многие доктора, и что мне было очень страшно шелохнуться. Мне казалось, что если они дотронутся до меня, я совершу смертельный грех. Мне было очень страшно. Я вся напрягалась. Меня пугали весы и ванная. Я думала, что мама не хотела, чтобы я взвешивалась, и что моя сестра не знала этого. Я жила в ужасе. Я не отдавала себе отчета во времени. Думала, что нынче Рождество. У меня никогда не было впечатления, что я слышу голоса. Ах, да, вместе с тем мне казалось, что я слышу моих родных в палате, у меня было впечатление передачи мыслей всякий раз, когда я мечтала о них. Это мне говорило о том, что нужно попытаться вернуться.
Я удерживала равновесие на цыпочках… Да, потому что у меня был дядя, у которого был друг, которого звали Талон, тогда я думала, что не нужно бы мне наступать на каблуки… Не знаю почему, возможно из-за уважения к имени. Я опасалась, что это его разбудит. Ах, да, вот-вот… Я считаю, что он умер, вот почему я боялась, что его это воскресит. Я не чувствовала себя ни одеревеневшей, ни скованной в движениях.
У меня было впечатление, что я сплю недостаточно. Все меня утомляет… Я все время была во сне наяву, не отдыхала, как при дремоте. Я не спала всю зиму. Сейчас у меня мало мыслей. Когда мне было так плохо, у меня их было много. Теперь у меня такое впечатление, что я успокоилась. Я очень хотела есть, и если я не ела, то потому, что мне казалось, что это был бы грех, что тут же придут несчастья».
Однако в то же время продолжали развиваться двигательные нарушения, и вела она себя в целом также странно, манерно, безучастно. Вот что мы записали: «Говорит охотно. Ест чрезмерно. Достаточно хорошая адаптация к окружающим. Врожденная бездеятельность. Слабые попытки, а затем отказ от действия.
Постоянно лежит; находит тысячу предлогов, чтобы не читать, не заниматься вязанием. Говорит кратко. Продолжительные периоды молчания. Внезапные прекращения речи. Вздор. Возвращение к парадоксальным темам. Темы разговора неясные, отдаленные. Речь прерывистая, ускоренная. Заикание. Блефароспазм. Мимика вялая и невыразительная. Подпрыгивающая «птичья» походка».
Каталептические проявления. Фиксация спонтанных и спровоцированных поз. В ответ на вопрос заявляет, что принимает привычные позы по собственному желанию. При тщательном осмотре казалась отсутствующей в этих каталептических явлениях. Ее рассеянность очевидна. Она кажется рассеянной и, так сказать, «агнозичной» относительно навязываемых ей пассивных движений. При испытании «зубчатого колеса» она неопределенным образом продолжала двигаться в ритме «сгибание-разгибание», как будто «не догадывалась об этом». Движения были слабыми, но достаточно живыми. Поведение, жесты, позы — стереотипны.
Мускулатура атрофирована в целом. Кожные рефлексы нормальные. Гипорефлексия сухожильная. Подрагивание конечностей, в частности рук, переходящее в мелкую дрожь. Нарушений чувствительности не наблюдается. Равновесие удерживает. Походка подпрыгивающая, нелепая. Любимые позы. Преувеличения тонуса позы не наблюдается. Нарушений конвергенции не наблюдается. Зубчатого колеса не наблюдается.
С тех пор, как она начала есть, за две недели набрала более пяти килограмм.
26 апреля она пишет письмо, полная бессвязность которого отражает повторное появление нарушений. Вот это письмо, которое она адресует одному из друзей семьи:
«Дорогой господин! Сообщаю новости о себе из этого дома… Я здесь с сентября прошлого года. Всю зиму я видела во сне наяву всех членов моей семьи — умерших и живых, считая, что все это правда, а еще что я не должна есть, до того дня, пока мне не привиделось, что я свалилась с высокой стены, но не погибла, и пока меня не убедили, что нужно есть. За 18 месяцев я потеряла 50 фунтов (24,5 кг). Я уже набрала 11 (5.4) и морально чувствую себя превосходно, мои родители безумно рады из-за того последнего дня, когда я приняла решение сосредоточить все усилия на сохранении здоровья, прежде всего это самая большая услуга, которую можно оказать человечеству, самое важное в мире. Я очень рада, что могу лечиться, потому что я пробуду здесь до сентября, да и потом буду заниматься собой только вместе с мамой. У нас очень большая семья. Ничего не делать точно так же полезно, я хочу сказать жить, не работая на себя, так не должно быть, потерять единственный полученный талант, но скорее, состояние духа, чтобы наблюдать жизнь, и всегда возможно надеяться получить второй в другой жизни, даже когда об этом и речи нет в Евангелии. Ибо если этого серьезно хотят, то нельзя упускать случай заснуть в хорошем состоянии духа и проснуться точно так же ради прихода Господа и мне кажется, что тот, кто сбережет свое здоровье (даже из интереса), стараясь получить два таланта, не сможет сказать то же самое. Вещь, которая меня по-прежнему беспокоит, — белое платье (подвенечный наряд), которое требует хозяин дома, но возможно, по-моему, это то же самое (?), и коль двери закрыты, не стоит дрожать, что вас выставят за дверь, кстати, должно быть именно в этом и заключается подвенечный наряд. Массу всего прошу госпоже Б…, и примите, прошу Вас, выражение моих чувств уважения и признательности. Апокалипсис заключает в книге, возможно, тайну жизни, строго ограниченное число людей, но он не должен позволить захватить себя впечатлениями того, что есть».
Мало-помалу аутистические инфильтрации берут верх, противоречие становится все более жестким, слово — более редким, отношения — более негативистскими, и больная вновь впадает в кататоническое состояние.
Комментарии к наблюдению мадемуазель Генриетты Т.
В отличие от предыдущего случая здесь мы имеем, так сказать, продолжительную прогрессию от характерологической организации личности (шизоидной конституции) до психоза. При рассмотрении только этих двух, разумеется, исключительных наблюдений, интересно отметить, что в случае параноидной деменции в прошлом не наблюдалось шизоидных явлений, тогда как случай гебефренокататонии развивался давно, если не с самого рождения, в форме склонностей характера и аномалий поведения.
Наше внимание должен привлечь один момент: это взаимосвязь кататонии и энцефалитного синдрома Паркинсона в данном случае. Очевидно, что в 1918 году эта девушка перенесла очень тяжелый грипп — «испанку» и что нельзя ни окончательно отбрасывать, ни придавать серьезное значение той роли, которую подобная инфекция могла сыграть в развитии ее психоза. Что же касается возможности помещения психо-моторного кататонического синдрома, такого, каковым мы его только что описали, в рамки синдрома Паркинсона, то мы не считаем это возможным. Говоря клиническим языком, девушка Т… не является паркинсоновской больной, но признаков, которые в начале нашего наблюдения могли подтолкнуть к диагнозу об экстрапирамидальной контрактуре, не остается, по крайней мере из наблюдаемого нами среди кататонических нарушений. Неподвижность лица, «спаянный» облик, нарушение автоматического балансирования руками во время ходьбы, преувеличенные рефлексы положения тела, дрожь, преобладание, кстати сказать непостоянное, нарушений со стороны тела, сделают очень тонкими любые различия, которые можно было бы учитывать, чтобы радикально отличать нарушения, известные под названием экстрапирамидальной ригидности и кататонические нарушения.
На самом деле у этой кататонической больной наблюдаются симптомы, присущие синдрому Паркинсона, но они связаны с нарушениями на более высоком уровне, который предполагает интеграцию этих нарушений тонуса, движения, эмоциональных выражений психо-моторного автоматизма в нарушения психических функций. Кстати, я говорю об интеграции, а не о подчиненности. Цель нашего наблюдения — точно показать, насколько нарушения поведения, движения, тонуса, поз, инстинктов, составляющих кататонию, насколько все они солидарны с регрессией психической активности и личности, так, чтобы можно было говорить о кататонической мысли. В каждом отдельном случае она характеризуется: 1) чертами магической мысли, напоминающей мысль некоторых одержимых (предзнаменования, обряды, оккультные связи, участие и т. д.); 2) своей галлюцинаторной структурой, ставшей еще более очевидной при галлюцинаторных состояниях после ремиссии в гипнагогические периоды; 3) сильной эмоциональной нагрузкой, в частности тревогой. Все эти признаки определяют аутистическую мысль нашей кататонической больной. Заслуга Блейлера в том, что он показал значительную психическую часть аутистического расстройства мысли при кататоническом синдроме. Напомним о блестящих недавних работах Элленбергера [3] и Барюка [4], посвященных этому вопросу. В частности обнаружим, что наблюдения случаев, приводимых Барюком, во многом совпадают с нашими. Совершенно очевидно, что тревожные содержания кататонии не могут позволить забыть о том, что на основании меланхолии attonita Kahlbaum выделил «Katatonische Spannungrsirresein».
Мы должны также подчеркнуть теоретическую, возможно, и практическую цель: следует прекратить рассматривать кататонии как куски дерева или глыбы льда. С этой точки зрения интересной позицией является аналогия между состояниями и истерическими проявлениями. Именно об истерии [5], когда известны все бессознательные кристаллизации, сценические содержания, галлюцинаторные или связанные с галлюцинациями конструкции, составляющие психическую часть кататонии, именно об истерии все время думается, когда перед тобой эти больные, и сколько раз наблюдали мы Генриетту Т…, напоминавшую нам о классических описаниях Брике, Шарко или Жанэ! Нечего удивляться, что назови мы их иначе, больных, страдающих истерией, больше бы не существовало!
Основным в кататонической мысли — в том виде, в каком она проявилась у нашей больной, — нам показалось катастрофическое и тревожное помутнение, заканчивающееся обширным и глубоким рефлексом напряженности, в чем, по нашему мнению, заключается биологическое значение кататонии, а то, что, как правило, оно негативистское, никогда не будет отмечено в достаточной мере.
Это не означает, повторим, в связи с кататонией то, что я уже говорил относительно первого наблюдения, это не означает — в силу того, что тревожная, галлюцинаторная, негативистская напряженность стоит в центре кататонии, что кататонический синдром должен рассматриваться только как обусловленный выражаемой им эмоцией. Нет. Кататонический синдром, наполненный психическими реакциями, не сводим к психической реакции, он реализуется расстройством нейропсихических функций под влиянием развивающейся болезни, в ходе которой могут наблюдаться, как в нашем случае, ремиссии.
Аутизм и расстройство функций
Создается впечатление, что независимо от разнообразия клинических картин оба только что приведенных мною случая прекрасно демонстрируют близкое родство, объединяющее мысль нашего параноидного больного и мысль нашей больной, страдающей кататонией. Это ничуть не удивляет тех, для кого вся область психиатрии — обширная деградация, представляющая скорее уровни, чем мозаику, составленную из частичек. Достаточно динамичной психиатрии присущи принципы представления психопатических клинических картин в виде структурных уровней расстройств психических и нервных функций, как, по Джэксону, делаем и мы с Руаром (cf. Encephale, 1936).
Как в подобной перспективе рассматривать эти два аспекта аутистического мышления и поведения, которые называются параноидной деменцией и кататонией?
Типичное шизофренические расстройство параноидной деменции, каковым долгое время его описывал Блейлер и каковым оно проявляется в отдельном случае проведенного нами исследования, определяется фактами отрицательными и фактами положительными. Отрицательные черты клинической картины — это все нарушения, чей негативный характер достаточно часто отрицается или, вернее, заменяется бесполезными патогенными гипотезами. То меньшее, что имеется у этих больных, — изменчивость, снижение психической связности, которая проявляется в вялости логического каркаса мысли и ослаблении их личности. Вот что у них потеряно под влиянием болезни. Это те нарушения, которые являются составными того, что называется размытостью мысли, чувствами воздействия и галлюцинаторным удвоением, бессвязность, деперсонализация и т. д. Положительный аспект этого уровня характеризуется структурой их жизни, остающейся психически активной: базальная организация аффективной, инстинктивной, магической и синкретической мысли, которая, будучи всегда захватывающей у каждого из нас, подавляется только благодаря усилиям бдительного и рационального сознания. Именно эта внутренняя, но освобожденная психическая активность создает зрительные галлюцинации и темы, аутистические конструкции, типичные для параноидного мышления. Заметно, что при подобном подходе аутизм, то есть шизофреническое нарушение мысли, предстает не как достигнутая цель внутренней направленности, вследствие которой объект стремится замкнуться в себе, но скорее как результат нарушения, который навязал функциям адаптации реального, подавления сна, рациональной «расстановки», освободительное расстройство инстанций сна, которые содержит любая мысль при состоянии бодрствования.
Нечто подобное мы встретили у второй больной— больной кататонической, которая рассказывала, что ее кататония была сном наяву. Если мы затрагиваем здесь проблему кататонии, то осторожно и с некоторыми оговорками, ибо, возможно, никакой другой предмет не требует столь осторожного рассмотрения, не довольствующегося упрощенческим объяснением. Несомненно, одной из заслуг Клода и Барюка было их акцентирование психомоторной стороны кататонии, то есть психической части кататонического синдрома.
Пример, который я вам приводил в основных фазах его развития, хорошо дает понять, что моторные нарушения кататонии — нечто очень сложное. Налицо действительно глубинное смешение поз, ритма, тонуса, вегетативной жизни и психических нарушений. Это однообразное и такое общее, такое банальное понимание не представляло бы никакого интереса, не вменяй оно нам в обязанность считать кататоническое состояние чем-то отличным от неврологического синдрома. Но …
VI. 1938. Нозографические замечания
о ранней деменции
Можно было бы ограничить эту работу клиническим сообщением, которое мы только что сделали. Это было бы проще всего. Не надеясь дать на столь сложные вопросы, которые поднимает концепция Крепелина, верные ответы, пусть даже неполные, мы думаем, что теперь следует проанализировать, какое направление клинического исследования в наших наблюдениях может их определить.
I. Исторический обзор проблем ранней деменции и
шизофренических состояний как клинических случаев
Когда рассматриваешь массу клинических фактов, только что приведенных нами и свидетельствующих о разнообразных случаях, когда, как правило, ставится диагноз «ранняя деменция», «гебефрения», «кататония», «параноидная деменция», «шизофрения» и др., то совершенно ясно понимаешь порядок и природу поставленных вопросов [1].
Первые факты, поразившие медиков, были фактами по трем первым группам, характеризуемым состоянием быстрой деменции, поражающей молодежь, особенно «молодых людей». Так же как у нас Морель «ощущает» эту группу случаев, так и Kahlbaum (в 1863), говорит о «парафрении hebetica». Естественно, Kahlbaumy следовало, не мешкая, заинтересоваться группой особенно чистых случаев — случаев группы 2, где преобладают двигательные нарушения. Так, определенное количество случаев, по-старому называвшихся «melancolia attonita» (Беллини), «каталепсия» (Бурдэн, 1841; Пюэль, 1858; Ж. Фальрэ, 1857), он объединил в болезненное единство «Spannungsirresein» (безумие мускульного тонуса), которое описывал как циклическую аффекцию, то есть эволюционирующую в четырех фазах: меланхолия, мания, melancolia attonita и деменция. Он описал многие его формы: Katatonia mitis, Katatonia gravis, Katatonia protacta в ремиттирующей и интермиттирующей форме, примеры которой найдем в нашей 2-й группе.
Крепелин, истинный творец «ранней деменции», пораженный аналогией случаев, которые мы сгруппировали в три первые категории, отнес (в издании 1899 года) кататонию Kahlbauma к своей первой концепции ранней деменции, которая соответствовала только случаям 1-й группы, то есть гебефрении, изученной прежде Kahlbaumом, затем Heckerom, и к ней же присоединил бредовые формы с быстрой деменцией (наша 3-я группа). Мысль, которой он руководствовался, была мыслью Kahlbauma и всех психиатров конца XIX века: речь шла о воспроизведении болезни по модели общего паралича. Кстати, именно так ранняя деменция была воспринята во Франции самыми знаменитыми психиатрами этого времени: Кристианом в 1899, Seglas в 1900, Серь¨ в 1902. Таким образом, эта нозографическая группа сформировалась на основе фактов, аналогичных приводимым нами в наших трех первых группах, особенно в том, что касается «юных» (понятие не совсем точное) объектов. Основными клиническими критериями этого единства были: эволюция деменции и фундаментальные нарушения аффективности.
Это единство несло в себе значительный потенциал распространения, что станет совершенно ясно, если обратиться к рассуждению о том, что многие формы (11 из 48 в нашем клиническом материале) представляли и представляют эволюцию делирия к деменции. В таком случае со всей необходимостью должна возникнуть проблема, которая была предметом исследования Крепелина в различных изданиях его «Руководства». Сформулируем эту проблему относительно вышеизложенных фактов: на каком основании можно отнести к единству, включающему три первые группы, группы 4-ю, 5-ю и 6-ю? Давно, во всяком случае начиная с исследований Ж. — П. Фальре об эволюции бреда преследования и Маньяна об эволюции знаменитого хронического делирия, было известно, что многие делирии эволюционируют к более или менее дементной форме инкогеренции. Следовало ввести их в группу ранней деменции или вывести оттуда? Известны колебания Крепелина по этому поводу и то, что он подразумевал под своей группой параноидной деменции весь сектор делириев, охватывающих 4-ю и 5-ю группы. Что касается 6-й группы, то создал ее именно он, и с самого момента создания задавался вопросом, не оставляющим его до конца жизни: действительно ли она составляет автономный клинический тип по отношению к ранней деменции?
Во Франции такое широкое распространение понятия ранней деменции пугало многих психиатров, для которых оно противоречило восприятию понятия первичной деменции, охватывающей или стремящейся к тому, чтобы охватить все случаи, которые считали вторичными или везаническими деменциями. Такое сопротивление было окончательно сломлено на Конгрессе в По в 1904 году, когда Дени, делавший доклад о везанических деменциях, представил их как форму крепелиновской деменции. Таким образом, путь к расширению концепции ранней деменции оказался открытым в сторону все более многочисленных бредовых форм, соответствующих нашим 4-й и 5-й группам. Сопротивление французов крепелиновскому нашествию, если мы можем выразиться таким образом, вместе с тем проявилось в создании трех единств, предназначенных ограничивать распространение «ранней деменции» в сторону хронических делириев:
- группы хронического галлюцинаторного психоза, назначением которого было сохранение 4-й и 5-й групп;
- группы «бредов воображения», назначением которого было сохранение группы 6-й, и создание в конце концов своего рода еще более прочной позиции ухода в себя;
- бредом толкования Серь¨ и Капгра. Этот тип бреда был, как бы, защищен расширением концепта ранней деменции, потому что представлял собой делирантную структуру, совершенно отличную от многих делириев, сгруппированных под названием хронического галлюцинаторного психоза (4-я и 5-я группы), в которых, напротив, трудно было сохранить концепты от разрушения или несоответствия, те концепты, которые (по мере распространения группы ранней деменции) стремились подменить собой понятие первичной первоначальной деменции.
Анализируя клинические факты, относящиеся к различным группам, не станем мешкать и спросим себя: верно ли, что все эти больные с глубинно изменяющейся личностью действительно дементные? Именно изучению этого вопроса, который ставят, в частности, болезни 2-й группы, Блейлер посвятил длительные исследования, завершившиеся его незабываемым трудом о «Dementia praecox или группе шизофрении» (1911). В нем он утверждает, что фундаментальные нарушения этих различных состояний являются не деменцией и аффективными нарушениями, но нарушением психической активности, которая делает больного неспособным нормально воспринимать реальность и погружает его в психологический вакуум или поддерживает в форме бессвязной, аффективной мысли, которую он называет аутизмом. Естественно, с введением этого понятия крепелиновская группа значительно расширилась, что обусловило выделение в Германии, Швейцарии и понемногу в других странах определенной формы нарушений, охватывающей почти все делирии и большое количество других психопатических состояний: «шизофрении». Расширилась настолько, что возникшие наряду с «маниакально-депрессивной болезнью» эти два психоза вдвоем составляют 4/5 психических заболеваний! Вот так семь групп фактов, которые мы изучали, объединяются концептом шизофрении, тогда как в первоначальную группу «ранней деменции» входили только первые три.
Как раз против такого расширения понятия «шизофрения» протестовал Клод, предлагая рассматривать, с одной стороны, факты первоначальной группы (приблизительно три первые группы), а с другой, — состояния, неизбежно характеризуемые подразумеваемой аутистической деятельностью и нарушениями инстинктивно-аффективной деятельности. В понимании Минковского, несколько «вольно» толкующего концепции Блейлера, — деятельность, типичную для шизофрении. Работа Клода и его учеников учла факты, аналогичные фактам нашей 7-й группы, некоторое количество изначальных форм кататонических эволюции (2-я группа) и делирантного шизофренического распада (5-я группа).
Таково - в общих чертах - историческое развитие понятий ранней деменции и шизофрении, ясно понимаемое при условии соотнесенности с различными группами фактов, что мы и проделали.