Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина,одного из родителей, иного законного представителя)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес гражданина, одного из родителей, иногозаконного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрированМинистерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082)
(далее Перечень) при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребёнка, дата рождения, лица, от имени которого, выступает законныйпредставитель)
проживающего по адресу: _______________________________________________________
(адрес ребёнка, лица ,от имени которого, выступает законный представитель)
Первичной медико-санитарной помощи в _________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Я ознакомлен с Перечнем видов медицинских вмешательств, в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказаниямедицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантахмедицинского вмешательства, о его последствиях, а также предполагаемых результатах оказаниямедицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства , включенного в Перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться отодного или нескольких нижеуказанных видов медицинского вмешательства.
___________ __________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законногопредставителя гражданина)
"__" __________________ г.
ПЕРЕЧЕНЬ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ^
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.