К таким шизофреническим психозам мы относим ту особую форму парафрении, которую описал Крепелин, назвав ее экспансивной парафренией.
Нам действительно кажется, что наше наблюдение достаточно хорошо представляет тот тип, который Крепелин описал под таким названием. Экспансивная парафрения, по Крепелину, проявляется в обильной бредовой активности (uppig) с амбициозными и мегаломаническими тенденциями на фоне аффективной экзальтации, при этом элементарные умственные функции не затронуты. Таковыми являются, по нашему мнению, основные черты нашей больной.
МЕХАНИЗМ БРЕДА. Говоря об этом наблюдении, мы хотели бы еще раз подчеркнуть парадокс, приводящий в замешательство столь явным несоответствием целостности элементарных психических функций и абсурдности этой веры в чудесную власть, превращающую нашу больную в «Царицу Вселенной» и объект всех сил Зла, ожесточившихся против нее. Такой разрыв между бредом и, кстати сказать, правильной критикой, — вот то основное, давно известное, на что мы хотели бы обратить внимание еще раз, потому что оно дает нам повод задаться в данном конкретном случае вопросом: каким образом мы можем осознать его при нынешнем состоянии психиатрии.
Не желая вдаваться во все детали многочисленных теорий о механизме бреда, удовлетворимся противопоставлением двух направлений мысли.
Согласно первому способу взгляда на вещи, бред возникает в результате развития глубинных аффективных тенденций субъекта, который создает в воображении и фантазии некий мир, в котором его желания и стремления находят то удовлетворение, которое не может обеспечить мир реальный. В таком случае бред рассматривается как более или менее отдаленный символ внутренних конфликтов, первое и приблизительное решение которых он представляет. Самая совершенная форма этой теории представлена психоанализом.
Согласно второму способу бред представляется чудовищной пролиферацией мозга под названием «психический автоматизм», бредовая интуиция, бредовое воображение или еще, по Ясперсу, в виде примитивных бредовых переживаний. Все эти теории представляют одну и ту же картину бреда, которую можно резюмировать таким образом: сознание субъекта охвачено идеями, формами мысли, убеждениями, которые ему навязываются.
Что касается нас, осмелься мы занять позицию в столь значительных дебатах, то нам кажется, что первая теория (теория непрерывности) недостаточно осмысливает оригинальный «патологический» характер подобной активности; эта концепция не способна объяснить то, что, в конечном итоге, направило ум на такой столь необычный путь. Естественно, теории разрыва целостности, каковой она сформулирована в упоминаемых нами концепциях, мы адресуем упрек в обратном, поскольку, принимая огромный разрыв между ментальностью субъекта и его бредом, она запрещает видеть отношения, которые тем не менее соединяют одно с другим. Действительно, мы настаивали на том, что нам представляется основным в механизме бредовой тенденции нашего больного: радостную и глубокую приверженность всей совокупности этих абсурдных идей, которые тем самым показывают, насколько они отвечают тенденциям личности [4].
Эта вторая концепция о происхождении бреда, чтобы удовлетворить нас, должна была бы утратить характер полной и непосредственной конструкции, которая как раз и была приписана бредовой идее, которая возникала бы, таким образом, как организованная полностью на основании случайных и механических факторов.
Все это приводит нас к смешанной теории, которую мы вместе с тем считаем скорее критичной [5], чем эклектичной, и которая не противоречит блейлеровской концепции первичных и вторичных признаков. Несомненно, как первичные признаки существуют элементарные феномены, связанные с мозговыми нарушениями, но имеются гораздо более сложные вторичные признаки(бредовые идеи, галлюцинации) — результат как такого мозгового процесса, таки организации личности субъекта.
В этом случае нас интересует вопрос: является бредовое убеждение своеобразным спонтанным и механическим развитием идеи либо оно представляет вымышленный продукт, который отражает тенденции, комплексы личности субъекта, кроющиеся в недостаточном контроле. Этот контроль, позволяющий нам оставаться в рамках объективности и логики, действительно предполагает умственную активность, осуществляемую в полной мере (высшие функции иерархии Жанэ). Церебральная недостаточность тогда вмешается, чтобы обусловить, но не создать это бредовое убеждение во всем объеме и с его структурой.
Мы считаем, что более всего шансов приблизиться к тому, что происходит в действительности на примере таких феноменов, как интересующий нас случай, именно у сторонников последней гипотезы.
Итак, допустим, что в мозгу нашего больного произошло нечто анормальное, необычное, но что это нечто само по себе неспособно снабдить нас полной теорией о бредовом убеждении.
Как мы должны представлять себе этот «новый факт», который таким образом определяет развитие бреда? Для Блейлера первоначальным и основным было нарушение порядка ассоциаций, настоящий разрыв мысли, который позволял, таким образом, дать волю недостаточно сдерживаемым критическим контролем комплексам больных.
Мы полагаем, что в случаях, подобных этому, отклонение мысли коренится в процессе иного порядка: первичная аффективная и рассеянная экзальтация, которая эффективно активизирует мысль и тенденции нашей больной и интерпретируется в бредовом значении, согласно комплексам больной (поиск компенсаций – тщеславие - возможны также эротические чувства). Но нам кажется, что сюда вмешивается механизм, несколько отличный от того, о котором упоминал Блейлер. Оказывается, некоторые первоначальные признаки обусловливают вторичное развитие бредовых идей, не сосуществуя с ними во времени. Действительно, кажется, что обострение, о котором мы упоминали и которое продолжается вплоть до того, что сама больная говорит, что ее разум восстановился, представляет нечто аналогичное этим первоначальным признакам, но которое, случись оно один раз, не препятствует развитию абсурдных убеждений, воодушевляемых их собственным порывом, но выделяемых еще этим умственным возбуждением, столь примечательным в нашем наблюдении.
Если мы попытаемся воссоздать картину механизма бреда в этом конкретном случае экспансивной парафрении (шизофренический паранойяльный психоз), то его происхождение покажется нам связанным: 1) с обостренным состоянием с нарушением сознания, ониризмом и беспокойством; 2) продолжительным состоянием аффективной экзальтации. Нам кажется, что весь набор бредовых идей (а под ними мы понимаем физические и кинестезические галлюцинации больной) привит на эти элементарные феномены и что он выражает стремления больной согласно механизму компенсации (неудовлетворение, комплекс неполноценности, тщеславие).
Мы предполагаем, что случаи такого рода отличаются от истинных параноидных деменций, в которых комплексный механизм Блейлера играет основную роль и первичные признаки — порядка умственного вырождения, тогда как в нашем случае речь идет преимущественно об аффективных нарушениях.
Примечания
1. Kraepelin. Psychiatric, 1913. Том III, с. 972-1022.
2. Bleuler. Dementia praecox oder gruppe des Schizophrenien. Vienne, 1911.
3. Claude. Les psychoses paranoides. Encephale, 1925, c. 136-150.
4. Можно бы также отметить, что для нее роль Зла играет Коммунизм, тем более явно, что он представляет для этой больной скромного достатка угрозу, которая подвергает опасности сделанные ее отцом сбережения, которые она считает (по ее собственным словам) главными для своей жизни, на что ее недуг заставляет смотреть с опасением.
5. На самом деле нам кажется, что она может оправдаться концепцией церебральной активности и организацией физической личности.
III. 1933. Галлюцинаторные состояния
шизофренического типа
при эпидемическом хроническом энцефалите и
проблема галлюцинаций
Это исследование является продолжением наших более ранних работ и, в частности, работы о галлюцинаторных энцефалических состояниях [1].
В этой последней работе мы раскрыли, что хронический энцефалит долгое время после возникновения вызывал галлюцинаторные состояния, костяк которых составляют некоторые связанные с галлюцинациями и галлюцинаторные состояния.
Нам кажется, что бредовые идеи, которые наблюдают и ранжируют, как правило, под очень общим, слишком общим названием галлюцинаторного психоза, бывают двух типов: либо эпизодические бредовые идеи галлюцинаторного типа, либо бредовые идеи воздействия хронического характера, связи которых с галлюцинаторными состояниями внешнего действия мы стремились продемонстрировать.
В связи с этими галлюцинаторными хроническими психозами энцефалитного происхождения мы должны поставить перед собой вопрос о знании аналогий и взаимосвязей, которые они поддерживают с шизофреническими состояниями.