1964 — «Quest-ce que la schizophrenic?», Rev. Medicine, 5е annee, n 15, 781-788.
1965 — «Discussion a propos de «A propos de 1ambivalence schizophrenique de J. C. Sempe». Entretiens psychiatriques, 11, Toulouse, Privat, 40-43.
1965 — Discussion a propos de «Lhomosexualite du schizophrene (Modalite signifiante de 1absurdite schizophrenique)» de R. Berouti, Entretiens Psychotherapiques, 11, Toulouse, Privat, 95-99.
1968 — «Les formes pseudo-nevrotiques de la schizophrenic selon Hoch et selon 1ecole fran9aise».
1973 — «A propos de «Les troubles schizophreniques» de Manfred Bleuler», Evol. Psych. XXXVIII., 535-563.
1975 — «Nevrose et schizophrenic », Volume jubilaire du 50C anniversaire de 1Institut de Psychiatric du Ministere de la sante de la R. S. S. de Georgie (Tbilissi); Manuscrit.
Помимо этих текстов, Эй во многих произведениях отдельно рассматривал шизофренические психозы:
1950 — Etudes psychiatriquess, Т. II, Desclee de Brouwer, Etude n 10 la cata-tonie, 69-163. 1960 — Manuel de psychiatric (lre ed.), Masson, Paris, 425-460.
1973 — Traite des hallucinations, T. II, Masson, Paris. Les hallucinations dans les diverses especes de delires. Groupe des schizophrenics, 774-801.
1974 — Manuel de psychiatre (4е ed. entierement remaniee), Masson, Paris, 528-601.
1977 — La notion de schizophrenic (Seminaire de Thuir), Desclee de Brouwer, 7-14.
1978 — Manuel de psychiatrie (5е ed. revue et corrigee) Masson, Paris, 534-615.
I. 1926. Критические заметки
о шизофрении Блейлера (совместно с П. Гиро)
Концепции Блейлера, представленные в его работе 1911 года («Ашаффенбургское руководство»), стали тотчас же известны во Франции благодаря статье Тренеля [1], в которой автор дает скрупулезный и очень точный обзор книги. В свою очередь, Энар [2] в тщательно документированном исследовании «психологических и метапсихиатрических теорий ранней деменции» дает критический анализ идей Юнга, Медера (Maeder) и Блейлера. Новые идеи цюрихского профессора вызвали в то время мало ответных работ и дискуссий, несомненно, из-за того, что шла война; более пристальное внимание психиатров они привлекли после выхода статей Минковского [3]. Этот автор превратил шизофрению в очень интересный и яркий предмет обсуждения, но, как нам кажется, его подход излишне личностный, поскольку затрагивает лишь психологический и даже скорее психоаналитический аспект концепций Блейлера.
Считаем полезным рассмотреть некоторые фундаментальные положения теории Блейлера, опираясь на работу 1911 и издание Lehrbuch der Psychiatrie 1923 года.
I. Клиническое изложение и нозографическое трактование шизофрении
В нескольких словах изложим клиническое описание болезни, прекрасно резюмированное Тренелем. Блейлер излагает основные клинические симптомы, которые мы перечислим: нарушение ассоциативности, нарушение аффективности, амбивалентности, аутизм, расстройство внимания, отсутствие воли, распад личности, шизофреническое слабоумие, нарушения поведения. Среди сопутствующих симптомов отмечают сенсорные нарушения, бредовые идеи, нарушения памяти, распад личности, соматические нарушения, кататонию и некоторые острые синдромы. Следует отметить, что Блейлер в силу значения, которое он придавал первичному нарушению ассоциативности идей, относится к группе тех исследователей, кто считает болезнь главным образом интрафизической диссоциацией (Штрански (Stransky), Урштайн (Urstein), Шаслин (Chaslin) и др.).
С другой стороны, он вовсе не стремится характеризовать шизофрению следующей синтетической формулой: уход в себя или потеря чувства реальности. Не все его ученики и, в частности, Минковский, восприняли такое осторожное и чисто клиническое отношение. На самом деле, если мы станем искать четкие критерии в главах, посвященных клиническому описанию или диагностике, то найдем немногое. Лишь однажды он отмечает (с. 6), что болезнь определяется потерей единства «Я». Обсуждается оценка, характерная для всех симптомов; дислокации ассоциативности мышления проявляются в других психопатических состояниях, в частности в истерии; «аутизм как таковой не может быть использован для диагностики» (с. 243), как и аффективность, не наблюдаемая у изобретателей, политиков и т. д.
После описания столь замечательного, лучшего и наиболее утонченного из всего, что было предложено и совершенно соответствовало тому, что мы привычно называем вслед за Крепелином ранней деменцией (Р. Д.), удивляет большое количество разнородных синдромов, которые Блейлер пытается ввести в рамки шизофрении. Помимо крепелиновской Р. Д. и парафрений он добавил: сенильный делирий ущерба, большая часть галлюцинаторных маний и меланхолий, большая часть параной, большинство неизлечимых ипохондрий; многие случаи помешательства, тюремных психозов, аменция (которую мы называем галлюцинаторным помешательством) и т. д. В конце концов латентная шизофрения, включающая многие случаи, что претендуют на нормальность, «открывает» волнующие входные двери. Все это для того, чтобы сказать, что нозографическое трактование вовсе не соответствует точности клинического описания. Наше опасение заключается в том, что слишком осторожные или слишком ловкие умы в случае сомнения, например при конкурсе, укроются за шизофренией, как ранее это бывало с дегенеративным помешательством.
II. Теория болезни
Блейлер считал, что шизофрения вызвана некоей болезнью мозга, причина которой и обусловленное ею заболевание пока еще известны плохо. Он описывает определенное число симптомов, которые, по его мнению, являются прямыми и непосредственными проявлениями органической каузальной аффекции. Это:
а) первичные расстройства ассоциативности, вызывающие настоящую разобщенность мыслей;
б) некоторые состояния тупоумия или заторможенности разума (Benommenheit), сопровождаемые дрожью, неловкими действиями, граничащие с апраксией, брадипсихией, торпором;
в) припадки маниакального или депрессивного типа, причина которых - органический процесс, а также маниакальные состояния, наблюдаемые при прогрессивном параличе;
г) склонность к стереотипам;
д) склонность к галлюцинациям;
е) физические нарушения: зрачковое неравенство, обильное слюнотечение, вазомоторные нарушения и т. д. Поскольку для Блейлера кататонические проявления являются психогенными, то он обязан был допустить, что «хронические кататонические признаки имеют столь неоспоримо отрицательное значение, что должны считаться выражением серьезного церебрального процесса» (с. 283).
Перечень первичных признаков не завершен, дальнейшие исследования могут его дополнять. В любом случае причины нравственного порядка, волнующие события не играют никакой патогенной роли в развитии болезни. «Если события морального плана могут влиять на симптоматологию шизофрении, то совершенно невероятно, чтобы болезнь была действительно вызвана ими. Они определяют симптомы, а не болезнь».
На самом деле чаще всего клинический аспект болезни проявляется не в первичных, а во вторичных признаках, которые являются примерно теми, которые мы перечислили в клинической части. «Почти вся симптоматология, до настоящего времени описанная в Р. Д., вторична и в каком-то смысле непредвиденна».
Таким образом, первичные признаки являются основными, но мало известными, тогда как описание и интерпретация вторичных признаков занимают преимущественную часть труда (Dementia Praecox, 1911).
В этой двухуровневой симптоматологии вторичные нарушения могут быть прямым следствием, завершением первичных нарушений или просто физическими реакциями на первичные нарушения. В последнем случае их можно исследовать только через их психологический механизм и, в частности, в свете психоаналитических принципов Фрейда. Такой дуалистический способ объяснения нам кажется совершенно законным, но значение, придаваемое реакции психики, мы считаем чрезмерным.
III. Аутизм