29. Наруш пол дифференц. Клас, д-ка и леч.

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 11

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

1) Анам разв девств плев. Атрезия – заращ. При осмотр видно выпячив плев, ректо-абдом исслед – плотн.орган с подвижн верх. (влагал с матк), УЗИ. Леч хир иссеч плев.

2) Порок разв наружн пол орган
-гермофродитизм
истинн – лица имеющ две функцион пол жел обеих пол или одну в котор сочет яичко и яичник.
ложн – пол жел одного пола, а наружн пол орган и втор пол призн друг.
-врожд андроногенитальный с (жен псевдогермафродитизм) яичн матк и влаг сформир прав, необходим пластик наруж пол орган и терап глюкокорт.

3) Аном разв влаг
-атрезия влаг полн или част заращ влаг в верх, сред, ниж отдел различ протяж. Отсутств менстр. Дз устанавл. с помощ ректал, УЗИ, зондир влагал. Леч операт.
-продол и поперечн перегород влагал. Дз устанавл с помощ ректал, УЗИ. Леч хир
-первичн полн отсутств влаг. Леч хир (кольпопоэз – созд искусств влаг)
-эктопия во влаг или преддвр влаг просв прям к-ки. Выдел кал из влаг. Леч хир

4)аном разв матк
-две матк, две шейк, два влаг, один яичн с кажд сторн и одн мат труб.
-двурог матк, влаг при этом одн, седловидн матк, дугообраз матк
-однорог матк
Спец леч не треб, но их знание необход для дальншег прав веден берем и род.

5)аном разв мат труб
длин мат труб, спиралеобраз м.т., врожд облитерц м.т, удвоен м.т., дивертик м.т.

6) аном развития яичник
истин аплазия я.(отсутсв част), ложн аплаз (регрессивн), гипергонадизм истин и ложн (поликистоз, фиброкистоз я.) гипоплаз первич и вторич (атроф).

30. Общ принц д-ки и лечен в онкогин.

При выбор леч учит возр. Общ сост и степ выраж наруш, гистол стр-ру опух, распростр опух проц, квал врача. Хир лечен: Рак матки-в1ст-т-ко экстирп или диатермокоагул без ждопол леч, во2ст-прост экстирп с придатк и лимфаденэкт +эндовагин внутриполост облуч или при невозм лимфодис- рблуч обл мал таза. В 3ст-тоже+резекц больш сальник, в 4-индивид, м.б. сочет всех метод. Рак шейки- при микроинваз и инваз-экстирп матк, при СА in situ-м.б. конусовид электроэксцизия, либо экстирп. Опух яич- экстирп матки, придатк, больш сальн+ после курс химии. Химия:при раке матки в случ распр проц, Mts или рецидиве, но в осн паллиатив, но при ее жээф-ти- длит коротк курс до 9мес. При раке яич-3-4ст- химия, потом опер+ химия. Rtg –тер: при раке шейки инвазивн- в случ 3стад, и всочет с хир в 1-2стад. При раке яичн-в комбин. Гормонотер: при раке тела матки-прогестагены (депо-провера, денопрост), при Mts и их неэф-ти-золадекс. Возм монотер у ♀ молод с min рака эндометр (депо-провера+ тамоксифен), а при умер степ его диффер- химия+ горм. Min д-ки: Осмотр, пальпац, УЗИ, Rtg легк, ФГДС, онкомаркер, иригоскопия, колоноскопия.

1. Оплодотв.

Это проц слиян ♂(сперм) и ♀(яйцекл) пол кл, содерж гаплоидн набор хромос, в рез-те чего восст-ся диплоид набор и образ нов кл — зигота, кот дает нач нов орг. Оплод идет в ампул части труб. Вр, в теч кот овулир яйцекл м.б. оплод- 24 ч. Во вр пол сношен эякулят попад во влаг ♀, под действ кисл рН часть его гибнет, а часть прони­к ч/з шееч к-л в просвет матк, где- щел рН, сохр их подвиж-ти. При контакте сперм с кл труб и матк они подверг капацитации- приобрет спос-ть к проникн ч/з обол в яйцекл, кот кроме блест обол, окруж сл кл яйценосн бугорка. Для преодолен его у сперм сущ-ет — акросома (мембр пузыр, располож на головке). Акросомн реакц индуцир при контакте сперм с кл бугорка. При этом высвобожд содержим акросомы, в сост кот- ф, способ прохожд сперм ч/з окруж яйцекл обол. Пройдя ч/з блест обол- слиян гамет (неск-ко мин). Для оплод яйцекл треб-ся 1сперм. При проникн «лишних» N ход разви­т наруш, зарод гибнет. В N после проникн 1сперм возник «барьер» против проникн др за счет кортикальн реакц, в ходе кот из яйцекл выдел содержим кортикальн гранул, распол под мембр яйцекл. Они → обол яйцекл стан-ся непрониц для др сперм. + ↓ве­роят-ть проникн в яйцекл неск-ких сперм- ↓их кол-во, попад в место оплодотв. После проникн сперм в яйцекл ее хромос, нах-ся в метафазеII мейоза, расх-ся на 2гр, 1из кот в составе полярного тельца, а 2образ женск пронуклеус. После заверш делен ♀ набор хромос → в ядро, назыв женск пронуклеус, а головка сперм- в ядро, назыв мужск пронуклеус. Далее идет объедин родит набор хром в сист един клет-го ядра и вступлен зиготы в дробл, в ходе кот она раздел на бластомер. Сначал бластомер полипотент: кажд из первых 2 или 4 бла­стомер, если их изолир, способ развив в полноцен зарод. После 3делен осущ-ся проц, предопред пути диффер-ции бластомер. В рез-е послед делен формир морула- шаровид скоплен бластомер. Для послед стад (бластоцисты) х-рно формир пол-ти заполне жидк, секретир бластомер. При преоб­раз морулы в бластоцисту идет реорганиз бластомер, и они раздел на наруж и внутр. 1-ые формир внутр кл-ную массу (эмриобласт), из кот развив зародышев узелок, внезарод мезенхима, амнион и желточ мешок, а 2-ые- трофобласт, необ­ходим для имплантац. В пер дробл зародыш продвиг по трубе к матке 6-7дн, после попад в пол-ть матки и внедр в ее СО- имплантац. П/д ее начал идет выход бластоцисты из блес­т обол, кот связан с механич воздейст пульса­ции самой бластоцисты и с тем, что матка вырабат фактор, вызыв лизис обол. После выхода из блест обол бластоциста ориент-ся в крипте матки. В ходе имплант измен св-ва пов-ти трофобласта и эпит матки. В фазу адгезии исчез микроворс кл эндометр, пов-ти кл трофобласт и кл эпит матки тесно прилег др к др. К мом-ту имплант СО матк- в фазе секре­ц, кл стромы поверхн части функцион сл→ децидуальные кл. После прикрепл бластоцисты- покровн эпит под действ трофобласта разруш, и зарод погруж в глубь функц сл эндометр. После имплантац функц сл утолщ, кл стромы↑, кол-во глико­гена↑ (децидуал кл берем). В проц имплант раст трофобласт и формир из него хориона, дающ ворсинки в глубь функц сл эндометр, разруш поверхн сеть капил, что→ излит кр и образ лакун. Тяжи трофобласта, раздел лакуны- 1-ные ворс. С их появл бластоциста- плодн пуз. В пол-ти бластоцисты (плод пуз) разраст внезарод мезенхима. Она образ с трофобласт, хориальную пластин. Враста­н мезодермы в 1-ые ворсины→ 2-ные. В ран сроки берем трофобл эпит 2слойн (внутр сл цитотрофобласт, наруж –синцитий. Имплант за­верш к 12—13дн. Одновр с трофобласт развив и эмбриобласт. Из его кл формир эк­тобластич и энтобластич пузыр, окруж мезобластом, далее образ из них амниотич пол-ть, ее ст-ка— амнион и желточн пол соотв-но. Из кл экто-, мезо- и энтобласта формир 3 зарод листка (экто-, мезо- и энтодерма), из кот образ все тк и орг плода. По мере ↑амниотич пол-ти желт пуз атрофир. Из задн конца первич к-ки зарод образ вырост — аллантоис, по кот из тела зарод к ворсин хориона идут сосуд. После имплантац вокруг зарод формир децид обол, в кот выдел- базальн час­ть- м/у зародыш и миометр (из нее сформир матер часть плаценты), капсулярн часть- уч-к, покрыв зарод сверху, и париетал- все остальн. Плацентац начин с 3нед берем и х-ся развит сосуд сети ворсин с превращен 2-ых (бессосуд) ворс в 3-ные. Сосуд сеть формир из местн зачатк (ангиобластов) и пупочн сосуд за­род, растущ из аллантоиса. Круп­н ветви пупоч сосуд (арт и вены) проник в хориальн пласт и в отходящ от нее ворсины. При соедин сети пупоч сосуд с местн сосуд сетью устан-ся плод-плацент кровоток. К 13нед пер плацентац заканч. К этому сроку осн стр-ры плацент сформир: хориал пластина с прилегающ к ней фибри-ноидом (полоса Лангханса), ворсинч хорион, межворсинч прост-во и базальн пластина, состоящ из децид матер тк, цитотрофобласт и зоны некроза, или полосы Нитабух. Во внутриутр развит чел выдел 2 пер: эмбрио­н (до8нед. В это вр образ зачатки всех орг и сист) и фетальн (заканч с рожден. Здесь идет развит орг и сист, становл нов функцион сист, обеспеч ж/д плода и новорожд). Развит орг-зма до рожд динамично. В теч короткого вр оплодотв яйцекл превращ в новор ребенка, идет генетич обусл строгая послед-ть формир орг и сист, кот про­ходят путь от начальн дифференциац до опр стад развит, обеспеч переход к внеутроб сущ-нию.

2.Плацента и ее роль.

Плац— детск место, явл органом, объедин функц сист матер и плод. Похожа на кругл плоск диск. К родам m ее 0,5—0,6кг, d 15—18 см, толщ —2-3см. Плацентац начин с 3нед берем и х-ся развит сосуд сети ворсин с превращен 2-ых (бессосуд) ворс в 3-ные. Сосуд сеть формир из местн зачатк (ангиобластов) и пупочн сосуд за­род, растущ из аллантоиса. Круп­н ветви пупоч сосуд (арт и вены) проник в хориальн пласт и в отходящ от нее ворсины. При соедин сети пупоч сосуд с местн сосуд сетью устан-ся плод-плацент кровоток. К 13нед пер плацентац заканч. К этому сроку осн стр-ры плацент сформир: хориал пластина с прилегающ к ней фибри-ноидом (полоса Лангханса), ворсинч хорион, межворсинч прост-во и базальн пластина, состоящ из децид матер тк, цитотрофобласт и зоны некроза, или полосы Нитабух. В плац различ пов-ти: матер, прилег к ст-ке матки, и плодов, обращ в пол-ть амниона. Осн структ-функц ед-котиледон (плацентон)— долька плац (40-70), образ ворсин I порядка с отходящ ветвями — ворсин II и III порядк. В кажд котиледоне часть ворсин, назыв якорными, прикрепл к децид обол; больш-во — свобод плавает в матер кр, циркулир в межворсинч прост-ве. В межворсинч простр различ 3 отд: артер (в цент­р части котиледона), капилляр (при основан котиледона), веноз (соот-ет субхориальн и междолев прост-ву). Из спирал арт матки кр падает в цен­тр часть котиледона, проникая ч/з капил сеть в субхориал и междолев отд, откуда поступ в вены, распол у основ котиледона и по перифер плаценты. Матер и плод кровоток не сообщ др с др. Их раздел плацент барьер. Наи­бол благопр усл для обмена созд-ся во 2-ую 1/2бере­м, когда капил перемещ к перифер ворсин и тесно прилег к синцит с образ синцитиокапил мембр, в обл кот идет транспорт и газообмен. Дыхат функц- доставке О₂ от матер к плод и в удален СО₂ в обратном направл. Газообмен осущ-ся по законам прост диффуз. Питан плод и вывед продук обмен осущ-ся за счет др проц. Плац продуцир специф протеины и гликопротеиды, облад спос-тью дезаминир и переаминир АК, синтезир их и транспортир к плоду. Среди липид плац 1/3- стероиды, 2/3 — фосфолип, немног — нейтр жиры. Фосфолип уч-ют в синтезе бел­к, трансп электрол, АК, спос-ют прониц кл мемб плац. Обеспеч плод прод углеводн обмен, плац выполн гликогенообр функц до начала активн функц печ плода (IVмес). Проц гликолиза связаны с концентр глю в кр матер и плода. Глю проходит ч/з пла­ц путем избират диффуз, причем ↑1/2 ее, посту­п из матер кр, служит для питан самой плац. Плац накапл вит и регулир их поступлен к плоду в завис-ти от их содерж в кр матери. Токоферол и витК ч/з плац не проходят (проник т-ко их синтетич препар). Плац облад транспорт, депонир и выделит функц в отнош мн электролит, в т.ч. микроэл (Fe, Cu, Co, Mn). В трансп пит в-в к плоду и вывед продук его обмена уч-ют ф плац. Выполн гормон функц, плац с плод образ еди­н эндокрин сист. В плац осущ проц синтез, секрец и превращен гормон белк и сте­роид. Продукц горм идет в синцит трофобласта, децид тк. Среди горм белк прир в развит берем знач им. плац лактоген, кот синтез т-ко в плац, поступ в кр матер, поддерж функц плац. ХГЧ синтез плац, поступ в кр ♀, уч-ет в диффер-ке пола, сохр функц желт тела, способ накоплен гликогена в печ плода, ↑липолиз. Опр роль в образ сурфактанта легких играет пролактин, синтезир плац и децид тк. Из Хс, содерж в кр ♀, в плац образ прегненолон и прогестерон. К стероидн горм плац относ и эстрогены, кот вызыв гипер­плаз и гипертроф эндометр и миометр. Кроме этого плац продуцир тестостерон, ГК, тироксин, Т₃, парат- горм, серотонин, релаксин, окитоциназу и др. Облад сист синтеза гумор факт, тормоз иммуно-компет кл матери, плац явл компон сист иммун (био защита плода, как барьер раздел 2генет чужеродн орг , предотвр тем возникн м/у ними иммун конфликта). Опр регулир роль при этом играют тучн кл стромы ворсин хориона. Плац барьер облад избират прониц для иммун фактор. Ч/з него легко проходят цитотоксич Ab к Ag гистосовмест и IgG). Плац облад спос-тью защищ орг плода от отриц действ вредн факт, попавших в орг матери (токсич в-ва, нек лек-ва, МО и др.). Но барьер функц плац избират.

3. Клинико-анатомические особенности женского таза и мягких родовых путей. Плод как объект родов.

Костн таз образ родов канал, по кот продвиг плод. Отлич в строен ♀ и ♂ таза начин проявл в пер пубертат и стан-ся выражен в зрелом возр. Кости ♀ таза более тонк, плоскость входа в им. попереч-овал форму (у ♂- ♥), он ниже, шире и ↑в V; Лобк симфиз короче. Крестец шире, крестцов впадина вогнута; полость мал таза цилиндрич (у ♂- воронкообр); лобк уг шире (90—100°). Копчик выдается кпереди↓; седал кост парал. Таз ♀сост из 4 кост: 2таз, 1крестц и 1копчик. Различ больш и мал таз. Гран- плоск-ть входа в мал таз. Бол таз огранич с боков крыл подвздош кост, сзади — L5. ↑знач в акуш им. мал таз, т.к. ч/з него проис­ходит рожд плода. Не сущ-ет прямых способ его измер. В то же вр р-ры бол таза опр легко, и на их осн судят о мал тазе. Задн ст-ка мал таза-крест и копч, бок — се­дал кости, пер — лобк кост с симфиз. Верх часть таза- сплошн кост кольцо. В ср и ниж 1/3 нет. В мал тазе различ вход, полость и выход. В пол-ти выде­л шир и узк части. Здесь 4 плоскости: 1.пл входа- м/у верх краем симфиз и верхневнутр краем лобк кост, с бок — lin.arcuata подвзд кост и сзади — крестц мыс. Она в форме овала. В ней различ 3 р-ра: прям, попереч и 2 косых (пр и лев). Прям р-р- расст от верхневнутр края симф до крестц мыс (истин/ акуш конъюг (conjugata vera)= 11 см). В пл-ти входа в мал таз разли­ч еще анатом конъюг— расстоян м/у верхн краем симф и крестц мыс (11,5см). По­переч р-р — расстоян м/у наибол отдален уч-ми lin.arcuata (13см). Кос р-ры- расст м/у крестц-подвзд сочлен 1стор и подвзд-лобк возвыш противопо­л стор (опр-ся от крест-под­взд сочлен- 12- 12,5см). 2. пл шир части- огранич середин внутр пов-ти симфиз, с бок— середи­н пластин, закрыв вертлужн впадины, сзади — соедин SII-III. Здесь различ 2 р-ра: прям р-р— расстоян м/у соедин SII-III и середин внутр пов-ти симфиз. И попер р-р — расст м/у середин внутр пов-тей пластин, закрыв вертлуж впад. Оба 12-12,5см. 3.пл узк части огранич нижн кра­ем симфиз, с бок— остями седал кост, сзади— крестц-копч сочлен. В этой пл 2 р-ра: прям р-р — расст м/у ниж краем симф и крест-копч сочлен (11,5см). Попереч р-р — расст м/у ос­тям седал кост (10,5см). 4.пл выхода- спер огранич нижн краем лобк симф, с бок— седал бугр, сза­ди— верхушк копч. Прям рр— расст м/у нижн краем симф и верхуш коп­ч (9,5+1,5см, т.к. при прохожд плода по ро­дов к-лу копчик отходит кзади. Попереч р-р— расст м/у внутр поверхн седа­л бугр (11см). Лин, соедин середины всех прям р-ров таза, назыв проводной осью таз. Движ плода по род к-лу идет по направл проводн оси. В акуш опр положен предлеж части относит анатом образ мал таза, испол сист парал плоск Годжи. 1, или верх, проход ч/з верх край симфиз и lin.arcuata. 2или главн- ч/з ниж край симфиз парал1. 3— спинальн про­ход ч/з ости седал кост. 4— плоск выхода —ч/з вершину копч. Угол наклон таза— это уг, образ плоск входа в мал таз и лин гориз. Он измен при перемещ центра тяж тела. У неберем 45—46°, а пояснич лордоз- 4,6 см. По мере развит берем он= 6 см, а угол накл- 48 - 50°. Уг можно опр с пом спец при­бор (Микладзе, Мандельштам) и руч­ным способ. Больш угол часто препятств фиксац головки. М.б. неправ ее вставления. В родах- травмы мяг­к родов путей. Измен полож тела рожен можно менять угол, создава благопр усл для продвиж плода. Классиф таз: типич (описан), андроидн (воронкообр суж книзу), антропоидн (напомин таз обезьян), смешан. Мяг тк мал таза, выстил родов к-л созд усл для продвиж плода. Плоск входа в мал таз по обеим сторон частично прикрыв m.iliopsoas. Бок ст-ки выстланы запират и грушевид мышц. Обл выхода из пол-ти мал таз- промежн. В образ дна мал таза уч-ют 2диафр— тазов и мочепол. Тазов= поверх сл (m.sphincter ani ext) + глуб (2m.levator ani). Мочепол диаф= поверх сл (2m.transversus perinei super­f; m.ischiocavernosus; m.bulbospongiosus) +глуб (m.transversus perinei prof, m.sphincter urethrae. Строен мышц таз дна необход для изуч биомех родов.

Плод. С 9нед зародыш назыв плодом. Если роды на 38-42нед-плод донош. Зрел, если m более 2,5кг, длина 47см, длина волос на голов 2-3см, пуповина на середине м/у лоном и мечевид отр, налич актив движ конеч, плот ушных раков и носа, пушок т-ко на плечев поясе. Физиол- сгибат членораспол плода. Положен плода- отнош оси плода к вертик оси матк (от затылка до копчика по спинке). Оно м.б. продольн, попереч, косым. Позиция- отнош спинки к прав и лев стор матки. 1-я-к лев, 2-я- пр. Вид плода- отнош спинки к перед или задн сторон матки. Перед вид-спинка кпереди. Задний- кзади. Предлежащ часть плода- та, кот во вр родов 1-ой опуск в мал таз (головн, тазов).Из всех част плода особо важна головка, т.к. она им↑V и, продвиг чаще 1-ой по род к-лу, испыт max затрудн; от степ плот­н кост череп и подвижн зависит спос-ть ее сжим и↑, а значит преодол имеющ препятст+ от нее завис вероят-ть травмир мяг­к родов путей и в нек-рой степ, внутриче­реп травмы плода. Пальпир во вр родов на голов­ке швы и роднич позвол опр х-ер вставлен головки, ее положение.

4. Адаптационные изменения в организме женщины при физиологической беременности.

1. ССС . ↑ОЦК- уже в I трим max 36нед(30—50% от исходн. Степ увелич в прям завис-ти от р-ров плода, их кол-ва. При чем ОЦПлазмы ↑на 40—50%, а Эл-ов кр на 20—30% →↓ гематокрита и ↓конц гемоглоб. Такие проц направл на поддерж N функц у ♀ и плода. Гиперволемич гемодилюц улучш газообмен и ме­табол у ♀и плода. Из-за одновр ↑альвеол вентил улучш вентил-перфуз соотнош и газообмен в легк. Поэтому оксигенац кр и эли­минац СО₂ выше. После 36 нед и до родов постеп ОЦК↓. ↑сердеч выброс - 30—40% его величины до берем, он на­чин↑ с ранних срок берем (max на 20—24нед). В первой 1/2бере­м ↑его обусл ↑УдОб, позже —↑ЧСС. ↑МОК начин с 10—13нед и к 26—29нед max,превыш исходн на 20—45% за счет действ на миокард плацент горм (эст­роген и прогестер), а также в рез-те образ мат-плацент круга кровообр. Этот показат к 38-40нед→к исход.↑работы ♥ происход на 30—50%, и max к 25—30нед. Затем оно ↓и к родам- исходн. Физиол ↑общ V жидк в орг идет постеп и к родам ↑исход ур на 20% (роль альдостерон). V вне­кл жид ↑ на 6,5 л. ↑ЧСС до 86—88уд/мин со 2трим, но влияет положен тела ♀; при положен на спине из-за синдр сдавлен нижн полой вены маткой — ↑до 90—100 уд/мин. Измен АД при N берем: ↓САД и ДАД во 2трим на 5—15 мм Нg. связано из-за формир маточн круга кровообр, имеющ низк сосуд сопротивл и действ на сосуд ст-ку эстрогенов и прогестерона плац. В IIIтрим АД↑. Вено давл измен на ногах ↑по мере увелич срока. К родам па ногах на 10—15 мм Нg выше, чем на руках. Поэт- отеки нижн конеч. ↓ОПСС идет постеп и min (на 30%) 28-30нед,что облегч проц гемоциркул. Пик нагрузки на ССС 28—29нед берем. Дополнит нагрузка обусл: ↑m♀, ↑р-р плода, плац, матки, вод; ↑ сосуд сети с включ фетоплац кровообр; ↑потреб О₂, ↑ обмена в-в. По мере ↑р-ра матки огранич подвижн диафраг, ↑внутрибр давл, измен поло­ж ♥в гр кл (горизонт),. 2. Орг кроветв.Оно ↑,но из-за гиперволемии эта активац незаметна. ↓гематокр и Нв- анемией берем. Но в дейст-ти общ V Er↑. V циркулир Er (ОЦЭ) ↑на 16%. Aктивац вo вр берем эритропоэза связана с ↑продукц эритропоэтина, образ кот стимул плацентар лактоген. В берем измен р-р и форма Еr (сист гипоосмоляр­н и ↑конц Na). ↑V Er →↑агрегац и измен реолог св-ва кр. При физиолог берем ср показат: Er 3,5-5,0 /л, Нв110-120 г/л, гематокрит 30-35%. Конц Fe ↓. Кол-во Lei колеб. В N их кол-во медленно↑ в нач 3трим, и max к 30нед. С начал схваток кол-во их↑, а в м.б. 25—30/л, возвращ к ис­ходн Ур в теч 6дн после родов 3.Свертыв сист кр. Берем сопровожд относит гиперкоагул. Со 2трим начин↑ акт-ти прокоагуляпт (ф-ры II, V, VII, X, ПТИ). К концу берем ↓вр сверт кр, поэт роды им потенц риск тромбот осложн, кот легко переход в- коагулопат кровот. Эти измен био оправданны. Гемостазу спос-ют сокращ матки. Max потребл комп свертыв кр- во вр отдел плац. 4. обмен в-в.Дополнит Е треб орг при берем - 150 ккал/день в первом и по 350 ккал во 2и 3трим берем, т.к. ↑потреб в пластич и энерг матер. ↑интен­сивн обмен реакц, сопровожд превалир ассимиляции над диссимил. Имеет место +азотист баланс. Несбалансир питан и голодан в пер берем вызывает наруш эмбриог. В рацион ♀в 1-ую 1/2 берем д.б I г/кг белка в сут. Во 2-ой 1/2- 1,5г/кг. Углевод обмен измен незначит, активир гликолиз, что служит дополнит фактор развит аци­доза. ↓ур глю в кр ♀ сопровожд ана­логич измен в кр плода, что → к ↑катабол АК и измен обмена белка в стор диссо­циац. Некот ↓углев обмена, из-за угле­в→ к плоду, ведет к ↑жир обмена, необход для покрытия ↑энерготрат♀. Общ липиды кр↑ с 6 до 9 г/л. При N питfy бе­рем к 30нед, из-за анабол дейст­в прогест, в ее орг отклад 4 кг жира), для кормлен новорож. При берем измен в жир обмене выраж в ↑ассимиляц жир с ↓проц их ох, что→ ацидозу из-за накопл кетон тел, но он вырав-ся буферной сист кр). Потребл жир но д.б. огранич (1,5г/ кг). Полные также нужд-ся в жирах, т.к.с ними поступа­ют жирораст вит. Во вр берем идет задержка и расход Са на постр кост сист плода. ↑ усвоен фосф (НС, скелет). Плод накапл Fe в печ и в селез. Склонность к задержке воды в осн за счет внекл.

Накопл внекл жидк +др фактор (отлож жира, ↑ОЦК, молоч жел, матки, плац, плода) →к ↑ m на 10-12кг. При берем- ↑потребн в вит A, B1 B2, D, Е, К, РР и С .5. дых. Измен здесь происх под влиян метаб, горм и механич. МОВент ↑в 3трим на -40% . Потреб О₂ на 16%. В дых преоблад диафрагмал тип. Растущ матка смещ диафраг вверх, ↓вертик р-р гр кл. Легоч V не измен до 5мес, после- ↓ резервн V выдох, остаточ V и ФОЕ. ЖЕЛ- не измен, а емкость вдох и дыхат V↑,поэт общ емкость лег↓ незнач. Боль и страх в родах→ част и поверхн дых, что обусл гипервен­тил и наруш газооб. Поэт обезбол родов предупрежд негативн послед гипервент, кот м. вызывать депрессию плода. 6.пищевар. Наруш аппет явл рез-том влиян па пищевой центр различ фактор. Среди расстройств выдел: анорексию, булимию, извращ вкуса. При берем м.б.все растр-ва, но чаще во 2-ой 1/2 возник ↑, а в последн мес↓. Булимия связана с↑ потребн орг ♀и плода в пластич и энергет в-вах. Извращ связаны с ↑ по­требн в различ пит в-вах и с ↓ вкус чув-ти . Сиалорея — ↑слюнотеч (рефлект в связи с тошн). Изжога —связан с более горизонт полож желуд, ↑ давл в его пол и ↓ тонус нижн пищевод сф. ↓сек­ретор акт желуд, ↓рН- следствие ↓акт-ти вагуса. ↓ моторно-эвак функц желуд из-за ↓тонуса желуд, замедл эвакуац в 12-пк-ку- под влиян ↑ур прогестерона.7. Эндокрин.Аденогипофиз ↑в 2—3р, в нем ↑кол-во кл, секретир лютропин, а с 12нед пролактин, кот поддерж и стимул функц желт тела. Пролактин готовит молоч жел к лактац. В нейрогипоф накапл вазопрессин и окситоцин, действ на миометр. берем→ прекращ овуляц. Но в 1-ом яичн функц желт тело, продуцир прогестер и эстроген до 12-13нед, затем функц его обеспеч фето­плац комплекс. Прогестерон спос-ет релаксации, росту матк, развит железист тк молоч жел. Эстрогены приводят к расшир сосуд матки, гиперплаз миометр, накопл актомиозина, секреторн преобраз эпит молоч жел, активизир сокращ миомет. ГК уч-ют в регул углевод и белк обмен. минералокортик, синтезир в надпоч эстрогены, прогестерон, анд­рогены, кортизол ↑ обмен проц и мине­р обмен. Плац продуц: ХГЧ, АКТГ, меланоцитостим горм;ТТГ,окситоцин;вазопрессин, прогестерон; эстрогены. ХГЧ сохран функц желт тела. Проду­цир ею прогестерон релаксир матк, особ в обл плацент площ. Эстрогены стимул рост матки. 8. НС. возник доминанта берем, что обеспеч более четк координ функц всех орг и сист в интерес плода. ↑тормож в коре и растормаж подкор­ки →↑тонуса вегет центров, что клин-ки прояв ↓ мотор функц глад-мыш орг. Нервно-псих реакц неустойч. ↑ внушаем и самовнуш, изме­н функц анализатор. М.б. парестезии, онемен, судороги мыш гр. Возбудим СМ и рецепт матки↓. 9.иммун сист.При берем имплантир в матку чужерод тк, но в пер бере­м возник мех, противод отторжению. Сущ-ют 2точки зр: 1. В берем ↑ур гор­м с иммунодепрес действ.(кортизол) + горм, секретир плац, со­зд усл, обеспеч высок степ иммунодепр. Значит эффектом облад эстрогены. Под их влиян↓ р-р тимус, гипоплаз лимфоидн тк. Био знач влиян эстроген заключ в том, что они способст подавл трансплантац иммун. Прогестерон также облад тормоз влиян на иммун сист. ХГЧ, →↓ продукц Ав, ги­поплаз тимус, подавл реактивн лимф. 2. Гл роль в предупрежде иммунол конфлик­та играет плацента. Трофобласт –Аg-ый барьер, тонир плод от неблагопр иммун воздейств. 10. Моче-выдел. ↓порог прониц для белка, и поэт у мн берем в конце в моче- следы белка и сахара (физиол альбумин- и глюкозур). В связи с горм- ↑кол-во отдел мочи и учащается мочеисп. На фоне наруш оттока мочи при сдавл моче­точ маткой м.б. гидроуретер и/или гидронефроз, при кот ↑риск развит воспал забол МВП. 11. Полов орг- наруж орг- отечны. Часто- расшир вен в обл малых, больших пол губ, клитора. СО влаг гиперемир, синюшн цвета с выраж складчат. рНкисл. Шейка- мягк синюш, укороч. При донош берем цервик к-л- пробка Крис­теллера. Длина матки с 7-8см достигает 38—40 см, m с 50—60 г до 1-1,5кг. 12. Молоч жел.Идет пролифер проток и ацинозн стр-р (маммогенез). В нач важн роль принадлеж пролактину, горм желт тела бере­м (прогестер, эстрог), затем эту функц выполн горм плац (плац лактоген). Пролифер проц привод к ↑долек желез,↑ кровоснаб. В конце берем при надавлив на соски вы­дел молозио. активир глад мускулат соск. В ре­з-те всех этих m молоч жел со 150—250 г → 400—500 г. 13.Кожа. На ней на перед брюшн ст, образ полосы беременности. В осн их образ- расхожд воло­к глуб сл кожи с кровоизл в них и послед разраст со­ед тк. ↑ пигмент вокруг сосков, по бел лин жив, на наруж пол орг, лице. Во вр берем м.б. гипертрихоза, ↑функц по­тов и сальн жел.

5. Диагностика и ведение беременности. Обследование беременной.

Акуш анамнез: ФИО, возраст, место жит-ва. Возраст первород им ↑ знач. Роды у юных и

И первород старш возр протек длит, с наруш сократ функц матки, др особ-ми. Профес берем (неблагопр явл: физич, химич, вибрац факт, СВЧ). Сем аннам (налич наслед забол, многоплод берем). Перенес забол (остр и хр инф забол. Особ операт вмешат (аппенд, герниопласт). Менстр функ (вр менархе. регулярн, продолжит, длит цикла, точная дата нач послед менстр, ее особ-ти. Это позвол опр срок берем, х-ер ее теч и срок предпол родов. Полов функ. Нач пол жизни, ее длит, регулярн, кол-во брак. Возр, здор мужа, пере пес им венерич забол. Контрацеп. Х-ер и кол-во выдел из влаг (бели). Предшест бер, их теч и исход: роды, аборт, ослож после родов, аборт, операт вмеш при них (перипеотом, кесарево, ручн обслед мат­к). Гинек забол: какие, когда, как долго, лечен. Опер вмешат на пол орг(миомэктом, тубэктом, резекц яич). Теч данной берем: аппетит, сон, перенес забол и функц дыхан, ССС, киш, мочевыд сист. Объект исслед: общ исслед и спец - акушерск.

Оцен. кожн покров, рост, телослож, m берем, форму живот. Присут пятен на лице, пигмент ареолы, бел лин жив, полос на пер брюш ст мож свидет о налич берем. Обращ вним па рост волос па пер брюш ст, лобке, конеч (при избыт- предполаг о горм наруш) Рост берем до 1,5м и бол 1,7м мож свидет об аномал таза, инфантил. m— у ♀ с ожи­р чаще- гестозы, аномал родов сил, кровотеч в родах и послерод пер. Форма жив— овоидн, шаровид, острокон, отвисш— косвенно указ на полож плода в матке, форму и р-ры таза, одно-многопл берем, а также различ у перво- или повторнород. Пальпац включ пальп лимф узл, молоч жел, орг брюшн пол. При пальп мол жел опр степ их развит, готовн к кормле­н, налич кист, фиброаденом, опух забол. В N max САД 115—120 мм Нg. ↑его связ психол сост бере­м, забол ССС, хр нефрит, позд гестоз . ↓АД наблюд при крово­пот, шоке, коллапсе, серд слаб, инф забо­л. Аускул брюш пол позвол опр: сосуд шумы — шум плац (особ при ее низк лоkал), шум аорты, серд тоны ♀и плода; Т.о, сбор анам, физик обслед бере­м по орг и сист позвол выявить измен или за­бол внутр орг и принять своевр решен о возм прерыв берем или леч. Кроме того провод пельвиометр: dist.spinarum (переднее-верх ости подвзд кост- 25-26см), cristarum (наиб отдал уч-ки гребней- 28-29), trochanterica (бол вертелы бедр кост- 31-32см). В N разница м/у попереч р-рам д.б. 3см. Меньш разница указ на отклон от норм строен. Представ о толщине кост получ с пом индекс Соловьева: окр лучезап суст. Обычно 14,5-15см. Для опр истинной конъюг от вел наруж конъюг (от симфиза до L5-S1-20-21см) вычит 9см. В N ист конъюг 11см. Но если запястье более15,5- вычит 10см, а если менее 14см-8см. Кроме того о вел-не ист конъюг мож судить по длинник ромба Михаэлиса, кот= 11см. Он образ L5- верх копчик, задневерх ости подвздош кост.

6. Индукция родовой деятельности. Роль факторов матери и плода в развитии родовой деятельности.

Родов акт- слож многозвеньев физиол проц, кот возник в рез взаимод плод и матер фактор, представл собой един динам синхр- но управл сит. Автоматизм N родов схваток запуск на фоне одновр готовн орг плода и матер, обедин высш центр регул (центр и вегет НС, горм регул), матку. Если синхр готовн сист мать- плац- плод наруш, роды приним ослож х-ер. В осн возник и развит родов деят лежит безусл рефл, кот формир афер импул от матки. Выраж рефлект реакц завис от тонус различ отдел вегет сист, иннерв матк. Тело ее им преимущ симп, а шейка- ПС иннер. Т.о. координир схватки х-ся взаимод этих стр-р. Рефлект возбудим матк м. б. т-ко при налич измен происх в горм статус. Осн сдвиги, опр нач физиол родов возник в сист эпифиз- гипотал- гипофиз- надпоч плода. Подготовка к родам начин с активиз функц коры надпоч плода (↑ Ур плодов кортизола и дигидро- эпиандро- стеронсульфата). Последн проник в плац, активизир ф, кот превращ конъюгир стероиды в своб активн эстроген. При дефиците этих в-в м.б. перенаш. Образ эстрогены: способ структ измен шейки, влаг, сочлен таза; стимул образ α-адренорец на пов-ти миоцит; ↑акт-ти липаз, разруш лизосом с выдел ПГ, ↑ синтез в миометр Сократ белк и др БАВ, обеспеч Е маточ сокр; ↑ прониц кл мембр для К, Na, Са, ↓потенц покоя и ↑ чув-ть миометр к раздраж; ↑интенсивн кровоток и ох-red реакц в миометр; депонир Са. Прогестерон испол надпоч плода в кач-ве предшест ГК, способст адаптац к родов стрессу. ↓ур плацент пролгестер способ нач родов деят. Кортизол проникн в околоплод воды, достиг зоны контакт миометр и оболоч, разруш лмизосомы и запуск паракрин мех-зм родов деят (синтез ПГ). В предрод пер ↑содерж серотонина в кр, кот явл антагонист прогестер и ↑сократ акт миометр = ч/з ЦНС он ↑выраб окситоц, кот явл стимул начал родов деят (плод и матер). +↑кол-во рецепт к окситоц и↑ чув-ть миометр. За неск-ко часов до нач родов резко ↓ мелатонин, ХГЧ, плац лактоген, кот ранее сдержив отторг децств матер иммун сист на плод. ↑прониц плац, для иммун комплекс, плодов Ag- запуск иммунол мех-змародов. ПГ обеспеч автоматизм маточ сокращ путем образ «быстр Са к-ло», стимул образ α-адрено- и окситац рец, КА, кининов, угнет окситациназу, ↑ внутримат и внутриамниальн давл, ↓сопротив маточ зева.

7. Клиническое течение родов. Роль врача в каждом периоде родов.

Роды-физиол. процесс изгнания плода и последа из матки по достижении плодом жизнеспос-ти(после 28 нед). 3 периода. 1-период раскрытия ШМ. Начало-кор. , слаб. , регулярные схватки-рег. мат. сокращения через 10-15 мин по 20-25сек, что приводит к сглажив-ю ШМ и раскрытию мат. зева. Промежуток между схватками-пауза. В конце- через 2-3 мин по 40-45сек. 3 фазы:латентная(сглаж-е ШМ, зев 4-5см. , 4, 5-6,5ч), активная(зев8-9см. , 2-4ч), замедления(полн. раскрыти зева 10-12см. , 1-1,5ч).

Тройной нисход. градиент, доминанта дна матки, феномен реципрокности, корд-я сокращ-й матки, превалирование фазы рассл-я над временем сокращ-я во время схватки. Тактика:каждые 2ч уточняют самочув-е, исс-т сос-е ССС, термометрия, контроль за мочеиспус-м, дефекацией. Оценка сократ. деят-ти матки:тонус матки(8-12мм. рт. ст. ), интенс-ть схваток(30-50мм. рт. ст. ), продолж-ть схв. (30-100с. ), интервал между схватками(4-4, 5схв. за 10мин). Оценка темпа сглажив-я и раскрытия ШМ. Косвен. признак(Шатц-Унтербергера)-по высоте стояния контракц. кольца над лонным сочленением(на 2 попер. пальца выше-4см. , на 3-4см, на 4-5-полное раскрытие). Влагалищ. иссл-е не чаще, чем через 4-6ч, т. к. м. б. инфиц-е. Выясняют сос-е мышц таз. дна, влаг. , степень сглаж-я стенки матки, ст. раскрытия мат. зева, сос-е краев зева, степ. напряж-я плод. пузыря, опред-т предл-ю часть плода, особ-ти костной основы род. путей, хар-р выд-й из влаг. Амниотомия:своевр-я(после 6см), ранняя(3-4см раскрытие). контроль сос-я плода-ауск-я, окраска вод, кардиотокография(КТК). 2-период изгнания(1-2ч)-время от момента полного раскрытия мат. зева до рожд-я плода. Потуги(10-20мин)-осн. изгоняющая сила. Тактика:наблюд-е за общ. сос-м роженицы(жалобы, поведение, сос-е ССС), контроль сос-я плода(ауск. через10-15мин, КТК, рН крови предлеж-й части), контроль динамики продвиж-я головки плода по род. путям(влаг. иссл-е). Гол-ка плода большим сегментом не д. наход-ся в 1 плос-ти мал. таза свыше 2ч у перво и 1ч у повтонород-х. При угрожающем разрыве промеж-ти показано е рассеч-е-перинеотомия, срединная эпизиотомия. 3-последовый-время от рож-я плода до рожд-я последа. Происх-т отслойка плаценты и ее оболочек от стенок матки и рожд-е последа(5-30мин). 2 варианта отделения плаценты:центр. (по Шульцу)-отдел-ся с центра, ретроплацент. гематома выд-ся вместе с последом, краевое(по Дункану)отдел-ся по краю, гематом не обр-ся. Тактика:общ. сос-е, гемодинамика, объем КТ, наличие признаков отделения плаценты. Шредера-матка в форме песочных часов. Альфельда-лигатура на пуповине опуск-ся на 8-10см ниже вульварного кольца, Довженко-при выдохе пуповина не втяг-ся во влаг-е, Клейна-при потуживании пуповина на месте, Чукалова-Кюстнера-при надавлив-ии ребром кистина надлобк. обл. мтка поднимается вверх, пуп-на не втяг-ся. Способы выделения последа:Креде-Лазаревича, Абуладзе.

8. Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания.

ПЕРЕД. ВИД:1. тазовые ориентиры:а)в плос-ти входа в мал. таз-I. сгибание головки, б)при переходе из шир. в узкую часть пол-ти мал. таза-II. внутр. поворот головки на 45-90град. , затылок обращен кпереди. После внутр. поворота стреловид. шов переходит из косого или попереч. размера в прямой размер узкой части пол-ти мал. таза. в)в плос-ти выхода-III. разгибание головки, при кот-м точка фиксации-подзатылочная ямка плода-располаг-ся под симфизом. IV. нар. поворот головки и внутр. поворот плечиков. Наруж. поворот головки происх-т к бедру жен. , противоположному позиции плода. 2. Проводная точка-мал. родничок. 3. Прорезывающаяся окруж-ть. Мал. косого размера 9, 5см(окр-ть 32-33). 4. расположение род. опухоли-на затылке. Форма головки-долихоцефалическая.

ЗАД. ВИД:1. тазовые ориентиры:а)в плос-ти входа в мал. таз-I. усиленное сгибание головки, б)при переходе из шир. в узкую часть пол-ти мал. таза:II. внутр. поворот головки либо на 45-90град. , затылок обращен кзади, роды продолжаются в зад. виде зат. вставления, либо на 135град(плод переходит в пер. вид. зат. вставления). После внутр. поворота стреловид. шов переходит из косого или попереч. размера в прямой размер узкой части пол-ти мал. таза. в)в плос-ти выхода-III. Дополнительное разгибание головки, при кот-м точка фиксации-середина границы роста волос у плода -располаг-ся под симфизом. IV. Разгибание головки, при кот. точка фиксации-подзатыл. ямка плода-располагается в обл-ти копчика. V. нар. поворот головки и внутр. поворот плечиков. Наруж. поворот головки происх-т к бедру жен. , противоположному позиции плода. 2. Проводная точка-середина между мал. и бол. родничками. 3. Прорезывающаяся окруж-ть. сред. . косого размера 10, 5см(окр-ть 33-34). 4. расположение род. опухоли-на затылке. Форма головки-резкая степень долихоцефалии.

9. Биом родов при тазов предлеж

Плавный непрерывный процесс. Все движ-я соверш-ся быстро, т. к. головка продвтг-ся как клин(суженая часть идет первой).

7 этапов. 1-вставление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия устанав-ся в одном из косых размеров входа, крестец плода обращен кпереди(пер. вид) или кзади(зад. вид). 2-опускание ягодиц. При некот-м сжатии ягодицы опуск-ся во вход в таз, первая-пер. ягодица. Соот-т сгибанию гол-ки при зат. встав-ии. 3-соот-т крестц. ротации. маятникооб-е движ-я, ягодицы огибают мыс, опускаются в шир. часть пол-ти мал. таза. 4-вн. поворот яг. Совершая поворот яг. опуск-ся на таз. дно. межвертлуж. линия из косого размера переходит в прям. размер выхода из малого таза. 5-рожд-е яг. И туловища плода до ниж. угла пер. лопатки. Пер. яг. выходит из-под симфиза, крыло подвздош. кости фикс-ся у ниж. края лобк. сочлен. Соверш-ся с. боковое сгиб. пояснич. обл-ти позв-ка плода, рож-ся зад. яг. Затем нар. поворот яг. , тул-ще плода рожд-ся до пуп. кольца и до . угла пер. лопатки. Нар. поворот яг-ц происх-т за счет вступ-я во вход в таз плеч. пояса. 6-рожд-е плеч-го пояса. Биакромиальный размер плечиков из косого размера входа в мал. таз переходит в прямой размер выхода из мал. таза. Шейка плеч. кости пер. ручки фикс-ся у н. края симфиза, рожд-ся зад. ручка, а затем из-под лобка выходит пер. ручка. 7-рожд-е головки. Одновр-но с рожд-м плечиковво вход в таз вступат головка. Саггит. шов в косом размре таза, противопол. биакромиальн. размеру плечиков. прохожд-е головкой родового канала по общ. принц. :вставл-е, сгибание, крестцовая ротация, вн. поворот, усилен. сгибание. Род. опухоль на яг-х, пол. органах. Головка круглая. Окр-ть=ср. косой разме=10см.

В конце бер-ти и начале родов яг-цы поперечным размером располагаются над одни из размеров входа в таз. Роды через ЕРП возможны только в пер. виде. 1-внут. поворот яг-ц-нач-ся при переходе яг-ц из шир. части в узк. часть полости мал. таза. В выходе таза попереч. размер яг-цоказ-ся в прямом размере таза. 2-бок. сгибание пояснично части позвоночника. установ-е плечиков в прямом размее выхода. 3-внут. поворот лчиков и нар. поворот туловища. пинка лода поворачив-ся в сторону, пер. плечико подходит под лоно(граница верх. И ср. трети), заднее впереди копчик над промежностью. 4-бок. сгибани шейо-грудногоотд. позвоноч-ка. рождени плечевго пояса и ручек. 5-внут. поворот головки(затылком кпереди). Головка встпает малым косым размером в косрй размер входа в таз, противоположный тому, в коь. проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть головка совершает внут. поворот, саггит. шов в прямо размере выхода, а подзатылоч. ямка-подлобовым сочленением, где точка фикс-ии. 6-сгибание головки. Прорезывание гловки мал. косым размером. Род. опухольпри 1 позиции-на лев. яг-це, при2-на правой или на пол. органах(отек мошонки или пол. губ). При ножном предлеж. -опухоль на ножках.

10. Физиолог послерод пе. Клин веден

Послерод. период-закл. стад. гестац. процесса, хар-ся инволюцией изм-й, связ. с бер-ю и родами, станов-м и расцветом лактац. функц. мол. желез, восс-м деят-ти гипоталамо-гипофизарно-яичниковой сис-мы. Нач-ся после рож-я последа и длится 6-8нед. Первые 2ч-ранний послерод. период. Изм-е пол. орг. :уменьш. объема и вел. матки, формир-е шейки и реген-я эндометрия. Высота стояния уменьш. на 1, 5-2см. ежедневно. К 10дн форм-ся вн. зев, нар-й закр-ся, на 3нед. шейка матки приобретает цилин. форму, нар. зев стан-ся щелев. через 2-3ч гемостаз. Эпителизация вн. пов-ти матки-закан-ся к 10дню, восс-е эндометрия на 3нед. , а полная регенерция на 6-8нед. отделемое из матки-лохии:кровяные(2-3дня после родов), серозно-сукровичные(3-4дня), желтовато-белые(с 10дня) и слизь из шеечного канала. На 5-6 нед. выделеня из матки прекр-ся. Эндокр. изм-я:восс-ся выраб-ка гонадотропинов, возобновление овогенеза. У кормящих жен. выс. ур-нь пролактина обесп-т лактац. аменорею, ул. -рефл. мех-м. Гипотония моч. пузыря, расш. мочеточники, лоханки восс-ся через 2-6нед. Понижен тонус киш-ка. Изменение ЦНС-прходящая депрессия(покой, психотропные ср-ва). Становл-е лактац. функции мол. желез. Ведение послеродового периода-в ран. послерод. пер. провод-ся опорож-е моч. пуз. катетером, нар. массаж матки, прикладыв. пузыря со льдом на низ жив. . При неосл. теч. родов-раннее прикл-е реб. к груди. Оптимально раннее вставание родильницы(4-5ч после) для проф. гипотонии матки, моч. пузыря, запоров, томбоэмболии. Наблюд-е:оценка общ. сос-я и самочувст. , контроль гемодинамики, термометрия 2р. , степени нагруб-я мол. желез, наличие трещин на сосках, опред-е высоты стояния дна матки, консис-ю и бол-ть при пальпации, осмотр нар. пол. органов, оценка хар-ра и кол-ва лохий, контроль функ. моч. пузыря и киш-ка, леч. гимнастика. Гиг. душ на 2 сут. (после кес. сеч. на 3 сут), затем ежедневно. В теч. первых 3 сут пол. органы орошают раст-м фурациллина, а швы йодом. Уход за мол. железами-обмывание теплой водой с мылом до и после кормления. В норме железы равномерно плотные безболезн-е, не должно быть трещин. При появл. трещин-УФО, мазевые АБ ср-ва. Питание- 3200 ккал, жидк-2000мл в сут, искл-ть аллергены. Отдых, сон, свеж. воздух. Выписка МЗ РФ №345 и №55 ранняя выписка на 2-4 сут. , в том числе до отпадения пуповины, ОАК. Признаки рожавшей женщ. :щелевидный нар. мат. зев, цилиндр. шейка матки, емкое влаг. , уменьш. складч. , измен. Велич. , форма мол. желез.

11. Токсикозы первой половины беременности. Клиника, диагностика, принципы лечения

Токсикоз-пат. сос-е, возник-е и прояв-ся во время бер-ти, ослож-яя ее теч-е и исчезает с оконч-м/прерыв-м бер-ти или в раннем послерод. периоде. Ран. токсикоз-1 трим. до 12-16 нед.

1. Рвота. Патоген. фазы:невроза(лег. рвота), токсикоза(умер. ), дистрофии(чрезмерная). Клин. :лег. форма-слаб. , апатия, сниж. раб-ти, тошн. , рвота 5р/сут. , сниж. массы до 5% за 2 нед. ОАК, ОАМ, гемодинамика, диурез в норме. Ацетонурии нет. Ср. ст. тяж. -ухуд. сос-я, кетоацидоз, слаб. , головокр-е, рвота 10р/сут, сниж. массы до 6-10% за 1-2нед. кожа блед. , язык обложен, сухой. Обезвож-е. Тахикар. , гипотензия, диурез сниж. , лег. анемия, полож. реак-я на ацетон. Тяж. ст. выр. -обезво-е, интокс-я, адинамия, упадок сил, головокр-е, гол. боль, тошн. , рвота 20р/сут. , запах ацетона, сух. , дряблая кожа, тахик. , гипотония, исчезает ПЖК, сниж. диурез. б/х крови: увел. остаточ. азота, мочевины, билирубина, гематокрита, лейкоцитоз, умен. альбумины, холестерин, К, Сl. Моча-белок, цилиндры, уробилин, желч. пигменты, эритр. , лейкоц. реак-я на ацетон резко полож. Леч. :лег. форма-амбул. , тяж. -стацион. 1. норм-я функц. ЦНС. леч. -охран. режим, ср-ва, блок-е рвот. рефлекс-м-хл (атропин) , антигистам. (дипразин), блок. доф. рец. (нейролептики галоперидол), прям. антаг. дофамина(реглан, церукал). Иглоук-е, психо, гипнотерапия. 2. Инфуз. терапия. кристалл. (трисоль, дисоль), коллоиды(гемодез, реополигл. ), парентер. пит. (альвезин, гидролизин). 3. нормал-я метаболизма. стим-ры анаболич. реакций (спленин, рибоксин), кофакторы биоэнерг. обмена(кокарбоксилаза, вит. С)

2. слюнотечение. Полоскан-е настоем шалфея, коры дуба. при обезвож. :инфуз. тер. , альбумин, атропин п/к. Психо-, иглорефлесотер-я. 3. Дерматозы. зуд. Раздраж-ть, нар-е сна. сед. ср-ва, димедрол, пипольфен, УФО, вит. В1 и В6. 4. тетания. Судороги мышц вер. и ниж. кон-й, лица. Нар-е обмена Са и паращит желез. Леч. : паратиреоидин, Са, вит. Д, дигидротахистерол. 5. Остеомаляция. Нар-е Р-Са обмена. размягчение костей без структ-х изменений. Стертая форма-симфизопатия. Леч. :вит Д, УФО, прогестерон. 6. о. желтая атрофия печени. Перерожд-е клеток печени. абс. пок-е к прерыв-ю. 7. бронх. астма. гипофункция паращит. желез. Леч. : преп-ты Са, вит Д. , сед. сред-ва.

12. Гестозы. Клиника, диагностика, принципы лечения, неотложная помощь при эклампсии, ведение родов. Профилактика тяжелых гестозов.

Гестоз-ослож-е 2 пол. бер-ти, харак-ся наруш-ми в сос. сис-ме, кровообращ-ии и сис-ме гемостаза(ген. спазм сосудов, гиповолемия, изм. реолог. и коагул. св-в крови. Клиника:триада Цангенмейстера. Отеки-чрезмерное нарастание массы тела после 20нед. гестации более 400г в нед. со сниж. диуреза и повыш. гидрофильностью тканей. Ст. тяжести-1ст. отеки лок-ы ниж. конечностями, 2ст. -пер. бр. стенка, 3ст. -лицо, анасарка. Скрытые отеки-тесная обувь к концу дня, полож. симптом кольца, пат. прибавка массы тела, повыш. ноч. диуреза и сниж. суточного, полож. проба Мак-Клюра-Олдрича(волдырь после в/к введения физ. р-ра рассасыв-ся за 35 мин. ). Гипертензия-САД(среднее АД)=АДсист+2АДдиаст/3. САД до 120(1ст. ), 120-130(2ст. ), больше 130(3ст. ). Протеинурия-потеря белка с мочой более 0, 33%0 в однократной пробе и 0, 1г/л в сут. кол-ве мочи. Потеря белка больше 3 г/л требует немедленного родоразр-я.

Преэклампсия-осл-е бер-ти после 20 нед. Лег. ст. -1, 2ст. отеков, АД 150/90, протеинурия 1г/л, деф. диуреза 15 %. Тяж. ст. -3ст. отеков, АД170/100, протеинурия бол. 1г/л, деф. диуреза бол. 15%. Повыш. ВЧД_наруш. зрения, шум в ушах, сниж. сух. рефлексов. Циркул . расс-ва КО-тошнота, рвота, боль в эпигастрии. Наруш. периф. КО -бледность, акроцианоз.

Эклампсия-с-м полиорг. нед-ти, хар-ся нарш-м мозг. КО, отеком ГМ, сопровожд-ся судорож-м синд-м и комой. Выделяют 1 суд. припалок, серию(эклампс. статус), экл. кому и бессуд. эклампс. кому, а также эклампсию бер-х, родильниц и рожениц. Полиорг. нед-ть-наруш. функции дых-я, почек, печени(о. жировой гепатоз, НЕLLP-синдром, разрыв капсулы печени).

Диаг-ка прегестоза:прогноз-е гестоза(выд-е групп риска), консульт. смежных специалистов, составл-е индивид. плана обслед-я, клин. -лаб. скрининг с 14-16нед. С кратностью 1-2нед. (ОАК, ОАМ, б/х крови), измерение массы тела 1 р/нед. , опр-е диуреза 1р/нед. после 20нед. , измер-е АД 2-4р/день, опр-е ДД, САД, пульсового давления, иссл-е гл. дна, УЗИ. Жалобы при гестозе-внешние и поздние проявл-я син-ма полиорг-й нед-ти. Критерии прог-я эклампсии Серова:однократное ДАДбол. 120, ДАД бол. 120 в теч 6 ч. , симтомы преэклампсии, сниж. тромбоцитов, увелич. время свертыв-ти до 15 мин. , наруш-е функции печени.

Принципы лечения(Строганов):леч-охран. режим, насыщение орган-ма препаратами наркот. , седативного ряда. , своевр-е, быстрое и бережное родораз-е, восс-е функ. органов. . Направ-я тер-ии:режим, диета, инфуз. тер-я, гипотнзив. тер-я, дегидратац. , нормал-я реол. И коагул. св-в крови, проф. и леч. полиорг-й нед-ти, плац-й нед-ти и гипоксии плода.

Ведение бер-ти:при эфф-те тер-ии и отсут-ии рецидива Бер-ть прологир-сядо срока своевр-х родов, при частичном эфф-те-до срока жизнесп-ти плода. При прогресс-ии гестоза-досрочное родораз-е, показания:гестоз при отсут-ии жэфф-та и прогресс-ии в теч. 7-10дн. , гестоз тяж. ст. без эфф-та леч-я в теч. 2-3ч. , эклампсия и ее ослож-я, гестоз с выр-й плац-й нед-ю и гипоксией плода. Пок-я к кес сеч. :экл-я, тяж. преэкл-я без эфф-та леч-я, осл-я гестоза, сочет-е гестоза и др. акуш. патологии, отсут-е эфф-та от родовозб-я и ухудш-е сос-я, выр-я плац-я нед-ть. Роды ч/з ЕРП:ранняя амниотомия, мониторинг сос-я роженицы и плода, адекв. обезбол-е и интенс. тер-я(спазмолитики, а/гипоксанты). При повыш-ии АД 160/100 в конце первого и во втором периоде родов-ганглиоблокаторы, при неэфф-ти перинеотомия, выключ. потуж. деят-ти наложением акуш. щипцов и извлеч. плода. В 3 периоде-проф. КТ(окситоцин, метилэргометрин). Пок-я к кес. сеч. при гетозе во время родов:эклампсия, ухудш-е сос-я роженицы и плода, слабость род. деят-ти, ПОНРП.

Проф. леч. -оздор-е мероп-я, выд-е групп повыш-го риска по гестозу, регул. диспанц. набл-е, рац. режим труда и отдыха, диаг-ка прегестоза и ранних стадий гестоза, госп-я при неэфф-ти маб-голеч-я ран. сим-в гестоза.

13. Предлеж плац.

- аномалия локализации плаценты (П), при кот она располаг в нижн полюсе матки, перекрывая частично или полностью внутр зев. Этио: 1. дистрофич забол и патолог изменения матки ( миома, аборты, кесарево), 2. патолог П ( наруш васкуляризации), 3. Многоплодн беременность. Классиф-я: 1. Полное предлежание ( полностью перекрыв внутр зев), 2.Боковое ( П перекрыв более 1/3 внутр зева), 3. Краевое ( П перекрыв менее 1/3 внутр зева), 4. Низкое располож П ( П в пределах 2см от внутр зева). Клиника: 1. Кровотеч из влаг ( массивное или рецидивирующее, без сим-мов раздраж брюшины, во 2 половине беременности, часто после влаг иследов-я, кровь алая, сопровожд сим-мами развития гипоксии плода и анемией). Диагностика: Факторы риска: 1.возраст более 35лет, 2. бол кол-во абортов и родов, 3.рубец на матке, 4.предлежание П в анамнезе, 5.курение, 6.многоплодн берем. УЗИ и т.д. Ведение Беременной: 1. если нет кровотеч в 1 половине берем, то наблюдение врача женск консульт и контроль УЗИ ч/з 3-4 нед, при развитии кровотеч=> стационар. 2. во 2 половине берем госпитализация и при «-« кровотеч, пролонгир берем-ти до 37 нед. Метод родоразрешения: при бок и краевом предлежании без кровотеч: естеств роды с ранней амниотомией ( при развитии кровотеч- кесарево). 1. Консервативн ведение ( выжидательн тактика) только в сационаре при норм сост беременной ( АД ↑ 100мм рт ст, Нв менее 100г/л) и плода. 2. Родоразреш: Кесарево ( при полн предлежании П, при частичн П + акушерск патология) на 38 нед. Экстрен Кесарево- при сильн кровотеч.

14. Преждевр отсл норм распол плац.

(ПОНРП) назыв частич или полн отделение норм располож плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода, во врем берем или родов. Частота от 0,05 до 0,5%. Факторы риска: преэкламсия и артер гипертония, забол почек у берем, преждеврем отслойка плаценты в анамнезе, больш кол-во родов, возраст более 35, травма живота, курение, употреблен алк, преждеврем и запозд излитие околоплод вод, коротк пуповина (ведущ к отрыву плацент), миома матки (располож узла в обл плацентарн площадки.Патогенез: у всех женщин с (ПОНРП) отмечен неблагоприят фон в виде экстрагенит патологии, угрозы прерыв берем, что привод к мультифакториаль ангиопатии сосудов матки (маточно-плацентарных артерий). Основным звеном явл патолог сосудов. Выдел 2 патогенетич мех-ма: 1.прогресир облитерацию просвета маточно-плацент артер, приводящ к дифициту притока матер крови в межворсинчат пр-во с увеличен ее физиологич гиперкоагуляции. 2.задержки развития ворсин и склероз их стромы, возникнов фокальных некрозов синцитиофибробласта. В рез происх срыв мех-мов внешн гемостаза и возник услов для нараст тромбозав межворсинчат пр-ве и образ ретроплацентарн гематомы. Разрыв спиральн артер приводит к образов ретроплацентар гематомы, а в случае поврежден сосуд в обл края плаценты возможно проявлен кровотеч из пол путей. Стенка матки на этом уч-ке пропит кровью и теряет возбудимость и сократит способн. Наступает гипо- и атоническре сост матки. Пропит мышц крови м/б как частичным (обл отслоив плаценты), так и тотальн (диффузным). Имбибиция мат мышц кровью вызыв наруш кровообращ и метаболич процес в в миометрии, что привод к наруш свертыв крови. Возник ДВС с-дрм. Клиника: ведущ симпт - боль в нижн части живота в позд сроки или в родах и кровотеч (внутр, наруж или комбинир). Боль в проекции отслойки плац, болезнен сохр м-у схватками, выделен темн крови со сгуст из влаг, околоплод воды м\б окраш кровью, при прогрессир отслойки картина гемморагич шока, двигат активность плода снижена, появл гипоксия плода в тяж случ - гибель. Степени тяж ПОНРП: 1.легк, менее 500мл крови, 1\4 отслойка, дискомфорт в ниж отд, неполн расслабл матки, удлин врем сверт крови. 2.сред, 500-1000мл, 1\4 - 1\2, продолжит бол-ть, непрекращ сильн схватки, дистресс плода, ранняя коагулопатия потреблен. 3.тяжел, более 1000мл, 1\2, кинжально разрывающ боль, матка не расслабл м\у схватками, выраж дистресс и гиебель, шок, олигурия, коагулопатия потребления. Значен при диаг имеет УЗИ, позвол опред локализ, площадь отслоен, размер плацентарн гематомы. Лечение: завис от сост б-ной, акушер ситуац (степень отслойки). Основн принципы – ережн и быстр родоразреш, предупрежд гемор шока и развит ДВС. Консервативное – при незначит кровопот, недонош берем с тщательн контролем за степ отслойки (УЗИ), сост плода (кардиография), сист гемостаза. Оперативно - При отслойке в 1-м периоде род (кесарево сеч) даже в случ гибели плода. При имбибиц мат стенки кровью произв гистерэктомию. При полн открыт матки след вскрыть плод пузырь если головка в полости мал таза и плод жив, роды заканч наложением акуш щипцов и немедл удален плаценты. При мертв плоде произв перфорацию головки и извлек плод. Одновр меприят по борьбе с кровотеч и шоком. Прогнозирование ПОНРП возможно при использ метода доплерографии спиральн артер (опред в них сосуд сопротивлен как на перефир так и в центр части плацентарного ложа матки).

15. Кровот в последов и ран послерод период.

Обусловл главн обр патолог прикреплен плаценты к стенке мат, гипотон матки и травм род путей. Причины приводящ к кровотеч: - пат прикреплен плаценты и ее частей (полное интимное; истинное приращение; глубок врастание; полное прираст); - низк прикреплен или частичн предлежание плаценты; - ущемление последа во внутр зеве мат при его спазме; - нарушение выделен последа (задерж отделивш плац в мат); недостат сократит активность мат из-за предшеств опер и забол, приводящ к атрофич забол эндометрия и миометрия (эндометрит, энукл узла, рубцы после кесарева); - травма род путей; - наруш коагуляции крови. Клиника и лечен в последовом - при наруш отделен плац и выделен последа появл кровотеч из род путей. Кровь жидк, вытек порциями, останавлив и возобновляясь. Матка при этом пальпир виде больш плот образов равномерной твердой плотн. Общ сост роженицы обусловл кровопотерей в т.ч. скрытой. Для профилак кровотеч в 3-м периоде род: -опорожнение моч пузыря катет, введн сокращ мат ср-в через 15мин после рожд плода (питуитрин, метилэргометрин); -при появл признак отделен плаценты выделен ее по одному из способ удален отделивш последа (Абуладзе, Креде-Лазаревича); тщательн осмотр плацентар ткани и оолоч (после выдел последа); - если в теч 20-30мин плацента не отдел то, ввод сокращ ср-в и выполнен ручного отделен плаценты и выделен последа под наркозом. Показанием для ручного обслед – явл начавш кровотеч 250-300мл. Клиника и леч в послеродовом – кровотеч возник чаще в рез: -задерж частей последа в полости матки; -наруш сократит деят матки (гипо-, атонии; Причины приводящ к наруш сократит деят матки: -утомлен нервно-мыш аппарата мат; -операт родоразреш (кесарево, налож акуш щипц); -слаб род деят; аномалия развит матки; -опухоли мат; -крупн плод; -многоплод; неправильн веден 3-го периода родов (попытка выделен последа без его отделен). Ведущ симпт – кровотеч различн интенсив при недостат сокращ матки после родов, кровь из пол путей выдел после рожд последа одномоментно, массивно, либо повторн порциями по 50-150мл. дифдиаг с травмами. Лечение: направлено на восст тонуса матки – вывед мочи катет; применен пузыря со льдом на низ живот; при кровопотери ↑ 350мл, ч-з перед брюш стенку выполн наруж массаж матки, одноврем вводят утеротонич ср-ва (окситоцин, метилэргометрин); при продолж кровотеч и потере ↑400мл выполн ручное обслед мат, после чего произв наружно-внутр массаж на кулаке, одноврем вводят в\в кап окситоцин 5ЕД в 250мл 5% р-ра глю с простогландинами, после сокращ руку извлек; комплекс инфуз-трансфузионной терап; при неэффект консервативн терапии и кровотеч ↑ 1200-1500мл, опер лечение (лапаротомия и перевяз маточных и внутр подвздошн сосуд) и удален матки (надвлаг или экстирпац)); наследств или приобрет дефект гемостаза (причины: массивн кровопотеря при гипо- или атонии мат, преждевр отслойка норм распол плац, эмболия околоплод водами, длит (↑ 2-х нед) мертвого плода в мат, тяж гестоз, разрыв мат, кесарево сеч. Ведущ симпт – нараст V кровопотери и тяжести гемор шока на фоне –хорошо сокративш мат, -безрезульт мероприят, направлен на леч гипо- и атонии мат, -отсутств полноцен образов сгустков вытек крови или их полн отсутсвия, -появлен кровоподтеков в мест инъекций. Диагностика на клин данных и лаб исслед. Неотложная терапия – при коагулопатич кровотеч направлена на предотвращ или вывед из гемор шока: -устранен причин, вызвавш наруш коагуляц, -весь компл противошок терап, -восстановлен свертыв потенциала крови проводится с учет фазы синдр ДВС. (гепарин, трасилол, контрикал, гордекс, фибриноген, эритроцитарная масса, р-р альбумина)

16. Род травмат матери.

В время родов до 20% возник травматич поврежд мягк родов путей, некотор случ встречается расхожден или разрыв лонн сочленен. При длит прижатии головки к костям таза – формир мочеполовые свищи. Тяжелейш разрыв, выворот матки. Разрыв вульвы и влаг – возник при быстр и стремит родах, крупном плоде, первород при воспалит забол во влаг и половом инфантилизме. Часто – разрыв слизист мал губ, переходящ в разрыв бок стенок влаг, разрыв задн стенки в нижн\3, сочет с разрыв зад спайки и промежности. Клиника: проявл кровотеч наруж или внутр разн интенсивн (незначит – профузн), котор начин в конце периода изгнан, послед и послерод периоде. Или осбенно при поврежд сосуд параметральной и –вагинальной клетч-ки. Сосуды уход глубоко в Кл-ку и м\б причин образ обширн гематом V-до 1,5л. Диагностика: осмотр в зеркалах послерод периоде. Лечение: выполн ревизию раны, кровоточ сосуд захват зажимом, прошивают. Зашив разрыва с верхн угла раны, накладыв отдельн кетгутовые швы. При разрыв клитора или уретр – атравматич материал. В уретру ввести металл катетер, для контроля за швом. Чтобы не прошить стенку уретр. Разрыв промежности: встречаются у 8-10%, у повторнород в 2-3р меньше. Возникн разрывов, связ с анатомо-функц сост род путей и техник веден родов. Чаще происход – у первород старш возр (сниж эластич), рожениц с высок промежностью, при налич рубца после разрыва (рассеч), в момент прорезыв головки неблагопр размером (разгиб вставлен), при крупн плоде, перенош берем, быстр и стремит роды, при выполн опер налож акуш щипцов, неправ оказан акуш пособия (преждевр разги головки) разрыв промеж происх во 2м периоде род, когда головка осущ значит давлен на мягк род путиè прижат венозн сплетен, наруш отткоа кр и вен застойè цианоз кожи + выход жидк части из сосуд в тканиè кожа отечн и блестящè сдавлен артерè кожа бледной, на коже появл трещè разрыв таканей. Классифик (от глубин) – 1ст.разрыв зад спайки (мышцы промеж неповрежд), 2ст.разрыв кожи пром, стенки влаг и мышц промеж (кроме наруж сфинктра прям к-ки). 3ст.+сфинктр прям к-ки и перед стенка её. Диагностика в зеркала. Лечение: восст целостности под мест или проводник анестез, в случ обширн в\в анестезия. Зашив начин с верх угла разрыва – отдельн кетгут швы. Важно прав сопост тканей. Первыми сшив края раны влаг, затем наклад швы на мышцы, на кожу отд шелк швы. При разрыве 3ст. – сначало восст наруш стенку прям к-ки. Затем отыск концы разорв сфинктера и сшив их, после зашив раны и промеж. В случ угрож разрывом – перинеотомии или эпизиотомии. Разрыв шейки мат – чаще у первородящ 30% и у второ- 5%. Бывают самопроизв и насильств. Самопроизвольные – с налич на шейке измен воспалит рубцевого хар-ра, ригидность тканей, длит сдавл при узк тазе, аномал род деят-ти, больш размер головки плода (разгиб вставл, крупн плод). Насильств – при выполн акушер родоразреш операц (акушерск шипцы, вакуум эстракция). Классиф разрывов – 1ст.длина разрыва до 2см, 2ст.более 2х, но не доход до свода влаг, 3ст.разрыв доходит до свода и переходит на него. Клиника: 1ст сопровожд незначит кровотеч, более глубок разрывы проявл кровотеч после рожд плода. При 3ст (переход на свод влаг) незначит наруж интенсивным внутр кровотеч с вовлеч сосуд параметр Кл-ки и развит профузн кровотеч. Диагностика – в зеркалах для лучш визуалзации шейку захват 2я окончат зажимами и перемещ давая др край осмотру. Лечение: зашив отдельн кетгут швом, начин с верх угла раны, перв шов неск выше места начала разрыва (надежность гемостаза). м\б развитие послерод цервицита и восход инф в послерод периоде. Если разрыв небыл обнаруж – отдален период формир рубц деформац, выворот слизист оолочки цервик канала, появл эктопии цилиндрич эпит и др фоновых проц для онкологич трансформац. Профилак – подготовка род путей к родам (первород позд возр, приперенаш берем), применен спазмолит и анальгет при род, соблюд правил налож акуш щипцов, регулир темпа род деят. Разрыв матки – в 0,05-0,1% родов, у многорож в 10 раз чаще. Материнск смертн сост 4-10%, а перинатальная – 40-70%. Классиф разрывов (по Персианинову, 1954) – по врем происх: 1.разрыв во вр беремен-ти, 2.во врем родов; по патогенетич признак: 1.самопроизв разрывы матки, а) типичн – механич-кие (при мех-мом препятств для родоразреш и здоров стенки матки – клин узкий таз, крупн плод, многоплод берем, неправ вставлен головки, неправильн полож плода, опухоли локал в обл нижн сегмента) б) атипичн – гистопатические (при пат изменен стенки мат – бедна мышеч тканью, сниж эластич; половой инфантилизм и пороки развит; послерод эндометрит; рубец после кесарева) – механико-гистопатические (пр сочет обеих). 2.насильств разрывы – а) травматич (груб вмеш во врем родов) б) смеш при налич перерастяж нижн сегмента). По клин течению – 1.угрож разрыв 2.начавшийся 3.совершившийся. По хар-ру поврежд – 1.неполн разрыв (не проник в брюш полость) 2.полн разрыв (проник). По локализац – а) разрыв дна мат б) разрыв тела в) разрыв нижн сегмента г) отрыв матки от сводов. Механич и гистопатич факторы приводят – к длит затяжному течен родов, часто с развит слабости, лио с дискординации род деятельности. В этих услов значит наруш энргетич метаболизма мыш ткани матки. Происх биохим травма матки, мышца станов дрябл, легко рвется. (Угрож разрыв матки - роженица ведет себякрайне беспок, чувство страха, сильн непрекращ боли в нижн отд живот и поясниц, не купир спазмолит. Родов деят бурная, схватки част, сильн, резко бол, вне схватки тонус мат высокий. Болезнен при пальпац нижн сегмента. Начавшийся разрыв - явл следств угрож, схватки судорожн хар-ра, появл кровянист выдел из пол путей, при катетеризац моч пузыря обнаруж гематурия. Присоед призн гипоксии плода. Лечение - сразу после постав диагн, мероприятия: -остр токолиз путем в\в влив токолитиков (гинипрал, партусистен); -наркоз (НЛА и ИВЛ); после полн расслабл матки - экстренное родоразреш; -операц кесарево (рассеч мат в обл нижн сегмента, извлеч плода)). Лечение: экстрен опер. Объем опер завис от: -тяж сост; -налич признак инфицир; -локализац и велич разрыва; -возраста. При отсутств признак инф у женщин с нереализ репродукт ф-цией возможно зашив матки. Показан к экстирпации матки: -разрыв мат в ниж сегм с образ гемат; - разрыв мат с переход на шейку или своды влаг; -отрыв мат от сводов влаг; -налич инфекц проц у рожениц; -развит синдр ДВС. Выворот матки: встреч редко 1:4000-1:40000, бывает самопроизвольн и насильственным. Возник в 3м периоде родов вследств неправильн его веден: подтян за пуповину, погрешности в выполн прием отделен последа. Мож возник при черезмерн давлен (прием Креде-Лазаревича) на дно раслаб, гипотонич матки. Выворот сопровожд болев шоком (ущемлен, отек). Лечение: провод противошок мер-тия, в\в анестезию (кетамин, тиопентал, деприван) спазмолитики (баралгин, спазган, атропин), наркотич анальгет (промедол), после приступ к вправлению. Тампонир стирильн бинтом, назнач сокращ мат препараты (метилэргометрин в\в после оконч опер, далее в послерод окситоцин). Трвмы сочленен таза: при берем ткани связ аппар и лон сочеленен разрыхл за счет повыш гиалуронидазы. Черезмерн расслаб соединен костей таза сопровожд ряд выраж наруш. Сильн давлен предлеж части плода на костн кольцо таза мож вызвать расхождение лонных костей (узк таз, круп плод). Реже происх разрыв связ аппар лонного сочленен - возник кровоизлиян (клин узк таз, неправ налож акуш щипцов) + м\б разрыв уретры, моч пузыря, клитора. Клиника: жалобы на боль при разведении ног согнут в колен и тазобедр суст. Пальпац резко болезн+отек. УЗИ и Rtg. Лечение: консерват - тугое бинт таза, положен на щите 3-5 нед или подвеш в гамаке, препараты Ca, вит, фонофорез с CaCl, анальгетики. Опер - остеосинтез. Послерод свищи: их возникнов завис от кач-ва оказ акуш пособ. Бывают –кишечно-влаг; -мочеполовые (пузырно-влаг, шеечно-влаг, уретровагинальные, мочиточниково-влаг, кишечно-влаг). Часто встреч пузырно-влаг, ораз вследств длит сдавл мягких тканей головкой плода, длит стоящ в одной плоскости таза. Наблюд при клин узк тазе, аномал вставлен и предлежан, крупном плоде. Некротизир уч-ки отторг на 5-7д, после чего отмеч пост выделение мочи из влаг. Насильствен свищи после родоразреш опер вследств травмы моч пузыря при выполн кесарева, реже – налож акуш щипцов. Диаг – клин данн, УЗИ, цистоскопия, внутривенная урография. Лечение – оперативное.

17. Аном родов деятел.

1.Классиф-я: 1.Гипотонич типы (слабость род дея-ти- 1чн и 2чн, слабость потуг- 1чн и 2чн). 2.Гипертонич типы ( пат преламинарн период, чрезмерно сильн род деятельность, дискоординир род деят-сть, гипертонус нижн сегмента матки, циркуляторн дистония матки, тетания матки). Этио: 1.Материнск ф-ры: сомат и нейроэндокрин наруш, пат изменен миометрия, перерастяж матки, узк таз, опухоли мал таза, ригидность шейки м. 2.Плодово-плацентарн ф-ры: аплазия надпочечников плода, предлежание плаценты, неправильн вставление головки и полож плода. 3.Ятрогенные ф-ы. Патог-з: наруш Сократ деят-ти матки из-за: изменен синтеза прогестерона и эстрогенов, ↓ синтез в миоцитах сократит белков, изменен локализация водителя ритма в матке. 1 Пат прелиминарн п: нерегулярн по частоте, длительности и интенсивности схваткообразн болями в нижн отделах живота, наруш суточн ритм сна и бодрствования=> утомление женщины. Длительность 1-5сут. Наблюд у: повторноберемен 1родящих, при крупн плоде + гестоз, при наличии экстрагенитал патологии. Лечение: токолиз (генипрал), лечебн наркоз , обезболивание (анальгин, димедрол), спазмолитики (ношпа, атропин), снотворн (феназепам). При зрелой шейке- родовозбуждение через амниотомию. При незрел шейке- простогландины ( препидил гель) эндоцервикал., затем амниотомия. 2. Слабость род деят-ти: 1чная ( с самого начала интенсивность и продолжит и частота схваток недостаточны=> замедл сглаживание шейки м и раскрытия мат зева. 1чн слабость если: за 6ч нет перехода латентной в актавную стадию родов, возбуд и тонус матки ↓, схватки не регулярн, редкие ( 1-2 за 10мин), амплитуда ниже 30мм рт.ст.), плодн пузырь вялый, края мат зева мягкие и растяжимые при влаг ислед-нии. + ↑ t безводн промежутка, гипоксия плода.) 2чн слабость (ослабление схваток в актив фазе родов,↓ тонуса и возбуд матки, раскрытие мат зева до 6мм и останавл, плод не продвиг по род каналу. Причины: истощ энерг потенциала матки, рубцов изменен шейки м, мешающ миоматозн узлы, аномалии таза. 3. Слабость потуг: 1чн (при слабости мускулатуры брюшн пресса у многорожавших, при инфантилизме, ожирении, из-за расстройства иннервации. 2чн слабость (при утомлении роженицы. Происходит удлинение периода изгнания, потуги редкие, слабые, кратковременные.) Лечение всех гипотонич форм: 1- родостимул терапия- простагландины, окситоцин. 2-подготовит мероприятия: амниотомия, энерговостановление (глюкоза, вит В,С). При отсутсвии эффекта от консервативн терапии=> кесарево. 4. Чрезмерно сильн род деят-сть: частые, сильн схватки более 5 за 10 мин=> быстр стремит роды (менее 4ч- 1родящ и менее 2ч- повторнородящ) Причины: ↑ выдление эндоген окситоцина, ↓ запират функция маточн зева, истмико-цервикал недост. Осложнения: разрывы промежности, шейки м, расхожд лонных костей, травмы плода. 5. Дискоординир род деят-сть: ↑ базал тонус матки, наруш тройного нисход градиента, смещение водителя ритма, внутримат давление неравномерное. Причины: перерастяж матки, механ припятствие родам, плацентарн недостат, наруш в вегетатвивн Н.С. из-за стресс-факторов.Диаг-ка: Схватки ч/з 1-2-5 мин, амплитуда ↓ (20ммртст) или↑ (70ммртст). Сопровождается болезненными схватками, преждевремен излитие околоплодн вод. 6. Гипертонус нижн сегмента ( волна сокращ начинается в нижн маточном сегменте и распростаняется кверху). Не сопровожд открытием маточн зева, преждеврем излитие вод, + затем 2чн слабость род деят-ти, гипоксия плода. 7.Циркуляторн дистония- сокращ участка циркуляторн мышечн волокон на различн уровнях матки кроме шейки. Лечение гипертонич форм: 1. токолиз (генипрал, партусистен), блокада кальц каналов ( нифедипин), может применятся эпидурал анастезия. При отсутствии эффекта от терапии- кесарево в 1периоде родов, акушерск щипцы или вакуум-экстракция- во 2м периоде. В послеродовом п- введение метилэргометрина.

18. Патолог послерод период. Послерод инфек.

Классиф-я (Бартельса-сазанова): 1этап- огранич форма септич инф-и, кот не распростр за пределы матки, 2э- выходит за пределы матки, но в пределах мал таза, 3э- на грани между местным и общим септич процессом ( перетонит, прогрессир тромбофлебит), 4э- генерализован инф-я ( сепсис). 1. Инфицир раны промежности и влаг: после перенеотомии, разрывов. Клиника: боль в обл промежности,↑ t, гнойн выделение с пол путей, гиперемия, отек, расхождене швов. Леч: антисептики местно Д(мирамистин, фурацилин), дренирование раны, протеолитич ферменты, а/б по показаниям, швы отсроченные, вторичные. 2. Послеродовый эндомиометрит: Клиника: Легк ф-ма (на 5-12сутки, ↑ t 38, озноба нет, СОЭ до 50, лейк 9-12 в 10в9/Л, лохи кровяные, матка увеличена) Тяж ф-ма (на 2-3сутки на фоне хориоамнионита, ↑t 39, матка увелич, болезненна, лохи гнойные с ихорозным запахом, гол боль и т.д., лейк до 30в 10в9/л. Диагностика: УЗИ ( субинволюц матки, увелич ее полости, неоднородность миометрия, деформац матки в обл рубца), Гистероскопия ( расширение полости матки, мутные промывные воды, синехии в полости, фибринозн наложения). Лечение: Консервативн т: А/б ( пенициллины- амоксицилин, цефалоспорины 2 с нитроимидазолами+ аминогликозиды- цефуроксим+ метрогил+ гентамицин), затем востановл биоценоза: лактобактерин, ацилакт. 2. Инфузион терапия 1000-1500мл/сут ( кристаллоиды-лактосоль, плазмозаменители-реополиглюкин, дизагреганты- курантил). 3.Сокращ матки ( окситоцин) 4. Имуномодулят. 5. нестероидн противовоспал ( диклофенак), Вит, УФО крови. Послеродовый лактацион мастит: возбуд- стафилококк. + лактостаз. Клиника: ↑ t 38, озноб, нагрубание, болезненность молочн желез, кожа в обл пораж гиперемирована, при пальпац - уплотнение, в посеве молока- стаф-кок. Классиф-я: 1. серозный, 2 инфильтративный, 3-гнойный ( инфильтративно-гнойный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный). Леч: При лактостазе: прекращ корм грудью, приподнятое положение груди, ограничить прием жидкости, УФО, сцеживать молоко, а/Б. При инфильтративн форме: а/б, инфуз терапия, поливалентн стафилококковый бактериофаг, антистафил гамма-глобулин, антигистамин пр-ты, масляно-мазевые компрессы. При гнойн форме: тоже + хир лечение. Для подавления лактации: парлодел, кабергалин. Поверхностный тромбофлебит голени: общ сост не меняется, локально: гиперемия, болезнен уплотнения по ходу варикозно расшир вен. Леч: покой в теч недели, аспирин, троксевазин, местно: гепариновая мазь, гирудотерапия. Глубок тромбофлебит мал таза: протекает тяжело, высок темпер, интоксикация, матка болезненная, мягкая, по стенкам таза пальпир болезнен вены. При тромбофлебите бедра: отек, бледность ноги, болезненность при пальп вен. Леч: постел режим 3 нед, приподнят полож конечности, а/б, дизагреганты- курантил, спазмолитики, гепаринотерапия не менее 7дн. Сальпингоофорит: редко, сиптомы обычн воспаления+ увелич придатка и его болезненность, леч как при эндомиометрите. Параметрит: воспал клетчатки таза, при нагноении вскрытие очага- кольпотомия.

19. Невынашивание беременности. Выкидыш, привычное невынашивание, преждевременные роды. Этиологические факторы, принципы диагностики и терапии.

Невынашивание беременности – самопроизвольн прерыв берем в сроки от зачат до 37 нед. Невын берем- самопроизв прерыв от 22-37нед. Эт.: материн, плацентарн, плодовые, средовые( механ, физич, хим, биол) факт. 6 гр причин привод к прерыв берем: ифекц, эндокрин, генетич, анатомич, иммун, идиопатич. ! трим: преоблад ген прич, нед гормон ф-ции яичн, гиперандрогенией, гипо- гипертиреоз, гипоплаз матки, аном ее развит, иммунолог наруш. 2трим: плацент нед, истмико-цервик нед, антифосфолипид синдр, урогенит инф. 3трим: различн осложн пер гестации, экстрагенит заб-я, урогенит инфекц. Все прич привод к усил сократит д-ти матки, отдел плод яйца от ст матки, его изгнан. Аборт(выкид)- прерыв бер до 22 нед с МТ плода < 500гр. Д-ка: жалоб, общего и гин обслед, р-ты лаб исслед. Общ сост б-ой обуславлив налич берем, ст кровопотери, сопутс ак (ранний гестоз), экстрагенит пат. При гин исслед обращ вниман на соотв р-ров матки сроку задерж менстр, структур изм со ст шейки матки. Лаб и инструм мет для д-ки нач этап прерыв бер. (гормон: кольпоцитол, баз термометр, АВО, Rh, АТ к ФЛ, гемостазиограмма, утерография, консульт мед генетика…)Леч: постельн реж, рац диета, спазмолитик (но-шпа, метацин) для купир сократит д-ти матки, седатив пр-ты (валериана, пустырник), гемостатич ср-ва (викасол, дицинон, аскорутин), горм терап после р-тов кольпоцитол.; при гиперЭ: гестагены(утрожестан, дюфастон, прогестерон). При появ кров выдел на фоне прогестер нед + эстрогены(эстрофем, микрофоллин). При аденоме гипоф : парлодел. Гиперандроген треб назнач дексаметаз под контрол ур 17-КС. Вит (гендевит, фолиевая к-та, Магне-В6, Е)., физиотерап: электроф с вит В1 эндоназ, диатермия околопочечн обл. Хир леч истмико-цервик нед в 13-18 нед. Если аборт в ходу в 1 трим- опорож пол матки с пом кюрет→остан кровот. Во 2 трим после излит околоплод вод→ср-ва стимулир сократит способ матки. Преждевр роды- от 22нед-37 нед с массой от 500- 2500г. Д-ка: выясн прич прежд род, опред срок берем, предполаг МТ, полож, предлеж, ♥-ение, х-р выдел из влаг (воды/кровянист), сост шейки матки и плод пузыр, -/+ призн инф, ст развит преждевр родов (угрож, начин,начавш). Исп индекса токолиза, чем ∑ баллов↓, тем↑ терап.

Леч:консерват-выжид: постел реж, прим седат ср-в, исп токолит: MgSO4, β-миметики (гинипрал, алупент, партусистен, бриканил), антогон-Са (изоптин, нифедипин), примен эфферент методов для ↓ сократит способ матки: электрорелаксация, иглорефтерап актив такт: роды ч/з естеств род пути без попыт пролонгир бер в слеч: отсут плод пузыр, регул род д-ти, налич инфекц, тяж соматич заб-я роженицы, многовод, тяж гестоза, подозрен на аном развит плода.: 1 пер: спазмолит, адекват обежболив с учетом недонош плода. (анальгин, баралгин) 2пер: пост контор за сост внутриутроб плода. 3пер: проф кровотеч (в/в метилэргометрин) отдел ребенка от ♀ в теч 1-ой мин→реанимац новорожд.

20. Тазовые предлежания плода. Классификация, диагностика, особенности течения и ведения беременности и родоразрешения.

Классиф.: 1) ягодичн (сгибательн), среди кот выдел: а)чисто ягодичн, б) смешан ягодичн; 2) ножные прилеж: неполн, полн, колен. Д-ка: исп наруж и влаг исслед, УЗИ. Нар исслед: дно матки стоит высоко упир в мечев отрост или отклон от ср линии в ст, пр\полож позиции плода 2) в дне пальпир голов 3) позиция и вид- опред по размещ спинки или затылка плода 4) над входом в малый таз пальпир таз коней плода 5) ♥-ение наиб четко прослуш выше пупка/на его уровне. При влаг иссл во вр род: 1) предлеж часть плода неправ формы, лугко отталкив от входа в мал таз, не имеет швов, рлдничков 2) можно пропальп щель м/у ягод, крестец, копчик, пол орг плода, анальн отверст, эксцентричн расп седалищн бугры, больш вертел, пах сгиб на перед ягод. 3) при смеш рядом с ягод прощуп стопы плода с пяточн буграми.Опред ровн корот пальцы. 4) при полн ножн опред 2 стопы, под углом переход в голени 5) при колен предл пальпир округл формы колени с подкол ямками и подвижн надколен. Вед. берем.: после 29 нед- дород исправ таз предлеж на голов.: гимнастия упраж с 32-38нед (лежа на кушет поперем повор на прав/ лев бок и леж на кажд из них по 10 мин в теч 1 ч- 3р/д перед едой). Если 3 трим: медикам пр-ты, вит, способ проф аном род д-ти, рац пит, что позвол ум частоту рожд крупн детей. в 38-39 нед при таз предлеж необх госпитализир для обслед и выбор рац такт родов. Вед. родов: 1) ч/з естеств род пути 2) кесарево (показ: анат узкий таз, крупн плод, отягощ ак анамнез, длит бесплод, возр первород >30л, перен бер, предлеж пупов, предлеж плац, рубец на матке.)

1пер: 1)предупрежд раннего излит околоплод вод, выпад пупов, мелк частей плода 2) проф аном род д-ти, своевр их д-ка 3) проф гипоксии плода, д-ка, леч. а) пост реж (леж на бок , в ст кот обращ спинка),→после излит околоплод вод→выслуш ♥-ение →влаг исслед для уточн д-за или подтвержд выпад мелк част плода или петель пупов→если выпад петель, аном род д-ти, гипоксия→кесар. 2пер: с проф целью: окситоцин и Pg-в/в кап. К концу для предупрежд спазма шейки матки на фоне прод кап введ – спазмолитик (атропин, но-шпа, ганглерон.) При прорезыв ягод пудендальн анестез→ перинео/эпизиотом. Метод: Цовьянова и классич метод Морисо-Левре-Лашапель. 3пер и ран послерод: актив проф кровотеч метилэргометрином или окситоцином в/в кап.

Цовянову при ягод предл плода: 1)захват тулов 2-мя руками 2) перемещ рук акуш к пол щели по мере продвиж плода при чисто ягод предлеж: после прорез ягод их захват руками т.о., что больш пальцы расп на прижат к живот ножках, а ост пальцы обеих рук-вдоль крестца, по мере продвиж тулов, руки продвиг по направ к пол щели, продолж прижим вытянут ножки к живот до мом рожд плеч пояса. Если после рожд плеч ручк не выпад сами, плеч пояс устан в прям раз-ре таза и отклон тулов плода вниз. При этом рожд перед ручка. Затем тулов отклон ввех, после чего рожд зад ручка и ножки. При рожд гол тулов также направ вверх.Если рожд голов задерж, ее освобожд мет Морисо-Левре-Лашапель.при ножн предлеж.: для предупр запрокид ручек, разгиб голов, ущемлен голов в шейке матки. Основ на удерж ножек во влаг до полн раскрыт зева. Тех: пол орг ♀ покрыв салфет.На вульв клад ладонь, задерж рожд нож, что привод к полн раскрыт зева. Т.о. плод из ножн предлеж перех в смеш ягодичн, после полн раскр зева роды вед как при ягод предлеж. Мет классич ручн пособ при запрок руч плод: для освоб руч и послед голов, после его рожд до ниж угла лопат. Тех: а)освоб зад руч: 1-ой рук бер ножки за голен и направ впер и в ст, пр/полож спинке. По спинке во влаг ввод указат и ср палец (для освоб прав руч-прав пал, лев-лев пал.) прод по спике и по плеч доход до локтев сгиба →опуск ручк, чтобы она соверш умыват движ→из влаг постеп показ локот→предплеч, кисть б)перевод 2-ой руч в зад полож прим при невозм вывед перед руч из-под лобка. 2 рук бер плод за груд кл, расп больш пал рук на спин, а ост не перед пов гр кл, произв повор на 180°, так, чтобы спин и затыл плод прош под симфиз. в) освоб 2-ой руч: ножк за голен припод кпер и в ст, ввод указат и сред пал во влаг, доход до локтев сгиба и умыват движ освоб 2 руч. г) освоб послед голов по спос Морисо-Левре-Лашапель: при запрок гол, труд ее вывед; Тех: тулов клад верхом на предплеч прав руки, 2-ой 3-ий пальц, на кот наход плод, ввод во влаг по зад ст,→в проекц рта надавл на ниж чел→2-ю рук расп на плеч плода, 2-ой 3-ий пальц наход по ст шеи →голов сгиб и вывод соотв мех-му родов.

21. Узкий таз. Классификация, диагностика, особенности течения и ведения беременности и родоразрешения.

Анат узк таз-1 или неск раз-ов кот ум на 1,5-2см по сравн с N. Клин (функционально) узк – кот представ затрудн или препятс для теч данных конкретн родов. таз-Класиф: По форме (попереч суж ( 1)с ув прямо d входа; 2) с укороч прям d шир части полос; 3) с ум межостного d), общеравномер суж, плоский, таз с ум прямым раз-ом шир части полос, плоскорахитич, кифотич, кососуж, остеомалятич, спондилолистическ.), по ст сужен (судят по велич истин конюгат) 1ст суж (11-9см), 2ст (9-7,5) 3ст (7,5-6,5), 4ст (6,5 и <). Роды возмож при 1ст, при 2ст-некруп плод. 3 и 4 ст- абс узк таз-кесарево. По велич попереч d входа в мал таз выд 3 ст сужен: 1)1ст (12,4-11,5 см(попер раз-р входа в малый таз)) 2) 2ст (11,4-10,5) 3) 3ст (10, и <). Д-ка: 1) анамнез (перенес инфек заб, рахит, tbc кост/сустав, эндокрин заб, спорт нагруз.) 2) ак анамн (особ теч предыд род, прич операт родоразреш, травма ♀ и плода) 3) объект исслед (рост, МТ, телослож, изм со ст скелет, призн инфаантилиз, вирилизац, в полож стоя оцен форму живот (голов не можед остан во входе в малый таз- приобрет остроконечн(1 берем)/отвисл у повторберем) ромб Михаэлиса (N диагон 10-11см) при общеравномер суж обе диагон пропорцион ум; поперсуж:х-ся укороч попереч диагон-ромб вертик вытянут форм; плоск таз-ум длин вертик диагон; кососмещ таз- нессиметрич форма ромба. ) 4) инд Соловьева 5) доп измерен: а) бок конъюгат Кернера. ∆ в величин м/у обеими коъюг говор об ассиметр таза, симметрич ум конъюг-плоск таз; б) косые р-ры.Диагностич знач имеет велич м/у пра и лев р-ми > 1,5см- свид об ассиметр таза. в) прям и попереч р-ры выхода из мал таз г) окруж таз м/у вертелами и гребн подвздош кост (N 85см) 6) влаг исслед: емкость таз, форма, глуб крестц впад, налич деформац ст таз, экзостозов, диагон конъюг, подвижн крестц-копчик сочлен, достижим мыса крестц кост. 7) спец метод исслед: УЗИ (БПР, лобно-затыл р-р, анат стр-ры мал таз, толщин кост таз ♀ и череп плод) Узпельвиометрия (прям р-р вход в мал таз, прям р-р шир части пол мал таз, прям р-р выхода, позвол предполож ст уплощ крестц и его расп по след ф-ле: ИУК=ПРП-ПРВх/ПРП-ПРВых; где ИУК-инд уплощ крест; ПРП-прям р-р шир част пол мал таз; ПРВх-прям р-р вход в мал таз) N ИУК 0,45-0,5. ИУК< 0,45- уплощ и смещ кперед, ИУК 0,5 – разверн кзади. 8) УЗ сканир- уточн функциональн полноцен мал таза, для этого исп пельвиокраниальн индек (ПКИ), прогнозир исход родов в завис от соотнош р-р таза и голов плода: ПКИ=БПР/0,5(ПРП+ПРВых) ПКИ до 0,8- роды благоприят прогн; 0,8-0,83- погранич-критич сост; >0,83- вер-ть ↑ функцион неполноц мал таз. 9) Rtg-пельвиометр: в 3трим берем-уточн строен таза, формы, ст сужен, опред р-ров голов плода (БПР, лобно-затыл) ее полож. 10) МРТ. Вед берем и род: в ЖК: тщат метрич оценка мал таз, регуляр динамич оценка р-ров и массы плода. Роды с анат узк таз при отсут пр/показ- начин ч/з естеств род пути. Входе родов необход набл за: вставлен и продвиж голов; оценив сост плод, профил внутриутроб гипокс,; регулир х-р родов д-ти, контролир мочеиспуск; В родах при попереч суж часто встреч высок прям стоян стреловид шва. В б-ве голов плода глуб опуск в пол таза в сост резк сгибан стреловид швом в прям р-ре, но в силу пространств несоотв не может опуст в таз дно. Самост рожд плод не возмож (за искл небольш р-раз голов и неб ст сужен таза)-кесарево.Наиб неблагопр форм- с укорочен прям d шир части пол и таз с ум межостн р-ра.Во вр родов необход сопостав мех-м родов с формой поперечсуж таз с целью раннего выявлен его функцион неполноц. Осн симп несоотв м/у р-ми таза ♀ и голов плод (клин узк таз) явл: 1) длит более 2-х час стоян голов во входе в мал таз 2) +/вровень с.Вастена (ст навис голов над лоном) при отошедш околоплод водах. Призн перерастяж ниж сегмен матки явл:а) контракцион кольцо матки на ур пупка- матка приобрет форму песочн часов, б) болезн ниж сегм при пальпац в) появл аном род д-ти в) появл застойн мочи вследст прижат уретры и шейки МП, в нект случ-макрогематурии.

22. Переношенная беременность. Диагностика, течение беременности и ведение родов.

Перенош, если продолж на 14дн ↑физиол (↑42 нед или 294дн) и заканч рожд реб-ка с признак перенош и патол изменен в плацент. В 41нед и отсут признак род деят, ↓ подготовке орг к родам (↓возбудим и гипотонус матк, незрел шейка), госп-ция в роддом с наблюд и подготовк к родам.Опр срок и метод родоразреш (кесарево или естеств). Для этого устан налич и степ перенаш (срок берем, предполаг дата родов, число дней или нед перенаш), оцен-ют состоян плода по рез-там объект исслед (КТГ, УЗИ, Доплер), опр сост плаценты (УЗ-призн зрел-ти, их соотв-вие сроку гестац, налич патол стр-р, степ маловодия), опр степ готовности матки к родам, р-ры плода и таза, их соответствие др др.

При перенаш и налич др неблагопр ф-ров (возр ↑30лет, крупн или гипотроф плод, отсут готовности шейки, хр гипоксия, таз предлеж, ОАГА (бесплод, мертворожд), выполн план кесарево. При благопр акуш ситуац (соразмерность головки и таза, головн предлеж), удовл сост плода и отсут др отягощ ф-ров готовят шейку (эстрогены 30-60 тыс ЕД, р-р глю с витС 5%-5мл, В­₆-1%-2мл или препедил-гель, динопростон. Ч/з 6-12ч- полное созрев.

Кроме того: Галаскорбин ,фолиевая к-та, линетол,витЕ. П/д родам- обеспеч сон 8-10ч (седуксен6, сибазон). При естест род пути- сост плода (КТГ) .У ♀ с перенош бер часты ослож: длит патол прелеминарного пер, дородов или ран излития вод, слабости или дискоордин род деят-ти, затяжн течен родов, кровотеч в послерод пер, патол выдел и отдел последа. Во вр родов- оценка акуш ситуац для решен вопр о возм-ти ведения родов ч/з естеств родов пути. Для родовозбужд- амниотомию. Есле после ее произвед нетN родов деят-ти ч/з 2-3ч в/в- окситоцин или ПГ-F2-альфа. Нет эф-та 3ч- кесарево. При обнар мекония- медикамент защиту плода: седуксена или кесарево. С целью ↓ травматизма матер и плода- эпидур или пудендал анестезию, эпизиотомию. Для профил послерод кровотеч- в/в 1мл метилэргометрина или по 0,5 метилэргометрина и окситоцина с последующ в/в окситоцина 1-3ч в раннем послерод пер. Осн показан к измен тактики во вр естеств род и переходу к кесареву: клинич узк таз, Неправ вставл головки, ухудшен состоян плода в родах, пномалии родов деят (преждевр отслойка N распол плаценты. Д-ка: осн пр-ки- отсут био готовности шейки к родам при донош берем; ↓окруж живота после 40 нед (маловодия); ↑высоты стоян дна матки из-за более крупных р-ров плода и гипертонуса нижн сегмента, а также высок располож предлежащ части); ↓эстроген насыщ-ти орг (↓эстриола, плацент лактогена, ГК, трофобластич β-глобул). +хр гипокс плода, прояв-ся ↓или оч↑ двигат активн плода, изменение ЧСС и ритма- монотонный при КТГ. Д/з перенаш берем подтвержд и после род. Классич симп Беллентайна – Рунге: нет пушков волос, казеозной смазки, ↑плотность костей черепа (затрудн конфигурац головки в родах), узость швов и родничков, зелен кожа, сухая пергаментная мацерирован кожа, банные ладони и стопы, ↓тургора кожи и выраж-ти ПЖК. При осмотре последа: ↑ m плаценты, при ↓ее толщины, пов-ть ее суховат, границы м/у дольк нечетк, м.б. прокраш ее тк, оболочек и пуповины мекон зелен водами, на пов-ти плаценты- белые инфаркты, кальцификаты, уч-ки жир перерожд, соотнош m плаценты и плода/М|g- склеротич измен стромы ворсин и ст-ок сосуl? дистрофич измен концев ворсин, пр-ки наруш кровоток и ишемии.

23.Многоплод берем. Фактор возник, виды, особ родоразреш.

-берем 2 и > кол-вом плод. Эт.факт: наследств, ↑ ур ФСГ, кот способ созрев неск яйцекл, стимул овул гонадотроп и кломифеном, прим комбинир эстр-гест пр-ов с контрац целью (после отмены), аном развит матки (при удвен пол аппарат). Виды: 1) монозигот(1яйц, гомолог, идентич)- развит из 1-ой оплодотв яйцекл (однопол, гр.крови один., один цв волос, цв глаз, форма прикуса) 2)дизигот (2яйцев, разнояйц, гетерологич, братские)- оплод 2-х и > кол-ва отд одновр созрев яйцекл (однопол, разнопол, гр кров один и различ) созрев 2-х и > яйцекл: в 1-ом яичн, в 1-ом граафово пузыр, в 2-ух яичн. Родоразреш: роды ч/з естеств род пути только двойней под строг монитор контрол. 1пер: А) род д-ть при недонош берем (28-34 нед,) целом плод пуз, откр мат зева не >4см отсут призн инфек→ пролонгир берем :постельн реж, седатив ср-ва (пустырн, валериана, тазепам, седуксен), β-адреномимет (гинипрал, партусистен, бриканил), Mg сернокисл, антиPg(индометацин), физиотерап (электрофор Mg, новокаин), кортикостероиды (в теч 3 дн дексаметазон в сут доз 8мг/ преднизол в сут дозе 60 мг) для проф респират дистресс синдр у плод. При отсут эфф от токолиза и при излит околоплод вод роды вед как преждевр, под пост кардиомонитор контрол: прим спазмолитич ср-ва, адекват обезбол. Для ускор созреван тк легких плод и проф РДС назнач глюкокортик (100 мг гидрокор/ 60 мг предниз однокр), при незначит подтек вод и сомнен в сост целост плод пуз→динам наблюд за сост рожен (t°, ОАК, лаб иссл выд из пол пут), а/б., проф гипосии плода Б) првыш 35 нед в случ дород излит вод и отсут биол готов шейки мат к род вып: созд энергетич фон, ч/з 3-4 ч родовозбужд с пом Pg/ окситоц, на фоне прим спазмолит, в родах мониторн наблюд за сократит деят матки, сост плод; меропр направ на проф слаб род д-ти и внутриутроб гипокс плод; часто прибег к искуств вскрыт плод пузыр и медл выпуск вод; Кон 1- ран послерод пер: оксит/энзапрост-Ф (проф кровот, слаб род д-ти) 2пер.: актив-выжидат тактика (след за сост плод, рожен, проф гипоксии), присут неонатолог; если ослож (то ак шипцы, вакуум-экстракция, извлеч за таз конец при таз предлеж, кесарево.). Пост кардиомонит контр. След собл интервал 10-15 мин м/у рожд 1-го и 2-го для адаптац послед и фиксации его предлеж части. Если в теч этого пром вр он не рожд-вскрыт плод пузыр(медл выпуск воды). Если возник кровот из род пут или гипокс 2-го плода, а гол его расп над вход в мал таз, а также при косом и поперч полож вып ак поворот плода на ножку и извлеч его. Ак поворот- операц при кот, плод из пат попер/косого полож перевод в физиолог прод, или неблагоприят для теч родов предлеж изм на благоприят 3пер: тщат контр за сост рожен и теряем ею кровью. После рожд 2-го для проф гипотон кровот в/в р-р метилэргометрина, одновр в/в инфузия окситоцина. При возник кровотеч примен меры к удал последа из матки. Родив послед тщат осматрив. Послерод пер: ран: оценка общ сост ♀, гемодинам показат, тонус матки, кол-во крови. позд: возм нед сократит способ матки. Внимат наблюд и уход за близнец.

24. Бер-ть и экстраген. пат. (заб-я ССС). Экстраген. пат. -разл. сомюзаб-я, на фоне кот-х может наступить и протекать бер-ть, роды и послеродовый период. Тактика ведени бер-ти акуш-гин+специалист по профилю заб-я. Ревматизм, прибрет. пороки, нед-ть митр. клапана, аорт. стеноз. Влияние бер-ти на ревмат. пороки-обостр-е ревм. редко-крит. периоды-1триместр, 20-32нед, послерод. пер. Чаще стертые формы. Нарастание нед-ти КО-конец 2 трим. , роды, послерод. пер. О. серд. нед-ть. Теч. бер-ти при ревм. :сочетанный гестоз, наруш-е сокр. деят-ти матки(невынаш. бер-ти), анемия бер-х, наруш-е периф. гемодинам. , кровопотеря в родах. Бер-е с ревматизмом-группа риска, повт. стац. Пок-я к госпитализации-на ранних сроках-реш. вопроса о сохран. бер-ти, после 30 нед-наиб. гемодин. нагрузки, перед родами. Ведение родов:1. ЧерезЕРП-кардиальн. ср-ва, ингаляции кислорода, адекват. обезбол-е, ранняя амниотомия, регул-я род. деят-ти, проф. КТ, укорочение периода изгнания перинеотомией или акуш. щипцами. 2. Кес. сеч. акт. фаза ревматизма, выр. порок с тяж. Лжнед-ю, с декомпенс-й КО. , сочетание порока с акуш. пат. Врожд. пороки:со сбросом крови слева направо(ДМПП, ДМЖП, ОАП), со сбросом крови справа налево-(тетерада Фалло, транспозиция магистр. сос. ), с препятствием кровотоку(стенозы лег. арт. , коарктация аорты). Ведение бер-ти и родов-ОАП, ДМЖП, ДМПП-прерывание бер-ти при нд-ти КО любой ст. , лег. гипертензией и сбросом крови справа налево. Синие пороки-абс. пок-е к прерыв. бер-ти, сужение магистр. сос-в-бер-ть сохраняют при отсутствии нед-ти КО-только кес. сеч!!

Оперирован. сердце-митр. комиссуротомия-не раньше чем через 1год, противопок к бер-ти. :инф. эндокардит, акт. ревматизм, рестеноз клапана. Протез-е клапанов-бер-ть через год+а/коагул. терапия(1трим. -гепарин, далее непрям. а/коаг. , кот. отмен-ся за3нед. до родов. Тактика:1. Через ЕРП-по правилам ревм. бол-х. 2. кес. сеч. при протез-ии клапанов.

ГБ-сочет. гестоз, гипоксия, гипотрофия плода, его гибель, перенаш-е бер-ти, аномал. род. деят-ти, кровопотеря, КТ в послерод. периоде. Тактика:Совместно с терапевтом:3 госпитализации-1. до 12нед-вопрос о сохр. бер-ти. 2. 28-32нед-коррекция заб-й в пер. наиб. нагрузок, обслед-е), 3. за 2-3нед. до родов. Акуш. тактика-лучше ч/з ЕРП:ранняя амниотомия, управляемая гипотония, адекв. аналгезия, укороч. 2пер. родов(перинеотомия, акуш. щипцы). Кес. сеч. по общ. пок.

Гипотония-невын-е бер-ти, гипоксия, гипотрофия плода, отек плаценты, гипотон. КТ, слаб. , дискоор-я род. деят-ти, гипогалактия, повыш. инф. индекс. Тактика:щадящий режим, диета, УФО, ЛФК. 1. ч/зЕРП:проф. дискоорд. , слаб-ти род. деят-ти, инф. , гипогалактии, гипотон. КТ. Кес. сеч. по общ. пок.

Анемия-моногестоз(ВОЗ). Ведение-белк. диета, свеж. овощи, фрукты, жел. , вит. , проф. и леч. невынаш-я, гипоксии, гипотрофии плода. Тактика:ч/зЕРП-проф. слаб-ти род. деят-ти, гипоксии плода, гипотон. КТ, инф. ослож-й, гипогалактии. Кес. сеч. по общ. пок.

25. Экстраген. пат. при бер-ти(заб-я почек). Пиелонефрит-стац. леч. в уролог. стац. до 24нед. бер-ти-АБ+противогрибк. преп-ты, уросептики, диуретики(эуфиллин), вит. , иммуномод-ры. Группы риска-1. неосл. пел-т, 2. хр. пиелонефрит, 3. осл. вторч. гипертензией, азотемией, един. почка-бер-ть противопок. теч. :гестоз, невын-е, гипоксия плода, внутриутроб. инф-е. Тактика:1. ч/зЕРП:сохран. тер. , леч. гестоза, проф. и леч. гипоксии плода. 2. Кес. сеч. соч. гестоз, нет эфф. от тер. , фетоплацент. нед-ть(ФПН).

Хр. гломерулонефрит(ХГН). 3 формы-1-латентная-стойкая гематурия, незнач. протеинурия, 2. нефротич. форма-отеки, протениурия, гипопротеинемия, ПН. 3. Гипертоническая-вторич. гипертензия, моч. син-м. При 2-3 ф. -пок-я для прерыв-я бер-ти. 3гр. риска-1. латентная и гипертонич. , 2. нефротич. , 3. гипертон. и смеш. формы, азотемия. Пок-я к прерыв-ю бер-ти в 1 гр:обострениеХГН, наруш. белк. обм. , нараст. АД, тяж. гестоз, зад-ка развития плода, нарастание ФПН. Роды:1ч/зЕРП:аналгезия, спазмолитики, управ. гипотензия, регул. род. деят-ти, проф. КТ, укороч. 2 периода родов. 2. кес. сеч. по акуш. пок.

Мочекам бол-нь(МКБ). Ведение:леч. на любом сроке. М. б. отслойка плаценты. Присоед-е пиелонефрита приводит к инф-ю и гипоксии плода. Тактика:ч/зЕРП:частые приступы почеч. колики м. служить показ-м к досроч. родоразреш. Тер. поч. колики-парентерально наркотики(промедол), анальгетики, спазмолитики, а/гист. , АБ, уросептики.

26. Заб сис-мы орг дых и берем.

Кл. неспец заб лег: 1) о. несп. Заб лег (о. бронх, пневм) 2)хр несп заб лег диффузн (хр. бронх, бронх астм, эмфизем) локализ (хр пневм, абсцесс легк, бронхэктат бол)

Показ к прерыв в I трим: заб, сопровожд серд-лег недостат, кровохарк, амилоидоз внутр орг, астматич сост не купир в теч неск дней, выпотн плеврит.

Веден Бер и род: ран выявл, совмест наблюд с пульмонолог, наблюд и своевр госпит в случ обостр забол, профил гипокс и гипотроф плода. Бережн веден род с адекват обезбол и укорочен период изгнан.

Tbs выявл групп риска, Кл-ка субфибрил, кашель, потлив, несоотв нарас масс тел сроку берем. Д-ка Манту, Rh-исслед, посев мокроты Леч изониазид, этамбутол.

Род: в спец отдел, тщат обезбол, примен спазмолит, профил дыхат недостат, гипокс плод, кислородотер, укороч период изгнан, если в конце берем получ терап – гистол исслед плац.

Показ к прерыв берем: 1) в перв 12 нед распр дестр проц, обостр проц во врем пред берем, берем в перв 2 года после перенес милиарн туберк или менингит, сопутств забол почек, сах диаб, серд-лег недост 2) актив ф-ма перв туб инф 3) поздн срок – угроз жизн женщ.

Бр. Астм выдел в групп риск, веден совместн с пульм, назнач преп предупр приступ удушья (эуфиллин, микстур для разжиж макрот, профил невын берем адреномиметик еще и профил приступ бронх астм – сальбутамол, алупент)

Род: ингал кисл, проф гипокс плод, при слаб род деят – опер родоразр, стимул нельз – возник бр статус.

27. Сах диаб и берем.

Влиян сах диаб на берем: прерыв берем, поздн гестоз, многовод, высок масс тел плод, порок развит, несвоевр излит околопл вод, слаб род деят, асфикс новорожд, родов травм.

Противопок к берем: тяж ф-ма сах диаб, склон к кетоацид, развит диабет нефропат или ретинопат, при сочет с Tbs, иммуниз по рез-факт, сах диаб у обоих супруг.

Веден контр за содерж сах в кров и моч, ацет в моч, рацион питан, частот посещ специал 2 раза в мес (ак-гин, терап, эндокр, окул), запрещ примен перор противодиаб преп. Род: досрочн – неэффект терап, выраж многовод, круп плод. Кесар сеч – незрел шейк матк, узк таз, слаб род деят. Новорожд нужд в спец уходе.