17 . Доброкачественные заболевания шейки матки. Классификация, диагностика, лечение.
Забол и измен влагалищ части шейки матки, кот способств возник и развит рака шейки матки. Хар-на гиперплазия эпител кл. Причины: травма, инфицир, горм расстр, аутоимм проц. Относят: эктопия, эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, эритроплакия, папиллома, истин эрозия. Эктоп шейки матки-участок влагалищ части шейк матки, покрытый однослойн цилиндр эпител. Макроскоп: ярко-красн цвет, зернист поверх; форма зависит от выражен патол проц. Классиф по этиол: врожден (связана с физиол
особенностями локал стыка между плоским и цилиндрич эпителием у новорожден, девочек и молод девушек- кнаружи от наруж зева), дисгорм, посттравмат (ослож родов/абортов). по морфол строению: простая (хар-ся отсутств в кл-ках цилинд эпителия признаков повышен пролиф), пролифер-я (новообраз железистых структур), эпидермизируюшая (появл в зоне располож цилиндр эпителия островков многослойн плоск эпителия). Эпидермизация эктопии осуществляется: 1) плоскокл метаплазией резервных клеток; 2) непосредственно подрастанием с краев многослойн плос эпителия. Полип шейки матки - очагов пролифер эндоцервикса, при кот древовидные выросты СТ, покрыт цилиндр эпит, выступ в просвет шеечн канала или за его пределы. Макроскоп: от 2 до 40 мм в d, округлые, с гладк поверхн, свисающих во влагалище на тонком основании, темно-розовый цвет (просвечивание сосудов).Классиф: по гистол строению: железист, железист-фиброз, фиброзн. по морфол типу: простые, пролифер, эпидермизир. Эпидермизация полипов многослойн плоск эпителием осуществл по принципу плоскоклеточ метаплазии, пусковым ф-ром кот считают высок эстроген насыщенность. Папиллома-хар-тся очагов разрастанием стромы и многослойн плоск эпит с его ороговением. Этиол: вирусы, хламидиоз. Макроскоп: бородавчатые разрастания розов или белесов цвета, имеющих форму розеток. Формир в резул быстр очагов разрастания плоск эпителия; при этом поверхн слои эпителия выступ над СО в виде небольш складки, в кот врастают СТ и сосуды, образуя основу «ножки» папилломы. Лейкоплакия - патол процесс, основу кот состав наруш ф-и многослойн плоск эпителия: отсутствие гликогенобразов и возникн орогов(гиперкерат). Макроск: в виде бляшек белесов цвета, различ формы, расположен на фоне неизменен эпител покрова. Орогов плоского эпителия явл следств ↑ функцион актив эпител кл-к, кот в услов нормал жизнед-сти эпителия отс-т. Гистолог: пролиф кл-к многослойн плоск эпителия; неравномер его уголщением вследс значител ↑ кол-ва промежуточ кл-к; акантоз; неполн ороговение; полное орогов эпителия (паракератоз); лимфоцитар инфильтр стромы. К фонов процессам относится лейкопл без признаков атипизма эпител кл-к. Эктропион-выворот слиз оболочки цервикал канала-явл-я следствием нелеч или плохо восстановлен родовой травмы шейки матки. Клиника: фон заб-я протекают стерто, женщины считают себя практически здоровыми и жалоб не предъяв. К клинич проявл более выражен процесса, подозрител на злокачеств превращение, относят появл водянистых белей, контактных кровотеч, скудных кров выделений до и после менструаций.
Предрак забол(дисплазия): для кот х-на атипия клеток СО шейки матки и цервик канала. Патог: наруш созревания и диф клеток части пласта многосл плос эпит покрыв шейку матки. Клас: 1 степ – слабая дисплазия(пролиф Кл-к глуб слоев плоск эпит, Кл-ки верх части зрелые и диф, атипия отс), 2-я умерен дисплаз(вовлеч в пат процесс нижн половины эпит пласта, атипия отс), 3-я тяж диспл и преинваз рак(сохр созрев и диф Кл-к только в поверх слое, выраж атипия). Макроскоп – имеет вид эктопии, эктропиона, лейкплакии Формир дисплаз осущ по 2-м направл: 1. в процессе плосклет метаплаз резрв клеток 2. на фоне наруш физиол преобр в многосл плоск эпит. Диагн: бактериоскопия, бактериолог иссл-е отделяемого из влагалища, цервикал канала и уретры, кольпоскопия, цитолог и гистол иссл-я шейки матки. Леч: Медикаментоз метод: локальные аппликаций л/в (солковагин, ваготил-смесь органич и неорганич к-т, обладающих избирател коагулирующим действием на цилиндрич эпителий). не более 3 нед. Немедикаментоз метод: лазерн воздействие, криодеструкцию, хирур леч. Хирур лечению подлежат постравматич фонов заб-я шейки матки-разрывы, эктропион, рубцов деформация, шеечно-влагалищ свищи. Клиновидн и конусовидн ампутация, пластика шейки матки, ушивание шеечно- влагалищ свищей).
18. Рак шейки матки. Этиология патогенез, клиника, принципы диагностики и лечения.
РШМ крайне редко возникает на фоне неизмен эпителия. Этиолог: наруш иннерв, трофики, кольпит, цервицит, вирус инф-я. Этому забол-ю закономерно предшеств дисплазия и/или преинвазивн рак. Классиф: по системе TNM (по мин здрав СССР): Т-сост опухоли: Тis carcinoma in situ; Т1-рак шейки матки, огранич маткой. Т1а-рак диагностир только микроскопич. Т1а1-минимал инвазия стром. Т1а2-глубина <5 мм. Т1b-опухоль > Т1а2. Т2-распространен на матку, но без стенок таза или ниж 1/3 влагалища. Т2а-без поражен параметрия. Т2b-с пораж параметрия. Т3-пораж нижн 1/3 влагалища или распрост на стенку таза, гидронефроз. Т3а-поражена ниж треть влагалища. Т3b-распрост на стенку таза. Т4-пораж СО моч пуз, прям киш, распрост за пределы таза. N-регион лимф уз: NX- недостаточно данных. N0-нет признаков метастазов в лим уз. N1-метастазы в уз. Отдаленные метастазы: МХ-недостаточ данных. М0-нет признаков метастазов.М1-есть отдал метастазы.Классиф мин здрав СССР(с 0 стадии по 4б) Преинвазив рак (Ca in situ): патология покровн эпителия шейки матки, во всей толще кот имеются гистол признаки рака, утрата слоистости и
полярности, но отсутств инвазия в подлежащую строму. Это «компенсиров» рак. Локализ: граница между многосл плоск и цилиндр эпител (у женщ молод возраста-обл наруж зева, пре- и постменопауза - шеечн канал). Две формы: дифференциров (кл-ки облад способн к созрев) и недифференцир (отсутст в эпителиал пласте признаков слоистости). Клиника: нет специф признаков, боли в нижн отделах живота, бели, кровянис выдел из полов путей. Диагн: кольпоскопия (атипич эпителий и сосуды), цитол (выраж дисплазия и лимфоидная инфильтрация с атипич плоскоэпителиал кл) и гистол (атипич эпителий) исслед. Леч: конусовидная электроэксцизия. Показан к радикал хирур леч экстирпации матки: возраст старше 50 л; преимущ локализ опухоли в шееч канале, распространен анапластич вариант с врастанием в железы; отсутст в препарате, удаленном во время предшествуюш конизации, участков, свободных от опухол кл; невозможн провед широк эксцизии; сочетание преинвазив рака с др забол-ми полов органов, требующ хирур леч, рецидив опухоли.
Микроинваз рак шейки матки (микрокарцинома)- относительно компенсиров и малоагрессивная форма опухоли, кот заним промежут положение между внутриэпител и инвазивным раком. Явл преклинич формой злокач процесса и поэтому не имеет специф клиники. Диагн: кольпоскопая (измен влагалищ части шейки матки по типу атипич эпителия), цитол исслед (выраж дисплазия и атипия), гистол (наруш целостности базал мембраны, внедрение в подлежащие слои отдельн опухол кл и; инвазия злокач элементов не > З мм). Леч: экстрафасциальная экстирпация матки, при наличии противопоказ к хирур-внутриполос терапия. Показания к широк конизации: возраст моложе 40 лет; ранняя стромал инвазия (до 1 мм); отс опухол кл в дистал участках биоптата; высокодифференцир форма рака, ограниченная эктоцервиксом; возможность динамич, клинич, цитол и кольпоскопич контроля. Инвазив рак шейки матки: клин: боли (в обл крестца, поясницы, прям киш и ниж отделах живота), кровотечение (возник в резул поврежд легко травмир мелк сосудов опухоли во время пол акта, дефекации, подъема тяжести), бели (сероз или кровянис х-р, нередко с неприят запахом; появление белей обуслов вскрытием лимф сосудов при распаде опухоли). При переходе рака на моч пуз наблюд частые позывы и учащен мочеиспус. Сдавление мочеточника привод к образов гидро- и пионефроза; прям кш-и- возник запор, в кале появл слизь и кровь, формир влагалищно-прямокишеч свищи. Диагн: осмотр шейки матки в зеркалах: при экзофит форме опухоли обнаруж бугристые образов краснов цвета, с участками некроза, имеющ серый цвет; для эндофит формы хар-но увелич и уплотнен шейки матки, изъязвление в обл наруж зева. Кольпоскопия: экзофит рак-образования желто-крас цвета с четко контурируемыми перифер сосудами, имеющ штопорообразную форму; эндофит рак-в виде кратера с неровными краями и бородавчатым дном, покрытым некротич массами. Кольпомикроскопия: полиморфности кл и их ядер с беспорядоч располож клеточ элем. Цитол: больш кол-во атипич кл. Гистол. Леч: Iб ст-комбинир леч в двух вариантах: дистанционное или внутриполос облучен с последующей расшир экстирпацией матки с придатками или расшир экстирпация матки с последующ дистанционной терапией. При наличии противопоказ к хир леч сочетанная луч терапия(дистанционное и внутриполостное облуч). II ст- сочетан лучев метод; хирур леч показано тем, у кот луч терапия не может быть проведена в полном объеме; III ст- луч + общеукрепляющ и дезинтоксикац. IV ст -симптомат леч.
19. Доброкачественные и злокачественные опухоли яичников. Этиология, клинические формы, диагностика и дифференциальная диагностика, принципы лечения.
Добр опух- с мин пролиф эпит клет, неболш степ их атипичн. Класс 1)эпител опух: серозн, муцинозн, эндометр, мезонефр,смеш (цистаденом, аденофибром, поверх папил)
2)опухол стромы полового тяжа (гранулезоклеточная, андробластомы из клет Сертоли и Лейдинга), гинадробластома, неклассиф опух
3)липидно-клет опух
4)герминогенные
5)гонадобластома
Этиолог: фолл кисты, эндометр, воспалит проц, параовар кист, кист желт тел, гипертекоз
Клин как правил протек бессимпт. м.б. наруш менстр цикл; асцит (добр муцин опух); с.преждевр пол созрев ( феминиз опух); ацикл мат кров (фем опух репрод пер); исчезнов явл возрастн атроф, мат кровотеч в постменоп, ↑сод эстр в постменоп (фемин опух); атроф мол жел, аменор, ↓ либид, мускулин (вирилизир опух); триад Мейгса опух яичн, асцит, гидротор (фибром яичн); капсула содерж жир,зубы,волосы (тератоидные опух)
Осложн добр опух
1)перекр ножк цистаден (внезапн коликообр боль в низ жив,+перитон симпт,тошнт,рвот,паре к-ка) д-ка: ↓АД ↑ЧЧС лейкоцит,УЗИ,лапороск Леч хир
2)разр капсул цистаден (остр бол,↑t, перитон симпт) д-ка отсутств опух выявл по УЗИ, свобод жид-ть в Дуглас пр-ве, жид-ть или кров при пункц задн свод влаг, лапароскоп Леч ухудш сост – хир, исчизн симпт – симптоматич,противовосп.
3)нагное опух (нараст бол в ниж отдел жив, призн раздр брюш, интоксик) Леч – хир.
4)Малигниз опух призн: плотн неоднор консист,появл опух с обеих сторн,быстр рост,ранн фиксац за счет пророст в соседн оргн.
объем хир леч молод – резекц опу с сохрн ткан яичн, репрод – удал прид на стор пораж, пре- и постменоп – надвлаг ампут матк, экстирпац матк с придат.
злокач н/о яич-опух разл степ зрел клет стр-ры, облад быстр рост,распр, дают метостаз в разл орг.Класс 1)эпител опух: серозн, муцинозн, эндометр, мезонефр,смеш (аденокарц,папил карцин) 2)опух стром полов тяжа (гранулезоклеточная, андробластомы из клет Сертоли и Лейдинга), гинадробластома, неклассиф опух 3)липидно-клет опух 4)герминогенные 5)гонадобластома; I опух огран яичн II опух пораж 1 или 2 яичн с распр на област таза III распр на 1 или 2 яичн, метаст по брюш за пред таз и/или метастаз забрюш лимф узл. IV распр 1ил 2 яичн с отдал метаст. Этиолог: фолл кисты, эндометр, воспалит проц, параовар кист, кист желт тел, гипертекоз Клин асцит, повыш утомл, депресс, раздраж,постоян туп бол, диспепт растр-ва, ацикл кровян выдл из пол пут Д-ка УЗИ мал таз, КТ, МРТ, пункц Дуглас пр-ва, цитол исслед смыва, диагн лапроскоп с экспрессбиопс. Леч I-II экстирп матк с прид и удал болш салнк, химиотер III-IV полихимиотер, надвлаг ампут/экстирп матк, с придатк, уд болш салн, метастат узл. повторн химиотер.
20. Дисбиотические состояния влагалища. Диагностика, принципы лечения.
Вагинит (вн).-о.восп со влаг.У мал ♀ из-за СД,диатез,иммунодеф, гельм.ионород.тело влаг лейкоз,гиг погреш, мастр.В старч возр сенильные ваг обусл↓ эстрог влиян на со пол путей=>атроф эпит,легк ранимость и бакт ваг-оз. У ♀репрод:беспор пол жизнь,нар правил личн гиг,сопутст сомат заб-я. Ж:стерт нач и теч →выраж обостр→восх распр и генер пр-са.зуд, покраснение,выделения,мест имм р-ции.В мазке:полимикр картина мазка,б.к-во leй,макроф, эпит кл-к.налич выраж фагоцит.морф пейзаж восп пр-са.при обнар гонок.→гонорея,трихомонад→трихомониазЛ: спринц антисептич р-ми, местн антисеп ср-ва→свечи(а/б пр-т,а/микот:тержинан, полижинакс,гинальгин,атрикан,пр-ты сод метронидазол:клеон-Д+ возм.исп отд.пр/грибков свечей:клотримазол)
Бакт вагиноз.(бв) Ж:обильн бели +неприят запах.1)бели жид консист белый/с сероват оттенком.при длит теч жел-зел окр,более густ. напом. творож.m,пенятс, слегка тягуч.липкие,равномерн распр на ст.влаг(в N≈20мл в сут)(в 10 раз↑ чем в N).Локальн дискомф, чувств зуда, жжен, в обл вульвы, диспаренунию.При осмотр:отсут призн восп (отека,гипер)ст.влаг.С/о розов цв. Кольпоскоп: дистроф изм.Д-ка обнар в мазках окраш по грамму ключевых кл-к (слущен Кл.эпит влаг,покр неб гр(-) палоч.).ph-метрия(5-7,5), аминотест (+).появ/ усил запаха гнилой рыбы при смеш в равн к-ах сод влаг и 10% гидроокиси калия.Л:2 этапа.Созд оптим физиол усл влаг ср и восст микробиоценоза. 1эт.мест.а/б терап(метронидазол, клиндамицин,левомицетин),молочная кислота для ↓ph,лазеротерапия, иммунокор,эстрогены, и-Pg,а/гист пр-ты.При нал зуда,жжен,болей- местно анестезир пр-ты. 2эт.исп бактерийных биол пр-ов:лакто(бифидум)бактерин,ацилакт,бифидин местно для восст микрофлоры влаг.
21. Смещение и неправильные положения женских половых органов. Классификация, диагностика, лечение
Неправ пол пол орг – стойк откл от типичн полож, обычн сопровожд пат явл.
Типичн полож – усл принят счит полож пол орг у здоров половозр неберем и некорм жен, наход в вертик полож при опрожн моч пузыр и прям к-ке.
Дн матк обращ кверх и кперед, влаг част шейк матк – книз, кзад. Ось матк отклонен кперед, м/д тел и шейк мат кобр изгб – угл туп, открт кперед.
Ф.обесп N полж пол орг.: собств тонус пол орг, соглас м/д внутр орг и деят диафрг, бр стенк, таз дна, подвеш (кругл и шир свз матк, собств и подвеш свз яич), закрепл (кресц-мат, кардинальн, мат-пузырн, пузырн-лобк), поддерж (м-цы таз дна, пузырн-влаг перег, прямокиш-влаг перег и плот соед ткан, расп у бок стен влаг) Кл. смещ по вертик оси: поднятие, опущ, выпад, выворот матк. по прод оси: поворот, перекручивание, по горизонт оси: смещ всей матк, неправ наклон матк, пат изгиб Гиперантефл (остр открыт кперед угол) Прич: пол инфантелизм, длит хр воспол проц=> укороч крестц-мат связ. Матк не прикрыв моч пуз => м/д матк и пуз попад петл к-ки. Клин соотв основн забол. Леч: устран прич вызвавш ее развит. Ретрорефл (угл открыт кзади) Матк не прикрыв моч пуз => м/д матк и пуз попад петл к-ки. Прич органич (↓ тонус матк и сзяв при инфантелз, астенич синдр, род травм, воспол, опух матк и яичн), конституц (у здоров). Клин по осн забол. Д-ка при влаг исселд. Леч. при подвизн матк вывод вручн, при фиксир устр прич забол., с бессимпт лечить не надо. Выпад пол орг. – полиэтиол заб основ кот составл дистроф и несостоят связ аппарат матк и м-ц таз дна,↑внутрбрюшн давл. Ф. риск патол род, эстроген недостат, возрастн измен в мыш и соед ткан, генетич предрасп. Классиф. Iст опущ перед/задн ст влаг или обеих вмест (ст. не вых за пред вход во влаг) II выпад перед/задн ст влаг или обеих вмест (ст. наход кнаруж от вход во влаг) III полн выпад влаг и матк. Клин: ноющ бол и/или ощущ тяжест вниз жив, бели, наруш секс ф-ции, чувств инородн тела во влаг, недерж мочи и газов при физ нагрузк. Д-ка объект обсл. Леч. общеукр пит, водн процед, массаж, ортопед пессарии (старч возраст, противопок хир), физиотер (на ран стад диадинамич. сфинктеротонизац) хир.(1гр – укрепл таз дна, 2 – укороч и укрепл кругл связ матк, 3 укрепл фиксир аппар матк (кардин, кругл связ) 4 жестк фиксац орган к стенкам таза – лобок, крестц кост, 5 аллопласт матер для укрепл связ аппар матк и ее фиксац, 6 частичн облитерац влаг, 7 – радикальн влаг гистерэктом.)
22.Генит свищ. Клас Кл-ка. леч.
Классиф:1) пузырн свищи (пуз-влаг, пуз- мат, пуз-придат) 2)мочеточник (мочет-влаг, мочет-маточ) 3) уретровлаг и пуз- уретровлаг 4)комбинир: мочеполов и мочекиш 5) сложн мочеполов. 1.пуз-влаг: из-за ишемии, вызв прижат ст МП голов плода, кесареве, ранен или троф расстройсв при вып гин операц. Симпт: непроизв выдел мочи. При травме-в 1-е дни после операц, при троф наруш в ст МП-позднее. Кол-во теряем мочи завис от калибра свища. Быв одиноч и множств. Если фистула имеет клапан, б-ые в опред полож могут удерж мочу. Если свищ наход у верх МП-не теряют мочу в горизонт полож. Заб-е сопровожд циститом и выраж болями, обусл осадн солей и образ камней. Леч: консерв- отвед мочи с пом уретр катетер с одновр тампонир влаг мазев тампонами (не более 10-12 сут). Прижиг краев фистул р-р AgNO3 или J, диатермокоагул, фульгурация и гальваноакуст привод к образ струпа, после отторж клт фистула рубц. Операт леч: разобщ пуз и влаг ст. 2.пуз-мат: кесарево в ниж маточ сегмен, разрыве матки, искусств аборт, абсцессы малого таза. Симп: усил боли внизу жив, обусл поступ мочи в матку, непроизв выдел мочи, циклич меноурия (симп Юсфисса), ложная аменорея. Леч: операт: чрезвлаг, чрезпуз, абдомин дост. Выбор завис от локализ свищы, р-ров отнош к устьям мочеточ. 3.пуз-придат: из-за прорыв гнойн тубоовар опух, дермоид кист в МП. Симп: пост выдел гнойн мочи. Леч: удал гнойн очага, восст целост МП. 4.мочет-влаг, мочет-маточн: наруш васкуляриз/ ранен мочет во вр гин операц. Симп: формир предшест лихор, боли в поясн обл, дизурич явлен, лейкоцитурия, эритроцитурия; пост подтек мочи из влаг, прояв сразу после операц(травматич)/ ч/з неск дн (трофич) в сочет с норм мочеиспуск. Со вр кол-во мочи поступ ч/з влаг ум в связи с разруш почечн паренх. После прекращ выд мочи- боли,обусл гидроуретеронефрозом, лихорадка. Леч: консерват: пост уретральн катетер (в теч 6-8сут) эффект в 1-е дни, до развит рубц тк. Операт леч: удален нефункционир почки/ пластике мочеточн, возмож аутотрансплант почки (пересад в плдвздош обл и соед мочет с МП) 5.уретровлаг: ранен мочеиспуск кан, гин операц, луч терап. Жалобы: тотальн недерж мочи/ потерю отд порций. Леч: операт: иссеч свищ отверстия, разобщен уретральн и перед ст влаг→ раздельн ушив на катетере, введ в уретру. 6.комбин свищ.: вовлеч неск отд мочев сист.
23. Недержание мочи у женщин. Классификация. Клиника, принципы диагностики и лечения.
-пат сост при кот утрач волев контр за актом мочеисп.
Ф риск: стрессов недерж после самопроиз родо, после налож пат акуш щипц, наруш Инн м-ц сфинкт таз дна. Классиф: тип 0 дно м.п. выше лон сочл, при кашл в пол стоя опред незнач повор и дислок уретр и дна моч пуз. При откр шейк самопр выд моч нет; тип 1 в пок дно м.п. выше лон сочл. при натуж дно опуск на 1см, при откр шейк м.п. непроизв выд моч; тип 2а в пок дно м.п. на Ур верх кр лон сочл, при нат значит опущ дна, при откр уретр самопр выд моч, цистоцеле; тип 2б в пок дно м.п. ниж лон сочл, при татуж значит опущ и самопроизв выд моч,цистоуретроцеле; тип 3 дно м.п. ниже лон сочл. шейк м.п. откр в пок происх самопр выд моч.
Д-ка ультрасонограф исл почк и м.п., уродинамич иссл (урофлоуметр – эвак ф-ция, цистометр – изм давл во врем ретроград накопл жид-ти м.п., профилометр – измен проф внутриуретр давл, провод по мере извл катетер из мочеисп канн с пост скор по мере ирриг уретр. Леч консер (упражн для укрепл м-ц, эстрог тер, пессарии, съемн обтур уретр) хир (надлобк дост, влаг дост (фигурнов), при недостат сфинкт аппар (опер лоскут из перед ст влаг, фасц слинг, инъекц субстанц тефлон, коллаген, искусств сфинкт)
24. Современная контрацепция. Классификация, механизмы действия, противопоказания к применению.
Классиф метод контр (обратимые) ♀ 1) естеств: периодич воздержан, прерван полов акт, метод лактацион аменореи, симптотермальные методы. 2) барьерные: механ, хим 3) внутримат: инерт, медикам 4) гормон ♂ 1) естеств: периодич воздеож, прерван пол акт 2) барьерн: механ. Необрат: ♂♀: стерилизация. Контрац- предохран от зачат. Осн усл:быть высоэфф, не оказ сист влиян на орг, облад обрат дейст, прост в примен, доступн, экопомич выгодн. 1)ВМС: - метод пролонгир и обрат предохран от берем с пом спец приспособл введ в матку 1)пластиков (инерт) ВМК (петля Липпса, спираль, щит Далкона) 2) медьсодержащ (Мультилоад, Коппер) 3) ВМК выделяющ прогестер и левоноргистрел М-м дейст: 1) теор абортивного дейст: травматиз эндометр→выброс Pg→↑тонус мускул матки→изгнание эмбриона на ранних ст имплант 2)теор ускор перист: ВМС усил сокращ мат труб, матки→оплодота яйцекл прежлевр попад в пол матки→имплант невозможна 3)теор асептич воспаленВМС вызыв лейкоцит инфильтр зндометр→восп изм препятс имплант 4) теор сперматоксич дейст: лей инфильтрац сопровожд ув кол-ва макрофагов, кот осущ фагоцитоз сперматозоид. Добав Сu Ag усил сперматокс эффект 5) теор наруш в эндометр: ВМС вызыв изм содерж энзимов в эндометр→неблагопр возд на пр-ссы имплант. Пр/показ: 1)берем 2) о под/о, хр восп заб матки придат с част обостр 3)лейкоплакия, псевдоэрозия, полипоз церв кан 4)нар менстр цикла по типу мено/ метроррагии 5)аном развит матки не совмест с ВМС 6) инфицир аборт или послерод инф орг-в малого таза в анамн 7)подозрен на злок н/о пол орг-ов 8) полипоз, гиперплазия эндометрия 9) выраж рубц изм шейки матки 10)стеноз цервик кан. 2)Гормональн Классиф: 1) комбин эстрог-гестаг.: а)табл КОК (высокодозир [мон,двух,трехфазн], низкодоз) б)инъекции 2)гестагеновые а)таб (мини-пили),↔инъекц, б)имплант↔ВМС, в)влагал устройств М-м дейст: 1) падавлен секрец гонадотроп-рилиз-горм гипоталам 2) блокаде овуляц 3) уплот и сгущ цервик слизи, ч/з 48ч после нач введ гестаген компонент 4) нар имплант за счет изм морф св-в эндометр 5) нар ф-ции желт тела при введ экзоген гормон даже при овулят циклах. . Пр/показ: 1) забол сис-мы кровообр (ИБС, НМГ, АГ, склон к тромбообр,мигрень) 2)остр или тяж. пораж печен 3) эстрагензавис опух 4) кровотеч из пол пут неясн этиолг 5)воспол забол пол орган в анамн 6) порок разв матк 7) эктопич берем в анамн
25. Климактерические расстройства. Современная заместительная гормональная терапия.
понятие, отраж-е комплекс возраст. сдвигов в жен. репрод. с-ме:прекращ-е овулят. функции яичников, нар-е ритма менстр. цикла, предшествующ. наступлению менопаузы, в сочетании с вегетососуд. (гипертония, приливы, потливость, головокружение), метаб. наруш-ми(ожирение, гиперлипидемия), псих. депрессией. Отражает физиолог. процесс старения 45-65 лет. Климактерич. период-неск. этапов, на фоне кот-х происх-т глав. событие-менопауза-послед. мат. КТ. Пременопауза-от 45лет до наступления менопаузы. Перименопауза=пременопауза+1-2года после наступления менопаузы. Постменопауза-период после менопаузы до смерти жен. Клиника:1. ранние симптомы-типичный климак. син-м- вазомоторные-приливы жара, повыш. потливость, гипер/гипотония, ознобы, сердцебиение, артралгия, миалгия. Эмоц- псих. раздраж-ть, сонливость, бессоница, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, психоз, снижение либидо. 2. Средневременные симтомы спустя 3-5лет после менопаузы-урогенитальные-атрофия мати, влаг. , вульвы, уретральн. и влаг. эпителия, сухость влаг. , боль при пол. сношении, зуд, жжение, уретральн. синдром. Ослаб-е связ. аппарата-выпадение стенок матки, влаг. , сниж. тонуса сфинктеров МВП, относит. недерж. мочи. Стойкий атроф. (сенильный)кольпит. Дистроф. процессы-основа развития онколог. заб-й пол. сис-мы и МВП. Кожа, придатки-сухость, ломкость ногтей, морщины, сух. и выпадение волос. 3. Поздние симптомы-обменные наруш-я-остеопороз, серд-сос. заб-я, атеросклероз. 2 типа остеопороза-постменопаузальный-перв. 5-10лет после менопаузы-пораж-е трабек-х костей позвоночника, предплечья, голени. Сенильный после 70лет-пораж-е длин. трубч. костей.
Универс. горм. хар-й постменопаузы явл-ся нарастание секреции гонадотропных гормонов гипофиза и сниж-ся уровень эстрогенов в сыв-ке крови. ЗГТ(заместит. горм. терапия)-направлена на ликвидацию периф. действия эстрогенов. Комб. соч-е эстрогенов и гестагенов, цикл. хар-р приема-проф. гиперплазии эндометрия. Применяют т. натур. эстрогены:17В-эстрадиол, эстрона сульфат, эстриол сукцинат-купир-е вег/сос. нар-й, норм-я липид. спектра крови, процессов ремодуляции костной ткани, полож. психоэмоц. настрой. 2 типа гестагенов-прогестерон(дюфастон) и синтет. гестагены-левоноргестрел. Противопок. к ЗГТ:опухоли, КТ, ОПН, СД, гемобластозы, тромбоэмболия, тромбофлебиты. В динамике ЗГТ необходимо-каж. 3 мес. гин. осмотр, контроль АД, массы тела, цитология влаг. эпителия, онкоцитология, через 6-12мес-УЗИмал. таза и мол. желез, раз в год-маммография. Все препараты для ЗГТ:1Содер-е т. эстроген, кот-е назнач-т непрерывно или циклич. в теч 21дня с перерывом в 7дн. т. у жен. с удал. маткой. 2. комб. эстроген-гестаген
26. Диагностика и лечение заболеваний молочных желез в практике гинеколога
Ф риск: наследств ф-р, хр.сальпингоофор, патолог щит ж-зы, забол печен, желч проток и желч пузыр, ожир ,диабет, ГБ, иодная недост-ть. Невроз. Стресс, нерегул половая жизнь, алког, радиация, аборт, позн беремен, ранние менархе,поздняя менопауза.
ВОЗ мастопатия - дисплазия молоч ж-зы, фиброкистозная бол-ь, хар-ся широким спектром пролиф и регрессивных изменений ткани молоч ж-зы с ненорм соотношением эпител и соединительноткан компонентов.
Клас. 1) Диффузн фиброкист мастопат.(а) С преоб желез компон, б) С преоблад фиброзн комп в) С преоб кистозн комп г) Смеш ф-ма. 2) узлов фиброзн кистозн мастопат.
Кл а) с жел комп: болезн, нагруб, дифф уплотн всей желез. Границ не четкие. На Rh множеств тени неправ форм и с нечетк границ. б) с преобл фиброза: болензн, уплотн, тяжист участки, Rh пласты плотн, гомогенных участк с выраж тяжистостью в) с кистозн комп: болезн, Rh крупнопетлист рисунок, с множеств просветл, с четк контурами. 2) узл форма – болезн, боль иррад в плечо, лопатк, Rh множеств просветл без четк границ, ↑ лимф узл.
Мет иссл: пальпац, мамограф, пневмомамогр(ч/з неск игл вводял закись азота), пневмоцистограф (в кисту пропунктирован вводят 10 мл возд), галактограф, эхограф, КТ, МРТ, гистолог: (пункц биопс (аспирац части ткани), эксцизионная биопс (иссеч обнаруж уплотн), трепанобиопс(столб ткани), цитолог исслед выдел из соска)
Леч 1)коррекц диет (огранич кофе, чай, шоколд, алког. ↑ жидк, пищ богат клетчатк, вит А, В, С, Е), 2) мочегон 3)нестер противовосп 4) улучш кровоснабж (аскорутин, цитрусы, малин, вишн) 5) успок ср-ва (наст пустырн, валерьян) 6) горм тер а) антиэстр (тамоксифен, торемифен),б) орал контрн (моноф («нон-овлон», «ригевидон», «марвелон»),двух («антеовин»),трехфазн («тризистон»)), в) гестаг (медроксипрогестерона ацетат) г) андрогены (даназол) д) ингиб секр пролактина (бромкриптин) 7)хир леч.
Рак мол желез
1) Классиф TNM, 2) классиф МЗ РФ (I Д опух до 2см, не перех на окруж клетчат IIа Д опух не бол 5см, спаяна с кожей, перех на клетчатк IIб тоже + единич пораж лимф узл IIIа Д не бол 5, спаян, проростан и изъязвл кожи, проникн в подлеж мышечн-фасц слои IIIб люб размер, метастаз в подключ, подлопат, подмыш лим узл IIIв люб разм, метаст в надкл узм или парастерн IV люб разм с отдален метаст, распр по коже, обширн изъязвл) 3) ВОЗ 1преинвазивн (внутрипроток, дольк) 2инваз (проток, дольк, слизист, медул, тубуляр, аденоидн-кистозн, секретир, апокринн, метапластич) 3 б.Педжета (рак соска) 4) по гистол стр рак in situ (внутридол и внутрипрот неинфильтр карцином), инфильтр карцин, особ варианты: медулярн, папилярн, решетчат, слизист, плоскоклет, б.Педжет
Кл: обычн одностор опух, границ нечетк, поверхн неровн, плотн от гистотипа, локал чаще верхненаруж квадрант, измен кожи в виде площад, лимонной корк, втяжен соск, кровянист выдел из соск б.Педжет (экземо, псориазоподоб измен ареол и соска)
Леч: радик мастэкт + при IIб IIIа IIIб – предопер лучев или химиотер (схем CMF циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил AC доксорубицин циклофосфамид FAC 5 фторур, доксоруб, циклофосф) IIIв предопер луч, радикмастэкт, горм для тормож развит опух клет 1) опер удал источн горм (овариоэкт, гипофизэкт) 2) подавл ф-ции эндокрин желез (эстр, андрог, кортикост) 3) антог горм, конкур на клет уровн (тамоксифен, бромокриптин) IV горм и химиотер.
27. Секс растр-ва у женщ. Клас, д-ка, леч.
I наруш либидо и оргазма аноргазмия – отсутств оргм при пол жизни. Прич фригидн, дисгамия, нейроэндокрин, инфекц, травмы головн мозга, стрессы, интоксикац. (Фригидн – неспособн жен к пережив орг, Формы: ретартационная – запаздыв в развит, особен темпер и воспит (временнная), симптоматич – органич забол головн и спин мозг, интоксикац,гин заб и др, психоген – брак с нелюб, груб отнош, неврозы и тд, конституцион – врожден недостат психосекс ф-ций. Дисгамия – дисгармон полов отнош вызван тем что пол акт осуществл без учета секс потребн жен. Прич больш или мал размер пол члена, несоверш техники, исполз в качеств контрацепц прерван пол акта, длит воздерж, пат проц-сы неврастении, неврозы, инфекц ит.д.)
алибидемия - ↓ пол влеч или его отсутств. Часто сочет с аноргазм.
гиперсексуальн – пат усилен пол влеч и повыш способн к пережив оргазма. Прич наруш деят гипоталам стр-р, лимбич сис-мы, опух головн мозга, гиперфункц кор надпочечн.
II вагинизм – непроизв сокращ м-ц влагалиц и таз дна под влиян боязни пол акта или гинек обслед (1 ст – р-ция при введ пол чл или гин инстр, 2 ст – р-ция при прикоснов к пол огр, 3 ст при мысле о…)
III генитальгия – болезн ощущ в област пол орган. Прич функц( вагинизм, коитофоб) и органич (воспол проц и травм )
IV полов перверсии 1) наруш направл пол влеч (аутоэротизм – направл на себя, гомосекс – на лиц одноим пола (наруш дифференц женск и мужск центр пол повед, пораж лимбич си-мы, височн, гипоталам област), педоф – напрвл на детс возр, геронтоф – на лиц старч возр, зооф – на животн,трансвестизм – берет роль против пола, вуайеризм – влечен к созерц пол орган или пол акта) 2) нарушу слов реализ пол влеч (фетишзм – от манип с постор предмет, мазох – от страд котор причен партнер, садизм – от страд партнера, эксгибиционизм – получ пол удовлетв путем демонстр пол орган лиц противоп пола)
Леч диет (белк, вит Е, ↑ пол активн – красн перец, кардамон, мускат орех, сельдер,корица), психотер с использов с психоэротич тренир семейн пар. Физиотер – гидротер (холод и гор ванны), электростим и вибромассаж таз дна.
28. Травмы половых орг.
Они м.б. в завис от х-ера поврежд (туп, колот, резан, огнестр, по типу падения на кол, в рез проникни нор тел, при полов акте, во вр родов, Ятрогенные. В завис от локал-наруж пол орг, влаг, шейки и тела матк, кишечно- полов и мочепол свищи. При травм нар пол орг больн жалуютя на боль кровотеч, при осмотр- отек и гематома вульвы. При изнасилов- нередко наруш целостность уретры, мочев пуз, прям к-ки и окр кл-ки. Если задеты соседн орг- недерж мочи, газов и кала. При нетяж-местно антисепт, при тяж-хир. Повр шейки и тела матк-часто при родах, аборте, установ ВМС, выскабл и гистероскоп. При перфорац-от отсутс симп до резк болев реакц и гиповол шока, проникнов инстр на глубин более длины N матки, извлеч из перфорац отверст сальника, петель к-ка. При перфор шейки может опр гематома м/у листками шир связки, кот пальпир в животе. При образов в рез-те травм свищей больн будут жал на ыделен из влаг- гноя, кала, газов. При обслед у них- мацерац и гипер СО влаг, отверс свищ. Суд- мед эксп поврежд им знач при полов преступ. При обращ таких пострад в ЛУ врач должен оказать помощь в полном V, взять мазки на наличие сперм, инф из полов путей, прям к-ки и пол-ти рта, что д.б. зафиксир в мед докум с указан фамилии пресутствов.Сообщить в орг милиции.