52. Предраковые и гиперпластические сост. эндометрия. Этиология, клиника, диагностика,лечение.
1. Гиперплазия эндометрия 1.1. Железистая гиперплазия эндометрия 1.2. Железисто кистозная гиперплазия эндометрия.
2. Полипы эндометрия 2.1. Железистые полипы 2.2. Железисто-фиброзные полипы 2.3. Фиброзные полипы
Данные заболевания могут служить фоном для развития рака эндометрия. Риск развития рака эндометрия возрастает при метаболических нарушениях, экстрагенитальной патологии.
Выявление фоновых заболеваний эндометрия происходит как правило, при обследовании женщин с нарушением менструальной функции при гистероскопии и раздельном диагностическом выскабливании. Такие больные должны проходить лечение, которое проводится с учетом возраста, наличием гиперпластических процессов, характера патологии, клиники.
Предрасполагающие факторы развития предрака и рака эндометрия:
Ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ановуляторные циклы в анамнезе, маточные кровотечения, бесплодие, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе, фибромиома, внутренний эндометриоз, менопауза после 50 лет, феминизирующие опухоли яичников, синдром Штейна -Левенталя, частые соскобы эндометрия.
Диагностика фоновых и предраковых заболеваний эндометрия:
Анамнез, гинекологический осмотр, цитологическое исследование мазков с поверхности экто- и эндоцервикса, аспират из полости матки, гистероскопия с раздельным выскабливанием полости матки, прицельная биопсия эндометрия, УЗИ малого таза.
Принципы лечения следующие:
1. Гормонотерапия, направленная на подавление пролиферации эндометрия или на подавление выделения гонадотропных гормонов гипофизом
Применяют: чистые гестагены, эстроген-гестагенные препараты, агонисты гонадотропин- релизинг- гормона.
2. Терапия, направленная на улучшение обменных процессов; гепатопротекторы, витамины, диета.
3. Лечение экстрагенитальной патологии.
4. Седативные препараты.
5. Бальнео- и физиотерапия
6. Предрак эндометрия.
К предраковым состояниям эндометрия относят:
1. Аденоматоз -атипическая гиперплазия эндометрия.
2. Рецидивирующий (на фоне лечения) полипоз или гиперплазия эндометрия.
Лечение как правило, хирургическое, но решение о тактике лечения зависит от возраста, клинических проявлений; экстрагенитальной и гинекологической патологии. При выборе клинической тактики лечения принципы ее перечислены выше.
53. Пузырный занос. Этиология, клиника, диагностика, лечение, осложнения.
заболевание хориона, с резким увеличением ворсин, которые превращаются в гроздевидные образования комплекса пузырьков размерами от чечевицы до винограда, заполненных светлой прозрачной жидкостью и соединенных между собой стебельками разной длины и толщины. Предполагается инфекционный, гормональный, генетический генез данного заболевания. ПолныйПЗ развивается в первые три месяца беременности и хар-ся перерождением всех первичных ворсин хориона с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта. Плод фактически не определяется, а в строме ворсин хориона уменьшено количество кровеносных сосудов или они вообще не определяются. Неполный (частичный) ПЗ развивается после 3 месяцев. Патологический процес охватывает только часть плаценты. Ворсины ее отекают. Неповрежденные ворсины выглядят нормально, сохранена их васкуляризация. Имеется плод, который погибает, если затронуто более 1/3 плаценты. С гибелью плода полностью нарушается васкуляризация ворсин.Инвазивный (деструирующий) пузырный занос- на фоне полного, реже неполного. Хар-ся проникновением пузырьков в глубь отпадающей оболочки с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта, но с сохранением плацентарной структуры ворсин. Фактически развивается метастазирование без истинного роста.
Клинически- наличием признаков беременности (отсутствие менструаций, увеличение в размерах матки и молочных желез), матка увеличена в размерах намного больше предполагаемого срока беременности. На фоне аменореи появляются кровянистые выделения из половых путей, симптомы позднего токсикоза беременных (гипертензия, отеки, альбуминурия). Кровотечения могут быть продолжительными и обильными, что приводит к анемии.
Характерным является образование текалютеиновых кист в яичниках, обычно с обеих сторон. После удаления ПЗ кисты подвергаются обратному развитию в течение 2—3 месяцев.В случаях инвазивного ПЗ при повреждении хорионом маточных сосудов развиваются профузные кровотечения. Кровянистые выделения из матки нередко продолжаются и после удаления пузырного заноса, что является неблагоприятным прогностическим признаком по развитию хорионкарциномы.
Диагноз представляет трудности вначале, когда нет клинических симптомов. Характерно резкое увеличение уровня ХГЧ в моче (до 100 000 МЕ/сут) и крови., картина «снежной бури» на УЗИ.
Заболевание следует дифференцировать от самопроизвольного выкидыша, многоплодной и внематочной беременности, многоводия, миомы матки, а также хорионкарциномы.
Лечение заключается в хирургическом удалении содержимого матки с помощью кюретки или вакуум-аспирации. Лечение инвазивного пузырного заноса заключается в экстирпации матки без придатков.При сохр. высок.ХГЧ - химиотерапия. Основаниями являются также большие размеры матки, пролиферирующий пузырный занос, наличие текалютеиновых кист более 6 см, выраженный токсикоз, возраст больных старше 40 лет, повторный пузырный занос.
54. Хорионэпителиома. Этиология, клиника, диагностика, лечение, осложнения.
- злокачественная опухоль трофобласта, возникающая при беременности или после аборта. Учитывая широкое распространение абортов, хорионэпителиома матки является нередким заболеванием. В 50% случаев хорионэпителиоме матки предшествует беременность, в 25% - спонтанный аборт, в 25% случаев - искусственный аборт. Дифференциальный диагноз проводят с пузырным заносом, который встречается значительно чаще. Пузырный занос в 5-7% случаев трансформируется в инвазивный пузырный занос, в 3-5% - в хорионэпителиому. Если после удаления пузырного заноса уровень (-хорионического гонадотропина ((-ХГ) не нормализуется в течение 2 мес, устанавливается наличие рецидивирующего пузырного заноса, при этом риск развития хорионэпителиомы возрастает до 50%.
Клинические признаки хорионэпителиомы матки: влагалищные или маточные кровотечения, очень высокий уровень (-ХГ. В диагностике имеют значение характеристика клинических симптомов, цитологические анализы, ультразвуковая томография. Течение заболевания агрессивное. Быстрорастущие метастазы выявляются в легких, влагалище, печени и других органах. Ранний диагноз важен для прогноза лечения. При благоприятных прогностических характеристиках удается добиться полного излечения и сохранить возможность иметь беременность и роды в будущем. Необходим морфологический анализ удаляемых тканей трофобласта и обязательный контроль (-ХГ до его нормализации в случаях выявленного пузырного заноса или при появлении признаков кровотечения после аборта или беременности в ближайшие месяцы.
Неметастатическая Хорионэпителиома матки характеризуется отсутствием метастазов и распространения опухоли за пределы матки. Излечение при этом наступает более чем у 90% больных без гистерэктомии. В отношении прогноза лечения метастатическая Хорионэпителиома может иметь благоприятные характеристики (метастазы только в область таза и/или легкие; титр ХГ в моче менее 100 000 МЕ/сут; лечение начато в течение 4 мес от начала болезни) и неблагоприятные (метастазы локализуются в области таза, легких, а также в печени, костях, головном мозге; ХГ более 100 000 МЕ/сут; лечение начато позже 4 мес после установления диагноза).
При локализованной хорионэпителиоме матки применяют химиотерапию (метотрексат- 15-20 мг в/м или в/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2-4 нед до полной ремиссии, которая подтверждается 3 нормальными еженедельными анализами (-ХГ).Если содержание (-ХГ сохраняется на высоком уровне или увеличивается, проводят сочетанную химиотерапию, при отсутствии полного эффекта показана гистерэктомия. Аналогичную тактику используют при метастатической хорионэпителиоме с благоприятными прогностическими признаками. Кроме метотрексата, самостоятельное лечебное значение имеет дактиномицин (10 мгк/кгв/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2-3 нед). Более сложным является лечение больных с запущенными проявлениями хорионэпителиомы матки. Применяют комбинации метотрексата с дактиномицином, рубомицином или адриамицином; в резистентных случаях- комбинацию цисплати-на с винбпастином и блеомицетином. Применение одного лекарственного средства, низких доз препаратов, большие интервалы между их введениями способствуют появлению резистентных случаев болезни. При метастазах в головной мозг применяют лучевую терапию. Химиотерапию метотрексатом используют и при пузырном заносе в случае повышения титра ХГ через 8 нед после удаления матки.
55. Предменструальный синдром. Патогенез, клиника, лечение.
- расстройство функций нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной системы во второй половине менструального цикла. Наблюдается чаще в возрасте 16-20 лет и после 35 лет. Нарушение функции гипотапамо-гипофизарной системы приводит к изменениям второй фазы цикла (недостаточность гормона желтого тела) и повышенному выделению антидиуретического гормона, что ведет к расстройству функции надпочечников: повышению выделения апьдостерона, задержке жидкости в организме, накоплению натрия, обеднению калием.
Патогенез: 1Гормональная теория 2Теория водной интоксикации. 3Теория гиперадренокортикальной активности. 4Аллергическая 5Теория дисвункции ВНС.
Симптомы, течение. 1 Нервно-псих нарушения.2 Вегетососудистые. 3. Обменно-эндокриннын (боли в суставах, отеки, нагрубание мол.желез).
По тяжести: Легкая 3-4 симптома. Тяжелая 5-12. Очень тяжелая – диэнцефальный синдком.
За 7-10 дней до начала менструации-головная боль, бессонница, снижение трудоспособности, депрессия, раздражительность, увеличение массы тепа, отеки; иногда наблюдаются тахикардия, сердечные аритмии, кардиалгия, удушье, субфебрилитет. С началом менструации все эти симптомы идут на убыль. Диагностика основывается на строго цикличном проявлении этого синдрома.
Лечение. Общеукрепляющая терапия: лечебная физкультура; поливитамины; транквилизаторы (элениум, триоксазин, седуксен по 1 таблетке в день). На 15-й день цикла - гипотиазид по 12,5-25 мг в день, спиронолактон (верошпирон, альдактон) по 0,05 г в день или другие диуретики (диакарб по 0,125-0,25 г в день), а также 10% раствор ацетата калия по 1 столовой ложке 4 раза в день или оротат калия по 0,25-0,5 г 2 раза вдень.Обязательные компоненты лечения - бессолевая диета, уменьшение приема жидкости, употребление калийсодержащих продуктов (изюм, курага, капуста, картофель). Коррекция функции яичников: за 10 дней до менструации введение по 10 мг прогестерона или по 30 мг прегнина ежедневно; иногда можно применять комбинированные эстрогеногестагены (бисекурин, нон-овлон) с 5-го по 26-й день цикла. Медикаментозное лечение проводят в течение 3-4 циклов, а затем оставляют только диетотерапию.
Бенальдикс, триампур.
За 7-8 дней до месячных прогестерон – норколут по 10 мг
17-ОПК на 19 день 12,5 % в/м.
Монофозные – логест (асли ановуляция) через 3 цикла 2 пропуск.
Трехфазные при гипофенкции и ановуляции Монувлен, Ановлан.
Транквилизаторы во вторую фазу: тазепам френолон.
Седативнае Андоксин
РЕМЕНС капли в нос.
56. .Климактерический синдром. Патогенез, клиника, лечение.
Климактерический синдром — клинический симптомокомплекс развивающийся в процессе угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма. Характеризуется вазомоторными, эндокринно-обменными и нервно-психическими симптомами. Наиболее типичные симптомы — приливы жара к лицу, голове, верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, утомляемость, эмоциональная лабильность. Эти жалобы появляются в возрасте 46-50 лет, имеют различную интенсивность и могут продолжать беспокоить женщин до 60 лет.
Диагноз обычно не представляет значительных затруднений вследствие характерных симптомов заболевания, которые сами больные обычно связывают с наступлением климактерия. Появление боли в области сердца нередко требует проведения дифференциальной диагностики со стенокардией и инфарктом миокарда. Нельзя забывать о необходимости исключения онкологических заболеваний гениталий в перименопаузальном периоде, для чего необходимо УЗИ органов малого таза, цитологический контроль мазков из шейки матки, при необходимости — гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала для гистологического исследования.
Показаниями к лечению служит КС тяжелой формы и средней тяжести. Общеукрепляющее лечение женщин является частью рационального режима. Рекомендуется включение в пищу овощей, фруктов и витаминных препаратов. Эффективен антиоксидантный комплекс (АЕС). Рекомендуется лечебная физкультура. Широкое применение получили нейролептические препараты, седативные.
Гормонотерапия при климактерическом синдроме является терапией выбора для профилактики и лечения обменных нарушений.
Если наблюдается "циклическое" течение КС, рекомендуется назначать "чистые" гестагены (норколут, примолют-нор, прегнин) за 2-3 дня до появления патологических симптомов и продолжать в течение 8-10 дней.
При гиперпролактиновой форме КС, сопровождающейся симпатико-адреналовыми кризами, рекомендуется лечение парлоделом в дозе 2,5 мг в течение 3 недель с 10-12 дневными перерывами.
У женщин с КС и симптомами гиперандрогении показано применение «климена», климонорма.
Возможно использование препарата климактоплан. Для лечения дисфункциональных кровотечений и приближения менопаузы возможно применение андрогенных препаратов (метилтестостерон, омнадрен, тестостерон), антигонадотропинов (даназол, данол), пролонгированной формы гестагенов (депо-провера) и агонистов гонадотропин-релизинг- гормонов (золадекс, декапептил).
57. Посткастрационный синдром. Патогенез, клиника, лечение.
Полное удаление яичников (оперативно, лечевая)
Патогенез. ФСГ выделяется а мишение нет. Как следствии недостаточность коры надпочечников т. К. на них вся функция.
Клиника: 1. Вегетососудистые нарушения. 2. Нервно-псих нарушения,3. Обменные (потеря кальция, ожирение, атеросклероз)
Лечение. Молодые - заместительная терапия. 45-48 лет тестостерон на подавление.
58. СПКЯ. Патогенез. Клиника, лечение.
Синдром склерокистозных яичников (синдрм Штейна-Левенталя, поликистозные яичники, склерокистозные яичники) наблюдается в 1,4 - 2,8% гинекологических больных. В основе синдрома лежит повышенная продукция яичниками андрогенов вследствие врожденной или приобретенной недостаточности форменных систем, обусловливающих превращение андрогенов в эстрогены. Это снижает эстрогенное влияние на гипоталамические структуры, регулирующие гонадотропную активность, что приводит к постоянному выделению гонадотропных гормонов в аденогипофизе без предовуляторных пиков ФСГ и ЛГ, а также к состоянию длительной ановуляции. В результате развиваются функциональные и морфологические изменения в яичниках.
Клиника. Различают три основные клинические и патогенетические формы склерокистоза яичников (СКЯ): первичную — яичниковую и вторичные (сочетанные) — надпочесниковую и гипоталамо-гипофизарную.
Яичниковая форма СКЯ характеризуется нарушением менструального цикла (аменорея, гипоменструальный синдром, ациклические маточные кровотечения), бесплодием, непрогрессирующим гирсутизмом, ожирением, двусторонним увеличением яичников.
При влагалищном, рентгенологическом, ультразвуковом исследовании, лапороскопии определяются увеличенные с обеих сторон яичники, плотные, безболезненные. Тестами функциональной диагностики устанавливаются ановуляция и чаще явления гипоэстрогении, реже — гиперэстрогении. Гистологически в эндометрии определяется гиперплазия. Суточная экскреция 17-КС нормальная. Функциональная проба с дексаметазоном отрицательная, а с прогестероном — положительная. Патологические изменения черепа и турецкого седла на рентгенограмме отсутствуют.
Надпочечниковая форма СКЯ характеризуется постоянным нарушением менструального цикла (опсоменорея или аменорея), бесплодием, прогрессирующим гирсутизмом и признаками вирилизации (гипертрофия клитора, недоразвитие молочных желез), двусторонним увеличением яичников.
Тесты функциональной диагностики свидетельствуют об ановуляции и гипоэстрогенемии. Гистологически в эндометрии определяются явления гипоплазии, редко — гиперпластические процессы. Обнаруживается повышенная экскреция 17-КС, проба с дексаметазоном положительная, с прогестероном — отрицательная. Патологические изменения черепа и турецкого седла на рентгенограмме отсутствуют. При рентгенографии надпочечников обнаруживаются увеличенные один или оба надпочечника.
Гипоталамо-гипофизарная форма. Ведущим симптомом является нарушение менструального цикла (опсо-, олиго- или аменорея), реже наблюдаются ациклические кровотечения, бесплодие, чаще вторичное; отложение жира на животе, бедрах и груди, незначительно выраженный гирсутизм.
Диагностика. Основывается на данных анамнеза, клинически, гинекологического исследования, на изучение функционального. Основным симптомом заболевания является 2-х стороннее увеличение яичников (в 2-6 раз), выявляемое при гинекологическом, ультразвуковом, рентгенологическом исследовании в условиях пневмоперитонеума. Определяется нормальных размеров матка и увеличенные с двух сторон плотные, безболезненные, гладкие яичники. Можно также использовать кульдоскопию и лапаротомию, при которых видны увеличенные яичники, которые имеют гладкую блестящую как бы перламутровую поверхность, на которой хорошо различима сосудистая сеть («мраморные яичники») и много мелких кистозных образований под утолщенной белочной оболочкой. В затруднительных случаях можно произвести биопсию.
Лечение. При всех клинических вариантах заболевания лечение начинают с консервативной терапии кломифеном, который стимулирует овуляцию, под обязательным кольпоцитологическим контролем. Если овуляция не наступает в течение 2-3 циклов, то больную следует направить для хирургического лечения - двухсторонней клиновидной резекции яичников. В день операции производится выскабливание слизистой матки.
При надпочечниковой форме проводится терапия с дексаметазоном и кломифеном.
Если под влиянием этого препарата и клиновидной резекции яичников не происходит нормализация состояния эндометрия, то решают вопрос об экстирпации матки с придатками.
59. Септический аборт. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
Инфицированный (лихорадочный) А. может стать причиной генерализованных септических заболеваний. В зависимости от степени распространения инфекции выделяют неосложненный инфицированный (инфекция локализуется в матке), осложненный инфицированный (инфекция не выходит за пределы малого таза) и септический (процесс принимает генерализованный характер) аборт. Клиническое течение инфицированного А. определяется в основном степенью распространения инфекции.
При неосложненном инфицированном А. отмечаются признаки острого инфекционного процесса: лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз, матка может быть по размеру больше нормы, болезненна при пальпации, имеются гноевидные выделения из половых путей. Общее состояние нарушено незначительно.
При осложненном инфицированном А. состояние ухудшается, появляются боли, озноб, диспептические и дизурические явления, изменения крови: высокий лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижается содержание белка в крови, развивается ацидоз и др. Нередки нагноительные процессы в малом тазу: гнойный сальпингит, параметрит, пельвиоперитонит. При септическом А. клиническая картина соответствует генерализованной септической инфекции: может возникать инфекционно-токсический шокили генерализованный сепсис.
Клиническая картина СШ характеризуется сочетанием симптомов острого гнойного процесса и нарушения функций органов и систем организма. Условно следует различать 6 симптомов СШ:
- симптомы инфекции (лихорадка, озноб, бактериемия, анемия, лейкоцитоз);
- изменения со стороны ЦНС (неадекватность поведения, возбуждение, сопорозно-коматозное состояние);
- нарушения гемодинамики (гипер- и гиподинамический синдром, нарушение автоматизма и ритма сердца с тахикардией до 110-120 уд/мин, ишемия миокарда, нарушение микроциркуляции, коагулопатия);
- нарушения дыхания (тахипноэ более 30 дыханий в минуту), гипоксия, рентгенологические признаки "шокового легкого";
- нарушения функций почек и печени (признаки ОПН с олигурией 20-30 мл/ч и ОПечН);
- нарушения метаболизма (диспротеинемия, гипергликемия, метаболический ацидоз, гиперлактатемия, гиперосмоляльность, снижение онкотического давления крови).
При исследовании крови выявляются уменьшение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, их анизоцитоз и пойкилоцитоз, лейкоцитоз не менее 15,0 * 109/л (иногда 50,0-70,0 * 109/л) или умеренная лейкопения, ЛИИ не менее 9-10, гипопротеинемия со снижением уровня альбуминов, некоторое увеличение содержания иммуноглобулинов всех классов. Наблюдаются уменьшение протромбинового индекса, количества фибриногена, фибринолитической активности крови, нарастание уровня окисленных форм аскорбиновой кислоты и снижение уровня ее восстановленных форм.
Лечебная тактика при септическом аборте
Лечение больных с септическими абортами должно быть интенсивным и многокомпонентным. Оно должно включать:
- проведение предоперационной подготовки или комплекса реанимационных мероприятий;
- хирургическое удаление основного источника инфекции;
- интенсивную послеоперационную терапию основного заболевания и его осложнений;
- реабилитационные мероприятия на госпитальном этапе;
- постгоспитальную реабилитацию и диспансерное наблюдение больных.
Патогенетическая предоперационная (или реанимационная) подготовка больных включает:
- ликвидацию гиповолемии и гиповолемического шока введением коллоидных и кристаллоидных растворов;
- стабилизацию гемодинамических показателей введением больших доз глюкокортикоидов, вазопрессоров, кардиотонических средств, витаминов;
- антибактериальную терапию двумя-тремя антибиотиками широкого спектра действия, применение ингибиторов протеаз с целью предупреждения повреждения тканей и потенцирования действия антибиотиков;
- при необходимости форсирование диуреза применением осмодиуретиков и спазмолитиков;
- введение поливалентной противогангренозной сыворотки при подозрении на анаэробный сепсис;
- постоянное насыщение организма кислородом, при нарастающей дыхательной недостаточности -- раннюю и длительную искусственную вентиляцию легких.
Хирургическое удаление основного источника инфекции при септическом аборте предусматривает экстирпацию матки с удалением маточных труб, ревизию и дренирование брюшной полости в наиболее ранние сроки после постановки диагноза "сепсис", независимо от варианта его течения.