19. Методы лечения эндокринного бесплодия женщины.
1. Лечение основногозаболевания: ЩЖ, надпочечники
2. Гипофункция яичникав: 1) общеукрепляющая, 2) Физиотерапия, 3) Циклическа гормонотерапия (Кломифена цитрат на 5-9 дн. 50-200 мг/сут Недостаточность лютеиновой фазы: прогестерон, -блокаторы простагландиногеноза Напроксин, Люлебирин по 10-20 мгк п/к.
20. Неспецифические воспалительные заб-я наружных пол. органов: влаг., ШМ: этиология, клиника, диагностика, лечение.
Вульвит: первичным и вторичным. Этиологией первичного - несоблюдение гигиены, опрелости, свищи и цистит, гельминтоз (острицы), диабет, хим., терм.и механ. воздействия, нерациональное применениеантибиотиков. Вильвитвторичный – при обильных выделениях из влагалища. Клиническив остр.стадии боли, жжение и зуд, усил. при ходьбе и мочеиспускании,обильные выделения, общее недомогание, повышение температуры. Вульва с отечностью и гиперемией; выделения и изъязвления вульвы. Увеличены паховые лимфатические узлы. В хронической стадии менее выражены.Лечение: а) ликвидация причин и б) лечение вульвита. В острой стадии постельный режим, а/б иобщеукрепляющая терапия, воздержание от половой жизни. Волосы остричь. Наружные половые органы обмывают 2—3раза в день теплым раствором калия перманганата, настоем ромашки и 5—6 раз в день в течение 3—4суток кладут салфетки, смоченные в них, на промежность. При вульвитах с зудом прим. антигистаминные, снотворные препараты, местно — мази.
Кольпиты. Этиология: грибами кандида,кишечной флорой. Факторы: нарушение личной гигиены, зияние половой щели, опущение и выпадение стенок влагалища и матки,нерациональное применение растворов для влагалищных спринцеваний; нарушения менструальной функции.Клиническипри остром - бели, чувство тяжести в области влагалища и внизу живота, зуд,жжение, иногда боль при мочеиспускании. Иногда нарушаются сон и общее состояние, повышается температура. Осмотр: гиперемией и отечностью СО, инфильтраты, точечные кровоизлияния. В хр. стадии симптомом- выделения из половых путей, чащесерозного, иногда гнойного характера. По клинико-лабораторным данным и патогистологическим изменениям различают простой (серозно-гнойный), гранулезный, эмфизематозный, дифтерический (гангренозный), трихомонадный,грибковый, старческий и вирусные кольпиты.Лечение. При гнойных выделениях - в течение3—4 дней 2 раза в день спринцевания теплым растворомкалия перманганата, отваром ромашки. В случае густых слизисто-гнойных выделений - спринцевание раствором натрия бикарбоната,а через 20—30 мин — см. выше р-ры. Местно тампоны с эмульсией стрептомициновой, линиментом синтомицина, 2% маслянымраствором хлорфиллипта, облепиховым маслом. Если причиной кольпита являются коринебактерии – а/б. В хр. стадии влагалищные ванночки из настоя ромашки, местно обработку облепиховым маслом или маслом шиповника и эстрогенами.
Цервицит. Причиной стафило- и стрептококки, кишечная флора, вирусы, грибы, микоплазмы и др. Факторами: опущение влагалища, ШМи невосстановленные ее размеры, нерациональное применение противозачаточных средств. Клинически — слизистые или гнойные выделения из влагалища, иногда тупые боли внизу живота. При осмотре в острой стадии ШМ отечна, с гиперемиейвокруг наружного зева и гнойными или слизисто-гнойными выделениями изцервикального канала. В хр. стадии уплотнение и гипертрофия шейки матки, выделения мутно-слизистыми,псевдоэрозия. Лечение. В острой стадииа/б с учетом чувствительности; местное лечение противопоказано в связи с опасностью восходящей инфекции. Гигиенические спринцевания настоем ромашки, введение эмульсий с а/б. В хр. стадии физиопроцедуры (эндоцервикальный электрофорез цинка, облучение ШМУФ-лучами; лечение УЗ). При безуспешности консервативных методов диатермокоагуляцию, криотерапию, лазеротерапию с лечением сопутствующих заболеваний. Разрывы шейки матки устраняютхирургическим путем.
Эрозия шейки матки может быть врожденной, истинной и в стадии заживления (псевдоэрозия).Врожденная эрозия имеет гладкуюповерхность ярко-красного цвета округлой или неправильной формы без воспалительной реакции и при отсутствии признаков патологической секреции изцервикального канала. Врожденные эрозии детскому и юношескомувозрасту, не требуют лечения.Истинная эрозия шейки матки. Причиной эндоцервицит, аднексит.Клинически чаще располагается на задней губе шейки матки, имеет ярко красный цвет, неправильную форму и кровоточит в случае прикосновения. При кольпоскопии и микроскопическом исследовании выявляются признаки воспалительной реакции. Лечение щадящими методами: обработкапораженной поверхности маслом облепихи, эмульсиями, содержащимиа/б, облучение шейки матки УФ-лучами, лазеротерапия. Бактериальный вагиноз. Этиологиястафилококков, гарднерелл, микоплазм, анаэробов и др. Клиническиобильные, с рыбным запахом выделения. Бели жидкую гомогенную консистенцию с сероватым оттенком.Диагностика: изменение рН (>4,5)влагалища в щелочную сторону; положительный аминный тест, специфическиевыделения из влагалища, бак.посев. Аминный тест(+)если при смешивании одной капли выделенийс 10% раствора калия гидроксида появляется или усиливаетсярыбный запах. Лечение. На первом этапе с целью снижения рНвлагалищной среды инстилляции во влагалище 2—3% растворов молочной кислоты. На втором этапе местное лечение с использованием вагинальных свечей, таблеток и мазевых тампонов, мазей с а/б средствами и гормонами.
21. Специфические воспалительные заб-я наружных пол. органов влаг., ШМ:этиология, клиника, диагностика, лечение.
См. неспецифическую клинику +
Виды инф.: 1. Старые (венерические): 1) трихомоноз, 2) гонорея, 3)сифилис, 4)ВИЧ, 5)генитальные туберкулез. 2. Новые: 1) ЦМВ, 2) герпес, 3) вирус папилломы, 4) хламидиоз, 5) уреаплозмоз, 6) микоплазмоз, 7) листериоз.
Особенности возбудителей: 1. Антропоадаптация. 2. Внутриклеточные паразиты. 3. Обладают низкой иммуногенностью. 4. Обладают высокой заразительностью. 5 Дерматофиты. 6 Передаются половым путем.
Особ клиники: 1. редко острое течение. 2. часто латентное, хрон. 3. х-но носительство. 4. рецедивирующее течение. 5. негноиродная инфекция. 6. Всегда сочитается с другими инф. 7. малая морфология – большая дисфункция.
Лечение: 1. иммуностимуляция. 2. иммуномодулирующая. 3. иммунозаместительная. 4. иммуноадаптогенная. 5. АБ. 6. биостимуляторы. 7. эубиотики. 8. парабиотики. 9. Местное. 10. Физиотерапия. /Трихонониаз (трихопол, трихобак).
22. Неспецифические воспалительные заб-я матки и придатков матки: этиология, клиника,диагностика, лечение.
Эндомиометрит — воспаление слизистой и мышечной оболочек матки. По клиническому течению — на острые, подострые и хронические. Под влиянием микробов СО гиперемируется, отекает, инфильтрируется лейкоцитами, покрывается гнойным налетом с некрозом функционального слоя. Острый развивается после абортов, родов, выскабливания матки, внутриматочных контрацептивов и обусл. бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой, микоплазменной, хламидийной, генитальной герпетической, протозойной и спирохетозной инфекциями. Клинически признаки на 3—4-й день после занесения инфекции: недомогание, повышение температуры, учащение пульса, боли внизу живота, иррадирующие в крестцовые и паховые области, серозно-гнойные или гнойно-кровянистые выделения из матки. ОАК:воспалит.р-ции. Подострый - с менее выраженной симптоматикой. Встречается у женщин со сниженной активностью защитных механизмов.Хронический- без четких клинических симптомов. Диагностируется по результатам гистологического исследования.Лечение в стационаре: а/б + метронидазол + инфузионная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия, иммуномодуляторы.При пиометры + опорожнение матки.
Сальпингоофорит. первичный и вторичный, в зависимости от природы— эндогенный и экзогенный. При первичном инфекция распространяться из нижних отделов, половым путем и при диагностических (выскабливание матки, гистеросальпингография, продувание труб) и терапевтических процедурах или введении внутриматочных контрацептивов.Вторичный - из близлежащих органов (аппендикс, сигмовидная и прямая кишки), метастатическим путем (ангина, грипп, пневмония).Острый сальпингоофорит. Применение лапароскопии и кульдоцентеза - возможность выделить возбудителя из очага воспаления: анаэробная инфекция (пептококки, пептострептококки, бактероиды, клостридии), хламидии и микоплазмы; стафилококки, стрептококки, эшерихии и энтерококки.Клинически боли (чаще постоянные и сильные) внизу живота, иррадирующие в поясничную область и прямую кишку, тошнота (иногда однократная рвота), озноб, общая слабость, сухость во рту, дизурические явления, вздутие кишечника и др. Пульс учащен, повышения температуры.В скрови – воспаление.Пальпация живота болезненна, особенно в нижних отделах. Менструальная функция нарушается не всегда. При гинекол. исследовании опр. болезненные утолщенные придатки матки. Выделяют пять групп лапароскопической картины при остром воспалительном процессе тазовых органов: 1) острый катаральный сальпингит; 2) катаральный сальпингит с явлениями пельвиоперитонита; 3) острый гнойный аднексит с явлениями пельвиоперитонита или диффузного перитонита; 4) гнойное опухолевидное образование придатков матки; 5) разрыв пиосальпинкса или тубоовариального гнойного образования, разлитой перитонит. Пиосальпинкс, пиоварий могут прорываться в брюшную полость, прямую кишку или мочевой пузырь.Лечениев стационаре: постельный режим, холод на низ живота в течение 1—2 суток, щадящая диета, седативные средства, а/б+ метронидазол. С дезинтоксикационной целью5% раствор глюкозы, реополиглюкин, гемодез. Хронический —потеря физиологических функций слизистой и мышечной оболочек маточной трубы, развитиесоединительной ткани, склеротические процессы, образование перитубарных ипериовариальных спаек, непроходимость маточных труб и образование гидросальпинкса. Клинически ноющие, тупые боли внизу живота, во влагалище, в областикрестца и паховых складок, усиливающиеся перед и во время менструаций, приохлаждении, экстрагенитальных заболеваниях. 2 варианта обострения ХСО. 1 -экссудативным процессом, усилением болезненности при пальпации, изменениями со стороны белой крови и ускорением СОЭ. 2 - ухудшению самочувствия, неустойчивости настроения, снижению трудоспособности, невротическим реакциям, сосудистым и эндокринным нарушениям.Лечение: физиотерапия (УВЧ, УФ, перемен.магнит. поле), а/б при обострении + препаратов, активизирующихкровообращение, ферментные системы, обмен веществ в придатках матки (продигиозан, тканевые препараты).Показания к хирургическому: выр. спаечный процесс, анатомич. изменения, частые обострения, объемные образования (абсцесс, пиосальпинксы).
Параметрит — воспаление околоматочной клетчатки (воспаление всейклетчатки малого таза — пельвиоцеллюлит). Возбудителями стафилококки, стрептококки, энтерококки и др. проникающие после патологических родов, абортов, операций на половых органах,при трещинах заднего прохода и лимфогенным или гематогенным путем (эндометрит, эндоцервицит, кольпит, парапроктит, инфекционные заболевания).Клиническиухудшением самочувствия, учащением пульса, повышениемтемпературы, постоянной болью внизуживота, иррадирующей в крестец, поясницу или паховую область; происходятизменения белой крови, ускоряетсяСОЭ. Признаки раздражения брюшиныотсутствуют. Через 2—3 днякартина меняется: в очаге определяться болезненныйинфильтрат, вначале тестоватой, а затемплотной консистенции, спаянный с боковой поверхностью матки. Матка смещается в здоровую сторону или вверх (при двустороннем параметрите). 3 стадии параметрита: инфильтрации, экссудации,уплотнения экссудата. Гнойное расплавление инфильтрата - усилением болей и общим тяжелым состоянием. Лечение. В началекак и при остром сальпингоофорите. В экссудативной фазе согревающие компрессы, тепло на низ живота, свето- и электропроцедуры,влагалищные тампоны.При гнойном параметрите вскрытие гнойника.
Пельвиоперитонит — воспаление брюшины малого таза. Мб частичным (перисальпингит, периоофорит, периметрит), диффузным. К возбудителям (наряду с гонококками) относят патогенную иусловно-патогенную микрофлору. ППразвиваетсявторично. ПП делятся на острые и хронические, а по характеру экссудата — насерозно-фибринозные и гнойные.Клинически начинается внезапно и с прогрессирующим ухудшением общего состояния, сильной болью внизу живота, тахикардией, высокой температурой, ознобом, тошнотой, рвотой, сухостью языка,вздутием живота, напряжением мышц передней брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина—Блюмберга, однако ослабленная перистальтика выслушивается, повышенная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиглейкоцитарной формулы влево, признаки токсической анемии, СРБ. При гинекол. исследовании в первые 2 дня взаднем своде болезненный участок, на 3—4-йдень пальпируется конгломерат, который выпячивает задний свод и уходитвверх и в стороны. Лечениеострого ПП как у острого сальпингоофорита. При образовании гнойника прямокишечно-маточногоуглубления опорожняют кольпотомии или пункции ч/з задн.свод с последующим введениема/б. Для хронических ППфизиотерапия, биостимуляторы и курортное лечение.
23. Острая гонорея: клиника, диагностика, лечение.
ГОНОРЕЯ-венерическое заболевание, вызываемое гонококком. Передается в основном поповым путем. Внепоповой путь заражения встречается редко (у детей при пользовании общими с больной матерью полотенцем и бельем). Возбудитель инфекции поражает преимущественно отделы мочеполовой системы, выстланные однослойным эпителием: слизистую оболочку уретры, выводные протоки бартолиновых желез, цервикальный канал, тело матки, маточную трубу. Воспалительный экссудат содержит большое количество фибриногена, быстро выпадающего в фибрин и способствующего тем самым отграничению воспалительного процесса с образованием многочисленных спаек. Инкубационный период 3-4 дня. Иммунитет к гонококку практически не вырабатывается.
Различаются формы болезни: Свежая гонорея (острая, подострая, торпидная); хроническая и латентная. Торпидная (асимптомная) форма характеризуется незначительными клиническими проявлениями при обнаружении у больных возбудителя. Для латентной гонореи типично такое состояние, когда гонококки в мазках и посевах не обнаруживаются, симптомы заболевания практически отсутствуют, а женщина является тем не менее явным источником заражения.
Гонорейный уретрит, гонорейный эндоцервицит, гонорейный бартолинит. Гонорейный эндометрит. Гонорейный сальпингоофорит. Гонорейный пельвиоперитонит.
Симптомы и диагноз гонореи. Распознаванию способствует анамнез: заболевание вскоре после начала половой жизни, случайные половые связи. При обследовании обнаруживают уретрит, эндоцервицит у первично бесплодной женщины, двусторонний сальпингоофорит, проктит. Бактериологическая и бактериоскопическая диагностика - мазки и посевы из уретры, цервикального канала, влагалища (до начала применения антибиотиков!). В хронических стадиях показана провокация: 1) смазывание слизистой оболочки уретры и цервикального канала раствором нитрата серебра (для уретры 0,5% раствор, для шейки матки 2% раствор); 2) в/м введение гоновакцины (500 млн микробных тел); 3) физиотерапевтические процедуры (диатермия и др.). Бактериологическое и бактериоскопическое исследование проводят на 3-й день после провокации. Менструация является провокацией, поэтому можно взять мазки и сделать посев на 2-3-й день менструации. Серологические реакции с антителами и антигеном большого диагностического значения не имеют. При цитобактериологическом исследовании мазков различают следующие картины: К1 - в мазке большое количество лейкоцитов, флоры нет, виден внутри- и внеклеточно расположенный гонококк (грамотрицательный); К2-большое количество лейкоцитов, флоры нет, гонококки отсутствуют (мазок подозрителен на гонорею); K3 - небольшое количество лейкоцитов и разнообразная микробная флора (мазок не характерен для гонореи).
Лечение.в условиях стационара. Постельный режим, а/б (пенициллины, макролиды, аминогликозиды) и симптоматическое лечение. Местное лечение - при хронической гонорее нижнего отдела половых органов (в острой стадии эти процедуры противопоказаны). При уретрите: промывание уретры раствором перманганата калия; инстилляции 1-2% раствора протаргола, смазывание слизистой оболочки уретры 1 % раствором нитрата серебра. При цервиците: смазывание канала шейки матки 2% раствором нитрата серебра; влагалищные ванночки с 3-5% раствором протаргола. При бартолините: в острой стадии - сидячие ванночки, УВЧ; при нагноении- вскрытие гнойника; в хронической стадии -энуклеация железы (в случав образования псевдоабсцесса).
Критерии излеченности от гонореи. После окончания лечения проводят гинекологическое исследование больной и берут мазки в течение 3 мес. Мазки из уретры, шейки и влагалища берут после медикаментозной и физиологической (менструация) провокации. Отсутствие гонококков в течение этого периода позволяет считать женщину излеченной от гонореи.
24. Туберкулез гениталий: клиника, диагностика и лечение.
является всегда вторичным заболеванием; возникает при инфекции из первичного очага (легкие) гематогенным путем или по лимфатическим сосудам. Наиболее часто поражаются маточные трубы, реже эндометрий и яичники, очень редко шейка матки, влагалище и вульва. Различают экссудативную, продуктивную и казеозкую формы.
Симптомы замаскированы. Заболевание принимают за воспаление придатков матки, обусловленное гноеродными микробами. Общие симптомы: недомогание, адинамия, легкая утомляемость, гипотония, снижение аппетита, потливость, субфебрильная температура. Менструальная функция нарушена: чаще бывает гипоолигоменорея, реже-ациклические кровотечения, аменорея или альгодисменорея, развивается первичное бесплодие. Боль неопределенная.
Диагноз тщательно собранный анамнез (в том числе сведения о контакте с туберкулезными больными), внутрикожная проба с туберкулином, применение туберкулиновой провокационной пробы Коха с оценкой очаговой реакции, гистологическое исследование соскоба эндометрия (обнаружение туберкулезных бугорков) и удаленных при операции придатков, обнаруженные во время операции туберкулезные бугорки на брюшине труб, обострение хр. воспаления придатков под влиянием тепловых физиотерап. процедур. Обнаружить туберкулезные микобактерии в выделениях из матки, менструальной крови трудно. Рентгенологический метод (гистеросальпингография) может дать дополнительные сведения, так как ригидность труб, их стриктуры, непроходимость в ампулярных отделах, внутриматочные синехии часто встречаются при генитальном туберкулезе.
Лечение. Нормализация труда и отдыха, полноценное питание, витамины. Если диагноз установлен впервые, проводят специфическуюа/б терапию непрерывным 1-1,5 года, во время которого чередуют ряд препаратов при одновременном назначении не менее двух. Лечение под наблюдением врача противотуберкулезного диспансера, затем - санаторное лечение, осенние и весенние курсыа/б терапии. При спаечных процессах кортикостероиды. Оперативное лечение показано только при осумкованных, длительно существующих воспалительных образованиях. Прогноз при своевременном и адекватном лечении для жизни благоприятный; для менструальной и генеративной функции-неблагоприятный.
25. Острый аднексит: этиология, диагностика и лечение.
Сальпингоофорит. первичный и вторичный, в зависимости от природы— эндогенный и экзогенный. При первичном инфекция распространяться из нижних отделов, половым путем и при диагностических (выскабливание матки, гистеросальпингография, продувание труб) и терапевтических процедурах или введении внутриматочных контрацептивов.Вторичный - из близлежащих органов (аппендикс, сигмовидная и прямая кишки), метастатическим путем (ангина, грипп, пневмония).Острый сальпингоофорит. Применение лапароскопии и кульдоцентеза - возможность выделить возбудителя из очага воспаления: анаэробная инфекция (пептококки, пептострептококки, бактероиды, клостридии), хламидии и микоплазмы; стафилококки, стрептококки, эшерихии и энтерококки. Клинически боли (чаще постоянные и сильные) внизу живота, иррадирующие в поясничную область и прямую кишку, тошнота (иногда однократная рвота), озноб, общая слабость, сухость во рту, дизурические явления, вздутие кишечника и др. Пульс учащен, повышения температуры. В скрови – воспаление. Пальпация живота болезненна, особенно в нижних отделах. Менструальная функция нарушается не всегда. При гинекол. исследовании опр. болезненные утолщенные придатки матки. Выделяют пять групп лапароскопической картины при остром воспалительном процессе тазовых органов: 1) острый катаральный сальпингит; 2) катаральный сальпингит с явлениями пельвиоперитонита; 3) острый гнойный аднексит с явлениями пельвиоперитонита или диффузного перитонита; 4) гнойное опухолевидное образование придатков матки; 5) разрыв пиосальпинкса или тубоовариального гнойного образования, разлитой перитонит. Пиосальпинкс, пиоварий могут прорываться в брюшную полость, прямую кишку или мочевой пузырь. Лечение в стационаре: постельный режим, холод на низ живота в течение 1—2 суток, щадящая диета, седативные средства, а/б+ метронидазол. С дезинтоксикационной целью 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, гемодез. Различают три степени излеченности (три уровня реабилитации) больных с воспалительным процессом придатков матки: 1-й уровень — клиническое выздоровление (улучшение общего состояния, исчезновение болевого синдрома, анатомических изменений в придатках матки, нормализация картины крови); 2-й уровень — восстановление эндокринной функции половой системы (восстановление нормального менструального цикла, нормализация тестов функциональной диагностики, содержания половых и гонадотропных гормонов); 3- й уровень — восстановление адаптационно-защитных механизмов и репродуктивной функции женщины.
26. Острый пельвиоперитонит: этиология, клиника, лечение.
Пельвиоперитонит — воспаление брюшины малого таза. Мб частичным (перисальпингит, периоофорит, периметрит), диффузным. К возбудителям (наряду с гонококками) относят патогенную и условно-патогенную микрофлору. ПП развивается вторично. ПП делятся на острые и хронические, а по характеру экссудата — на серозно-фибринозные и гнойные. Клинически начинается внезапно и с прогрессирующим ухудшением общего состояния, сильной болью внизу живота, тахикардией, высокой температурой, ознобом, тошнотой, рвотой, сухостью языка, вздутием живота, напряжением мышц передней брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина—Блюмберга, однако ослабленная перистальтика выслушивается, повышенная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, признаки токсической анемии, СРБ. При гинекол. исследовании в первые 2 дня в заднем своде болезненный участок, на 3—4-й день пальпируется конгломерат, который выпячивает задний свод и уходит вверх и в стороны. Лечениеострого ПП как у острого сальпингоофорита. При образовании гнойника прямокишечно-маточного углубления опорожняют кольпотомии или пункции ч/з задн. свод с последующим введением а/б. Для хронических ПП физиотерапия, биостимуляторы и курортное лечение.
27. Показания к хирургическому лечению при воспалительных заб-ях гениталий.
1. Наличио объемных(мешотчатых) образований в малом тазу (пиосальпинкс, абсцессы яичников, тубоовариальные абсцессы, сактосальпинксы).
2. Вырыженый спаечнай процесс.
3. Хрон. Воспаленее с выраженными анотомич. Изменениями при отсутствии эффекта от консервативной терапии.
4. Частые обостения.
5. Первичное и вторичн. Бесплодие трубного генеза.
6. Подозрение на наличие кист, опухолей
7. Сочитание воспалениея с эндометриозом.
28. Диф. диагностика острого аднексита и аппендицита.
Больные с острым аднекситом лихорадят, жалуются на боли внизу живота. Из анамнеза сведения о расстройстве менструации и бесплодии. Исследование per vaginam. В начальной стадии - прощупать маточные трубы и их болезненность.
провести немедленную дифференциальную диагностику между острым катаральным правосторонним аднекситом и острым аппендицитом практически невозможно. Поэтому единственной правильной тактикой в этой ситуации является динамическое наблюдение. В случае прогрессирования заболевания (усиление болей в животе, появление тошноты и рвоты, тахикардия, нарастание температуры тела и появление характерных изменений со стороны крови) следует предположить острый аппендицит, если результаты гинекологического исследования не подтверждают острый аднексит. В случае развивающегося флегмонозного воспаления маточной трубы, сопровождающегося болью в животе, повышением температуры тела, тахикардией, лейкоцитозом со сдвигом формулы крови влево, постепенно появляются клинические признаки, подтверждающие аднексит и выявляемые в процессе гинекологического исследования. В первые 2 сут от начала приступа боли появляются гнойные выделения из влагалища, хотя слизистая оболочка половых органов не изменена. Становится болезненным правый отдел свода влагалища, определяется болезненность при пальпации, смещении матки (+ симптом Промптова). Иногда определяются увеличенные и болезненные правые придатки матки. Через 2-3 сут слизистая оболочка половых органов становится отечной, рыхлой, гиперемированной, отмечается нависание свода влагалища, отчетливо начинает определяться тубоовариальный инфильтрат. Симптом Промптова резко положительный, количество гнойных выделений из половых путей увеличивается.
29. Прогрессирующая трубная бер-ть: клиника, диагностика, лечение.
Внематочная беременность.
Этиология: 1. Воспалит. Заболевания (спайки) Аппендицит (чаще ВМБ правосторонняя) 2. Наруш функции яичника. 3. Инфантилизм (длинные трубы) 4. Аборты. 5. Эндометриоз. 6. Опухоли.
Класс-ция: 1. Трубная 98% 1) ампулярная, 2) истмическая, 3) в интерстициальном отделе. 2. Яичниковая 1) на поверхности, 2) интрафолликулярно. 3. Брюшная. 1) в области печени, 2) на сальнике, 3) на кишечнике. 4. В рудиментарном роге. 5. Шеечная (экстирпации).
Внематочная ненарушенная трубная беременность. Диагностика. Врачебная тактика.
При прогрессирующей трубной беременности в организме возникают изменения, свойственные беременности — задержка менструации, тошнота, нагрубание молочных желез. При гинекологическом исследовании выявляют цианоз и разрыхленность слизистой влагалища и шейки матки. Матка увеличена, размягчена, но меньше срока задержки менструации. Рядом с маткой определяется опухолевидное образование вытянутой формы, безболезненное с четкими контурами. Своды свободные, кровянистые выделения отсутствуют.
Реакции на беременность положительные. При динамическом наблюдении выявляется увеличение не матки, а опухолевидного образования в области придатков.
Дополнительные методы диагностики: УЗИ, диагностическое выскабливание полости матки, гистеросальпигнография, лапароскопия.
Лечение: оперативное, возможно проведение консервативно-пластических операций на маточных трубах с целью сохранения репродуктивной функции.
30. Трубный аборт: клиника, диагностика, лечение.
Клиника развивается несколько месяцев. Более стертая. Выкидыш если плодное яйцо в ампулярной части.
Симптомы 1. Боль. Постепенно нарастает Локализованная Провоцируется (перерастяжение трубы, антиперистальтика, раздражение брюшины кровью.) 2. Кровянистые выделения через несколько часов после боли.
При прерывании беременности по типу трубного аборта характерны односторонние приступообразные или постоянные боли иногда сопровождающиеся кратковременными обморочными состояниями, мажущие кровянистые выделения на фоне задержки менструации и наличия сомнительных признаков беременности.
31. Разрыв трубы: клиника, диагностика, лечение .
Симптоматика разрыва трубы типична: 1. внезапные интенсивные боли внизу живота, в подвздошной области, иррадиирующие в плечо и лопатку (френикус-симптом), чувство давления на прямую кишку, 2. тошнота, рвота, 3. Шок.частый слабый пульс, снижение артериального давления, холодный пот, бледность, 4. иногда потеря сознания. 5. Задержка месячных
Диагностика не представляет трудностей и основана на точной оценке данных анамнеза, клинических проявлениях, объективных данных (пульс, АД, перитонеальные симптомы в нижних отделах живота, притупление звука в отлогих местах живота при перкуссии, иногда картина геморрагического шока), результатах гинекологического исследования (цианоз влагалища и шейки матки, кровянистые выделения, как правило, отсутствуют, матка слегка увеличена, повышенно подвижна, болезненна, в области придатков с одной стороны пальпируется опухолевидное образование или пастозность без четких контуров, задний и/или боковые своды уплощены, иногда выпячены, пальпация заднего свода и попытки смещения шейки матки кпереди резко болезненны.
Дополнительные методы исследования в связи с ярко выраженной картиной заболевания обычно не проводятся. Возможно произвести кульдоцентез в неясных случаях или лапароскопию.
Диагностика: анамнез, клинические проявления заболевания, данные гинекологического исследования (величина матки меньше предполагаемого срока беременности, опухолевидное образование в области придатков с одной стороны, болезненное, ограниченное в подвижности, с нечеткими контурами, задний и соответствующий боковой свод уплощены или выпячены).
Дополнительные методы исследования: УЗИ, гистологическое исследование соскоба эндометрия (децидуальная ткань без ворсин хориона), положительные иммунологические реакции на беременность, гистеросальпингография, кульдоцентез, лапароскопия — наиболее информативный метод.
Лечение внематочной беременности — хирургическое (лапаротомия или лапароскопия, удаление маточной трубы или пластическая операция на беременной трубе): в случае необходимости — борьба с кровопотерей и шоком.
32. Диф. диагностика м/у трубным абортом и аппендицитом.
Клиника трубного аборта складывается из сочетания объективных и субъективных признаков беременности и симптомов прервавшейся беременности. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы боли внизу живота, чаще односторонние. Из половых путей появляются скудные тёмнокровянистые выделения, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Трубный аборт, как правило, протекает длительно, часто без острых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Однако лабильность пульса и АД, особенно при перемене положения тела, — достаточно характерный признак. Дальнейшая клиника трубного аборта определяется повторным кровотечением в брюшную полость, образованием позадиматочной гематомы и анемией. Появляются симптомы раздражения брюшины.
33. Диф. диагностика м/у маточной и внематочной бер-тью.
Количественные изменения ХГЧ при внематочной беременности:
отсутствие плодного яйца в полости матки при трансвагинальном УЗИ при уровене b-ХГЧ крови более 1000-1500 МЕ/л предполагает наличие внематочной бе ременности
уровень прогестерона в сыворотке крови <30 МЕ/л указывает на патологическое развитие беременности
уровень прогесте рона<10 МЕ/л соответствует эктопической или неразвиваю щейся беременности
при нормальной беременности уровень прогестерона в сыворотке крови составляет 50 МЕ/л
Ультразвуковые признаки внематочной беременности:
уровень ХГЧ крови > 1000-1500 МЕ/л, при этом плодное яйцо в полости матки не определяется (при сроке беременности 4-5 недель и более)
обнаружение вне полости матки образования кольцевидной структуры с гиперэхогенным ободком (кольцо трофобла ста) с гипоэхогенной полостью (рис. 6)
"хориальный" кровоток при цветовом картировании
внематочная беременность локализуется на стороне желтого тела в 85%, в 15% - на контрлатеральной стороне
100% признак внематочной беременности - обнаружение вне полости матки плодного яйца с желточным мешком или живого эмбриона с сердечной деятельностью (рис. 4).
34. Показания к пункции брюшной полости ч/з задний свод влаг.
Показания к пункции брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез):
- подозрение на наличие свободной жидкости в полости малого таза
- с целью уточнения диагноза внематочной беременности, воспаления придатков матки, при разрыве кистозного образования, прорыве гнойника, если клиника четко не выражена
- для диагностики при подозрении на рак яичника
Техника кульдоцентеза:
1. Пункцию заднего свода влагалища проводят в условиях стационара при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник.
2. Для анестезии применяют масочный (закиснокислородный, фторотановый и др.) наркоз, внутривенный наркоз или местную анестезию раствором новокаина 0,25% 5-10 мл.
3. Используют толстую иглу длиной 10-12 см, надетую на 10-граммовый шприц.
4. Больную укладывают на гинекологическое кресло. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки дезинфицируют спиртом и 1% раствором иодоната. При помощи заднего зеркала и подъемника обнажают влагалищную часть шейки и за заднюю губу захватывают ее пулевыми щипцами. Подъемник удаляют, заднее зеркало передают ассистенту. Шейку матки за пулевые щипцы потягивают на себя и кпереди, одновременно зеркалом надавливают на заднюю стенку влагалища и таким образом максимально растягивают задний свод.
5. Под шейкой матки строго по средней линии, отступя на 1 см от места перехода свода во влагалищную часть шейки матки, проводят иглу через задний свод. Игла проникает на глубину 2-3 см. При проколе свода получается ощущение проваливания иглы в пустоту. После этого нужно потянуть поршень шприца на себя. Жидкость набирается в шприц.
6. Если жидкость не идет в шприц, можно осторожно продвинуть иглу вглубь или, наоборот, медленно ее извлекать и одновременно потягивать поршень шприца на себя.
7. Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям проводят его бактериологическое, биохимическое или цитологическое исследование.
8. При прервавшейся внематочной беременности пунктат будет представлять собой жидкую кровь темного цвета. На белой салфетке обнаруживаются мелкие темные сгустки крови.
35. Реанимационные мероприятия при массивных внутренних кровотеч.
Часто на фоне апоплексии яичника, разрыва маточной трубы при эктопической беременности. Пункция через задний свод влагалища подтверждает кровотечение в брюшную полость.
Необходима срочная операция. Объем органосохраняющей операции зависит от степени кровоизлияния в яичник - от ушивания кровоточащего участка до резекции яичника или овариоэктомии. Удаление яичника возможно только при массивном кровоизлиянии, полностью поражающем его ткань. При разрыве желтого тела беременности его следует ушить, не производя резекции яичника, иначе беременность прервется.
В случае, если при апоплексии яичника у больной отсутствует обильное внутреннее кровотечение (нормальные частота пульса и АД), можно ограничиться консервативными мероприятиями (покой, холод на низ живота) и наблюдением за пациенткой.
36. Реабилитация больных после операции по поводу внематочной бер-ти.
В послеоперационном периоде необходим динамический контроль за состоянием больной в условиях стационара. Обязательно проводят инфузионную терапию. Для профилактики инфекционных осложнений а/б. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление репродуктивной функции после операции. К таковым относятся: предупреждение спаечного процесса; контрацепция; нормализация гормональных изменений в организме.
Для профилактики спаечных процессов применяют ферментные препараты (Лидаза) внутримышечно.
После операции пациентка должна придерживаться специальной диеты - рекомендуется дробное питание (каши, котлеты, бульоны). Для скорейшего выздоровления через неделю после операции показан курс физиотерапии (магнитотерапия, электрофорез, лазеротерапия).
Физиотерапевтические методы в реабилитационном периоде: переменное импульсное магнитное поле низкой частоты, низкочастотный УЗ, низкоинтенсивную лазерную терапию, электростимуляцию маточных труб; УВЧ-терапия, электрофорез цинка, лидазы.
На время курса противовоспалительной терапии и еще в течение 1 месяца после окончания рекомендуется контрацепция, не должна быть менее 6 месяцев после операции.
После лапароскопии выписывают приблизительно на 4- 5 сутки после операции, а после лапаротомии через 7-10 дней. Послеоперационные швы удаляют на 7-8 сутки после операции.
Всем пациенткам, перенесшим внематочную беременность, рекомендуется предохраняться от беременности в течение последующих шести месяцев после операции с целью избежания повторных рецидивов эктопической беременности и для подготовки организма к нормальной беременности.
После окончания реабилитационных мероприятий, прежде чем рекомендовать пациентке планировать следующую беременность, целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию, позволяющую оценить состояние маточной трубы и других органов малого таза. Если при контрольной лапароскопии не выявлено патологических изменений, то пациентке разрешают планировать беременность в следующий менструальный цикл.
37. Клинические формы аменореи. Диагностика и лечение.
I. Наследственно обусловленные.1) Синдром Шерешевского 2) «Чистая» форма дисгенезии гонад 3) "Смешанная форма" дисгенезии гонад.
II. Генетическая аменорея 1) Адреногенитальный синдром, 2) с. Лоренса-Бидля-Муна – дегенеративные изменения гипоталамических ядер, 3) с. Фронтального гиперостоза, 4) с. Марфана (восокий рост, пороки ССС, вывих хрусталика)
III. Врожденные аменореи:
1). от изменения эмбриогенеза: с. Тестикулярной феминизации. (-истенный гермофродитизм, -ист. Агенезия гонад.-вирильный синдром,)
2) гинатрезия (нет матки, нет влагалиша, зарощен цервик. канал)
3) изм. Эмбриогенез пол.желез (пустое тур. седло)
IV. Приобретенные аменорее:
1. Корковая 1) психогенная, 2) военного времени, 3) от стресса, 4) ложная беременность, 5) мочеполовые свищи, 6) нервная анорексия.
2. Гипоталамическая аменорея: 1) с. Бабинского-Флериха (адипозогенит. дистрофия), 2) с. Клайн-Фельтера (галакторея), 3) с. Декальстильо в результате псих травмы + галакрорея, 4) с. Фобса-Ольбрайта при опухолях.
3. Гипофизарная: 1) понгипопитуитаризм, 2) гипогонадотропный гипогонадизм (с. Шхена), 3) послеродовый гипопитуитаризм (кровотечение, сепсис), 4) диэнцефально-гипофизарная кахексия (с. Сипсона), 5) при акромегалии и гигантизме, 6) б. Иценко-Кушинго.
4. Яичниковая: 1) гипогормональная, а) первичная яичникова недостаточность (с. Тестикулярной феминизации, дисгенезия гонад), б) вторичная (удаление, облучение туберкулез, склерокистоз) 2) Гипергормональная (персистенция фолликула)
5. Маточная. 1)резистентность к гормонная, 2) поврежденее, 3) воспаленее.
Маточная аменорея.
Развивается при неизмененной функции системы гипоталамус — гипофиз — яичники в результате патологического процесса в эндометрии. Если разрушение эндометрия произошло до наступления полового созревания, аменорея первичная; если после — вторичная.
Патогенез. Эндометрий разрушается вследствие инфекционного процесса (чаще всего туберкулезного) или после хирургического вмешательства и теряет способность нормально реагировать на гормональную стимуляцию. При этой форме аменореи функция яичников долгое время остается неизмененной, однако со временем развивается вторичная недостаточность гипофизарно- яичниковой системы.
Диагностика. Нормальное соматическое и половое развитие. Аменорея возникает после перенесенного туберкулезного или гонорейного эндометрита, внутриматочных вливаний йода, кюретажа матки, после родов или аборта. Диагностическую ценность имеет гистеросальпингография и гистероскопия.
Гормональные исследования. Несмотря на аменорею, диагностируются скрытые "немые" циклы: базальная температура двухфазная, в течение месяца появляются феномены зрачка и папоротника (3 балла), шеечный индекс колеблется от 7 до 12 баллов.
Общие принципы лечения.
I. Диетотерапия — полноценное белковое питание, богатое витаминами и микроэлементами.
П. Улучшение функции печени (в течение 1—2-х месяцев): эссенциале.
III. Витаминотерапия (2-3 месяца):
IV. Гормонотерапия: 1. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты с 5-го по 25-й день цикла, с перерывом 7 дней: ноновлон, ригевидон, овидон, норинил. 2. Стимуляция созревания фолликулов и овуляция кломифеном, хорионическим гонадотропином, прогестероном. 3. Стимуляция созревания фолликула и овуляции с помощью ФСГ(гонал-Ф, менопаузальный гонадотропин, метродин, урофоллитропин) и хорионического гонадотропина (хориогонин, профази, прегнил).
V. Физиотерапия:1. Электрофорез органов малого таза с солями меди и цинка.2. Гальванизация воротниковой зоны по Щербаку.3.Электрофорез с витамином В1. 4. Лазеротерапия.
VI. Гинекологический массаж после горячего продолжительного спринцевания. Курс лечения — 30-45 процедур.
VII. Фитотерапия:
VIII. Санаторно-курортное лечение.
38. Гипоментруальный синдром. Клиника, диагностика и лечение.
Гипоменструальный синдром - возникает при нарушениях нейро-эндокринного звена половой системы, характеризуется нарушением менструального цикла в промежутке от 1 до 3 месяцев, проявляется гипоменореей - скудное количество менструального отделяемого, олигоменореей - непродолжительные месячные (менее 3 суток), опсоменореей - редкими менструациями (реже, чем через 35 суток).
Этиологические факторы гипо- и аменореи:Нарушения структуры и функции органов репродуктивной системы, Эндокринные заболевания, Другие экстрагенитальные заболевания, Действие лекарственных препаратов, Влияние неблагоприятных факторов внешней среды.
Классификация гипоменструального синдрома
I. По времени возникновения: первичный и вторичный.
II. По характеру циклических нарушений менструального цикла:
1. Опсоменорея или брадименорея — очень редкие менструации (через 6—8 недель).
2. Спаниоменорея — значительно удлиненные менструальные циклы, выражающиеся крайне редкими менструациями (2—4 раза в год).
III. По продолжительности менструации: Олигоменорея — короткие менструации (менее 2-х дней).
IV. По количеству теряемой крови.
Гипоменорея — менструации со скудным количеством теряемой крови (менее 40 мл).
Клиника ГС. Гипоменорея. Олигоменорея.Менструации носят характер «следов» или капель крови. Менструальный цикл может быть нормальным, двухфазным, с хорошо выраженной лютеиновой фазой. Однако нередко сопровождается олигоменореей (1-2 дня). Гипо- и олигоменорея часто предшествуют аменорее.
Опсоменорея. Формы:
1. Двухфазный менструальный цикл с удлиненной фолликулярной и нормальной лютеиновой фазами; фазы созревания фолликула замедленные. Овуляция наступает между 17-м и 30-м днями.
2. Двухфазный менструальный цикл с удлиненной фолликулярной и неизмененной по длительности лютеиновой фазами. Овуляция поздняя, желтое тело неполноценное, с выраженной лютеиновой недостаточностью; в эндометрии — железисто-кистозная гиперплазия.
3. Двухфазный менструальный цикл с нормальной фолликулярной и удлиненной лютеиновой фазами. Встречается редко.
Лечение:
1. Нормализовать режим дня с обязательным ночным сном не менее 8-9 часов.
2. Наладить регулярное сбалансированное питание
3. Бальнеотерапия, физиолечение: электрофорез с новокаином шейных лимфатических узлов, эндоназальный электрофорез с витамином В1, иглорефлексотерапия.
4. Витаминотерапия (фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамин Е)
5. Мастодинон - оказывает стабилизирующий эффект на вегетативную симптоматику, регулирует секрецию гонадотропных гормонов, способствует нормализации менструального цикла.
39. ДМК ювенильного периода: этиология, клиника, лечение.
Ювенильными кровотечениями называют ациклические кровотечения у девушек пубертатного возраста (10-17 лет). Важную роль в возникновении ЮК играют хронические и острые инфекционные заболевания, неправильное питание (гиповитаминозы), механические травмы и перегрузки. В период полового созревания эти состояния нарушают функцию гипоталамических структур, регулирующих становление менструального цикла.
Для ЮК характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом продукция эстрогенов имеет монотонный, не длительный характер, прогестерона образуется мало.
Маточные кровотечения возникают вследствие застойного полнокровия, расширения капилляров, развития участков некроза и неравномерного отторжением эндометрия. Способствует длительному кровотечению снижение сократительной активности матки при ее гипоплазии.
Лечение ЮК можно разделить на 2 основных этапа: гемостаз и профилактика рецидивов кровотечения.
Гемостаз при обильном кровотечении возможен с помощью гормональных препаратов и путем выскабливания слизистой полости матки. Выбор метода гемостаза определяется общим состоянием больной и степенью кровопотери. Больным, поступившим в стационар с признаками геморрагического шока, следует провести выскабливание полости матки.
Больным, у которым анемизация не столь резко выражена по клиническим и гематологическим показателям, проводят гормональный гемостаз. Наиболее распространенный вид гемостаза - использование комбинированных эстроген-гестагенных препаратов по 1 таблетке 3-4 раза в день. Гемостаз достигается, как правило, в течение первого дня, после чего дозу снижают постепенно до 1 таблетки в день.
Вторым этапом лечения ЮК является профилактика рецидивов кровотечения. Для этого применяют эстроген - гестагенные препараты в контрацептивном режиме в течение 3-4 мес. Можно также использовать чистые гестагены: норколут, примолют- нор, оргаметрил по 5 мг с 16-го по 25-й день цикла или другие гестагены.
Обнадеживающие результаты получены также при применении иглорефлексотерапии, электропунктуры, лазеротерапии, гомеопатии.
40. ДМК репродуктивного периода: этиология, клиника, лечение.
Этиология: 1. Псих травма. Гиповитаминозы. 3. Инфекция (ангина, грипп, хр. Тонзиллит, ревматизм). 4. Неблагоприятное течение антенатального периода у матери этой женщины. 5. Незрелость Гипот.-гипоф. сист. 6. Функциональная дизадаптация систем п климактерич период.
По патогенезу: 1. Ановуляторные: 1) по типу персистенции, 2) по типу множеств. Атрезии фолликулов. 2. Овуляторные.
кровотечения маточные дисфункциональные возникают в результате нарушения продукции гормонов яичников. Их подразделяют на кровотечения в ювенильном возрасте, в детородном возрасте и в климактерическом периоде. У девушек они обычно связаны с нарушениями функции системы гипоталамус - гипофиз - яичники. У женщин детородного возраста дисфункциональные маточные кровотечения чаще обусловлены воспалительными заболеваниями половых органов, в климактерическом периоде - нарушением регуляции менструальной функции.
В основе патогенеза лежат нарушения процесса овуляции (ановуляция) как результат персистенции или атрезии фолликулов. Вследствие этого желтое тело не образуется, секреторной трансформации эндометрия не происходит. Длительное воздействие эстрогенов (при атрезии фолликулов) или их повышенная продукция (при персистенции фолликула) приводят к пролиферации эндометрия. Это выражается в развитии полипоза или железисто-кистозной гиперплазии. Под влиянием последующего спада концентрации эстрогенов в организме гиперплазированный эндометрий длительно отторгается, что сопровождается ациклическими кровотечениями. Кровотечение продолжается до тех пор, пока весь эндометрий не отторгнется (иногда в течение многих дней и даже недель).
Симптомы, течение. Заболевание характеризуется чередованием задержки менструаций (на несколько недель) и кровотечений. Кровотечения бывают различной силы и продолжительности. При длительных и сильных кровотечениях развивается постгеморрагическая анемия. При гинекологическом исследовании вне кровотечения матка обычных или несколько больших, чем обычные, размеров; нередко обнаруживают кистозные изменения одного яичника. Вне кровотечения (фаза временной аменореи) большое диагностическое значение имеют тесты функциональной диагностики. Ановуляторному циклу при персистенции фолликула свойственны признаки повышенной продукции эстрогенов: симптомы зрачка +++, ++++; КПИ 70-80%; монофазная базальная температура.
Диагноз дисфункционального кровотечения вследствие атрезии фолликулов ставят на основании более длительной задержки кровотечения (до 1-2 мес); монотонного симптома зрачка на уровне ++, относительного низкого КПИ (20-30%), монофазной базальной температуры. При гистологическом исследовании соскоба эндометрия и в том и в другом случае не обнаруживают секреторного превращения слизистой оболочки, при этом часто наблюдается полипоз или гиперплазия эндометрия. В моче низкое содержание прегнандиола - нижа 1 -1,5 мг/сут. Дифференциальную диагностику проводят с начинающимся или неполным абортом, внематочной беременностью, воспалением придатков матки, миомой матки, эндометриозом матки, раком тела, шейки матки, гормональноактивными опухолями яичника, заболеваниями крови.
Лечение преследует две основные цели: остановку кровотечения и профилактику повторных кровотечений. Прекращения кровотечения можно добиться с помощью выскабливания матки и введения гормональных препаратов (эстрогены, прогестерон, комбинированные эстрогено-гестагенные препараты, андрогены). При климаксе, если выскабливания матки ранее не было, следует начинать именно с этой операции для исключения в первую очередь рака матки. В юношеском возрасте к выскабливанию матки прибегают лишь в крайних случаях, в основном по жизненным показаниям (сильное маточное кровотечение, не прекращающееся под влиянием гормонов).
В детородном возрасте выскабливание матки производят в зависимости от конкретной ситуации (длительность заболевания, сила кровотечения, эффективность гормонального гемостаза). Эстрогены для гемостаза назначают в больших дозах: синестрол по 1 мл 0,1% раствора в/м каждые 2-3 ч; этинилэстрадиол по 0,1 мг через 2-3 ч. Обычно гемостаз наступает через сутки от начала введения препаратов. После этого продолжают вводить эстрогены в течение 10-15 дней, но в меньших дозах под контролем тестов функциональной диагностики (КПИ, симптом зрачка) с последующим введение прогестерона в течение 8 дней (по 10 мг ежедневно в/м). Через 2-3 дня после окончания введения прогестерона наступает менструальноподобная реакция. В течение следующих месяцев лечения применяют комбинированную гормонотерапию по общепринятой схеме (первые 15 дней - эстрогены, затем в течение 6-8 дней-прогестерон).
Прогестерон для гемостаза можно назначать только больным без анемии, так как он расслабляет мышцы матки и может усилить кровотечение. Препарат вводят по 10 мг ежедневно в/м в течение 6-8 дней. Комбинированные эстрогено-гестагенные препараты назначают с целью гемостаза по 4-6 таблеток в день вплоть до остановки кровотечения. Кровотечение обычно прекращается через 24-48 ч. После этого прием препарата необходимо продолжить в течение 20 дней, но по 1 таблетке в день. Через 2 дня после окончания приема лекарства наступает менструально-подобная реакция.
Для предупреждения повторных кровотечений необходима гормональная регуляция менструального цикла в комбинации с общеукрепляющими, противовоспалительными средствами и другими ведами терапии сопутствующих заболеваний. Для этого обычно используют зстрогены по 5000- 10 000 ЕД ежедневно (фолликулин и др. ) в течение первых 15 дней с последующим введением прогестерона по 10мг в течение 6-8 дней или таких стимуляторов овуляции, как клостильбегид.
Эффективны также комбинированные эсгрогеногестагены. Их введение начинают через 5- 6 дней после диагностического выскабливания матки и продолжают в течение 21 дня (по 1 таблетке в день). Через 2-3 дня наступает менструально-подобная реакция. Необходимо провести 5-6 таких курсов терапии. В климактерическом периоде после диагностического выскабливания и исключения рака эндометрия можно назначить андрогены: метилтестостерон по 30 мг в день под язык в течение 30 дней; тестостерона пропионат по 1 мл 2,5% раствора в/м 2 раза в неделю в течение 1 мес. Лечение андрогенами рассчитано на подавление функции яичников и создание стойкой аменореи. Помимо гормонотерапии, для лечения дисфункциональных маточных кровотечений широко применяют симптоматическую терапию: окситоцин по 0,5-1 мл (2,5-5 ЕД) в/мг; метилэргометрин по 1 мл 0,2% раствора в/м; прегнантол по 1 мл 1,2% раствора в/м; вытяжку водяного перца по 20 капель 3 раза в день и др. Назначают витаминотерапию, переливания донорской крови по 100 мл, физиотерапию (электростимуляция шейки матки, гальванический воротник по Шербаку, диатермия молочных желез). Рентгенокастрация практически не применяется.
41. ДМК пременопаузального периода: этиология, клиника, лечение.
Дисфункциональные маточные кровотечения в периоде пременопаузы (пременопаузальные) - у женщин 45-55 лет, являются самой частой гинекологической патологией, эти кровотечения возникают вследствие возрастных изменений функционального состояния гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников. Старение этих структур выражается, прежде всего, в нарушении цикличности выброса люлиберина и соответственно лютропина и фоллитропина. В результате нарушается функция яичников: удлиняется период роста и созревания фолликула, не происходит овуляция, формируется персистенция или атрезия фолликула, желтое тело либо не образуется, либо секретирует недостаточное количество прогестерона. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне относительной гиперэстрогении, что приводит к таким же изменениям эндометрия, как при ДМК репродуктивного периода. Такие гиперпластические процессы, как атипическая гиперплазия, аденоматоз, в пременопаузе встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном возрасте. Это обусловлено не только нарушениями гормональной функции яичников, но и возрастной иммунодепрессией, повышающей риск развития злокачественных новообразований эндометрия.
Состояние больных так же, как и при ДМК других возрастных периодов, определяется степенью гиповолемии и анемии. Но, учитывая большую частоту сопутствующих заболеваний и обменно-эндокринных нарушений (гипертоническая болезнь, ожирение, гипергликемия), ДМК, у женщин 45-55 лет протекает тяжелее, чем в другие возрастные периоды. Нарушения в системе свертывания крови, характерные для ювенильных кровотечений и ДМК репродуктивного периода, не встречаются, поскольку в пременопаузе наблюдается возрастная тенденция к гиперкоагуляции.
Диагноз ДМК затруднен, т.к. в климактерическом периоде возрастает частота возникновения эндометриоза, миомы и аденокарциномы матки, полипов эндометрия, являющихся причиной маточных кровотечений, ациклический характер которых может быть обусловлен возрастной ановуляцией. ДМК в период пременопаузы нередко сочетаются с эндометриозом матки (в 20% случаев), миомой матки (в 25% случаев), полипами эндометрия (в 10% случаев), у 24% женщин с ДМК отмечаются одновременно эндометриоз и миома матки. Относительно редкой причиной ДМК и рецидивирующих процессов в эндометрии могут быть гормонально-активные (гранулезо- и текаклеточные) опухоли яичников.
Для выявления органической внутриматочной патологии проводят раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. После этого выполняют гистероскопию в жидкой среде, гистерографию с водорастворимыми контрастными веществами и ультразвуковое исследование матки и яичников. Ультразвуковое исследование яичников позволяет выявить увеличение одного из них, что следует расценивать как признак гормонально-активной опухоли.
Основным лечебным мероприятием является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. Применение консервативного гемостаза гормональными препаратами до выскабливания является грубой врачебной ошибкой. В дальнейшем тактика лечения ДМК определяется наличием сопутствующей гинекологической патологии, заболеваниями других органов и систем, возрастом больной. Абсолютным показанием для удаления матки является сочетание ДМК с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия, узловатой формой эндометриоза (аденомиоза) матки, подслизистой миомой матки. Относительным показанием для оперативного лечения служит сочетание ДМК с рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия у женщин с ожирением, нарушенной толерантностью к глюкозе и клинически выраженным сахарных диабетом, артериальной гипертензией.
Для профилактики рецидивов ДМК в период пременопаузы после выскабливания применяют чистые гестагены, дозы зависят от характера гиперпластического процесса в эндометрии и возраста больной.
Следует учитывать, что гестагены противопоказаны при тромбоэмболии, инфаркте миокарда или инсульте в анамнезе, при тромбофлебите, варикозном расширении вен нижних конечностей и прямой кишки, хронических гепатитах и холециститах, желчнокаменной болезни, хроническом пиелонефрите. Относительными противопоказаниями к их приему являются выраженное ожирение (превышение массы тела на 50% и более), гипертоническая болезнь (при АД выше 160/100 мм рт. ст.), заболевания сердца, сопровождающиеся отеками.
Женщинам до 48 лет при обнаружении в соскобе железисто-кистозной гиперплазии назначают внутримышечные инъекции оксипрогестерона капроната по 1 или 2 мл 12,5% раствора на 14-й, 17-й и 21-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла в течение 4-6 месяцев. Применяют также норколут по 5 или 10 мг внутрь с 16-го по 25-й день включительно после выскабливания, а затем в эти же дни менструального цикла в течение 4-6 месяцев. Женщинам старше 48 лет с целью подавления менструаций назначают оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 2 мл 12,5% раствора внутримышечно 2 раза в неделю на протяжении 6 мес.
При выявлении в соскобе аденоматозной или атипической гиперплазии эндометрия и противопоказаниях для оперативного лечения (тяжелые соматические заболевания) применяют оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 4 мл 12,5% раствора внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 месяцев, затем по 2 мл этого раствора 2-3 раза в неделю в течение 3 месяцев. В конце 3-го и 6-го месяца лечения проводят контрольное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки с тщательным гистологическим исследованием соскоба.
В последние годы препараты андрогенов для подавления менструальной функции почти не используются, поскольку они вызывают симптомы вирилизации и артериальную гипертензию. Кроме того, при наличии железисто-кистозной гиперплазии, аденоматоза или атипической гиперплазии эндометрия андрогены слабо подавляют митотическую активность и патологические митозы в клетках эндометрия, способны метаболизироваться в эстрогены в жировой ткани и клетках патологически измененного эндометрия.
При гиперпластических процессах в эндометрии у женщин с ДМК в период пременопаузы успешно используют криохирургию. В качестве хладагентов применяют жидкий азот. В специально сконструированных приборах с принудительной циркуляцией азота охлаждение криозонда достигает -180-170°. Криодеструкции подвергаются эндометрий и подлежащие слои миометрия на глубину 4 мм. Спустя 2-3 месяца эндометрий замещается рубцовой тканью. Противопоказаний нет.
Во время лечения, направленного на предотвращение рецидивов ДМК, необходимо проводить мероприятия, способствующие устранению обменно-эндокринных нарушений. Рекомендуется питание с ограничением жиров до 80 г в сутки и заменой 50% животных жиров растительными, углеводов до 200 г, жидкости до 1,5 л, поваренной соли до 4-6 г в сутки при нормальном содержании белков. Принимать пищу следует не реже 4 раз в сутки, что способствует нормализации желчевыделения. Показаны гипохолестеринемические (полиспонин, цетамифен, мисклерон), гиполипопротеинемические (ленетол), липотропные (метионин, холина хлорид) препараты, витамины С, А, В6.
Прогноз при правильном лечении во многих случаях благоприятный. Однако высок риск развития аденоматозных и атипических изменений эндометрия и аденокарциномы из гиперплазированного эндометрия (частота развития этих процессов при пременопаузальных ДМК может достигать 40%). Факторами, повышающими риск перехода железисто-кистозной гиперплазии в аденоматозную и атипическую, а также в аденокарциному, являются: ожирение, нарушенная толерантность к глюкозе и клинически выраженный сахарный диабет, артериальная гипертензия.
Исследования, проведенные во многих странах, показали, что у женщин, применяющих оральные контрацептивы, ДМК в период пременопаузы возникают очень редко; поэтому оральную контрацепцию можно расценивать как профилактику ДМК.
42. Осложнения при операции медицинского аборта. Диагностика, лечение.
Различают осложнения искусственного аборта, возникающие в течение первого месяца после операции, и отдаленные, развивающиеся в более поздний период. Наиболее частое осложнение - развитие инфекционного процесса (эндометрита). После искусственного аборта эндометрит чаще всего обусловлен задержкой частей плодного яйца в матке и проникновением восходящей инфекции. При распространении септической инфекции за пределы матки могут развиться параметрит, пельвиоперитонит, тромбофлебит вен матки и таза и другие формы локализованных и распространенных септических заболеваний. Одно из частых осложнений, которое возникает во время искусственного прерывания беременности, - перфорация матки. Поздних осложнений:
· повреждение и рубцовые изменения внутреннего зева и канала шейки матки;
· повреждение и дегенерация эндометрия; образование синехий в матке, приводящих к невынашиванию или бесплодию;
· нарушение проходимости маточных труб;
· нейроэндокринные расстройства;
· нарушение функции яичников и проявление стертых форм различных эндокринных расстройств.
43. Внутренний эндометриоз. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
Этиология неизвестна. Гипотезы: 1. Эмбриональная дистопия. 2. Метапластическая. 3. Имплантационная. 4. Механическая. 5. Гормональная. 6. Иммунологическая.
Класс-ция:
I. Генитальный 95%
1. Внебрюшинный (наружный): 1)влагалище, 2) ретровагинальной перегородки, 3) позадишеечный (ретроцервикальный), 4) яичников.
2. Внутрибрюшинный (внутренний): 1) матки, 2) труб, 3) крестцово-маточных связок, 4) брюшины малого таза.
3. Малые формы эндометриоза
II.Экстрагенитальный 5%: 1) пупок, 2) кишечник, 3) легких, 4) мозга.
III.Смешанный
Клиника: 1. болевой 2 нуруш мес. 3 Анемия. 4 Болезненный коитус 5 астено-вегетативный 6 бесплодие 7 фисфункция соседних органов 8 воспаление придатков 9 субфибрилитет.
44. Эндометриоз яичников. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
Ведуший – боли тянушего х-ра, усил. Во время месячных. Прогрессир альгодисменорея (болезненные месячные) У 50 % мажущие выделения до и после месячных (меноррагия). При длительном течение польперутся опухолевидное образование. В зависимости от цикла меняется в размере (перед месячными меньше, сразу после месячных большое).
45. Ретроцервикальный эндометриоз: клиника, диагностика, лечение, этиология.
Это заболевание, при котором происходит доброкачественное разрастание ткани, подобной эндометрию, за пределами нормального расположения. Частота эндометриоза колеблется от 7 до 50% у женщин репродуктивного возраста.
Клинические проявления: нарушение менструальной, репродуктивной функции и трудоспособности.
Основной признак – прогрессирующие боли, появляющиеся в предменструальном периоде и особенно выраженные во время менструации. Боли внизу живота, в крестце носят стойкий и интенсивный характер, иногда сопровождаются картиной острого живота.
Нарушение менструального цикла: длительные обильные менструации, которым нередко предшествуют скудные темно-кровянистые выделения из половых путей, «мазня» может быть и после менструации. Меноррагия связана с нарушением функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, пониженной сократительной способностью миометрия, увеличением внутренней поверхности матки и поступлением крови из эндометриодных ходов, расположенных в миометрии.
Бесплодие – результат ановуляции, недостаточной функции желтого тела, спаечного процесса в малом тазу, поражения маточных труб, неполноценности эндометрия.
Длительные обильные менструации приводят к анемии и нарушению гемопоэза.
Клинические проявления зависят от локализации эндометриодных гетеротопий и степени распространенности патологического процесса.
Основные локализации генитального эндометриоза: эндометриоз шейки матки, тела матки, яичников, маточных труб, ретроцервикальной клетчатки, влагалища, брюшины прямокишечно-маточного углубления.
Эндометриоз часто сочетается с миомой матки, воспалением придатков матки, реже – с опухолями яичников.
Эндометриоз шейки матки. Часто возникает после диатермокоагуляции, травм шейки матки. При осмотре в зеркалах видны розовые полосы или точки темно-красного цвета. Характерны постменструальные скудные темно-кровянистые выделения из половых путей. Боли отсутствуют.
Кольпоскопия позволяет уточнить место и форму поражения. Прицельная биопсия шейки матки имеет решающее значение в постановке диагноза. Эндометриоз шейки матки следует дифференцировать с псевдоэрозией, эндоцервицитом, эритроплакией, раком шейки матки.
Аденомиоз – прорастание эндометриодных ходов в тело матки.
Диагностика Матка увеличена в размерах, увеличение особенно выражено перед менструацией, миометрий при УЗИ-исследовании имеет ячеистое строение, после окончания менструации матка уменьшается, строение стенки гомогенное. Могут выявляться фиброматозные узлы или очаговые формы эндометриоза. Для уточнения диагноза ведущую роль играет гистероскопия или гистеросальпингография выполненная на 7 - 8-ой день менструального цикла. При гистероскопии на фоне тонкого бледно-розового эндометрия в области дна и боковых стенок матки видны устья эндометриодных желез темно-красного цвета, из них может выделяться темная кровь. Гистеросальпингография позволяет выявить законтурные тени овальной, округлой и удлиненной формы, заполненные контрастным веществом и сообщающиеся с полостью матки.
Эндометриоз яичников. Прогрессирует альгодисменорея. Могут быть симптомы раздражения брюшины ввиду микроперфораций эндометриодных кист и попадания их содержимого в брюшную полость. При бимануальном исследовании рядом с маткой определяется опухолевидное образование небольших размеров, ограниченное в подвижности, болезненное, тугоэластитеской консистенции. Из дополнительных методов обследования используют УЗИ, лапароскопию. Дифференциальная диагностика проводится с воспалительными образованиями придатков матки неспецифической и специфической этиологии, c раком яичников.
Эндометриоз труб чаще сочетается с эндометриозом матки и яичников. Диагноз ставят при патоморфологическом исследовании маточной трубы.
Клиническая картина эндометриоза маточных труб соответствует клинике эндометриоза матки или яичника, в сочетании с которыми наблюдается поражение маточной трубы.
Ретроцервикальный эндометриоз. Характеризуется резкими болями в крестце, пояснице, иррадиирующими в прямую кишку и влагалище. Боли усиливаются при половых контактах, акте дефекации, до и во время менструации.
При влагалищном исследовании в заднем своде пальпируются плотные образования с неровной поверхностью, резко болезненные. При прорастании стенки влагалища в заднем своде пальпируются плотные, мелкобугристые, неподвижные, резко болезненные узлы.
Эндометриоз влагалища может наблюдаться после родов. При пальпации определяются плотные узлы или рубцы, болезненные при исследовании. Во время месячных из очагов может выделяться кровь.
Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления нередко сочетается с другими локализациями этого процесса. Изолированное поражение брюшины маточно-кишечного углубления и крестцово-маточных связок наблюдается у женщин страдающих бесплодием. Клиника сопровождается сильными болями с иррадиацией в прямую кишку накануне, во время менструаций, при половом сношении.
Лечение. Терапевтические мероприятия включают воздействие на очаги эндометриоза с одновременной коррекцией расстройств нервной, эндокринной и др. систем организма. Проводится гормональное, хирургическое и физиотерапевтическое лечение. При этом учитывается возраст, локализация, распространенность и тяжесть процесса, а также наличие сопутствующих заболеваний.
Гормональное лечение. Используется даназол (производное 17-альфа этинилтестостерона), гестринон (производное 19-норстероидов) и агонисты гонадотропных релизинг-гормонов (ГРГ). Даназол и гестринон обладают антигонадотропным действием, блокируя рецепторы гонадотропных клеток гипофиза. Как следствие – резко снижается половых гормонов в яичниках. Применяют в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Даназол 400-800 мг/сут, гестринон – 2,5 мг 2 раза в неделю. Оптимальной формой приема агонистовГРГ является пролонгированный препарат золадекс (госерелин) в дозе 3,6 мг вводится 1 раз в 28 дней под кожу передней стенки живота. Длительность лечения 6 месяцев. Можно назначать прогестины: норколут, провера или примолют-нор по 10 мг в день во II фазу цикла.
Применяется лапароскопия с целью вапоризации эндометриодных гетеротопий, резекции яичников, удаления небольших эндометриодных кист яичников с диагностической целью и для разъединения спаек в брюшной полости при бесплодии.
При эндометриозе шейки матки и влагалища производится иссечение образований методом крио- и лазеро-деструкции. Очаги ретроцервикального эндометриоза иссекаются влагалищным путем под контролем лапароскопии. После операции назначают гестагены на 6 месяцев. Гормонотерапия синтетические прогестины Нонавлон, Ановлар (высокие дозы гормонов). Моносодержащие гестагены: норэтистерон, Дюфастон (9-12-15-18 месяцес) 10-20 мг на ночь после еды с 14 по 26 день цикла.
Чистые гестагены с 14 по 26 день в/м прогестерон 2,5%, оксипрогестерона пропионат по 1-2 мл 12,5 % на 14 и 20 день
Ингибиторы ГТГ – Даназол 400-800 мг/сут
Ингибиторы синтеза Rl гормонов Декапептил Бусарилин (300 долларов) 1 раз инъекция в 28 дней 6-9-12 инъекц.
Консервативная терапия включает ингибиторы протеаз (овомин, контрикал, гордокс), тамоксифен, антипростагландины, коррекцию иммунной системы (аутосыворотка, циклоферон и др.), противовирусные и противомикробные препараты. Широко используется лазеро- и магнитотерапия, родоновые ванны.
Лечение сочетанного поражения органов малого таза состоит в экстирпации матки с придатками. Оперативное лечение применяется также при аденомиозе, сопровождающемся маточными кровотечениями, при отсутствии эффекта от консервативного лечения, при сочетании аденомиоза с миомой матки, при наличии эндометриодных кист яичников. Непременным условием эффективности хирургического лечения является применение гормонотерапии в течение 3-6 месяцев после операции во избежание рецидивов.
46. Рак ШМ. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
Эпителий: 1. Базальный (1 ряд), 2. Парабазальный 3 ряда клеток, 3. Ладьевидные клетки 6-12 рядов, 4. Поверхностный слой полигональные клетки
Формы: 1. Эндофитная (бочкообразная форма, плотная малоподвижная, цвет багрово-темный). 2. Экзофитная (реже) (Цветная капуста). 3. Смешанная. 4. Язвенно инфильтративная.
Класс:
0. карцинома ин ситу
I. опухоль только в шейке матки. (А, А2, В – в зависимости от распрост. В глубину).
II. за пределы ШМ Вверх-эндометрий, вниз-влагалише
III. распространенная Вверх-гидронефроз почек Вниз Нижняя 1/3 влагалица Побокам на стенки таза
IV. За пределы малого таза.
Диагностика: 1. Жалобы (боли, бели, кровь). 2. Осмотр в зерказах (пробаХробана пуговичным зондом, проба Шиллера раствором Люголя). 3. pV. 4. ректовагинальное. 5. Цитологическое (гормональная, онко.) 6. Выскабливание. 7. Биопсия
47. Рак яичников. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
Эндометриоидный рак представляет собой плотную опухоль, которая по морфологической структуре является железистым раком с очагами плоского эпителия.
Серозный рак встречается чаще в возрасте 40-60 лет, муцинозный - после 60 пет, эндометриоидный-до 30 лет. В 40-70% случаев злокачественная опухоль поражает оба яичника. Метастазирование указанных форм рака яичника происходит в брюшной полости (по брюшине, в сальник). Может развиваться метастатический асцит, плеврит. Относительно редко возникают метастазы в печень, легкие, другие органы. Рецидив рака яичника чаще локализуется в области малого таза.
Диагноз. Своевременная диагностика в значительной мере определяет успех современного лечения при раке яичника. К сожалению, до настоящего времени у 60-80% больных диагноз устанавливают в стадии диссеминации опухоли. Важное значение имеют регулярные осмотры гинеколога. При таком обследовании может быть найдена округлая, часто подвижная опухоль яичника с тенденцией к росту Данные осмотра могут быть уточнены при ультразвуковой томографии. Вопрос о наличии доброкачественной или злокачественной опухоли остается обычно неясным, но показания к хирургическому вмешательству в таких случаях очевидны. При более поздних стадиях болезни имеется диссеминация по брюшине, плевре, развивается асцит и плеврит. Диагностическое значение имеет лапароскопия с биопсией для морфологического анализа, а также цитологическое изучение экссудата. Клиническое обследование в таких случаях предполагает исключение метастазирования в яичники и брюшную полость опухолей других локализаций (из желудка, кишечника, поджелудочной железы).
Для лечения рака яичника используют хирургическое вмешательство и химиотерапию. При локализованной форме заболевания производят удаление матки с придатками и резекцию большого сальника. При диссеминированном раке яичника применяют паллиативную операцию, цель которой - уменьшение массы опухоли перед химиотерапией.
Применение химиотерапии при раке яичников, улучшающее результаты лечения при локализованной форме болезни, занимает ведущее место при диссеминированном характере опухоли. Химиотерапия может быть применена также в предоперационном периоде с целью уменьшения проявлений болезни и увеличения объема последующей операции. Наиболее эффективна комбинация цисплатина с циклофосфаном и адриамицином; ослабленным больным назначают циклофосфан или тиофосфамид. Интервалы между курсами не должны превышать 3-4 нед. При отсутствии клинических проявлений болезни на фоне послеоперационной химиотерапии производят лапароскопию (через 6-12 мес)для установления полноты ремиссии. Только при достижении полной ремиссии и сроке химиотерапии не менее 12 мес может быть решен вопрос о прекращении лечения. Лучевую терапию используют редко, в основном при рецидиве опухоли. При асците и плеврите вводят внутрибрюшинно тиофосфамид, цисплатин.
48. Рак тела матки. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
В 75% случаев диагностируется у женщин в менопаузе, еще у 18% в период пред-менопаузы, в 7% - в возрасте до 40 лет. Факторы риска - ожирение, диабет, гипертоническая болезнь.
Основной симптом рака тела матки - нарушение влагалищных кровотечений (либо во время менопаузы, либо не в сроки менструаций). Боль в тазу и зловонные выделения - признаки поздних стадий болезни. Главный метод диагностики - раздельное выскабливание шеечного канала и полости матки и последующее гистологическое исследование. Цитологический метод диагностики менее надежен, также как гистерография и гистероскопическое исследование. Аденокарцинома - основной морфологический вариант (до 70%), встречаются также аденоакантомы и железисто-плоскоклеточные раки.
Различают три степени дифференцировки опухоли (высокодифференцированные, умереннодифференцированные и недифференцированные) и 4 стадии ее развития: 1 стадия -расположение опухоли в теле матки, II стадия - поражение тела и шейки матки, III стадия- распространение на параметральную клетчатку или метастазы во влагалище, IV стадия - распространение за пределы таза, прорастание мочевого пузыря или прямой кишки.
Лечение в основном хирургическое (экстирпация матки с придатками и иногда удаление лимфатических узлов таза). Возможно комбинированное лечение - операция, а затем дистанционное облучение на область культи влагалища, внутриполостная гамма-терапия. Проводится и предоперационная лучевая терапия главным образом при III стадии. Лучевая терапия как самостоятельный метод применяется при местном распространении опухолевого процесса, при противопоказаниях к операции. Прогестины (оксипрогестерона капронат, провера, депо провера, медроксипрогестерона ацетат) эффективны при высокодифференцированных опухолях, в III и IV стадиях болезни. Из противоопухолевых препаратов в метастатических фазах могут использоваться адриабластин, фторурацил, метотрексат, ТиоТЭФ. Профилактика - своевременное лечение хронических заболеваний эндометрия. Рак шейки матки возникает чаще из плоского эпителия, реже из железистого эпителия шеечного канала. Развитию рака предшествуют три степени эпидермоидной дисплазии (легкая, умеренная и глубокая) и карцинома in situ, при которой раковые клетки расположены между клетками плоского эпителия и не проникают за базальную мембрану. Регулярные осмотры и цитологическое исследование (один раз в 2 года) способствуют выявлению предопухолевых заболеваний, а их лечение-профилактике рака.
Симптомы рака шейки матки - жалобы на бели водянистого характера, контактные или межменструальные кровянистые выделения из половых путей, боль. При осмотре шейки матки в зеркалах или при бимануальном исследовании обнаруживают экзофитную опухоль (при прикосновении к ней может возникнуть кровотечение) или эндофитную форму заболевания с изъязвлением в области наружного зева. Решающее диагностическое значение имеет биопсия. При раке III и IV стадий выделения из половых путей носят гнилостный характер. Лечение зависит от стадии заболевания. При 1А стадии (микроинвазивный рак) производят экстирпацию матки с придатками. При стадии 1В (рак ограничен шейкой матки) показано дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками, или, наоборот, вначале производят операцию, а затем дистанционную гамматерапию. Во II стадии (вовлечение верхней части влагалища, возможен переход на тело матки и инфильтрация параметрия без перехода на стенки таза) основным методом лечения является лучевой. Хирургическое вмешательство применяют редко. При III стадии (переход на нижнюю часть влагалища, инфильтрация параметрия с переходом на кости таза) показано лучевое лечение. Наконец, при IV стадии (переход на мочевой пузырь, прямую кишку или отдаленное метастазирование) применяют лишь паллиативное облучение. В поздних стадиях возможно применение химиотерапевтического лечения (цисплатин, фторурацил, митомицин С, блеомицин, спиробромин).
49. Предраковые и фоновые заб-я ШМ. Диагностика и лечение.
Фоновые процессы:А. Реактивные заболевания (воспаление, травна вызыпает эктропион-выворот слизистой цервикального канала, истинная эрозия, псевдоэррозия=эктопия-появление цил. эпит в неположенном месте, грануляции, эндометриоз).
Эктопия: 1) железистая, когда цил. эпит наползает на многослойный плоский. 2) фолликулярная когда наоборот и формируется ovule на boti.
В. Дискератозы. 1. Лейкоплакия-геперкератоз. 2. Эритроплакия (поверхностных слоев нет). 3. Папилломатоз.
С. Гиперплазия цил. эпит. цервикального канала 1. Полипы (железистые эпителизирующие). 2. Гиперплазия без атипии.
D. Доброкач. Опушоли ШМ. 1. Фиброма. 2. Лейомиома. 3. Фибромиома.
Предраковые состояния:Дисплазия: 1.Атипическая (три степени) 2. Аденоматоз.
Поскольку по данным ВОЗ ежегодно в мире диагностируется 500 000 заболеваний раком шейки матки, ключевое положение занимают 3 основные направления:
1) патогенетическое обоснование методов профилактики и ранней диагностики
2) усовершенствование методов лечения дисплазии и преинвазивного рака для предупреждения инвазивного рака
3) повышение эффективности лечения инвазивного рака
Патологические процессы шейки матки делятся на фоновые, предраковые и рак.
Лечение
1. Химические методы (ваготил, солковагин).