Метод цервикальной слизи и симптом зрачка
Слизистые выдел. ШМ качественно и количественно изменяются. Ритм изм. соответствует менструальному циклу. При 28дневном цикле в первые 8 дней слизи в канале ШМ нет. Слизь начинает выделяться к 8–9 дню, её количество увеличивается к 9–14 дню цикла под действием эстрогенов, диаметр наружного зева ШМ расширяется до 1/4–1/3 см, округляется, становится чёрным, блестящим и при освещении обнажённой ШМ с помощью влагалищных зеркал напоминает зрачок («(+) симптом зрачка»). В последующие дни цикла количество слизи в канале ШМ снова уменьшается, а с 18–19 дня слизь исчезает, шейка становится сухой («отрицательный симптом зрачка»).
При персистенции фолликула (однофазный ановуляторный цикл) симптом зрачка ярко выражен в теч. всего цикла, вплоть до менструации, что указывает на постоянное выделение эстрогенов и отсут. фазы жёлтого тела. При аменорее симптом зрачка слабо выражен или отсут. в зависимости от степени гипофункции яичников.
Симптом зрачка оценивают следующим образом: отрицательный (), слабо(+) (+), (+) (++), резко (+) (+++). Таким образом, симптом зрачка отражает продукцию эстрогенов яичниками и сильнее всего выражен в период овуляции (+++). Отсут. симптома зрачка свидетельствует о слабом эстрогенном воздействии, а длительно резко выраж. симптом - о гиперэстрогении (табл. 5-3).
Весьма простым и информативным методом опр. эстрогенной насыщенности организма считают опр. симптома натяжения слизи. Для этого корнцангом берут слизь шеечного канала и путём развед. браншей опр. её эластичность (растяжимость). Натяжение слизи более 6–8 см свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности.
• 1 балл (+) - длина нити до 6 см;
• 2 балла (++) - длина нити 8-10 см;
• 3 балла (+++) - длина нити 15-20 см.
При 3 баллах отмечается максимальная продукция эстрогенов в организме (в период овуляции). В лютейновую фазу цикла натяжение слизи снова уменьшается.
Комплексная оценка этих симптомов трактуется как шеечный индекс (табл. 3).
Штрихбиопсия эндометрия, особенно в сочетании с другими тестами функциональной диагностики, позволяет точно оценить хар-р менструального цикла.
Для гистологического исследования ткань эндометрия берут с помощью специальной цуговой кюретки или одноразовой кюретки для аспирационной биопсииПайпеля. Рациональнее всего забор материала производить на 21-й деньцикла, когда наиболее выражены секреторные преобразования эндометрия. Известно, что в среднюю лютеиновую фазу функциональный слой разделяется надве части: спонгиозный (глубокий), граничащий с базальным слоем, и компактный (поверхностный). В спонгиозном слое много желез и мало стромы, в компактном — наоборот. Железы пилообразны с широким просветом, заполненнымсекретом, содержащим гликоген и гликопротеины. Подобная гистологическаякартина подтверждает двуфазный, овуляторный хар-р цикла.
10. Специальные клинические, лабораторные и инструментальные методы в гинекологии
Клинические. Гинекологическое исследование включает: 1. осмотр нар. Пол.орг., 2. исследование с помощью гинекологических зеркал (ложкообразное Симса, двустворчатое Куско), 3. влагалищьное исследование, 4. двуручное (биманыальное) исследование, 5. прямокишечное и влагалищьно прямокишечное исследование.
Инструментальные. 1. Зондирование матки. 2. Раздельное (фракционное) диагностическое выскабливание. 3. Биопсия. 4. Аспирационная биопсия. 5. Аспирационный кюретаж. 6. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. 7. Продувание маточных труб (пертубация). 8. Катетеризация мочевого пузыря
11. Эндоскопические методы исследования в гинекологии.
К эндоскопическим методам диагностики относятся:
1) кольпоскопия;
2) гистероскопия;
3) лапароскопия.
Диагностическая гистероскопия — один из вариантов эндоскопических методов исследования, с помощью к. можно произвести осмотр внутреннихстенок матки. При этом врач получает информацию, которую не могут датьдругие методы диагностики. С помощью гистероскопии можно увидеть субмукозную миому, аденомиоз, полип и гиперплазию эндометрия, рак эндометрия,аномалии развития матки (например, перегородку), внутриматочные синехии,остатки плодного яйца, внутриматочный контрацептив или его фрагменты.
Исходя из возможностей гистероскопии, формулируются показания к ней:
1) маточные кровотеч. в репродуктивном периоде, перименопаузеи в постменопаузе;
2) необходимость в дифференциальной диагностике изм. полостиматки, выявленных другими методами (ультразвуковое исслед., гистеросальпингография), но не поддающихся точной расшифровке;
3) бесплодие или привычная потеря бер-ти неясной этиологии.
Частым показанием для гистероскопии явл. кровотеч.. Следует помнить, что этот метод не исключает, а дополняет и уточняет другие диагностические мероприятия. Например, в пери- и постменопаузе при кровотеч.с целью его остановки и выяснения причины показано раздельное выскабливание шеечного канала и стенок матки. Целесообразно это сделать под контролемгистероскопии.
Противопоказаниями для диагностической гистероскопии явл.:
•общие инфекционные заб-я;
•острые инфекционные заб-япол.аппарата;
•III—IV степень чистоты влаг.;
•тяжелое сост. больной, вызванное любой причиной (сердечно-сосудистаяпат., заб-я печени, почек, легких и др.);
•бер-ть;
•распространенный рак ШМ.
Аппаратура для гистероскопии сост.из гистероскопа, видеокамеры, монитора,источника света, инсуфлятора для газаи жидких сред, аппарата для записи результатов исследования на видеопленку(рис. 4.17). Необходимо иметь аппарат длямоно- и биполярной коагуляции, так какникто не застрахован от необходимостиостановить кровотеч. даже при диагностической гистероскопии.
Гистероскопы бывают двух видов: жесткие и гибкие (фиброгистероскопы). Жесткие гистероскопы дают возможностьпроводить панорамный обзор и осмотр:макрогистероскопию с увелич.м определенного участка до 20 раз, микроскопию — в 80 и 150 раз. Диагностический фиброгистероскоп имеет определенные преимущества. Малый диаметр инструмента (3,6 мм) позволяет вводить егов полость матки без расширения шеечного канала и, следовательно, без обезболивания. Эти качества делают диагностический фиброгистероскоп оптимальным инструментом для амбулаторных условий.
Техника диагностической гистероскопии сост. из следующих этапов:
•анестезия;
•расширение шеечного канала;
•введ. гистероскопа;
•растяжение полости матки;
•осмотр.
Женщина располагается на гинекологическом кресле. ШМ обнажается с помощью влагалищных зеркал и фиксируется пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губы. Для обезболивания применяют местную и парацервикальную анестезию или внутривенный наркоз. Для местной анестезии в переднюю и заднюю губу ШМ вводят по 3 мл 0,5 % р-ра лидокаина.
С целью парацервикальной анестезии ч/з боковые своды влаг.в клетчатку вводят по 15—20 мл 0,25 % р-ра новокаина или по 5 мл 0,5 % р-ра лидокаина. При в/вм обезболивании исп. кетамин в количестве 100—200 мл или деприван по 200—400 мл, что обеспечивает наркоз в теч. 15—30 мин.
Если используется жесткий гистероскоп, то шеечный канал расширяют до8—9-го номера расширителя Гегара. Вводят гистероскоп. Для создания условий,обеспечивающих хороший обзор, производят растяжение стенок полости матки.
С этой целью исп. углекислый газ или жидкие среды (5 % р-р глюкозы, 0,9 % р-р натрия хлорида, полиглюкин, реополиглюкин, сорбитоли др.). В настоящее время отдают предпочтение жидким средам, контролируядостаточный отток жидкости из матки.
Во время осмотра обращают внимание на величину и форму полости матки,рельеф стенок матки, сост. эндометрия (цвет, толщина, складчатость, сосудистый рисунок), доступность и сост. устьев маточных труб.В подавляющем большинстве случаев диагностическая гистероскопия даетвозможность поставить точный диагноз: субмукозная миома, синехии, внутриматочная перегородка, инородное тело, остатки плодного яйца. В других случаях гистероскопию сочетают с другими диагностическими методами. Например,хар-р пат.эндометрия уточняют при помощи гистологического исследования. В ряде случаев точный диагноз аденомиоза удается поставить, используя разные способы исследования: УЗИ, гистерографию, гистероскопию. Проводя гистероскопию, для подтверждения пузырно-мат. свища, в мочевой пузырь вводят красящий р-р (метиленовый синий, индигокармин). Приподозрении на перфорацию матки иногда приходится использовать оба эндоскопических метода: лапаро- и гистероскопию.
Диагностическая лапароскопия к настоящему времени получила широкоераспространение, а впервые в России диагностическую «вентроскопию» (осмотр брюшной полости) провел петербургский профессор Д. О. Отт еще в 1901 г.
Лапароскопия раздвинула рамки диагностических возможностей. Стало реальностью выявление малых форм наружного эндометриоза, опр. причин тазовых болей и некоторых форм бесплодия. Неоценимую помощь оказывает лапароскопия при проведении дифференциальной диагностики в ургентной гинекологии.
На сегодняшний день четко сформулированы показания к плановой и экстренной диагностической лапароскопии.
Показания к плановой лапароскопии:
•подозрение на трубно-перитонеальное бесплодие;
•синдром хронических тазовых болей;
•подозрение на эндометриоз;
•уточнение хар-ра аномалий развития внутренних пол.органов;
•уточнение диагноза синдрома поликистозных яичников.
Показания для экстренной диагностической лапароскопии:
•подозрение на эктопическую бер-ть;
•подозрение на апоплексию яичника;
•подозрение на перфорацию пиосальпинкса, пиовара или гнойного тубо-овариального образования;
•подозрение на перекрут ножки опухоли яичника или субсерозного узламиомы;
•подозрение на перфорацию матки;
•дифференциальный диагноз м/увоспалением придатков и аппендицитом.
Противопоказания к выполнению диагностического лапароскопическоговмешательства делятся на абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относятся:
•терминальное сост. пациентки;
•сердечно-сосудистая или легочная пат.в стадии декомпенсации;
•сепсис;
•разлитой гнойный перитонит;
•геморрагический шок;
•острые инфекционные заб-я;
•некорригируемые нар.свертывающей системы крови.
Относительными противопоказаниями явл.:
•ожирение III—IV степени;
•выраж. спаечный процесс после перенесенных операций;
•значительная кровопотеря (более 1 л);
•большие р-ры объемного образования внутренних пол.органов.
Обследование и подготовка к диагностической лапароскопии, обезболивание, создание пневмоперитонеума, введ. лапароскопа и необходимых инструментов, непоср-венный осмотр брюшной полости малого таза такие же,как при выполнении хирургической лапароскопии.
12. Кольпоскопия: показания, информативность метода.
Кольпоскопия (от греч. colpos — влаг.и skopeo — смотреть) — один изважнейших и распространенных методов исследования больных в практикеврача-гинеколога. С помощью кольпоскопии можно обследовать слизистуювлаг.и влагалищной части ШМ, область наружного зева и начального отрезка цервикального канала. Инструментом для этого служит кольпоскоп, к. представляет собой оптическую систему линз с фокусным расстоянием 25—28 см и сменными окулярами, дающими увелич. в 10—30 и болеераз (рис. 4.15). Некоторые модели дают возможность проводить исслед. методом флюоресцентного анализа. Современные кольпоскопы снабжены фотоприставкой, позволяющей фиксироватьрезультаты осмотра.
Кольпоскопия позволяет решить следующие задачи:
•оценить сост. эпителия влаг.и влагалищной части ШМ;
•выявить возможный очаг поражения;
•оценить хар-р изм. (доброкачественный или злокачественный);
•осуществить прицельное взятие материаладля цитологического исследования и биопсии.
Существует несколько видов кольпоскопии: простая, расширенная, с цветными фильтрами и кольпомикроскопия.
1. При простой кольпоскопии проводят общийосмотр слизистой влаг.и ШМ, обращают внимание на ее цвет и рельеф, границу плоского и цилиндрического эпителия, особенности сосудистого рисунка.
Как известно, влагалищная часть ШМ (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским (сквамозным) эпителием, тонким, практически бесцветным. Цервикальный канал (эндоцервикс) в норме выстлан однослойным цилиндрическим эпителием красного цвета из-за просвечивающих подлежащихсосудов. И в цервикальном канале, и в экзоцервиксе истинных желез нет. Цилиндрический эпителий образует щели и углубления (псевдожелезы), клеткикоторых секретируют слизь, придавая слизистой сочность и влажность (см. цв.вкл., рис. 9).
При кольпоскопии нормальный многослойный эпителий имеет бледно-розовый цвет, гладкую блестящую поверхность (см. цв. вкл., рис. 9). Иногдасквозь слои эпителия просвечивают сосуды. Длинные, ветвящиеся, анастомозирующие м/у собой, имеющие форму кустиков и метелок, сосуды считаютсянормой. Короткие, разной толщины, имеющие форму шпилек, штопора и запятой, сосуды рассматриваются как атипические. Цилиндрический эпителий имеет сосочковую поверхность. Место стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия меняется на протяжении жизни. В детстве оно располагаетсяна экзоцервиксе, в репродуктивном возрасте смещается к наружному зеву, в постменопаузе — внутрь шеечного канала. Об этом следует помнить, осуществляякольпоскопию. Смещение места стыка происходит за счет плоскоклеточной метаплазии эпителия, т. е. за счет превращения цилиндрического эпителия в многослойный плоский. Участок, на к. происходит метаплазия, наз.зоной превращения, или трансформации (рис. 4.16).
Хотя зона трансформации считается нормальным сост. эпителия,именно здесь чаще всего возникает дисплазия, что требует привлечения дополнительных диагностических методов. Элементы дисплазии эпителия иногдавозникают вокруг отверстий «открытых желез». В зоне трансформации плоскийэпителий может перекрывать щели и углубления, образованные цилиндрическим эпителием, продуцирующим слизь. Если происходит полное перекрытие,то скопление слизи формирует «закрытую железу» — наботову кисту. Если непроисходит полного перекрытия и остается выводной проток, то образуется «открытая железа». Вокруг наружного отверстия «железы» нередко находят признаки эпителиальной дисплазии в виде широкого ободка, возвышающегося над поверхностью тк..
При простой кольпоскопии можно увидеть очаги эндометриоза, представляющие собой кисты синеватого цвета или кровоточащие точки и полоски.
2. Расширенная кольпоскопия явл. продолжением простой. При этом виде исследования осмотр слизистой влаг.и ШМ проводится после обработки их химическими р-рами. Нормальный и измененный эпителий реагирует на действие различных ср-в неодинаково, что и обеспечивает более точную диагностику.
Проба с 3 % р-ром уксусной кислоты или 0,5 % р-ром салициловой кислоты основана на их способ-ти вызывать кратковременный отек эпителия, набухание клеток, коагуляцию белков, сокращение субэпителиальных сосудов, анемизацию тк.. При этом реакция нормальных и измененных клеток эпителия неодинакова.
Нормальный многослойный плоский эпителий остается бледно-розовым. Цилиндрический эпителий контурируется и выглядит как «виноградные кисти». Эти изменения четко дифференцируют границу многослойного плоского и цилиндрического эпителия. Нормальные сосуды после обработки р-ром уксусной кислоты сокращаются и становятся невидимыми в теч. 1 мин (см. цв. вкл., рис. 10).
Если после такой обработки участки многослойного плоского эпителия окрашиваются в белый цвет разной интенсивности (положительная проба), то следует уточнить, почему это происходит. Причины данного феномена могут быть разными. Белый (ацетобелый) эпителий в зоне трансформации ассоциируется с дисплазией. Белые возвышающиеся ободки вокруг устьев псевдожелез подозрительны на дисплазию и карциному. Лейкоплакия в виде белых пятен и бляшек явл. результатом ороговения клеток, вызванного различными причинами, в том числе вирусом папилломы человека (см. цв. вкл., рис. 11).
Сосуды, не исчезающие в ответ на обработку р-ром уксусной кислоты, весьма подозрительны на атипию. Васкуляризация в виде точек (пунктуация) на определенном участке эпителия, особенно четко проявляющаяся после пробы с р-ром уксусной кислоты, также говорит о возможной атипии. О том же свидетельствуют сосуды, подходящие в составе стромальных сосочков к поверхности плоского эпителия и создающие неопределенный рисунок, к. напоминает мозаику.
Кольпоскопия дает возможность детально рассмотреть экзофитные кондиломы, выступающие над поверхностью эпителия. Кондиломы могут быть единичными или множественными сливными. После обработки р-ром уксусной кислоты они приобретают жемчужный блеск. Эндофитные плоские кондиломы не возвышаются над поверхностью эпителия и не имеют специфической картины. Кольпоскопия может быть затруднена при наличии воспаления. Расплывчатые красноватые точки и пятна, неодинаковые по размеру, возникшие из-за расширения капилляров, бледнеют после обработки р-ром уксусной кислоты.
Расширенная кольпоскопия включает пробу Шиллера — осмотр ШМ и влаг.после обработки их 3 % р-ром Люголя. Поверхностные клетки многослойного плоского эпителия, богатые гликогеном, окрашиваются в темно-коричневый цвет (см. цв. вкл., рис. 12). Цилиндрический, метапластический, атрофический, воспалительно-измененный эпителий окрашивается слабо. Язва (истинная эрозия) выглядит как дефект эпителия. Дно ее образовано стромой, иногда зернистой с фибринозным налетом, красного цвета, йоднегативно, что может создавать трудности для трактовки. Все четко очерченные йоднегативные участки подозрительны на атипию и требуют гистологического исследования.
3. Кольпоскопия с цветными фильтрами применяется для более детального изучения сосудистого рисунка. Чаще используется зеленый фильтр, при к. сосуды контурируются четко.
4. Кольпомикроскопия позволяет исследовать эпителий под большим увелич.м после предварительного окрашивания тк.. Метод весьма информативен, но требует специальной подготовки.
Отмечая хорошие диагностические возможности сочетания разных вариантов кольпоскопии, следует иметь в виду, что кольпоскопия явл. скрининговым методом. Совместив его с цитологией, можно дать точную оценку нормальной кольпоскопической картине. При отклонении от нормы необходимо произвести прицельную (!) биопсию.
Для единообразия оценки кольпоцитологической картины в 1999 г. в Риме на VII Всемирном конгрессе по пат. ШМ и кольпоскопии была принята терминология, к. в настоящее время считается общепризнанной.
I. Нормальные кольпоскопические образования:
1. Оригинальный сквамозный эпителий.
2. Цилиндрический эпителий.
3. Нормальная зона трансформации.
4. Стык м/у плоским и цилиндрическим эпителием.
5. Плоскоклеточная метаплазия.
II. Ненормальные кольпоскопические образования:
А. На зоне трансформации:
1. Ацетобелый эпителий (плоский, микропапиллярный).
2. Пунктация (нежная, грубая).
3. Мозаика (нежная, грубая).
4. Лейкоплакия (тонкая, толстая).
5. Йоднегативная зона.
6. Атипические сосуды.
Б. За пределами зоны трансформации (экзоцервикс, влаг.).
1. Ацетобелый эпителий (плоский, микропапиллярный).
2. Пунктация (нежная, грубая).
3. Мозаика (нежная, грубая).
4. Лейкоплакия (тонкая, толстая).
5. Йоднегативная зона.
6. Атипические сосуды.
III. Кольпоскопическая картина, подозрительная на инвазивную карциному.
IV. Неудовлетворительная кольпоскопия:
1. Граница эпителия не визуализируется.
2. Выраж. воспаление или атрофия.
3. Цервикс не визуализируется.
4. Повреждение полностью не визуализируется.
V. Другие картины:
1. Небелая микропапиллярная поверхность.
2. Экзофитная кондилома.
3. Воспаление.
4. Атрофия.
5. Язва.
6. Другие.
13. Гистеросальпингография: показания, информативность метода.
Главное место занимает гистеросальпингография (ГСГ), с помощьюк. можно:
•оценить проходимость маточных труб;
•обнаружить врожденные пороки развития матки;
•выявить внутренний эндометриоз (аденомиоз);
•диагностировать субмукозную миому матки;
•опр. нал.внутриматочных синехий.
Исслед. проводится на 5—7-й день менструального цикла.
Противопоказаниями к ГСГ явл.:
•маточное кровотеч.;
•острые гинекологические или экстрагенитальные инфекции;
•тяжелое сост. больной, вызванное любым заб-ем;
•бер-ть или подозрение на бер-ть.
Необходимым условием для провед. ГСГ явл. чистота влаг.1—2-й степени.
Техника ГСГ заключается в следующем. ШМ обнажается в зеркалахи фиксируется пулевыми щипцами. В шеечный канал вводят цервикограф, с помощью к. в матку медленно вводят водор-римый рентгеноконтрастный р-р (урографин, верографин, омниопак). Необходимое количество вводимого контраста контролируется визуально на экране аппарата так же, каквремя и количество рентгеновских снимков. Если возникает необходимостьв более тщательном изучении рельефа полости матки, то последний снимок делают после «отсасывания» контраста.
В норме тень матки представляет собой равнобедренный треугольник с ровными контурами. Маточные трубы контурируются в виде узких дугообразных просветов с ровными контурами и расширенными концами (рис. 4.9). При сохраненной проходимости маточных труб контрастное вещество, выходя из ампулярныхотделов, свободно распространяется по брюшной полости. В первую фазу циклатень цервикального канала расширена до 5 мм, а во вторую фазу — резко сужена.
Гистеросальпингография с адреналпрогестероновой пробой проводится с целью выявления ИЦН и уточнения ее генеза (органический или функциональный). Проба нач. с 18-го дня цикла (ч/з 3—4 дня после подъема базальной температуры). Делается 1-й снимок. При ИЦН тень цервикального каналаи внутреннего зева на гистерограмме расширена до 5 мм и более. Ч/з 15 минподкожно вводится 0,5 мл 0,1 % р-ра адреналина. Ч/з 5 мин производится2-й снимок. Если гистерограмма остается прежней, то внутримышечно вводят1 мл 12,5 % р-ра 17-ОПК. Ч/з 4 дня делается 3-й снимок. В случае функциональной ИЦН, обусловленной лютеиновой недостаточностью, тень цервикального канала и внутреннего зева резко суживается. При анатомической ИЦНтень цервикального канала не меняется. Ч/з 5 мин после подкожного введ. 0,5 мл 0,1 % р-ра адреналина производится 4-й снимок. В случае анатомической ИЦН изм. тени шеечного канала и внутреннего зева не происходит.
Рентгенография черепа включает обзорную краниографию и прицельныйснимок турецкого седла. В гинекологической практике необходимость в подобном исслед. возникает при нейроэндокринных синдромах и при подозрении на опухоль гипофиза. В таких ситуациях требуется помощь врача-рентгенолога, однако гинеколог должен иметь представление об основных признакахвозможной пат..
При нейроэндокринной пат. происходят гормональные изменения,что ведет к уменьш. или увеличению минерального состава костной тк..
При дисфункции гипоталамических структур, в перименопаузе и в постменопаузе может встречаться гиперостоз внутренней пластины лобной и затылочнойкости. Гиперостоз может достигать 25—30 мм при норме 5—8 мм. Снижениетолщины костей свода черепа (в норме 6—8 мм) у женщин молодого возрастаможет быть признаком врожденного пол.инфантилизма. Хар-рнымипризнаками нар.функции диэнцефальных структур мозга явл. «пальцевые» вдавления на костях свода черепа и усиление сосудистого рисунка,свидетельствующее о повышении внутричерепного давления.
Рентгенологическое исслед. формы, р-ров, контуров турецкогоседла используется для диагностики опухолей гипофиза. Опр. 2 размературецкого седла:
1) сагиттальный — от бугорка седла до переднего края спинки, равный12 мм (колебания от 9 до 15 мм);
2) вертикальный — от наиболее глубокой точки дна до места пересеченияс диафризмой седла, равный 9 мм (колебания от 7 до 12 мм).
Соотношение вертикального и сагиттального р-ров у женщин репродуктивного возраста в норме должно быть меньше единицы, в детстве — большеили равно единице.
Ранними признаками опухоли гипофиза малых р-ров явл.:
•локальный или тотальный остеопороз стенок седла без изменения структуры костей черепа;
•локальное истончение стенок турецкого седла или клиновидных отростков;
•симптом двойного контура.
Опухоли диаметром более 1 см обычно деформируют стенки турецкого седла.
14. Гистологические и цитологические методы исследования в гинекологии.
Мазки для выявления степени чистоты влагалища (1-4). Диагности злок новообразований (полиморфизм клеток и ядер, митозы). Кольпоцитограмма мазки каждые 3-5 дней 8-14-22 дни. Из бокового свода. Типы влагалишных мазков I базальные клетки и лейкоциты – эстрогеновая недостаточность II парабазальные клетки отдельные базальные, лейкоциты – малозначит. эстрог. недостаточность III промежуточные клетки, ед. парабазальные и ороговевающие – легкоя эстрогенная недостаточность IV ороговевающие, ед. промежуточные, базальные Кл.и лейкоциты отсутствуют – норма
Кариопикнотический индекс – отношение числа поверхносных клеток к общему числу клеток. Фолликулиновая фаза -23-30%, овуляция – 60-80%, прогестероновая фаза 25-30%
Эозинофильный (ацидофильный индекс) – отношение поверх ацидоф. Кл к поверх. Базофильным Соответсвенно 20-70-25%%Индекс созревания.Биопсяя эндометрия.
15. Гормональные и бактериологические методы исследования в гинекологии.
В настоящее время наиболее распространенными методами опр. пол.стероидных гормонов, гонадотропинов и пролактина в крови явл.радиоиммунный и иммуноферментный методы.
Уровень эстрадиола на протяжении овуляторного цикла колеблется от120—150 пмоль/л в начале цикла до 1500 пмоль/л в предовуляторный пик.
В клинической практике с целью комплексной гормональной оценки хар-раменструального цикла анализ производят на 2—5-й день цикла, а при отсут. месячных — в любой день.
Прогестерон в сыворотке крови в фолликулярную фазу цикла колеблется от1 нмоль/л до 4 нмоль/л, повышаясь после овуляции и в период расцвета желтого тела до 18—80 нмоль/л. Кровь для исследования уровня прогестерона берутна 21-й день цикла.
Уровень андрогенов в крови практически не меняется на протяжении менструального цикла и не превышает следующих показателей: общий тестостерон —3 нмоль/л, андростендион — 8 нмоль/л, дегидроэпиандростерон — 22 нмоль/л,17-гидроксипрогестерон — 7 нмоль/л. При этом следует помнить, что андрогены продуцируются не только яичниками, но и надпочечниками. Например, яичники синтезируют только 50 % андростендиона, 25 % тестостерона, 15 % дегидроэпиандростерона и 5 % дегидроэпиандростерона сульфата.
Базальный (внеовуляторный) уровень гонадотропинов в крови сост.:ЛГ — 3—15 МЕ/л; ФСГ — 1,5—10 МЕ/л.Периовуляторный пик гонадотропинов колеблется: ЛГ — 20—80 МЕ/л,ФСГ — 10—15 МЕ/л.
Уровень пролактина в крови сост. 200—700 мл МЕ/л без особых колебаний на протяжении цикла. Кровь для исследования следует забирать не ранее, чем ч/з 3 часа после пробуждения, так как во время ночного сна происходит выброс пролактина.
16. Методы обследования больных при бесплодии.
-гармоничность брака-соц. Условия-вредные привычки-половая зрелость (когда опустились яички, начало менархе, начало бритья, продолжительность месячных, состояние эрекции, как протекает эякуляция, гинекологический анамнез, перенесенные инфекции - орхит, был ли аппендицит у женщины, был ли эпид. Паротит умуж., вен. Заболевания, были ли беременности)-достаточность половых сношений(легко беременность, если сношений >3 р/нед.)-общеклинические-у муж. Осмотр члена, яичек; у жен. Гинекологический осмотр- анализ спермы.
Если у муж. Норма, то исслед. Жен.: подтверждают овуляцию, совместимость слизи и спермы(посткоитальный тест – через 4-6 ч после акта смотрят микроскопию слизи – в п/зр должно быть не < 10 активных сперматозоидов)- изучение проходимости труб(Гистеросальпингография – с 18 по 22 день месячных в/маточно вводят контраст, фиксируют на снимках).
17. Хирургические методы лечения женского бесплодия.
Сальпинголизис, фимбриолизис, фимбриопластика, анастамоз, имплантация трубы в матку.
18. Принципы противовоспалительного лечения женского бесплодия.
Противовоспалительное лечение не относится к методам лечения бесплодия, тем не менее, является первым шагом на пути к репродуктивному здоровью. Стандартный мазок отражает остроту воспалительного процесса. Противовоспалительное лечение необходимо во всех случаях, когда женщине предстоят внутриматочные вмешательства, лечебные или диагностические: Снимок матки и труб. Лапароскопия с введением в матку красящего вещества. Внутриматочная инсеминация. ЭКО и т.д.
Во всех случаях предварительное противовоспалительное лечение позволяет избежать обострения воспалительного процесса и убрать факторы, снижающие вероятность наступления беременности и выкидыша в том случае, когда она наступила.
Если обычный мазок не показывает никаких отклонений от нормы, а у пациентки есть признаки воспаления (боли, неприятные ощущения, зуд, необычные бели), следует провести исследование на наличие хламидиоза и герпеса.