Яичники, относящиеся ко второму уровню репродуктивной системы, выполняют генеративную и гормональную f-ю. Основным образованием, реализующим эти функции, явл. фолликулярный аппарат.
Третий уровень репродуктивной системы представлен передней долей гипофиза — аденогипофизом. Гонадотрофами передней доли гипофиза секретируются два гонадотропных гормона: фолликулостимулирующий (фоллитропин, ФСГ) и лютеинизирующий (лютропин, ЛГ), которые относятся к семейству гликопротеидных гормонов.
Четвертым уровнем регуляции репродуктивной системы явл. гипофизотропная зона гипоталамуса. Нервные клетки обладают нейросекреторной активностью и продуцируют гонадотропин-рилизинг-гормон (Гн-РГ), гонадолиберин. Гн-РГ секретируется в портальную систему гипофиза, оказывая регулирующее действие на гонадотропную f-ю аденогипофиза. Гонадолиберин управляет f-ей сразу двух гипофизарных гормонов — ФСГ и ЛГ.
Секреция Гн-РГ происходит в импульсном режиме. Выбросы гормона в портальную систему совершаются 1 раз в 1—3 часа (цирхоральный ритм). Такой ритм формируется в пубертатном возрасте и явл. пок-лем зрелости нейросекреторных структур гипоталамуса. Ритмическая продукция Гн-РГ регулируется катехоламинами (норадреналин, дофамин), индоламином (серотонин) и опиоидными пептидами. Норадреналин обладает стимулирующим действием; дофамин, серотонин и опиоидные пептиды — тормозящим.
Для фолликулярной фазы хар-рны частые колебания уровня гонадолиберина: 1 раз в 40—90 мин. К концу фолликулярной фазы частота и амплитуда импульсов возрастают, а в лютеиновой фазе — снижаются до 1 раза в 90—180 мин.
Если гипоталамус оказывает стимулирующее действие на продукцию ФСГ и ЛГ аденогипофизом, то синтез пролактина находится, главным образом, под ингибирующим влиянием гипоталамуса. Стимулирующее влияние гипофизотропных структур на продукцию пролактина не столь выражено, оно связано с действием тиреотропин-рилизинг-гормона (тиролиберин).
Пятый уровень репродуктивной системы представлен корой головного мозга и экстрагипоталамическими структурами мозга (лимбическая система, гиппокамп, миндалевидное тело), воспринимающими импульсы из внешней и внутренней среды. Регулирующее воздействие ЦНС на подчиненные отделы репродуктивной системы обусловлено особенностями и сост. самой ЦНС. Неадекватность этих параметров приводит к нар.менструальной функции.
В свою очередь кора головного мозга и экстрагипоталамические структуры поср-вом синтеза и метаболизма нейротрансмиттеров и нейропептидов воздействуют на гипофизотропную зону гипоталамуса. Нейротрансмиттеры (норадреналин, ацетилхолин и ГАМК) стимулируют выброс Гн-РГ гипоталамусом, а дофамин и серотонин — тормозят.
Таким образом, репродуктивная система представляет собой суперсистему, функциональное сост. к. опр. связью входящих в нее подсистем. Регуляция внутри этой системы основывается на принципе обратной связи. При этом выделяют:
•длинную петлю (гормоны яичника — ядра гипоталамуса),
•длинную петлю (гормоны яичника — аденогипофиз),
•короткую петлю (аденогипофиз — гипоталамус),
•ультракороткую петлю (гонадолиберин — нейроциты гипоталамуса).
Обратная связь может быть отрицательной и положительной. При низком уровне эстрадиола в раннюю фолликулярную фазу усиливается выделение ФСГ аденогипофизом — отрицательная обратная связь. Предовуляционный пик выдел.эстрадиола вызывает выброс ЛГ и ФСГ — положительная обратная связь. Примером отрицательной ультракороткой связи может служить увелич. секреции Гн-РГ при снижении его концентрации в нейросекреторных нейронах гипоталамуса.
5. Яичниковый морфо-функциональный цикл в норме.
В яичниках женщин репродуктивного возраста различ. фолликулы на разных стадиях развития: примордиальные (зародышевые), преантральные (первичные, вторичные), антральные (третичные) и преовуляторные.
Примордиальные фолликулы хар-ризуются одним слоем плоских прегранулезных клеток и небольшим ооцитом. В яичнике новорожденной девочки имеется огромное количество подобных фолликулов (приблизительно 2 106). Основная масса их подвергается атрезии. Только небольшая часть из них (300—350) в репродуктивном возрасте проходит полный цикл развития фолликулов ч/з стадии преантральных и антральных до преовуляторного.
Первичные преантральные фолликулы содержат первичный ооцит, окруженный одним слоем кубических или призматических клеток. На этой стадии становится заметной прозрачная оболочка (zona pellucida) м/у ооцитом и фолликулярными клетками; начинает формироваться соединительнотканная оболочка (teca). Вторичные преантральные фолликулы хар-ризуются двумя и более (до 8) слоями клеток гранулезы и полностью сформировавшимся слоем клеток теки, к. в свою очередь дифференцируется на два слоя: внутренний и наружный. До этой стадии включительно рост фолликулов явл. гормональнонезависимым и регулируется местными яичниковыми факторами. Определенную роль играет эпидермальный фактор роста (ЭФР), блокирующий действие фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).
С конца лютеиновой фазы предыдущего цикла нач. формирование и рост пула антральных фолликулов, развитие которых происходит под влиянием постепенно увеличивающейся продукции ФСГ передней доли гипофиза. В это время выработка ЭФР резко сниж., а усиливается синтез и влияние инсулиноподобных факторов роста (ИПФР) 1 и 2. Их роль в развитии фолликула заключается в стимуляции деления гранулезных клеток, дальнейшей их дифференцировке и сенсибилизации к действию эстрадиола и ФСГ. Количество антральных фолликулов, вступающих в рост, зависит от возраста женщины и сост. ее яичников, связанного с перенесенным воспалением, операцией и т. д. Число их колеблется от 30—35 (норма) до 2—3 (при недостаточности яичников).
Прогрессивный рост фолликулов продолжается в теч. 5—7 дней. Фолликулы увеличиваются в размерах до 10—14 мм. Клетки теки и гранулезы проявляют признаки усиливающейся секреторной дея-ти, в том числе продукции эстрогенов и ингибина. Продукты секреции формируют полость фолликула.
К 6—7-му дню фолликулярной фазы происходит постепенное снижение уровня ФСГ и антральные фолликулы, теряя способ-ть к прогрессивному развитию, подвергаются атрезии (апоптоз клеток). Только один фолликул сохраняет возможность дальнейшего развития в условиях сниженного уровня ФСГ. Данный процесс наз. девиацией, а фолликул — доминантным. Как правило, доминантный фолликул наиболее активно растет с 11-го по 14-й день цикла. Диаметр его достигает 2 см. В фолликулярной жидкости резко увеличивается содержание эстрадиола, ФСГ, протеолитических ферментов (в том числе коллагеназы), простагландинов, окситоцина, релаксина. Такой фолликул наз. преовуляторным, или зрелым. Быстрое повыш. уровня эстрадиола по закону положительной обратной связи приводит к резкой стимуляции секреции ЛГ и в меньшей степени — ФСГ. Пиковый выброс этих гормонов приводит к овуляции — разрыву зрелого фолликула и выходу из него ооцита. Механизм разрыва фолликула обусловлен следующим: под воздействием протеолитических ферментов (коллагеназа, плазмин) истончается и разрыхляется его стенка, а сокращение гладких мышц под влиянием простагландина F2, FE2 и окситоцина индуцирует разрыв. Под влиянием преовуляторного увеличения ЛГ возобновляется мейоз, заблокированный в профазе 10-го деления еще во внутриутробном периоде, и яйцеклетка становится способной к оплодотворению.
Таким образом, рост фолликула от покоящегося примордиального до овуляторного сост. носит последовательный и непрерывный хар-р и занимает примерно 85 суток.
После овуляции в полость фолликула врастают формирующиеся капилляры. Гранулезные клетки подвергаются процессу лютеинизации: клетки увеличиваются в объеме, в них появл. включения липидов и липохромного пигмента. Образовавшееся желтое тело секретирует преимущественно прогестерон, а также эстрадиол и ингибин. Эти процессы стимулирует ЛГ, взаимодействующий с соответствующими рецепторами гранулезных клеток.
Если оплодотворения не происходит и бер-ть не наступает, то происходит снижение уровня ЛГ и регресс желтого тела. Таким образом, желтое тело функционирует около 14 дней. На его месте в теч. 1—2 мес. образуется белое тело, к. представляет собой гиалиновое образование.
В случае наступления бер-ти существование желтого тела и секрецию прогестерона поддерживает хориальный гонадотропин.
Параллельно с генеративной f-ей яичники осуществляют гормональную, продуцируя женские пол.гормоны (эстрогены, прогестерон) и андрогены. Синтез их происходит в клетках гранулезы, текацитах фолликулов и в значительно меньшей степени в строме яичников.
Исходным материалом для всех стероидных гормонов явл. холестерин — ЛПНП, поступающий в яичник с током крови.
Синтез гормонов осуществляется под воздействием гонадотропинов ЛГ и ФСГ и ферментов — ароматаз. В тека-клетках под влиянием ЛГ синтезируются андрогены (андростендион, тестостерон). Поступая в гранулезные клетки, андрогены под воздействием ФСГ ароматизируются в эстрогены (эстрадиол, эстрон).
Прогестерон образуется текацитами и клетками гранулезы, особенно претерпевшими лютеинизацию.
Пол.гормоны циркулируют в крови большей частью в связанном сост. с альбумином и глобулином. Метаболизм их проходит в печени, в виде солей серной и глюкуроновой кислот выводятся ч/з кишечник.
6. Маточный морфо-функциональный цикл в норме.
Циклические изменения структуры и функции эндометрия, наступающие под влиянием женских пол.гормонов, касаются только функционального слоя. Базальный слой обеспечивает восстановление функционального слоя после его отторжения.
В теч. менструального цикла в эндометрии происходит последовательная смена четырех фаз: 1) десквамация, 2) регенерация, 3) пролиферация и 4) секреция. Две последние фазы рассматриваются как основные, поэтому нормальный менструальный цикл наз. двухфазным.
При резком снижении уровней эстрогенов и гестагенов из-за регресса желтого тела предыдущего цикла наступает спазм спиральных артерий, питающих функциональный слой эндометрия. На фоне лейкоцитарной инфильтрации компактного слоя этот спазм приводит к повышению ломкости и проницаемости стенок сосудов, локальному нар.свертывания крови (тромбоз, сменяющийся фибринолизом), выделению релаксина, протеолитических ферментов простагландина F2. Возникают участки кровоизлияний и некробиоза, включается процесс апоптоза. Спустя несколько часов сосуды вновь расширяются, и кровь ч/з поврежденные стенки сосудов изливается в строму эндометрия.
Происходит отторжение некротизированного и пропитанного кровью функционального слоя эндометрия — наступает фаза десквамации (менструация).
Со второго или третьего дня менструального кровотеч. наступает следующая стадия цикла — фаза регенерации, к. хар-ризуется восстановлением функционального слоя эндометрия за счет элементов базального. Регенерация нач. еще до окончания менструального кровотеч. и завершается к 4-му дню цикла. Этот процесс происходит под влиянием эстрогенов,продукция которых постепенно увеличивается.
Следующая фаза — фаза пролиферации — продолжается с 5-го по 14-й день цикла. Она складывается из трех стадий: ранней (с 5-го по 7-й день), средней (с 8-го по 10-й день) и поздней (с 10-го по 14-й день).
В ранней стадии пролиферации железы прямые, цилиндрический эпителий желез низкий, ядра расположены у основания клеток. Апикальный край клеток ровный. Строма сост. из веретенообразных или звездчатых клеток, в которых очень мало цитоплазмы. В клетках желез и стромы — единичные митозы.
В средней стадии железы становятся слегка извитыми, ядра в клетках эпителия расположены на разных уровнях с множественными митозами. Строма разрыхлена, митотическая активность также возрастает.
В поздней стадии пролиферации из-за интенсивного деления резко увеличивается число клеток железистого эпителия, к. становится многорядным, и ядра клеток находятся на разном уровне. Просвет желез несколько расширяется. Строма сочная, ядра клеток становятся крупнее, ободок цитоплазмы увеличивается. Сосуды, растущие из базального слоя, достигают поверхности эндометрия. Таким образом, толщина эндометрия с 1—2 мм в фазе десквамации после отторжения функционального слоя возрастает до 10 мм к концу фазы пролиферации.
Последующие 14 дней цикла соответствуют фазе секреции. После овуляции формирующееся желтое тело в яичнике в возрастающем количестве начинает продуцировать не только эстрогены, но и прогестерон. К этому времени в клетках функционального слоя эндометрия число рецепторов прогестерона увеличивается, а число рецепторов эстрогенов сниж., поэтому пролиферация эндометрия тормозится, возникают секреторные преобразования.
Фаза секреции складывается из трех стадий: ранней (с 15-го по 18-й день), средней (с 19-го по 24-й день) и поздней (с 25-го по 28-й). Хар-рным признаком ранней стадии явл. нач. продукции гликогена клетками эпителия желез. Гликоген скапливается в базальных вакуолях, которые оттесняют ядра к центру клеток. В средней стадии секреторные преобразования выражены максимально. Функциональный слой эндометрия отчетливо делится на компактный (поверхностный) и спонгиозный (глубокий). В апикальных отделах клеток желез накапливается секрет, к. с 19-го дня цикла начинает выделяться в просвет желез. Секрет содержит гликоген и гликозаминогликаны. Железы становятся извитыми.
Из-за интенсивного роста спиральных артерий их длина в 10—15 раз превышает толщину эндометрия. Они становятся извитыми, закручиваясь в виде клубков.
Строма вокруг сосудов дифференцируется в крупные полигональные клетки, содержащие гликоген, которые наз.ся предецидуальными.
Меняется экспрессия специфических гликопротеинов, молекул адгезина, цитокинов и энзимов. Эти дни оптимальны для имплантации бластоцисты («окно имплантации»). Поздняя стадия секреции (25—28-й день цикла) хар-ризуется процессами, связанными с регрессом желтого тела и, следовательно, снижением синтеза прогестерона и эстрогенов. Нарушается трофика эндометрия, нарастают дегенеративные изменения, ухудшается кровоснабжение. Происходят процессы, приводящие к отторжению функционального слоя эндометрия, нач. следующий менструальный цикл.
Необходимо отметить, что при неодинаковой продолжительности нормального менструального цикла у разных женщин фаза секреции хар-ризуется постоянством и длится 14 ± 1 день.
7. Гонадотропные гормоны и их влияние на организм женщины.
Влияя на рецепторы в яичниках, ФСГ стимулирует рост и созревание фолликулов, пролиферацию клеток гранулезы и секрецию эстрогенов, индуцирует образование ФСГ- и ЛГ-рецепторов, повышает уровень ароматаз в фолликуле, а также способствует продукции ингибина, активина и ИПФР.
ЛГ стимулирует секрецию андрогенов текацитами, совместно с ФСГ обеспечивает овуляцию, способствует трансформации клеток гранулезы в лютеиновые и синтезу прогестерона желтым телом.
Пролактин (синтез тормозится дофамином, несколько стимулируется эстрогенами) стимулирует рост молочных желез и лактацию, обладает жиромобилизующим и гипотензивным эффектом. Повыш. его уровня в крови тормозит рост фолликулов и синтез стероидов.
8. Яичниковые пол.гормоны и их влияние на организм женщины.
Эстрогены необходимы для процессов пол.дифференцировки в эмбриогенезе, пол. созревания и развития женских пол. признаков, установления женского пол. цикла, роста мышцы и железистого эпителия матки, развития молочных желез. В итоге эстрогены регулируют половое повед., овогенез, процессы оплодотворения и имплантации яйцеклетки, развитие и дифференцировку плода, нормальный род.акт.
Благодаря геномному механизму действия эстрогены подавляют резорбцию кости, оказывают общее анаболическое действие, хотя и более слабое, чем андрогены.
Негеномый механизм действия эстрогенов ведет к задержке в организме азота воды и солей. Одним из важных негеномных эффектов эстрогенов явл. активация под их влиянием NO-синтетазы и образование оксида азота в коронарных сосудах, что профилактирует развитие у женщин ишемической болезни сердца.
Эстрогены модулируют секрецию инсулина и внутриклеточный гомеостазис кальция. Распространенность рецепторов эстрогенов на мембранах разных типов клеток организма (костные, мышечные, секреторные, нервные, соединительной тк. и крови) и, соответственно, множественность эффектов гормонов в организме, объясняют причины многочисленных функциональных изм., происходящих в женском организме при климаксе, когда секреция эстрогенов резко сниж..
Прогестерон явл. гормоном сохранения бер-ти (гестагеном), так как ослабляет готовность мускулатуры матки к сокращению. Малые концентрации гормона необходимы и для овуляции. Большие количества прогестерона, образующиеся желтым телом, подавляют секрецию гипофизарных гонадотропинов. Прогестерон обладает выраженным антиальдостероновым эффектом, поэтому стимулирует натриурез.
9. Тесты функциональной диагностики в гинекологии.
По тестам функциональной диагностики с достаточной вероятностью можносудить о хар-ре менструального цикла: монофазный он или двуфазный, каково время овуляции, продолжительность лютеиновой фазы. Наиболее точными явл. следующие тесты: измерение базальной температуры (достоверность 80 %), кольпоцитология (65 %), симптом «натяжения» цервикальнойслизи (50 %), гистологическое исслед. эндометрия (92 %).
Измерение базальной (ректальной) температуры больной, находящейся впостели, проводится ежедневно утром в теч. 10 мин на протяжении 2—3 циклов. Тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегуляторный центр гипоталамуса. При овуляторном цикле температурная криваяимеет 2 фазы. В первую фазу цикла температура ниже 37 °C с нек. подъемом (за 1—2 дня) после овуляции не менее чем на 0,4 °C. Вторая гипертермическая фаза продолжается 12—14 дней.
Укор.гипертермической фазы указывает на недостаточность лютеиновойфазы цикла, отсут. подъема температуры — на ановуляцию.
Первый тип (нормальный двухфазный менструальный цикл). Гипотермическая фаза после овуляции (примерно с 14 дня менструального цикла) заканчивается гипертермической фазой, причём температура повыш. не менее чем на 0,4– 0,8 °С. Двухфазная кривая базальной температуры указывает на правильное чередование фолликулярной и прогестероновой фаз и подтверждает, что менструальный цикл овуляторный, а кровотеч. - менструация.