Аномалии развития маточных труб. Может наблюдаться удвоение маточных труб, недоразвитие или отсут. одной маточнойтрубы. Эта пат., как правило, сочетается с аномалиями развития матки.
1. Связочный аппарат матки и придатков матки.
Связочный аппарат внутренних женских половых органов. Положение в малом тазе матки и яичников, а также влагалища и смежных органов зависит главным образом от состояния мышц и фасций тазового дна, а также от состояния связочного аппарата матки. В нормальном положении матку с маточными трубами и яичники удерживают подвешивающий аппарат (связки), закрепляющий аппарат (связки, фиксирующие подвешенную матку), опорный, или поддерживающий, аппарат (тазовое дно).
Подвешивающий аппарат внутренних половых органов включает следующие связки.
1. Круглые связки матки (ligg. teres uteri). Они состоят из гладких мышц и соединительной ткани, имеют вид шнуров длиной 10—12 см. Эти связки отходят от углов матки, идут под передним листком широкой связки матки к внутренним отверстиям паховых каналов. Пройдя паховый канал, круглые связки матки веерообразно разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Круглые связки матки притягивают дно матки кпереди (наклонение кпереди).
2. Широкие связки матки (ligg. latae uteri). Это дупликатура брюшины, идущая от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах широких связок матки проходят маточные трубы, на задних листках расположены яичники, между листками — клетчатка, сосуды и нервы.
3. Собственные связки яичников (ligg. ovarii proprii, s. ligg. suspensorii ovarii) начинаются от дна матки сзади и ниже места отхождения маточных труб и идут к яичникам.
4. Связки, подвешивающие яичники, или воронкотазовые связки (ligg. suspensorium ovarii, s.infundibulopelvicum), являются продолжением широких маточных связок, идут от маточной трубы до стенки таза.
2. Кровоснабжение матки и придатков матки.
Кровоснабжение матки происходит за счет маточных артерий, артерий круглых маточных связок и ветвей яичниковых артерий.
Маточная артерия (a. uterina) отходит от внутренней подвздошной артерии(a. iliaca interna) в глубине малого таза вблизи от боковой стенки таза, подходит к боковой поверхности матки на уровне внутреннего зева. Не доходя 1—2 см доматки, она перекрещивается с мочеточником, располагаясь сверху и спереди отнего и отдавая ему ветвь (ramus uretericum). Далее маточная артерия делится надве ветви: шеечно-влагалищную, питающую шейку и верхнюю часть влаг.,и восходящую ветвь, идущую к верхнему углу матки. Достигнув дна, маточнаяартерия делится на две конечные ветви, идущие к трубе (ramus tubarius) и к яичнику (ramus ovaricus). В толще матки ветви маточной артерии анастомозируютс такими же ветвями противоположной стороны. Артерия круглой маточнойсвязки (a. ligamenti teres uteri) явл. ветвью a. epigastrica inferior. Она подходит к матке в составе круглой маточной связки.
Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией (a. ovarica)и яичниковой ветвью маточной артерии (r. ovaricus). Яичниковая артерия отходит длинным тонким стволом из брюшной аорты ниже почечных артерий. В некоторых случаях левая яичниковая артерия может отходитьот левой почечной артерии. Спускаясь ретроперитонеально вдоль большой поясничной мышцы, яичниковая артерия перекрещивается с мочеточником и проходит в связке, подвешивающей яичник, отдавая ветвь яичнику и трубе и анастомозируя с конечным отделом маточной артерии.
Маточная труба получает кровь из веточек маточной и яичниковой артерий,которые проходят в мезосальпинксе параллельно трубе, анастомозируя м/усобой.
Влаг.кровоснабжается сосудами бассейна a. iliaca interna: верхняятреть получает питание из r. cervicovaginalis маточной артерии, средняя треть —из a. vesicalisinferior, нижняя треть — из a. haemorraidalis и
.
Таким образом, артериальная сосудистая сеть внутренних пол.органовхорошо развита и чрезвычайно богата анастомозами.
Кровь от матки оттекает по венам, образующим маточное сплетение — plexus uterinus.
Из этого сплетения кровь оттекает по трем направлениям:
1) v. ovarica (из яичника, трубы и верхнего отдела матки);
2) v. uterina (из нижней половины тела матки и верхней части шейки);
3) v. iliaca interna (из нижнейчасти шейки и влаг.).
Plexus uterinus анастомозирует с венами моч. пузыря и прямой кишки.
Образуя сплетение (plexus pampiniformis), вены идут в составе связки, подвешивающей яичник, впадают в нижнюю полую или почечную вену. Из маточных труб кровь оттекает по венам, сопровождающим трубные веточки маточных и яичниковых артерий. Многочисленныевены влаг.образуют сплетение — plexus venosus vaginalis. Из этого сплетения кровь течет по венам, сопровождающим артерии, и впадает в систему v. iliaca interna. Венозные сплетения влаг.анастомозируют со сплетениями соседних органов малого таза и с венами наружных пол. органов.
Лимфатическая система внутренних пол.органов представлена богатой сетью лимфатических сосудов и узлов. Лимфатические сосудынижней трети влаг. (и наружных пол. органов) отводят лимфу в паховые узлы. Сюда же по круглым маточным связкам идут лимфатические сосудыот дна матки. Сосуды, отводящие лимфу из нижних отделов матки, из ШМ и двух верхних третей влаг., идут в основании широких связок, вливаясь в наружные подвздошные узлы. Лимфатические сосуды верхних отделовтела матки, труб и яичников идут в верхнем отделе широких связок, отводялимфу в парааортальные и паракавальные лимфоузлы.
Иннервация внутренних пол.органов осуществляется вегетативнойнервной системой. Вегетативные нервы содержат симпатические и парасимпатические волокна, а также эфферентные и афферентные. Одним из самых крупных эфферентных вегетативных сплетений явл. брюшное аортальное сплетение, к. расположено по ходу брюшной аорты. Ветвью брюшного аортального сплетения явл. яичниковое сплетение, иннервирующее яичник, частьматочной трубы и широкой связки матки.
Другой ветвью явл. нижнее подчревное сплетение, к. формируеторганные вегетативные сплетения, в том числе маточно-влаг.. Маточно-влаг. сплетение Франкенгейзера расположено вдоль маточных сосудов в составе кардинальных и крестцово-маточных связок. Это сплетение содержит и афферентные волокна (корешки Th10—L1).
3. Аномалии полож. женских пол.органов.
Нормальное полож. женских пол.органов обеспечивается подвешивающим, закрепляющим и поддерживающим связочным аппаратом, взаимной поддержкой и регулированием давления диафрагмой, брюшным прессом, собственным тонусом (гормональными влияниями). Нар. этих факторов воспалительными процессами, травматическими повреждениями или опухолями способствует и определяет их аномальное полож..
Аномалиями полож. пол.органов считаются такие их постоянные сост., которые выходят за пределы физиологических норм и нарушают нормальные соотношения м/у ними. Все пол.органы взаимосвязаны в своем полож., поэтому аномальные сост. в основном бывают комплексными (одновременно изменяется полож. матки, шейки, влаг. и др.).
Классификация опр. хар-ром нарушений полож. матки: смещения по горизонтальной плоскости (всей матки влево, вправо, вперед, назад; неправильные взаимоотношения м/утелом и шейкой матки по наклонению и выраженности изгиба; поворот и перекручивание); смещения по вертикальной плоскости (опущение, выпадение, поднятие и выворот матки, опущение и выпадение влаг.).
Смещения по горизонтальной плоскости. Смещение матки с шейкой вправо, влево, вперед, назад происходит чаще при сдавлении опухолями или при образовании спаечных процессов после воспалительных заб-й гениталий. Диагностика достигается с помощью гинекологического исследования, УЗИ и рентгенографии. Симптомы хар-рны для основного заб-я. Лечение направлено на устранение причины: оперативное при опухолях, физиотерапевтические процедуры и гинекологический массаж при спаечном процессе.
Патологические наклонения и изгибы м/у телом и шейкой рассматриваются одновременно. В норме по изгибам и наклонениям могут быть два варианта полож. матки: наклонение и изгиб кпереди — anteversio-anteflexio, наклонение и изгиб кзади — retroversio-retroflexio. Угол м/у шейкой и телом матки открыт кпереди или кзади и сост. в среднем 90°. В полож. женщины стоя тело матки располагается почти горизонтально, а шейка под углом к нему почти вертикально. Дно матки находится на уровне IV крестцового позвонка, а наружный зев ШМ — на уровне спинальной плоскости (spina ischii). Спереди от влаг.и матки находятся мочевой пузырь иуретра, а сзади — прямая кишка. Полож. матки в норме может изменяться в зависимости от наполнения этих органов. Патологические наклонения и изгибы матки возникают при инфантилизме в раннем возрасте (первичные) и из-за воспалительных и спаечных процессов гениталий (вторичные). Матка может быть подвижной или неподвижной (фиксированной).
Гиперантеверзия и гиперантефлексия матки — это такое полож., когда более выраженно наклонение кпереди, а угол м/утелом и шейкой матки острый (<90°) и открыт кпереди.
Гиперретроверзия и гиперретрофлексия матки — это резкое отклонение матки кзади, а угол м/утелом и шейкой матки острый (<90°) и открыт кзади.
Наклонение и изгиб матки в сторону (вправо или влево) явл. редкой патологией и определяет наклонение матки и изгиб м/уее телом и шейкой в одну из сторон.
Клиническая картина всех вариантов смещения матки по горизонтали имеет много общего, хар-ризуется болезненными ощущениями внизу живота или в области крестца, альгодисменореей, затяжными менструациями. Иногда отмечаются жалобы на дизурические явления, боль при дефекации, усиление белей.
Диагностика основана на данных гинекологических и ультразвуковых исследований с учетом симптоматики.
Лечение должно быть направлено на устранение причин — противовоспалительные ср-ва, коррекция эндокринных нарушений. Исп.ся ФТЛ, гинекологический массаж. При выраженной пат.может быть показано хирургическое вмешательство, с помощью к. матка выводится из спаек и фиксируется в полож. антеверзио-антефлексио.
Поворот матки и перекручивание встречаются редко, обычно обусловлены опухолями матки или яичников и устраняются одновременно с удалением опухолей.
Смещение пол.органов по вертикальной оси. Данная пат.особенно часто встречается у женщин перименопаузального периода, реже — у молодых.
Опущение матки — сост., когда матка находится ниже нормального уровня, наружный зев ШМ — ниже спинальной плоскости, дно матки — ниже IV крестцового позвонка, но матка не выходит из пол.щели даже при натуживании. Одновременно с маткой опускаются передняя и задняя стенки влаг., которые хорошо видны из пол.щели.
Выпадение матки — матка резко смещена вниз, частично или полностью выходит из пол.щели при натуживании.
1. Неполное выпадение матки — когда из пол.щели выходит только влагалищная часть ШМ, а тело остается выше пол. щели даже при натуживании.
2. Полное выпадение матки — шейка и тело матки распол. ниже пол.щели, одновременно происходит выворот стенок влаг. (опущение и выпадение влаг.). Выпадение влаг. хар-ризуется полным или частичным выходом его стенок из пол. щели с располож.м ниже тазового дна. Опущение и выпадение влаг.обычно сопровождаются опущением моч. пузыря (cystocele) и стенок прямой кишки (retrocele). При опущении матки одновременно опускаются трубы и яичники, изменяется располож. мочеточников.
Основные факторы опущения и выпадения пол.органов: травматические повреждения промежности и тазового дна, эндокринные нар. (гипоэстрогения), тяжелый физический труд (подъем тяжестей продолжительное время), растяжение связочного аппарата матки (многократные роды).
Клиническая картина хар-ризуется затяжным теч.м и неуклонным прогрессированием процесса. Выпадение пол.органов усиливается при ходьбе, кашле, поднимании тяжестей. Появл. тянущие боли в паховых областях, крестце. Возможны нар.менструальной функции (гиперполименорея), функции мочевыделительных органов (недержание и неудержание мочи, частые мочеиспускания). Половая жизнь и бер-ти возможны.
Диагностика проводится по данным анамнеза, жалоб, гинекологического осмотра, специальных методов исследования (УЗИ, кольпоскопия). При осмотре слизистой влаг.и шейки выпавшей матки нередко отмечаются трофические язвы из-за травмирования и изменения флоры.
Лечение при опущениях и выпадениях пол.органов может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение сводится к использованию комплекса гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна и брюшного пресса. Оно может быть допустимым лишь при невыраж. опущении матки и влаг.. Весьма существенным явл. соблюдение режима труда (исключение тяжелой физической работы, поднимания тяжестей), диета, богатая клетчаткой, мочеиспускание «по часам», исключение запоров.
При противопоказаниях к оперативному лечению (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая пат.) показано введ. вовлаг. пессариев или колец с последующим обучением женщины правилам их обработки и введ.. Больная должна регулярно посещать акушерку или врача для контроля за сост. слизистых влаг., ШМ (профилактика воспаления, пролежней, трофических язв). Лечение трофических язв и пролежней заключается в применении противовоспалительной и антибактериальной местной терапии (левомеколь, димексид, антибиотики в мазях и суспензиях), заживляющих мазей (актовегин, солкосерил), препаратов с эстрогенами. Желательно вправленное полож. пол.органов.
Опущение стенок влаг.может быть устранено пластикой передней и задней стенок с укреплением леваторов. При необходимости производят укрепление сфинктера моч. пузыря, операцию по фиксации матки к передней брюшной стенке или приподнятие ее путем укорочения круглых связок.
В пожилом возрасте при опущениях и выпадениях матки исп.ся влагалищная экстирпация матки с пластикой влаг. и леваторов. Если пожилая женщина не живет пол. жизнью, то рекомендуется операция ушивания влаг.. После операции нельзя садиться неделю, затем неделю можно только присаживаться на твердую поверхность (стул), первые 4 дня после операции необходимы соблюдение общей гигиены, диеты (жидкая пища), прием слабительного или очистительная клизма на 5-е сутки, обработка промежности 2 раза в день, снятие швов на 5—6-е сутки.
Выворот матки — крайне редкая пат., встречается в акушерстве при рождении неотделившегося последа, в гинекологии — при рождении субмукозного миоматозного узла матки. При этом серозная оболочка матки располагается внутри, а слизистая — снаружи (рис. 29).
Лечение сост. в принятии срочных мер по обезболиванию и вправлению вывернутой матки. При осложнениях (массивный отек, инфекция, массивное кровотеч.) показано хирургическое вмешательство по удалению матки.
Приподнятое полож. матки явл. вторичным и может быть обусловлено фиксацией матки после оперативных вмешательств, опухолями влаг., скоплением крови во влаг.при атрезии девственной плевы.
Профилактика аномалий полож. пол.органов включает: устранение этиологических факторов, коррекцию повреждений род. путей в родах (тщательное ушивание всех разрывов), оптимальное вед. родов, гимнастические упражнения при тенденции к опущениям, соблюдение правил охраны труда и здоровья женщин, своевременное оперативное лечение при опущениях для профилактики выпадения пол. органов. Для профилактики выпадения пол.органов следует своевременно проводить оперативное лечение при их опущениях.
3. Аномалии развития женских пол.органов.
Аномалии развития встречаются до 1 % женщин. Нар.развития женских пол. органов может быть связано с наследственными заб-ями, профессиональными вредностями, другими экзогенными факторами.
Пороки развития пол. органов возникают в период раннего онтогенеза и связаны с нар.и слияния парамезонефральных протоков, их реканализации, отклонениями в формировании урогенитального синуса, неправильным формированием гонад. Повреждающие факторы действуют не только назакладку пол.органов, они влияют и на развитие других органов (в первуюочередь, почек). У каждой 4-й женщины с пороками развития матки - аномалии развития почек.
Аномалии развития пол.органов могут быть различными: агенезия — отсут. органа; аплазия — отсут. части органа; гипоплазия — несовершенное образование органа; дизрафия — отсут. срастания или закрытия частейоргана; мультипликация — умножение частей или количества органов; эктопия — развитие тк. или органов в местах, где они в норме отсутствуют; атрезия — недоразвитие, возникающее вторично (заращение); гинатрезия — заращение отдела женского пол.аппарата в нижней части (девственная плева, влаг.) или в средней трети (цервикальный канал, полость матки).
Аномалии девственной плевы и вульвы могут проявляться в виде сплошной девственной плевы, встречающейся при атрезии входа во влаг.или егоаплазии. Гипо- и эписпадия приводят к деформации вульвы. В результате во влаг.или в преддверие влаг. может открываться просвет прямой кишки.
При атрезии девственной плевы может образоваться гематокольпос, гематометра,гематосальпинкс, что обнаруживается только после наступления менструаций.
Во влаг., развивающемся из слияния каудальных концов парамезонефральных протоков, может быть перегородка от сводов влаг.додевственной плевы. Иногда во влаг.бывает поперечная перегородка.
Аномалии развития матки. Они чрезвычайно разнообразны. Удвоение матки и влаг.при их обособленном располож. (uterus didelphus) формируется при отсут. слияния правильноразвитых парамезонефральных протоков. Обе матки хорошо функционируют.
Бер-ть может развиваться как в одной, так и в другой матке. Uterus duplex et vagina duplex — аномалия развития, похожая на предыдущую (uterus didelphus), но матка и влаг.на определенном участке соединены более теснос помощью фиброзно-мышечной перегородки. Одна из маток может быть повеличине меньше другой и в функциональном отношении неполноценной.
С этой же стороны может быть атрезия гимена и (или) внутреннего мат.зева. Возможно раздвоение шейки и тела матки при общем влаг. (uterus bicornis bicollis) или раздвоение тела при общей ШМ и общем влаг.(uterus bicornis unicollis).
Встречается аномалия развития, обусловленная недоразвитием одного изпарамезонефральных протоков, что приводит к формированию рудиментарногорога. Полость рудиментарного рога может сообщаться или не сообщаться с полостью матки.
При глубоком поражении одного из парамезонефральных протоков возникает редкая пат. — однорогая матка (uterus unicornis). У больных приэтом, как правило, имеется один яичник и одна почка. Может быть аномалияразвития, при к. влаг.и матка представляют собой тонкие соединительнотканные зачатки — синдром Майера — Рокитанского — Кюстера — Мюллера — Хаусера (uterusbicornisrudimentariussolidus).
Аномалии развития маточных труб. Может наблюдаться удвоение маточных труб, недоразвитие или отсут. одной маточнойтрубы. Эта пат., как правило, сочетается с аномалиями развития матки.
Аномалии развития яичников возникают, когда в процессе антенатального развития у плода имеет место асимметрия развития яичников: преобладаниев размерах и в функциональном отношении правого яичника. Яичник может отсутствовать с одной стороны. Нередко эта пат.сочетается с однорогойматкой. Очень редко могут отсутствовать оба яичника: на их месте находятфиброзные тяжи. Такая аномалия развития хар-рна для дисгенезии гонад.Аномальные яичники могут располагаться в несвойственных им местах (например, в паховом канале).
4. Регуляция менструальной функции.
Менструальный цикл — это комплекс сложных циклически повторяющихся процессов в репродуктивной системе и в организме женщины в целом,направленных на воспроизводство. Внешним проявлением циклических изм. явл. периодически наступающие кровяные выдел.из пол. путей — менструация. Продолжительность цикла опр. промежутком времени с первогодня предыдущей менструации до первого дня последующей и колеблется от 21 до 35 дней, у большинства женщин сост. 28 дней, причем свойственнаякаждой женщине продолжительность цикла остается неизменной.
Репродуктивная система явл. функциональной системой, т. е. представляетсобой динамическую интегральную организацию структур и процессов организманезависимо от их анатомической, тканевой и физиологической принадлежности.
В репродуктивной системе женщины принято выделять пять уровней:
1) органы и тк.—мишени (пол. органы, молочные железы, кожа, волосяные фолликулы, жировая и костная ткань);
2) яичники;
3) передняя доля гипофиза;
4) гипофизотропная зона гипоталамуса;
5) экстрагипоталамические структуры мозга (лимбическая система, гиппокамп, миндалевидное тело).
Тк. первого уровня репродуктивной системы имеют специфические цитозол-рецепторы к половым стероидным гормонам (эстрадиолу, прогестерону,тестостерону). Хотя известно, что рецепторы к половым стероидам существуютво всех тканях репродуктивной системы (и не только репродуктивной!), наиболее выраженные изменения под влиянием пол.стероидов происходятв структуре и функции эндометрия.
Свободная молекула пол.гормона захватывается специфическим цитозол-рецептором клетки, и образующий комплекс транслоцируется в ядро, гдевозникает новый комплекс с ядерным рецептором. Этот комплекс связывается с хроматином, регулирующим транскрипцию мРНК, участвующейв синтезе специфических тканевых белков. В ответ на воздействие гормонов метаболизм в клетках тк.-мишеней регулирует и внутриклеточный медиатор —цАМФ, и межклеточные регуляторы — простагландины, действие которых также осуществляется ч/з цАМФ.