Алтайский государственный медицинский университет

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 11

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом ДПО

Зав. кафедрой: профессор, д.м.н., Ремнева О. В.

Преподаватель: Ассистент Кузнецова Татьяна Александровна

История болезни

Больная: ХХХ, 32 года.

Клинический диагноз: Хронический эндометрит. Полип эндометрия. Двухсторонние гидросальпинксы. Эндометрия левого яичника. Бесплодие вторичные сложного генеза

Сопутствующие заболевания: ВСД по смешанному типу.

Куратор: студент Ербулан.Х., 511 группа

Барнаул 2017г

Паспортная часть

ФИО больной: ХХХ

Пол: женский

Возраст: 32

Место работы: работает

Дата поступления: 17.04.2017

Жалобы

Жалуется на бесплодие ,10 лет живет в браке. Жалобы на патологические бели, боли во время полового акта.

Вывод: на основании жалоб можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена половая система и выделить синдромы: болевой.

Анамнез заболевания

У гинеколога наблюдается не регулярно. Первого ребенка родила 16 лет. Последний 10 лет живет в регулярной половой жизни (без контрацепции).Последний 3 года беспокоит боли во время полого акта. С 2008 пытается забеременеть. Гормональное лечение получала. 3 года назад менструации стали еще обильней, во время менструации больная ощущала сильную слабость. Цикличность менструального цикла не нарушилась, последние месячные были 12.04.2017. Обратилась к гинекологу в городе Бийск, была обследована.

-ЗППП- не обнаружен

- Гормонограмма – без патологических изменений

-УЗИ гениталий от 09.03.2017 – Тело матки определяется в обычном положении. Контуры ровные. Граница четкие. Форма обычная. Размеры в пределах нормы 50*45*54 мм.

Структура миометрия не однородная, изменена за счет: фиброзного компонента, эндометриоидные очаги диаметром до 2мм доходят ½ толщины миометрия.

М-эхо: Толщина 88мм,границы четкие,контуры ровные. Эхоструктура изменена, не однородна средней эхогенности. Эндометрий не соответсвует фазе менструального цикла.

Полость не деформирована, расширена. В ср/3 образование повышенной эхогенности, размером до 5мм

Плодное яйцо в полости матки на момент осмотра не лоцируется.

Шейка матки определяется, обычных размерах 31мм. Структура изменена на счет кисты диаметром до 5мм.

Цервикальный канал не деформирован, эндоцервикс однороден. По ходу цервикального канала кисты эндоцервикса, диаметром до 3 мм.

Правый яичник определяется размером 28*24*32мм. Эхоструктура обычная. Фолликулярный аппарат выражен достаточно.Фолликулы диаметром 7мм,4-5 в поле зрения, доминирующий фолликул 17мм. Рядом с правым яичником сканируется анэхогенное жидкостное образование с неровными четкими контурами с множественными внутренними перегородками, размерами 28*13*16мм, без кровотока.

Левый яичник определяется размерами 42*34*41 м. Эхоструктура изменена. Фолликулярный аппарат изменен, единичные фолликулы диаметром до 10 мм. В заднем своде свободной жидкости нет. При ЦДК зон патологической вазкуляризации в малом тазы не выявлено.

Вывод: На оснований результатов можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена репродуктивная система. Маточные трубы не проходимы:Двусторонний гидросальпинкс:Эхопризнаки внутренного эндометриоза:Эндометроиоидная киста левого яичника:Эхопризнаки хронического эндометрита и цервицита: Полипы

Анамнез жизни

Родилась в городе Бийск , Алтайского края, доношенная. Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование среднее специальное. Работает заведующим склада.

Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты B, C отрицает.

Гемотрансфузии отрицает

Наследственность не отягощена.

Вредные привычки( курение, алкоголь, наркотики) – Курить ½ пачки в день, употребляет алкоголь.

Аллергоанамнез – не отягощен.

Перенесенные операции – отрицает

Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции. ВСД по смешанному типу, субкомпенсация.

Хронические заболевания: отрицает

Менструальная функция

Менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные по 6 дней, ритмичные, болезненные, через 36 дней, в течение последних 3 лет обильные, болезненные

Половая функция

Начало половой жизни с 15 лет, в браке, брак второй. Половая жизнь нормальная, коитус болезненный, без контрацепции. Муж здоров, проходил обследование, венерические заболевания отрицает.

Детородная функция

Первая беременность на 1ом году половой жизни, Всего беременностей – 1, срочные роды без осложнений-1,

Функция соседних органов

Функция соседних органов не нарушена

Общий статус

Рост 164см, вес 57кг ИМТ 21,2кг/м²–Нормальный вес

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное. Правильного телосложения

Кожные покровы и слизистые бледно-розового цвета, чистые.

Молочные железы симметричные, соски на одной линии, при пальпации мягкие, безболезненные. Инфильтративных, объемных образований нет.

Периферические лимфоузлы не увеличены, костно-мышченая система развита правильно, движения во всех суставах в полном объеме.

Грудная клетка правильной формы, обе половины активно участвуют в акте дыхания, межреберные промежутки не расширены. При перкуссии по всем полям легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в минуту. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, шумы не выслушиваются. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс удовлетворительных качеств 74 уд. в мин.

Язык чистый, влажный.

Живот правильной формы, не вздут, в акте дыхания учавствует активно, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание совбодное, безболезненное, моча светлая. Стул регулярный.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу. Половая щель сомкнута. Половые губы без изменений. Бартолиновые железы не пальпируются. Слизистая преддверия обычного цвета, без изъязвлений. В зеркалах слизистая влагалища и шейки матки розовая, чистая. Наружный зев без особенностей. Выделения слизистые, умеренные.

Влагалищное исследование

Влагалище свободное,влагалищные своды симметричные, шейка матки безболезненная цилиндрической формы. Уретра мягкая, безболезненная.Перегиб тела матки кпереди, не увеличено, подвижно, безболезненно при пальпации.

Бимануальное исследование тела матки

Тело матки не увеличено, плотное, бугристое, безболезненное. Придатки с обеих сторон не увеличены. Своды свободные. Выделения слизистые.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб на отсутствие беременности в течение 10 лет, без контрацепции, данных УЗИ (Наличие образований в области правых и левых придатков, подозрительных на гидросальпинкс. Образования в проекции правого яичника 28*13*16мм и образования в полости матки), можно поставить диагноз : Хронический эндометрит. Полип эндометрия. Двухсторонние гидросальпинксы. Эндометрия левого яичника. Бесплодие вторичные сложного генеза.

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ крови 11.04.2017

Лейкоциты – 5,2*10⁹/л

Эритроциты – 4,01*10¹²/л

Гемоглобин – 120 г/л

Гематокрит-36,30%

Тромбоциты – 200*10⁹/л

Тромбокрит – 0,200%

Нейтрофилов – 56,30%

Лимфоциты – 33,80%

Моноциты – 8,5%

Эозинофилы – 0,50%

Базофилы – 0,90%

Нейтрофилы -3,10*10⁹/л

Лимфоциты – 1,70*10⁹/л

Моноциты- 0,40*10⁹/л

Эозинофилы – 0,00*10⁹/л

Базофилы – 0,00*10⁹/л

Ретикулоциты – 1,30%

СОЭ – 14мм/час

2. Биохимический анализ крови 11.04.2017

Общий белок 77,66 г/л(65-87)

Мочевина 2,50 ммоль/л(1,7-8,3)

Билирубин общий 8,20 мкмоль/л(8,55-20,5)

Билирубин прямой 1,64 мкмоль/л(до 5,2)

Билирубин непрямой 6,56 мкмоль/л

МНО 0,97 (1,00-1,40)

ПТИ 102,10% (95,0-105,0)

Фибриноген 2,3г/л (2,2-4,4)

3. Общий анализ мочи 11.04.2017

цвет – соломенно-желтый

прозрачность - Прозрачная

реакция – 6,0

уд. вес – 1022

лейкоциты – един.

эпител. кплоский – 1-2 в п/з

4. ЭКГ 11.04.2017: без патологии

5. УЗИ гениталий от 11.04.2017 – Тело матки определяется в обычном положении. Контуры ровные. Граница четкие. Форма обычная. Размеры в пределах нормы 50*45*54 мм.

М-эхо: Толщина 88мм,границы четкие, контуры ровные. Эхоструктура изменена, не однородна средней эхогенности. Эндометрий не соответсвует фазе менструального цикла.

Полость не деформирована, расширена. В ср/3 образование повышенной эхогенности, размером до 5мм

Плодное яйцо в полости матки на момент осмотра не лоцируется.

Шейка матки определяется, обычных размерах 31мм. Структура изменена на счет кисты диаметром до 5мм.

Клинический диагноз :

На основании жалоб можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена половая система и выделить синдромы: болевой.

На оснований результатов можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена репродуктивная система. Маточные трубы не проходимы: Двусторонние гидросальпинксы: Эхопризнаки внутренного эндометриоза:Эндометроиоидная киста левого яичника:Эхопризнаки хронического эндометрита и цервицита: Полипы

Таким образом, можно сформулировать следующий диагноз:

Хронический эндометрит. Полип эндометрия. Двухсторонние гидросальпинксы. Эндометрия левого яичника. Бесплодие вторичные сложного генеза.

Сопутствующие заболевания: ВСД по смешанному типу

План ведения

1. Дифференциальный диагноз:

Причины вторичного бесплодия у женщин:
Гиперфункция щитовидной железы. Довольно часто вторичное бесплодие может возникнуть при гиперфункции щитовидной железы. Из-за повышенной продукции гормонов щитовидной железы снижается выработка гормонов гипофиза, которые напрямую влияют на выработку женских половых гормонов. Впоследствии происходит нарушение менструального цикла, появляется риск развития эндометриоза, миомы матки, а также синдрома поликистозных яичников. Эти факторы имеют прямое влияние на беременность и на способность вынашивания здорового плода.
Гипофункция щитовидной железы. Гипофункция щитовидной железы у женщин также может привести к вторичному бесплодию. Это связано с тем, что за счёт повышенной выработки гормонов гипофиза подавляется продукция гормонов яичников, в результате чего нарушаются нормальные процессы оплодотворения и вынашивания беременности.
Гинекологические заболевания. Причиной вторичного бесплодия могут быть воспалительные заболевания маточных труб, яичников, шейки матки, влагалища.
Все вышеперечисленные заболевания напрямую связаны с процессом оплодотворения и беременности. Дисфункциональные маточные кровотечения являются признаком эндокринологических расстройств, определяющих и сопровождающих женское бесплодие.
Осложнения после абортов. Неправильно или неквалифицированно проведённые аборты могут также стать причиной вторичного бесплодия у женщин. Гинекологические выскабливания непоправимо повреждают весь слой эндометрия, в результате чего фолликулы благополучно созревают и оплодотворяются, но матка прикрепить их к себе не может.
Послеоперационные и травматические повреждения промежности. Наличие скрытых шрамов, спаек, полипов, которые являются последствием травм и операций, могут привести к вторичному бесплодию.
К одной из причин вторичного бесплодия также можно отнести неправильное питание, общие истощающие заболевания, и хронические интоксикации. Неполноценное питание, частое применение диет, со временем может лишить возможности забеременеть второй раз.

2. Лечение.

Так как у пациентки вероятной причиной бесплодия является трубный фактор, ей показана плановая лапароскопическая операция. Цель: определить наличие и сразу после диагностики устранить физиологические нарушения, препятствующие беременности, а именно оценка проходимости маточных труб и восстановление их проходимости; рассечение спаек малого таза.

ОПЕРАЦИЯ 18.04.17

Лапароскопия: рассечение спаек.
Под эндотрахеальным наркозом наложен пнеумоперитонеум СО2.

Обнаружено: переднематочное пространство без патологии, позадиматочное пространство без патологии,; кресцово-маточные связки видны, без патологии; матка видна, форма правильная, размеры 50*44*54 мм. Двусторонние гидросальпинкс: Эхопризнаки внутренного эндометриоза, Эхопризнаки хронического эндометрита.

Правые придатки матки: яичник 28*24*32 см, зреющий фоликул; маточная труба не проходима, широкая связка без патологии, варикоз:да.

Левые придатки матки: яичник 42*34*41 см., без патологии; маточная труба не проходима; широкая связка без патологии, варикоз:да.. Аппендикс виден, без патологии; кишечник без патологии; сальник без патологии; печень без патологии.
Инструменты извлечены.
Лапароскопический диагноз: Хронический двухсторонний сальпингит.
Диагноз после операции: Хронический эндометрит. Полип эндометрия. Двухсторонние гидросальпинксы. Эндометрия левого яичника. Бесплодие вторичные сложного генеза

Послеоперационный период без особенностей.

ДНЕВНИКИ

Дата Состояние пациента Назначения
19.04.2017 в
Ps–76 уд. в мин.
Ад- 110/70 мм. рт. ст.
ЧД 18 в минуту
Т 36,7 *С Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. В легких везикулярное дыхание с обеих сторон. Сердце – тоны ясные, ритмичные. Пульс на обеих руках ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Повязка сухая, швы чистые. Симптом поколачивания поясницы в области проекции почек, отрицательный с обеих сторон. Выделений из половых путей не видно. Стул был, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лечение получает : Tramadoli 50 mg внутр

Ceftriacsoni 1,0 в/в

Ketoroli 1,0 в/м

3. ПРОГНОЗ

· для жизни и трудовой деятельности - благоприятная.

· менструальной функции - благоприятная

· детородной функции - сомнительная

· половой функции - благоприятная

ЭПИКРИЗ

Пациентка, _______________, ( 32 года ), поступила в гинекологическое отделение ______________ 17.04.17 в плановом порядке с жалобами отсутствие беременности в течение 10 лет во втором браке.
Из анамнеза установлено: Не может забеременеть от второго мужа в течение 10 лет, половая жизнь регулярная, не предохраняется. Впервые обратилась к врачу в марте 2017 года и была направлена в ______________для уточнения диагноза и дальнейшего лечения, а также для рекомендаций по поводу обследования и лечения мужа.

При обследовании выявлено:
перенесённые гинекологические заболевания - Отрицает

данные лабораторных и специальных методов исследования : УЗИ гениталий от 11.04.2017 – Тело матки определяется в обычном положении. Контуры ровные. Граница четкие. Форма обычная. Размеры в пределах нормы 50*45*54 мм.

Полость не деформирована, расширена. В ср/3 образование повышенной эхогенности, размером до 5мм

Плодное яйцо в полости матки на момент осмотра не лоцируется.

Шейка матки определяется, обычных размерах 31мм. Структура изменена на счет кисты диаметром до 5мм.

заключение: Двусторонние гидросальпинксы: Эхопризнаки внутренного эндометриоза:Эндометроиоидная киста левого яичника:Эхопризнаки хронического эндометрита и цервицита: Полипы

Поставлен диагноз:
а) основной Хронический эндометрит. Полип эндометрия. Двухсторонние гидросальпинксы. Эндометрия левого яичника. Бесплодие вторичные сложного генеза.

б) осложнение основного: нет.
в) сопутствующие заболевания: ВСД по смешанному типу
17.04.17 операция лапароскопия: рассечение спаек.
Лапароскопический диагноз: Хронический эндометрит. Полип эндометрия. Двухсторонние гидросальпинксы. Эндометрия левого яичника. Бесплодие вторичные сложного генеза

Послеоперационный период без особенностей.
Рекомендовано:
Диспансерное наблюдение у гинеколога ЖК 1 раз в квартал.
Соблюдение здорового образа жизни (нормализация сна, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, контроль за массой тела).
Периодический прием витаминов и микроэлементов в зимне-весенний период (гендевит, пентовит, аевит, фолиевая кислота).
Регулярное обследование в женской консультации по месту жительства;