С понятием субъективной картины болезни в отечественной клинической психологии связана вся система отношений личности пациента, включая поведенческие паттерны ее проявления.
В зависимости от содержания внутренней картины болезни у личности могут развиваться разнообразные типы отношения к своему заболеванию, среди которых наиболее часто выделяют следующие (табл. 1).
Таблица 1.
| Тип отношения | Краткая характеристика отношения |
| Адекватное | Отношение соответствует объективному состоянию: без преувеличения или недооценки. Нежелание обременять окружающих тяготами ухода за собой, переключение на доступные сферы деятельности. |
| Пренебрежительное | Недооценка своего состояния |
| Отрицающее | Активное игнорирование наличия расстройства. |
| Аггравирующее | Преувеличение степени тяжести своего состояния. |
| Ипохондрическое | Погружение, «уход» в болезнь, сосредоточенность только на своем расстройстве. |
| Рентное | Использование своего состояния для манипулирования другими людьми с целью получения моральных или материальных выгод. |
| Безразличное | Пассивное принятие своего состояния, утрата интереса ко всему, что интересовало ранее. |
Знание структуры внутренней картины болезни позволяет выбрать адекватную программу психокоррекционных мероприятий, направленную либо на снятие дискомфортных ощущений, либо на изменение модальности переживаний, либо на активизацию усилий по конструктивному приспособлению к болезненному состоянию, либо на коррекцию когнитивных установок и способов рационализации своего состояния.
Общими целями психологического сопровождения ребенка с хроническим соматическим расстройством выступают:
— предоставление адекватной информации о болезни;
— эмоциональная поддержка (родственников, специалистов, сверстников, «товарищей по болезни»);
— развитие и поощрение навыков самообслуживания в различные моменты и этапы болезни для избегания «выученной беспомощности»;
— постановка новых адекватных текущему и прогнозируемому состоянию жизненных целей и задач.
7.2. Психология инвалидности.
Особое место в соматопсихическом направлении занимает проблема отношения к своему расстройству или дефекту у детей-инвалидов. В настоящее время концепция инвалидности опирается на культурно-историческую теорию развития психики, что качественно изменило стереотипные представления о закономерностях и механизмах функционирования телесного «Я». Тело всегда наделено не только личностным, но и культурным смыслом и значением, оно выступает центральным компонентом личностной идентичности и одним из основных способов проявления личностных качеств и характеристик в социальном взаимодействии и общении.
В культурном пространстве существуют идеальные образцы мужского или женского тела, по отношению к которым общество определяет «патологические» и «неестественные» тела. Поэтому дети с телесными дефектами, выступающими внешними знаками определенных соматических расстройств (например, ДЦП, полиомиелит и т. п.) чувствуют себя «неправильными», «инакими» и подвергаются со стороны окружающих людей стигматизации (stigma — бросающийся в глаза признак патологии, клеймо позора). Стигматизация — это процесс приписывания отрицательных черт или выделение из общества посредством дискриминации из-за наличия у человека признака какого-либо расстройства или из-за отклонения от социальных норм. Стигматизации подвергаются как раз такие телесные черты, которые не соответствуют культурным стандартам тела.
Стигматизированные дети-инвалиды исключаются из социального пространства здоровых детей, т. е. маргинализируются. Психологическим механизмом маргинализации является страх здоровых детей и их родителей перед «нетипичным» дефектным телом, не соответствующим социальным ожиданиям и доминирующим идеалам. Встреча с телесным дефектом напоминает здоровым людям об угрозе собственному телесному благополучию, актуализирует перенос возможных вследствие болезни проблем с больного ребенка на здорового. Во многом страх, сопровождающий такую встречу, связан с распространенными социальными представлениями о дефекте как признаке слабости, пассивности, зависимости.
Вследствие маргинализации и стигматизации у детей-инвалидов часто развивается чувство неполноценности, оказывающее влияние на весь жизненный путь личности. Иногда наличие дефекта как внешнего проявления соматического расстройства может стать причиной невротических и личностных расстройств, которые вполне вписываются в психодинамическую концепцию конверсионных и психосоматических расстройств.
Изменения в когнитивной и эмоциональной сфере являются наиболее характерными для детей-инвалидов. В структуре их личности четко прослеживается фобический компонент /46/. Страхи могут быть вполне обоснованными, однако в значительной мере они преувеличенные и внушенные, имеют парадоксальное содержание: одновременно отражают актуальное и возможное состояния ребенка. Так, ребенок может страдать от дефицита общения, испытывать страх одиночества и одновременно бояться предстоящих встреч с другими людьми. Среди детей-инвалидов нередок страх выздоровления в связи с возможной, по их мнению, утратой любви и повышенного со стороны значимого окружения, а также из-за необходимости возвращения к обычной жизни в школе, к которой они чувствуют себя не готовыми. Ощущение острого дефицита знаний, умений, навыков, необходимых для жизни в обществе, осознание ограниченности своих физических возможностей и юридических прав в связи со статусом инвалида нередко приводит к фиксации на мыслях о бессмысленности дальнейшего существования.
Проблема несоответствия телесного «Я» идеальным стандартам особенно остро переживается в 5-7-летнем и подростковом возрастах. Начиная с 6-7 лет, на первое место выходят переживания по поводу социальной заброшенности, незащищенности, общественного пренебрежения.
Инвалидность ребенка часто заставляет родителей следовать гиперопеке в ущерб другим воспитательным стратегиям, что только способствует психосоциальной дезадаптации детей-инвалидов и еще больше инвалидизирует их, поскольку тактика гиперопеки формирует у детей состояние «выученной беспомощности» и чувство низкой «самоэффективности».
«Выученная беспомощность» — понятие, введенное М. Селигманом, — в общих чертах сводится к тому, что ребенок-инвалид, который в условиях гиперопеки часто сталкивается с ограничениями собственного контроля в различных жизненных ситуациях, перестает стараться влиять на результат своих усилий не только в этих конкретных ситуациях, но также и в тех новых ситуациях, в которых он может обходиться без посторонней помощи. У детей-инвалидов, воспитывающихся по типу гиперопеки, формируется три вида личностного дефицита: мотивационный, когнитивный и эмоциональный. Сначала у ребенка-инвалида редуцируется мотив пытаться справиться с возникающими трудностями, поскольку ситуация всегда контролируется родителями или педагогами. Редуцированный мотив преодоления трудностей приводит к снижению когнитивных способностей оценки жизненных ситуаций, что делает ребенка-инвалида беспомощным в непривычной среде обитания, в которой нет родительского или педагогического контроля. Осознание своей навязанной (родителями и педагогами) ограниченности в способностях самостоятельно совершать даже посильные поступки приводит к развитию сниженного эмоционального фона настроения и даже депрессии.
Понятие «самоэффективности», введенное А. Бандурой, означает убежденность человека в своей способности мобилизовывать мотивацию, когнитивные и поведенческие возможности, чтобы соответствовать требованиям жизненных ситуаций. Чувство самоэффективности связано не с имеющимися у ребенка умениями и навыками, а с его представлениями о том, чего он сможет добиться при наличии доступных для него умений. Даже если у ребенка сформированы доступные, адекватные его состоянию и необходимые для самостоятельной жизни навыки и умения, главной детерминантой их практического использования будет именно представление об ожидаемой эффективности их применения: сколько сил будет затрачено на решение проблемы, как долго удастся выдерживать напряжение в стрессовой ситуации. В условиях гиперопеки эти представления не формируются, поскольку обучение навыкам и умениям носит «тепличный» характер, не соответствующий характеристикам реальных ситуаций, в которых оказывается ребенок-инвалид (в реальных ситуациях проблемы за него стремятся разрешать именно родители или педагоги).
Выделяют четыре фактора, влияющие на формирование чувства самоэффективности:
— достигнутые результаты (успех в прошлом дает высокие ожидания результативности текущих действий, тогда как прошлые неудачи снижают эти ожидания);
— косвенные переживания (впечатления от успеха или неудачи других детей);
— словесное убеждение (самоэффективность повышается, когда авторитетное лицо — родитель или педагог — убедительно говорят о том, что ребенок в состоянии справиться с ситуацией);
— эмоциональная активация (чувство тревоги и напряжения снижает ощущение самоэффективности).
Инвалиды с низкой самоэффективностью в большей мере склонны к преувеличению трудностей и чаще демонстрируют неумение их преодолевать. Ощущение низкой самоэффективности также способно провоцировать развитие депрессии или ее усиление.