В современной медицине существует две модели болезни: биомедицинская и биопсихосоциальная.
Биомедицинская модель болезни существует с XVII в. Она центрирована на изучении природных факторов как внешних причин заболевания. Биомедицинскую модель болезни характеризуют четыре основные идеи:
1) теория возбудителя;
2) концепция трех взаимодействующих сущностей — «хозяина», «агента» и окружения;
3) клеточная концепция;
4) механистическая концепция, согласно которой человек — это прежде всего тело, а его болезнь — поломка какой-то части организма.
В рамках этой модели нет места социальным, психологическим и поведенческим причинам развития болезни. Дефект (в том числе и психический), какими бы факторами он ни вызывался, всегда имеет соматическую природу. Поэтому и ответственность за лечение здесь целиком и полностью возлагается только лишь на врача, а не на больного.
В начале XX в. биомедицинская модель была подвергнута пересмотру под влиянием концепции общего адаптационного синдрома Г. Селье /40/. Согласно адаптационной концепции болезнь есть неправильно направленная либо чрезмерно интенсивная адаптационная реакция организма. Однако многие нарушения могут быть рассмотрены как разновидность адаптивных реакций организма. В рамках концепции Г. Селье даже возник термин маладаптация (от лат. malum + adaptum — зло + приспособление — хроническая болезнь) — длительное болезненное, ущербное приспособление. К тому же применительно к психическим нарушениям в адаптационной модели состояние болезни (как дезадаптации или как разновидности адаптации) не соотносится с особенностями личности и ситуации, в которой происходит нарушение психической сферы.
Отечественная клиническая психология, будучи тесно связанной с психиатрией, долгое время ориентировалась на биомедицинскую модель психических болезней, поэтому особенности воздействия социальной среды на процесс психических нарушений в ней практически не исследовался /18/.
Биопсихосоциальная модель болезни возникла в конце 70-х гг. XX в. /58/. Она основывается на системной теории, согласно которой любая болезнь есть иерархический континуум от элементарных частиц до биосферы, в котором каждый нижележащий уровень выступает компонентом вышележащего уровня, включает его характеристики и испытывает на себе его влияние. В центре этого континуума находится личность с ее переживаниями и поведением. Ответственность за выздоровление в биопсихосоциальной модели болезни полностью или частично возлагается на самих больных людей.
В основе этой модели лежит диада «диатез — стресс», где диатез — это биологическая предрасположенность к определенному болезненному состоянию, а стресс — психосоциальные факторы, актуализирующие эту предрасположенность. Взаимодействие диатеза и стресса объясняет любое заболевание.
В оценке состояния здоровья в рамках биопсихосоциальной модели ведущую роль играют психологические факторы. Субъективно здоровье проявляется в чувстве оптимизма, соматического и психологического благополучия, радости жизни. Это субъективное состояние обусловлено следующими психологическими механизмами, обеспечивающими здоровье:
1) принятие ответственности за свою жизнь;
2) самопознание как анализ своих индивидуальных телесных и психологических особенностей;
3) самопонимание и принятие себя как синтез — процесс внутренней интеграции;
4) умение жить в настоящем;
5) осмысленность индивидуального бытия, как следствие — осознанно выстроенная иерархия ценностей;
6) способность к пониманию и принятию других;
7) доверие к процессу жизни — наряду с рациональными установками, ориентацией на успех и сознательным планированием своей жизни необходимо то душевное качество, которое Э. Эриксон называл базовым доверием, иными словами, это умение следовать естественному течению процесса жизни, где бы и в чем бы он ни проявлялся.
В рамках биопсихосоциальной парадигмы болезнь рассматривается как такое расстройство, которое угрожает дисфункцией — неспособностью психобиологических механизмов выполнять свои функции в определенном социокультурном пространстве. При этом не каждое расстройство функционирования однозначно является болезнью, но только такое, которое становится причиной значимой для личности угрозы существованию в конкретных условиях среды. Следовательно, болезнью является далеко не всякое расстройство, а только такое, которое нуждается в изменении («имеется потребность в лечении»). Потребность в лечении считается существующей тогда, когда имеющиеся признаки отклонений (расстройства) наносят ущерб профессиональной работоспособности, повседневной деятельности, привычным социальным отношениям либо причиняют ярко выраженное страдание.
Так как состояние болезни предполагает особый социальный статус человека, не способного выполнять социальные функции в ожидаемом объеме, болезнь всегда оказывается связанной с ролью больного и ограничениями ролевого (социального) поведения. С этим феноменом оказывается связанным интересный социально-психологический факт, когда простое навешивание «ярлыка» «больного» может приводить к возникновению или прогрессированию уже имеющегося у человека нарушения здоровья. В результате такого «лейбелинга» (англ. labeling — навешивание ярлыка) порой малозначительное отклонение от какой-либо нормы (благодаря социальному и информационному давлению со стороны окружения и специалистов, поставивших «диагноз») превращается в тяжелое расстройство, потому что человек принимает на себя навязанную ему роль «ненормального». Он чувствует и ведет себя как больной, а окружающие с ним соответственно обращаются, признавая его только в этой роли и отказывая признавать за ним исполнение роли здорового. Из факта лейбелинга можно сделать далеко идущий вывод о том, что в ряде случаев психические расстройства у отдельных лиц не проистекают из внутренней предрасположенности, а являются следствием или выражением нарушенных социальных связей и отношений (результатом жизни в «больном обществе»).
Следовательно, помимо доминирующего в клинической психологии конструкта болезни («комплекс биопсихосоциальных причин — внутренний дефект — картина — следствия») имеются и другие — альтернативные — конструкты болезни. Во-первых, психические и поведенческие отклонения можно интерпретировать как выражение нарушенных процессов в системе социального взаимодействия. Во-вторых, психические и поведенческие отклонения можно рассматривать не как проявление внутреннего дефекта, а как крайнюю степень выраженности отдельных психических функций или паттернов поведения у конкретных индивидов. В-третьих, психические и поведенческие отклонения могут быть рассмотрены как следствие задержки естественного процесса личностного роста (вследствие фрустрации основных потребностей, ограничений в социальном функционировании, индивидуальных различий в способностях разрешать возникающие личностные и социальные проблемы).
Все перечисленные альтернативные конструкты болезни акцентируют внимание на том, что граница между состояниями здоровья и болезни, нормы и патологии, а также наше видение причин отклонений от норм устанавливаются произвольно в соответствии с доминирующей в обществе и науке моделью болезни. Стоит изменить модель болезни, как многое из того, что сегодня считается психическим заболеванием или патологией, может оказаться крайним вариантом нормы. Альтернативные модели болезни ставят под сомнение само наличие дефекта, вызывающего плохое самочувствие. Фактически они делают конструкт болезни лишенным привычного смысла, поскольку социальное окружение может назвать «ненормальным» и «нуждающимся в изменении» любое индивидуальное отклонение в психике и поведении личности, даже если отсутствует какой-либо явный дефект в биологических механизмах, реализующих эту психическую деятельность или поведение. Следует признать, что для многих психических болезней и поведенческих нарушений установлена только корреляционная, а не причинно-следственная связь между наблюдаемыми признаками расстройства и изменениями в морфо-функциональной основе. При этом часто упускается из виду, что сходные изменения морфо-функциональной основы могут быть обнаружены и у практически здоровых лиц. Правда, в этом случае сторонники доминирующего конструкта болезни постулируют так называемый «до-болезненный» характер нарушений или «латентное» течение заболевания. Однако тогда мы рискуем максимально сузить понятие здоровья до несуществующей абстракции. Такой подход в клинической практике получил название «нозоцентричного» (т. е. центрированного на болезни).
Перечисленные проблемы, связанные с употреблением понятия болезни, привели к тому, что сегодня более предпочтительным становится термин «психические, личностные и поведенческие расстройства», который охватывает различные виды нарушений, включая болезни в узком смысле этого слова.
2.2.1. Проблема разграничения психологических феноменов и психопатологических симптомов.
Из вышесказанного можно сделать вывод, что простое наблюдение обнаруженных изменений в психической деятельности или поведении и оценка их как нарушений еще не является основанием трактовать их в терминах расстройства или болезни. Внешне психологические феномены (индивидуально-личностные особенности функционирования) и психопатологические симптомы имеют значительное сходство. Как, например, разграничить подозрения в измене, которые являются следствием чувства ревности в качестве психологической реакции на ситуации общения и взаимодействия супругов, и бред ревности, который также проявляется в подобных подозрениях? Или как разграничить а) поведение человека, борющегося за справедливость, соблюдение прав людей и законов; б) сутяжничество, которое заключается в стремлении получать удовольствие от процесса споров, тяжбы, конфликтов ради самого принципа, а не ради результата и в) бред отношения, который заключается в том, что окружающие негативно относятся к человеку и все время хотят нанести ему вред, что проявляется в естественном стремлении защититься от враждебного окружения через обращение в суд? Без анализа социальной среды, особенностей личностного развития и личностных факторов (переживания, мотивация и т. п.) поведения разграничить психологические и психопатологические феномены практически невозможно.
Наиболее удачное решение этой проблемы было предложено К. Ясперсом в начале XX в. /51/. Опираясь на феноменологическую философию Э. Гуссерля, он предложил использовать феноменологический подход в клинической практике. Любое психическое состояние К. Ясперс рассматривал как феномен, т. е. как целостное переживание текущего момента, в котором можно выделить два неразрывно связанных между собой аспекта: сознание окружающего мира (предметное сознание) и сознание себя (самосознание). Поэтому у врача и психолога есть два пути оценки психического состояния пациента, оба из которых являются исключительно субъективными:
а) представление себя на месте другого (вчувствование, достигаемое через перечисление ряда внешних признаков психического состояния);
б) рассмотрение условий, в которых эти признаки оказываются связанными между собой в определенной последовательности.
Для разграничения психологических феноменов и психопатологических процессов важно обнаружить логику, по которой пациентом строятся причинно-следственные связи в предметном сознании (как он видит реальность) и между предметным сознанием и самосознанием (что считает необходимым делать в так понимаемой реальности). Из этого указания К. Ясперса Куртом Шнайдером был выведен первый принцип разграничения /29/:
Психопатологическим симптомом признается лишь то, что может быть доказано таковым.
Доказательство строится на основе общепринятых законов логики (закон тождества, закон достаточного основания, закон исключенного третьего) с применением критерия достоверности (убедительности) и вероятности (с применением рассуждения по аналогии). При таком подходе существенным в доказательстве будет не нелепость утверждения, а распределение спектра вероятности правильного умозаключения пациента на основании имеющихся фактов и социокультурных условий. Согласно принципу К. Шнайдера, всегда необходимо сравнивать две логики: внешнюю логику поведения пациента и логику объяснения этого поведения самим пациентом. Тогда перед психологом ставится одна задача: доказать, на основании каких признаков он признает субъективную логику пациента идущей вразрез с внешней логикой объяснения поведения.
Одной из наиболее широко применяемых для разрешения этой задачи является модель дедуктивно-логических объяснений событий. Нормальное объяснение событий должно удовлетворять так называемым условиям адекватности:
— аргументы (основания, на которые опирается психолог или пациент), объясняющие состояние и поведение пациента, должны быть логически корректны (т. е. не должны нарушать формальных законов логики);
— события, описываемые пациентом, должны иметь эмпирическое содержание (или быть вероятными событиями при определенных допустимых обстоятельствах; степень вероятности в клинической психологии часто определяется по принципу аналогии — событие тем вероятнее, чем больше сходства видит психолог в том, о чем рассказывает пациент, с тем, что бывает с большинством других людей, а также с тем, что ему уже известно о рассказываемых вещах);
— утверждения пациента должны быть убедительно доказаны.
Как видно из характеристики условий адекватности, в клинической практике трудно найти людей, утверждения которых могли бы удовлетворять последнему требованию — убедительности. Кроме того, серьезным ограничением является указание на то, что оценка адекватности привязана к наличному знанию о каких-то вещах, поскольку знание часто является неполным и постоянно изменяемым, конструируемым (т. е. ситуативно-условным, а не абсолютным).
В качестве дополнительных разграничивающих признаков К. Ясперс предлагает выделять следующие:
— наличие явно привлекающих внимание характеристик поведения и личности пациента (вычурность, демонстративность, эксцентричность);
— внезапность их появления в относительно короткий период (при этом подобные характеристики ранее в личности и поведении человека не присутствовали);
— появление дополнительных позитивных или негативных продуктов психической деятельности, а также соматических явлений, которые сопровождаются различными необычными толкованиями;
— снижение уровня критичности (частичная, отсроченная, вплоть до отсутствия).
2.3. Основные этапы и факторы возникновения психических и поведенческих расстройств.
Выделяют следующие основные фазы развития психологических нарушений: пре- и перинатальная (до и во время родов), фаза первичной социализации, фаза непосредственно перед возникновением расстройства (продромальная), дебют, фаза после возникновения расстройства.
В первой фазе — до и во время родов — критическое значение для последующего развития психических расстройств имеют генетические факторы (врожденные особенности мозговых механизмов психической деятельности), воздействие токсических, инфекционных агентов во время беременности, характер протекания родов и особенности родовспоможения, отношение родителей к будущему ребенку (новорожденному) и характер их взаимодействия с младенцем, характер отношений в семье новорожденного, экологические факторы.
Во второй фазе — первичной социализации — на развитие психических нарушений могут повлиять инфекции, оказывающие негативное воздействие на мозг (прямое или токсическое), но ведущую роль на этом этапе начинают играть социально-психологические факторы: характер отношений с родителями и сверстниками (жестокое обращение, сексуальные злоупотребления, отвержение, эмоциональная депривация и т. п.), стиль воспитания в семье. Фаза социализации ограничивается периодами раннего детства и взрослостью.
Первая и вторая фазы формируют уязвимость (биологическую и личностную в виде набора специфических черт характера) к развитию психических расстройств. Дальнейшая возможность возникновения расстройства зависит уже от действия пусковых (триггерных) факторов: если уязвимость низкая, то потребуется действие существенных пусковых факторов, если же уязвимость высокая, достаточно будет и меньших по силе пусковых факторов. Далеко не всегда наличие уязвимости (неблагоприятных факторов в пренатальной фазе и фазе социализации) связано с обязательным развитием психического расстройства или других отклонений, поскольку в процессе социализации на личность и ее психику оказывают действие различные социальные агенты. Человек всегда включается в несколько систем социальных связей и отношений с разными характеристиками, при этом важную роль играет идентификация себя с той или иной системой отношений, а также смысловые и ценностные значения, приписываемые личностью этим системам, формам обращения, людям, с которыми осуществляется взаимодействие. Например, неудовлетворенная в гиперпротекционистском типе воспитания в семье потребность в признании и автономности личности может быть удовлетворена в системе отношений с другими родственниками или сверстниками, при этом своими «настоящими» родителями ребенок может считать совсем не «паспортных» маму и папу, а бабушку и дедушку или старших членов дворовой группы.
На продромальной фазе развития психических расстройств начинается действие пусковых факторов болезни. Основным пусковым фактором здесь является психологический стресс, возникающий в результате резко изменяющихся привычных условий или хода жизни человека. Расстройство могут вызвать как однократно действующие стрессовые события, так и повторяющиеся. Многое здесь определяет качество восприятия событий и реальности самим человеком: одно и то же событие может для одного человека носить стрессорный характер, а для другого — нет. На этой фазе необходимо различать вредоносные (провоцирующие) и протективные (защищающие) факторы.
Дебют — первое проявление болезненных признаков расстройства, когда у человека перестают срабатывать привычные способы совладания со стрессовыми ситуациями и наступает состояние дезадаптации, неадекватности поведения обстоятельствам жизни.
Фаза после возникновения расстройства (дебюта болезни) связана с действием факторов, поддерживающих нарушенное протекание психической деятельности (поведение). Здесь также необходимо выделять вредные (способствующие развитию расстройства) и протективные (мешающие развитию расстройства) факторы.
В соответствии с биопсихосоциальной моделью болезни, большинство психических и поведенческих расстройств имеют многофакторную природу. Даже если в случае какого-либо конкретного заболевания ведущей причиной возникновения расстройства выступает одна четко доказанная биологическая причина (например, генетическая аномалия), то за актуальное психологическое состояние конкретного больного ребенка все равно отвечает целая цепочка обстоятельств, накладывающихся на определенную природой индивидуальную особенность механизмов психической деятельности в процессе его личностного развития. Достаточно часто проблемность той или иной биологически предопределенной особенности человека определяется не столько физиологическими механизмами, отвечающими эту особенность (психической деятельности или поведения), сколько отношением других людей к этой «инакости», «непохожести» индивида, а также ее учетом при организации социального взаимодействия «иного» человека с обычными «нормальными» («правильными») людьми.
Именно по этой причине в современной клинической психологии принято обращать внимание на условия возникновения психических расстройств и нарушений поведения, в которых может сочетаться действие разных факторов: генетических (наследственных), биохимических, нейрофизиологических, психофизиологических, личностных, социально-психологических, социологических.
Генетические факторы определяют мозговые структуру и механизмы «инструментов» психической деятельности и отвечают за диапазон индивидуальных различий в поведении человека. Именно гены закладывают фундамент уникальности психологического облика индивида. Вероятность получения одного и того же набора генов двумя организмами, рожденными в результате слияния двух половых клеток родителей, равна 1:223, т. е. менее одного шанса на более чем 64 триллиона возможных комбинаций /34/. Гены оказывают влияние, прежде всего на строение и биохимическую активность материального субстрата психики — мозга.
Психические расстройства, как правило, связаны с действием не одного, а нескольких генов. В современной психогенетике есть предположение, что возникновение психических расстройств является необходимым следствием генетического многообразия вида Homo Sapiens, поскольку люди с отклонениями от среднестатистического «норматива» психических функций выполняют роль своеобразного природного «резервуара», за счет которого в природе поддерживается уровень распространенности и степень выраженности определенных психических функций. Например, благодаря наличию людей с наследственной предрасположенностью к развитию шизофрении в общей популяции поддерживается достаточный уровень распространенности и оптимальная степень развития мозговых механизмов, обеспечивающих креативные способности мыслительной деятельности. Не само наличие, а связанность генов шизофрении с другими генами определяет возможность развития психического расстройства, поскольку эти гены в связках с другими («сдерживающими») генами имеются и у психически здоровых людей, отвечая за функционирование их когнитивных способностей /66/. Разные комбинации одних и тех же генов могут по-разному проявлять себя в зависимости от условий окружающей среды. Поэтому в многофакторной модели развития психических расстройств речь идет не о том, что в них обусловлено наследственностью, а что — средой. Здесь речь может идти о том, какой аспект расстройства обусловлен генетически, а какой — влиянием социального окружения.
Биохимические факторы отвечают за скорость и эффективность передачи нейронных импульсов, специфичность рецепторов, характер взаимодействия нервных клеток между собой, инициацию и настройку нервных процессов. К биохимическим факторам относят биогенные амины (дофамин, норадреналин, серотонин) и аминокислоты, деятельность эндокринной и иммунной систем. Биогенные амины являются наиболее значимыми нейромедиаторами. Дофамин обеспечивает целесообразное и целенаправленное поведение за счет регулирования процессов восприятия, внимания и познания. Чрезмерное снижение или повышение функционально оптимального для обычной среды обитания человека уровня дофамина может привести к нарушению психической регуляции процесса взаимодействия организма и окружающей среды. Норадреналин имеет функцию активации, синхронизации и согласования различных нейронных процессов, обеспечивая концентрацию внимания, бодрствование, эмоциональный фон настроения. Серотонин выполняет противоположную функцию инактивации нейронных процессов, отвечая за расслабление, покой и сон. Нередко психические расстройства связаны с изменением оптимального баланса норадреналина и серотонина. Различные аминокислоты обеспечивают необходимый уровень возбуждения нейронных процессов, связанных с научением и памятью, а также выполняют функции ингибиторов.
Эндокринные процессы обеспечивают адаптивные способности к психоэмоциональным нагрузкам, оптимизируют способность ЦНС реагировать на внешние стимулы, мобилизуют энергетические резервы организма при стрессах.
Несмотря на обнаруженную связь ЦНС и иммунных процессов, до сих пор не ясно, как иммунная система может определять психические процессы. Пока наиболее изучены воздействия ЦНС на характер иммунных процессов (психоэмоциональный стресс приводит к снижению иммунных параметров, что создает уязвимость к соматическим и инфекционным заболеваниям или провоцирует организм на борьбу против своих собственных клеток).
Нейрофизиологические факторы выступают материальной основой психических процессов, т. е. тем, посредством чего осуществляется психическая деятельность человека. Любой психический процесс — восприятие, внимание, память, эмоции — связан с какими-то физиологическими переменными. Нейрофизиологические процессы ориентировки и габитуации[5] определяют то, что выбирает человек из непрерывного потока раздражителей в качестве специфических и информативных для реализации своих целей признаков среды. Изменения электрической проводимости в нейронных цепях приводят к изменениям в распознавании тех или иных характеристик хорошо знакомого раздражителя. Память реализуется посредством соединений взаимно возбуждающихся клеток, в результате чего возникают «нейронные ансамбли» — конструкции из совокупностей нейронов и их синаптических связей, образующих сравнительно устойчивую во времени систему. Каждому воспринимаемому событию соответствует свой «ансамбль» (пространственно-временной код). Следовательно, нарушения памяти могут быть связаны с искажениями «нейронных ансамблей», хранящих информацию о событиях. Нейрофизиологические механизмы эмоций исследованы еще недостаточно: о них стало известно только во второй половине XX в., когда были обнаружены мозговые центры удовольствия и неудовольствия (положительных и отрицательных эмоций), локализованные в основном в гипоталамусе и в архипалеокортексе. Электроэнцефалографические исследования показали доминирование определенных частот в ЭЭГ-активности при разных эмоциональных состояниях. Одной из гипотез является то, что в гипоталамусе происходит интеграция соматических и вегетативных компонент эмоциональной активности, а на более высоком мозговом уровне (в гиппокампе, миндалине и неокортексе) представлены операции, необходимые для вызова эмоций /1/. Таким образом, нейрофизиологические структуры являются механизмами реализации эмоциональных состояний, обеспечивая специфические поведенческие реакции на средовые раздражители. Однако взаимосвязь психических и нейрофизиологических процессов еще не означает однозначных причинно-следственных отношений: психические расстройства не обязательно всегда вызываются дисфункцией нейрофизиологической активности мозга. Исследования пластичности и функциональной реорганизации головного мозга не позволяют предполагать каузальность только в одном направлении — от мозга к психике. Жизненный опыт и обучение в гораздо большей степени определяют организацию коры больших полушарий, чем это было принято считать в традиционной клинической психологии и медицине /21/.
К психофизиологическим факторам психических расстройств относится общая физиологическая активность организма, влияющая на протекание психических процессов. Психофизиологическими факторами является деятельность центральной и периферической (автономной) нервной системы, нервно-мышечная активность, деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной, эндокринной систем. Все эти факторы связаны с процессами активации психики в условиях, побуждающих к кратковременным или стойким функциональным изменениям психической деятельности. К психофизиологическим факторам можно отнести длительные перегрузки — соматические, эмоциональные, обусловленные болезнью, — которые приводят к нарушениям психической деятельности в результате приписывания им той или иной роли при субъективном восприятии человеком физиологических сигналов своего организма. Используя психофизиологические параметры, можно увидеть изменения в переработке информации, которые играют решающую роль в клинике некоторых психических расстройств, например, шизофрении, при которой наблюдается сниженное торможение нерелевантных ситуации сигналов, проникающих в сознание и влияющих на психотическую симптоматику.
Личностные факторы связаны с влиянием приобретенных в ходе развития (социализации и воспитания) психологических черт, повышающих уязвимость перед возникновением психических и поведенческих расстройств. Интегральной личностной способностью, обеспечивающей гибкую адаптацию к различным стрессовым ситуациям, является способность совладания со стрессом (копинг). Совладание связано с наличием у человека психических сил, позволяющих открыто признавать имеющиеся проблемы с целью дальнейшего их разрешения. В психологии существуют различные теории, рассматривающие условия возникновения этой способности и акцентирующие внимание на разных аспектах ее формирования: психоанализ, теории социального научения, гуманистические концепции и др. В общем способность к совладанию связана с оценкой ситуации: способностью заметить критические изменения, с которыми нужно справиться, и способностью оценить имеющиеся внутренние и внешние ресурсы для решения проблемы. Вместо совладания, ориентированного на решение, человек может прибегать к стратегии психологической защиты (совладание только на эмоциональном уровне).
Способность к совладанию чаще всего раскрывается в понятии психологического типа личности: сочетании характерологических черт, обеспечивающих эффективную или неэффективную адаптацию к изменчивым условиям жизни. Эти характерологические черты формируются в опыте детско-родительских отношений и в определенных стратегиях взаимодействия родителей и педагогов с детьми.
Другими личностными факторами, возникающими в процессе социализации, являются эмоциональная стабильность, выносливость (под этим здесь понимается система представлений о себе и мире, которые поддерживают человека во взаимодействии со стрессовыми событиями), самоэффективность, локус контроля и др.
К социально-психологическим факторам психических расстройств относятся характеристики общения и межличностного взаимодействия, статусно-ролевые позиции в общении и взаимодействии, а также социальные установки (аттитюды) и представления. Они могут иметь разный уровень влияния на возникновение нарушений: прямое, опосредованное, модерирующее, дополнительное, поддерживающее.
Прямое действие оказывает такой фактор, как социальная депривация (лишение общения и взаимодействия с желаемыми или необходимыми для личности социальными объектами, лишение внимания со стороны других людей, изоляция). Но чаще всего социально-психологические факторы имеют значение опосредующих, модерирующих, дополнительных или поддерживающих влияний.
Изменение характеристик общения и взаимодействия у человека с отклонениями в психической деятельности чаще всего связано с тем, что социальное окружение ориентировано на другие — стандартные, общепринятые формы проявления отношения и обращения. Поэтому свойственные людям с психическими отклонениями формы общения и взаимодействия не вписываются в стандартные правила, здоровые люди начинают избегать общения с такими людьми, отклоняющиеся люди в силу личностных особенностей не в состоянии гибко ответить на это избегание (или предотвратить его), что поддерживает и усугубляет их психологический дискомфорт (болезненность). Часто именно отсутствие взаимности поведенческих реакций и понимания («поддерживающей коммуникации») провоцирует дальнейшее развитие отклонений и способствует превращению их в болезнь.
Вследствие несоответствия принятым правилам общения и взаимодействия люди с психическими отклонениями рассматриваются окружающими как социально некомпетентные. При этом социальная компетентность содержательно охватывает не только социальное поведение, но и соответствие стандартам проявления в общении таких психических функций, как восприятие, мышление, память, воображение, эмоции. Таким образом, нарушения хотя бы в одной области психики с неизбежностью влекут (по принципу «падающего домино») нарушения во всех остальных сферах личности. Ярким примером этого является концепция возникновения поведенческих расстройств у людей с шизофренией. Имеются эмпирические основания полагать, что поведенческие нарушения у шизофреников возникают вследствие преобладания негативных эмоциональных сообщений в их общении с окружающими людьми (родственниками, персоналом клиник). Негативные эмоциональные сообщения могут передаваться только по одному из каналов коммуникации (вербальному или невербальному). В этом случае человек, страдающий когнитивными нарушениями, также реагирует не только на негативную информацию, но и на несогласованность модальности информации, поступающей по разным каналам общения. Провоцирующими поведенческие расстройства являются критические комментарии, враждебные замечания, повышенное эмоциональное участие, подавляющие высказывания по отношению к человеку, имеющему психическое отклонение.
Отклонение от общепринятых стандартов психической деятельности и поведения запускает у окружающих процессы избирательного внимания к человеку с отклонениями и к пристрастным выводам в отношении наблюдаемого поведения, которым свойственна атрибуция — приписывание предполагаемых причин отклонения. Нередко именно в результате избирательности внимания и атрибуции то или иное отклонение начинают считать болезнью. Общество навешивает на нестандартное поведение ярлык болезни, с которым связано исполнение больным определенных социальных ролей. И как результат мы имеем дело с феноменом «самоисполняющихся пророчеств»: ожидание негативных последствий отклонения приводит к их появлению.
Социологические факторы связаны с характеристиками социального пространства, в котором совместно проживают люди с психическими и поведенческими отклонениями и люди, соответствующие общепринятым кормам. К этим факторам относятся: доступность помощи, поддержки, соответствие предлагаемой помощи реальным потребностями и нуждам людей с отклонениями, возможность организации жизни с учетом индивидуальных особенностей психики людей с отклонениями от общераспространенных нормативов, материальные условия жизни (бедные люди заболевают значительно чаще). Социальное неравенство является ведущим социологическим фактором, ответственным за возникновение и развитие психических расстройств. Социальное неравенство означает неравенство жизненных условий и шансов людей, которые сталкиваются с поражением в правах и ограничениями в доступе к распределению благ из-за своих психических и личностных особенностей. В результате этого одни люди (психически «здоровые», соответствующие нормам) оказываются в лучшем положении, тогда как другие (психически «больные») — в худшем, дискриминированном положении. Люди с отклонениями оказываются исключенными из сформированного большинством членов общества жизненного стиля, что способствует развитию отклонения в такую форму, как «болезнь».
Контрольные вопросы к разделу
1. В чем различия нейробиологического и информационного подхода к психической деятельности?
2. Как определяется норма в клинической психологии? На какие виды норм ориентируется клинический психолог в своей работе?