Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи (госпитальная, внутрибольничная, нозокомиальная) инфекция
2.1.1. Этиология, эпидемиология, клинические проявления, порядок учета и регистрации инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, - это единый объединяющий термин для обозначения группы инфекций, в который трансформировалось современное представление о внутрибольничных инфекциях. В соответствии с современными международными подходами, закрепленными в документах Всемирной организации здравоохранения и многих стран, а также в результате всестороннего обсуждения отечественными специалистами принято наиболее оправданным определять внутрибольничные инфекции именно как инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, что считается аналогом зарубежного термина "healthcare-associatedinfections". Он постепенно вытеснил использовавшийся многие годы в мировой практике термин "внутрибольничная инфекция".
Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи, - это инфекция, поражающая пациента в процессе оказания ему медицинской помощи в больнице или другом медицинском учреждении, которая отсутствовала и не находилась в инкубационном периоде при его поступлении на лечение.
Сюда входят инфекции, приобретенные в больнице, но проявившиеся после выписки, а также инфекционные заболевания медицинского персонала вследствие его работы в данном учреждении
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП )— это инфекция, развивающаяся у пациента вследствие оказания ему помощи в стационаре либо ином учреждении здравоохранения, которая отсутствовала и не находилась в инкубационном периоде на момент обращения данного пациента за медицинской помощью, а также любое инфекционное заболевание медицинского работника, возникшее при выполнении им своих профессиональных обязанностей.
ВБИ - понятие собирательное, включающее различные нозологические формы. Наиболее удачным и полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г.: "Внутрибольничная инфекция - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице".
Внутрибольничные инфекции является актуальной проблемой здравоохранения как в медицинском, так и в социальном и экономическом аспектах. Они могут приводить к смерти, увеличивают сроки пребывания пациентов в стационаре, соответственно увеличивается стоимость его лечения, приводят к инвалидности.
Для эффективного предупреждения проникновения инфекции в рану и в организм больного, необходимо, прежде всего, знать ее источники и пути распространения. Под источником инфекции понимают места обитания, развития, размножения микроорганизмов. По отношению к организму больного (раненого) принято различать два основных вида источников инфицирования - экзогенные и эндогенные.
Экзогенные – это источники, находящиеся вне организма больного.
Эндогенные - это источники, находящиеся в организме больного.
Основные экзогенные источники:
1) больные с гнойносептическими заболеваниями,
2) бациллоносители,
3) объекты больничной среды
Следует помнить, что опасность для хирургического больного могут представлять не только патогенные, но и условно-патогенные, и сапрофитные бактерии, которые могут находятся на окружающих предметах. От больных или бациллоносителей микроорганизмы попадают во внешнюю среду со слизью, мокротой, гноем, другими выделениями. Реже источниками хирургической инфекции являются животные. Из внешней среды (экзогеннаяинфекция) инфекция в организм может попасть несколькими путями - воздушным, капельным, контактным, имплантационным.
1. Воздушно-капельный путь.
2. Контактный путь.
3. Алиментарный.
4. Парентеральный.
5. Вертикальный
6. Имплантационный путь. Возбудители попадают в ткани организма в случае умышленного оставления там инородного материала (шовный материал, металлические стержни и пластинки, искусственные клапаны сердца, синтетические протезы сосудов, электрокардиостимуляторы и т. д.).
Эндогенной считается инфекция, находящаяся внутри организма или на его покровах. Основными очагами эндогенной инфекции являются:
1) воспалительные процессы покровного эпителия (фурункулы, карбункулы, пиодермии, экземы и т. д.);
2) очаговая инфекция желудочно-кишечного тракта (кариес зубов, холециститы, халангиты, панкреатиты и т. д.);
3) инфекция дыхательных путей (гаймориты, фронтиты, трахеиты, бронхиты, воспаление легких, бронхоэктазы, абсцессы легких);
4) воспаление урогенитального тракта (пиелиты и циститы, простатиты, уретриты, сальпингоофориты);
5) очаги неизвестной (криптогенной) инфекции.
Основными путями эндогенного инфицирования являются - контактный, гематогенный, лимфогенный. При контактном пути микроорганизмы могут попадать в рану: с поверхности кожи вблизи от операционного разреза, из просвета вскрытых во время вмешательства органов (например, из кишечника, желудка, пищевода и т. д.), из очага воспаления расположенного в зоне операции. При гематогенном или лимфогенном путях микроорганизмы из очагов воспаления, расположенных вне зоны операции, попадают в рану по кровеносным или лимфатическим сосудам.
Для успешной борьбы с инфекцией, необходимо осуществлять её на всех этапах: источник инфекции-пути инфицирования - организм больного
Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи (госпитальная, внутрибольничная, нозокомиальная) инфекция
В настоящее время развитие гнойно-септического заболевания, обусловленного внутригоспитальным инфицированием, расценивается как ятрогенное осложнение, так как связано с недостатками и ошибками в деятельности медицинских работников.
Госпитальная (нозокомиальная) инфекция является серьёзной проблемой современной хирургии. Несмотря на усовершенствование методов асептики и появление современных мощных антисептиков, до настоящего времени полностью избежать гнойно-септических осложнений не удается. Это обусловлено тем, что госпитальнаяинфекция имеет ряд особенностей.
Во-первых, возбудителями обычно являются условно патогенные микроорганизмы.
Во-вторых, возбудители устойчивы к основным антисептическим средствам. В-третьих, могут возникать вспышки гнойно-септических заболеваний со сходной клинической картиной, обусловленных одним штаммом микроорганизмов.
В-четвертых, чаще развивается у ослабленных больных.
Современные внутригоспитальные инфекции в хирургических клиниках вызывают различные микроорганизмы, порой резистентные к антибиотикам (штаммы золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, клебсиелл, грибов кандида и др.);
клинически они проявляются в основном синдромом нагноения и септических поражений.
Источниками внутрибольничной инфекции в хирургических стационарах являются больные острыми и хроническими формами гнойно-септических заболеваний либо бессимптомные носители патогенных микроорганизмов (в том числе и медперсонал). Последние имеют большое значение, учитывая, что распространение возбудителей внутрибольничной инфекции происходит в основном воздушно-капельным (воздух) и контактным (руки, белье, перевязочный материал, инструменты, аппаратура и т. д.) путями. Зонами повышенной инфекционной опасности являются палаты и отделения хирургической инфекции, “грязные” зоны операционных отделений: прачечные и туалеты, души и умывальники в общих стационарах, особенно в детских отделениях и отделениях интенсивной терапии.
Для профилактики и борьбы с распространением внутригоспитальной инфекции разработан комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на выявление и изоляцию источников инфекции и прерывание путей передачи. Наряду с другими мероприятиями он включает своевременное выявление бациллоносителей и санацию очагов хронической инфекции, применение высокоэффективных методов обеззараживания рук медицинского персонала, обработки окружающих предметов (постельные принадлежности, мягкий инвентарь, обувь, посуда и т. д.), имеющих эпидемиологическое значение в механизме передачи внутрибольничных инфекций. Практически борьба против внутрибольничной инфекции – это сознательное поведение и бескомпромиссный контроль во всех подразделениях больницы, особенно в хирургических отделениях, строжайшее выполнение мероприятий, направленных на соблюдение больничной гигиены, антисептики и асептики.
К мероприятиям борьбы с внутригоспитальной инфекцией следует отнести и сокращение сроков пребывания больных в стационаре, ранняя выписка больных на амбулаторное лечение.
Среди факторов, способствующих увеличению распространения внутрибольничных инфекций, необходимо отметить следующие:
-- внедрение новых (поврежденных или проникающих) диагностических и лечебных манипуляций;
-- использование лекарственных средств, угнетающих иммунитет, или вызывающих привыкания микробов к антибиотикам;
-- увеличение числа ослабленных детей, пациентов с неизлечимыми заболеваниями.
Профилактика инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП)
Профилактические меры при ИСМП делятся на четыре группы:
1. Мероприятия, направленные на создание системы эпидемиологического надзора.
Непрерывно действующая система эпидемиологического надзора за ВБИ включает в себя:
- учет и регистрацию ВБИ;
- расшифровку этиологической структуры ВБИ;
- санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды в ЛПУ, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии;
- изучение особенностей циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;
- определение широты распространения и спектра устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам;
- контроль состояния здоровья медицинского персонала (заболеваемости, носительства эпидемиологически значимых микроорганизмов);
- контроль за соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ЛПУ;
- анализ заболеваемости ВБИ, позволяющий сделать заключение об источниках, путях и факторах передачи, а также условиях, способствующих инфицированию.
2. Мероприятия, направленные на источник инфекции.
Среди них наиболее важными являются:
- своевременное выявление больных ВБИ;
- проведение эпидемиологического расследования каждого случая ВБИ;
- своевременная изоляция больных в специальные отделения, палаты; необходимо, чтобы изоляция проводилась с учетом этиологического фактора, иначе не исключена возможность перекрестного инфицирования больных уже в самих отделениях (палатах);
- регулярное выявление носителей возбудителей ВБИ среди персонала;
- санация носителей возбудителей ВБИ среди персонала и больных.
3. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи.
В данной группе выделяют три вида мероприятий.
Архитектурно-планировочные мероприятия в соответствии с СанПиН 5179-90 «Санитарные правила устройства, оборудования, эксплуатации больниц, роддомов и других ЛПУ» включают в себя:
- максимальное разобщение пациентов вплоть до создания боксированных палат;
- разделение «гнойных» и «чистых» потоков больных;
- устройство в операционных шлюзов с бактерицидными «замками»;
- введение карантинных мероприятий по эпидемиологическим показаниям;
- планирование достаточного количества помещений с большим набором подсобных помещений;
- создание «асептических» операционных с эффективной вентиляцией и кондиционированием;
-планирование централизованного стерилизационного отделения;
-выделение 4-5 операционных залов на каждые 100 хирургических коек.
Соблюдение санитарно-гигиенического режима включает:
- мытье рук персоналом;
- обработку операционного поля, кожных покровов, родовых путей;
- использование одноразовых медицинских инструментов, спецодежды, предметов туалета и ухода, одноразовых расходных материалов и белья;
- регулярную смену нательного и постельного белья;
- правильное хранение и удаление грязного белья и перевязочного материала;
- правильное санитарное содержание помещений;
- контроль за использованием стерильных материалов и инструментов (взятие санитарно-бактериологических проб).
Дезинфекционные мероприятия включают в себя:
- метрологический контроль за дезинфекционными и стерилизационными установками;
- дезинфекцию и стерилизацию постельных принадлежностей и предметов ухода после каждого пациента;
- контроль качества дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации;
- контроль активности дезинфекционных растворов;
- широкое и правильное использование ультрафиолетовых излучателей.
4. Мероприятия, направленные на повышение невосприимчивости организма.
Для ослабленных больных обеспечивают индивидуальноенаблюдение. Рационально используют антимикробныесредства, применяют специфические и неспецифические иммуностимуляторы.Проводится вакцинация сотрудников ЛПУ по эпидемиологическимпоказаниям.