Хирургическое лечение
Выбор тактики лечения тромбоза глубоких вен основан на способности сгустка провоцировать развитие эмболии. Если без операции есть риск отрыва флотирующего тромба и закупорка им сосудов жизненно-важных органов, проводится срочное хирургическое вмешательство.
Показания к операции:
· флотирующий тромб;
· сегментарная форма тромба.
Вид операции при тромбозе глубоких вен выбирается в зависимости от локализации патологии. Используются следующие типы хирургического удаления тромба:
· тромбэктомия (удаление сгустка) – извлечение тромботических масс через разрез, используется при тяжелых формах патологии, эффективна только в первые 10 суток образования тромба, так как по истечении этого времени сгусток плотно сращивается со стенкой сосуда и разрушает его клапаны;
· перевязка, прошивание сосуда;
· артерио-венозное шунтирование;
· установка «кава-фильтра» — устройства для задержки движущихся тромботических масс на пути к жизненно-важным органам, он имплантируется эндоваскулярно в сосуд и используется при невозможности применения антикоагулянтов;
· тромболизис – рассасывание тромба путем введения в вену специального вещества.
Медикаментозная терапия
Зачастую пациенту подбирается консервативный метод лечения. Цель медикаментозной терапии тромбоза глубоких вен заключается в фиксации сгустка, нормализации свертывающей системы крови, восстановлении нормального оттока, профилактике осложнений. Лечение тромбоза вен нижних конечностей проводится с использованием лекарственных средств следующих групп:
· антикоагулянты («Гепарин») вводятся однократно, затем капельно в течение 10 дней, в последние 5 дней курса добавляется непрямой коагулянт («Варфарин»), курс лечения которым составляет 3 месяца;
· тромболитики («Стрептокиназа», «Урокиназа»)назначаются для растворения тромба, однако они эффективны только в начале болезни и обладают серьезными побочными эффектами, которые могут стать причиной кровотечения, поэтому должны приниматься строго по показаниям;
· гемореологически активные средства («Рефортан») нормализуют кровообращение по капиллярам, разжижают кровь и препятствуют агрегации тромбоцитов;
· флеботоники в виде мазей и гелей («Троксевазин») используются амбулаторно и оказывают противовоспалительный и венотонизирующий эффекты;
· неспецифические противовоспалительные средства («Диклофенак», «Индометацин») оказывают противовоспалительный и обезболивающий эффекты;
· антиагреганты («Аспирин»);
· ангиопротекторы («Трентал»)
· анестетики при необходимости купирования болевого синдрома;
· антибиотики для лечения бактериальных осложнений.
57. Синдром Педжета-Шреттера
Синдро́м Пе́джета — Шрёттера (синоним: тромбоз усилия) — острый тромбоз глубоких вен плеча, который обычно возникает в подключичной или подмышечной венах.
Состояние относительно редкое.[1] Обычно возникает у молодых пациентов, чаще у мужчин, чем женщин. Симптомы могут включать внезапную боль, ощущение тепла, покраснение, посинение и припухлость в области плеча. Такие проявления указывают на необходимость скорейшего лечения, так как могут привести к лёгочной эмболии.
Причины
Тромбоз перенапряжения обычно возникает при занятиях видами спорта, предполагающими постоянные и энергичные движения в плечевом поясе (с ретроверсией, гиперабдукцией, разгибанием руки) – борьбой и другими единоборствами, гимнастикой, плаванием.
Классификация
· Легкая (до 300 mm H2O). Внутрисосудистые нарушения носят ограниченный характер. Благодаря развитым коллатералям симптомы нарастают медленно и выражены слабо. Функция руки не страдает.
· Средняя (от 400 до 800 mm H2O). Присутствует распространенный флеботромбоз. Признаки венозной недостаточности сочетаются с артериальным спазмом. Нарушается функция верхней конечности.
· Тяжелая (до 1200–1300 mm H2O). Наблюдается переход тромботического процесса на подмышечную и плечевую зоны. Симптоматика резко выражена.
Диагностика
Клинические признаки синдрома Педжета-Шреттера имеют сравнительно низкую специфичность. Лишь у половины пациентов при наличии явной симптоматики диагностируют флеботромбоз. В таких условиях исключительной важностью наделяются дополнительные методы:
· Ультразвуковое дуплексное сканирование вен. УЗДС признано лучшим способом начальной визуализации тромботических масс в подключичном сегменте. Обладая высокой чувствительностью (78–100%) и специфичностью (82–100%), позволяет дифференцировать свежий тромб от хронического, определить параметры кровотока в месте сужения, оценить процесс реканализации, выявить коллатерали.
· МРТ и КТ с контрастированием сосудов. Магнитно-резонансная ангиография показывает высокую информативность при окклюзирующих тромбах, но плохо визуализирует пристеночные и «короткие» сгустки. КТ венография, помимо внутреннего просвета сосуда, дает представление об окружающих тканях, костных образованиях, ширине реберно-подключичного промежутка.
· Традиционная флебография верхних конечностей. Используется в случаях, когда неинвазивная диагностика малоинформативна. Позволяет хорошо визуализировать подключично-подмышечную область, определив зоны компрессии и участки стеноза.
Однозначного мнения в отношении стандартов лечения флеботромбоза, связанного с физическим усилием, нет. Относительная редкость патологии, недостаточная осведомленность, отсутствие больших рандомизированных испытаний не способствуют прояснению ситуации. Чаще всего ориентируются на комплексный подход, предполагающий использование нескольких методов коррекции:
· Консервативных. В острый период пораженной руке обеспечивают покой, придают несколько возвышенное положение (на косыночной повязке). С целью предотвращения прогрессирования тромботических изменений назначают антикоагулянты – низкомолекулярные гепарины, пероральные средства. Но одна лишь консервативная стратегия не способна обеспечить полноценное устранение симптомов и предупредить осложнения.
· Оперативных. Как метод выбора в оперативном лечении синдрома Педжета-Шреттера используют комбинацию селективного тромболизиса и декомпрессионных техник. Катетер-управляемое растворение сгустка выполняется в первые 7 суток после манифестации патологии локальным введением альтеплазы, тенектеплазы, стрептокиназы. Декомпрессия выполняется путем резекции первого ребра, ключицы, сухожилия передней лестничной мышцы.
58. Острый артериальный тромбоз и тромбоэмболия нижних конечностей
Эмболию вызывает оторвавшийся от магистрального кровеносного сосуда сгусток (эмбол). Пока русло, по которому он двигается, остается широким, больной ни о чем не подозревает. Патология возникает внезапно, когда эмбол попадает в узкие сосуды, к которым относятся артерии ног, и застревает в них. Артериальный тромбоз нижних конечностей возникает в результате постепенного образования на стенках артерий кровяных сгустков. Если состояние осложняется выраженным атеросклерозом, процесс идет значительно быстрее. Результат такой же, как и в случае эмболии – окончательное перекрытие просвета артерии. Разница лишь в том, что при тромбозе сужение сосудистого русла происходит постепенно, в течение многих месяцев развивается хроническая артериальная недостаточность. Поэтому пораженная нога привыкает к недостатку кислорода и питания, и в момент полной остановки кровотока острый процесс хоть и возникает, но длится он не так скоротечно, как в случае эмболии.
Симптомы тромбоза артерий нижних конечностей, а также эмболии специфические, спутать их с каким-то другим заболеванием невозможно.
Субъективные жалобы пациента:
· Резкий внезапный болевой синдром, средний, чаще сильный.
· Похолодание больной конечности, возникновение контрактур – мест ограниченной подвижности.
· Ощущение «отлежанности», «ползания мурашек».
Объективные симптомы тромбоза артерий нижних конечностей:
· Бледность кожных покровов пораженной ноги. Через некоторое время наблюдается мраморный рисунок, еще позже – синюшность, переходящая в бордовый и черный цвет. Это явные признаки начала некроза тканей – гангрены.
· Контраст температур кожных покровов у больной и здоровой ног. Это явно ощущается при ощупывании стоп.
· Отсутствие пульса ниже места локализации тромба/эмбола.
· Снижение или полное отсутствие чувствительности конечности ниже места закупорки. Контрактура: сначала частичная, через 6 часов полная потеря подвижности из-за спазмирования мышц.
· Субфасциальный отек мышц.
Всего существует 9 состояний ишемии, нумерация сделана по нарастающей:
· Нулевая степень или ишемия напряжения характеризуется полным отсутствием любых симптомов тромбоза в состоянии покоя.
· IА-степень: наблюдаются похолодание, онемение, «мурашки».
· IБ-степень: к вышеописанным симптомам присоединяется болевой синдром.
· IIА-степень: происходит усиление парезов, появление контрактур – ограничения подвижности суставов.
· IIБ-степень: чувствительность в пораженной конечности полностью отсутствует (плегия).
· IIIА-степень: начало необратимых процессов в клетках – некробиоза, присоединяется субфасциальный отек.
· IIIБ-степень: частичное одервенение мышц (парциальная мышечная контрактура).
· IIIВ-степень: полное окоченение мышц (тотальная мышечная контрактура).
· IV степень: отмирание конечности – гангрена.
Диагностика
Врачу достаточно осмотреть пораженную ногу и опросить пациента на предмет субъективных ощущений, чтобы поставить диагноз. В некоторых случаях может возникнуть проблема с его точностью. Тогда применяются следующие методы: Глубокий опрос больного. Врачу нужно выяснить, присутствуют ли в анамнезе заболевания, становящиеся толчком для развития артериальной эмболии или тромбоза. Если таковые отсутствуют, причиной состояния может быть аневризма артерий – брюшной или подвздошной.
Определение места локализации закупорки. Для этого врач пальпирует больную ногу, щупает пульс, а также проводит тест на чувствительность разных зон. Оценка степени ишемии.
Если время позволяет, делают ДУЗИ (допплеровское ультразвуковое сканирование), ангиосканирование, ангиографию – радионуклеидную либо контрастную. Эти исследования обычно выполняют при тромбозе.
Лечение Острая артериальная непроходимость лечится только оперативно. Консервативные методы допускаются как подготовка к хирургическому вмешательству, после проведения операции, а также в следующих случаях:
· Возраст пациента более 80 лет, степень ишемии не выше IБ, тяжелые сопутствующие патологии.
· При начавшемся некрозе тканей (сначала проводят частичную ампутацию конечности).
· Пациент находится при смерти (агональное состояние).
Первая помощь оказывается непосредственно после установления диагноза и заключается в экстренном снятии спазмов и разжижении крови, для чего: Внутримышечно в больших дозах вводят Но-Шпу, Галидор.
Однократно вводят до 15000 единиц Гепарина.
Проводят гемодилюцию – внутривенно вводят большое количество физраствора, благодаря чему в крови снижается концентрация красных кровяных телец и лейкоцитов.
Вводят дезагреганты – препараты, снижающие тромбообразование.
Разновидности операций Выбор методики зависит от степени поражения конечности (степени ишемии). Существует 4 разных комплекса мер:
Для ишемии напряжения. Оперативное вмешательство (тромбэмболэктомия) может быть отложено на неделю. В течение этого времени больной находится под присмотром врачей, проходит обследования.
Для ишемии IА и IБ. Чем раньше будет выполнена тромбэмболэктомия, тем лучше. Допустима задержка не более чем на 2 суток после поступления больного в стационар.
Для ишемии IIА и IIБ. С момента поступления больного в стационар может пройти не более часа. При степени IIБ дополнительно проводят флеботомию – восстанавливают кровоток. Обязательно делают венозные кровопускания. Это позволяет удалить из организма продукты ишемии. Аналогичным действием обладает и гемосорбция.
Для ишемии IIIА и IIIБ. Показана экстренная эмболэктомия. Дополнительно в обязательном порядке изучают состояние магистральной вены – используют баллоны Фогарти, применяют регионарную перфузию для выведения из организма продуктов ишемии. Для улучшения тканевого кровотока у пациента может быть проведена фасциотомия – иссечение фасции.
59. Атеросклероз сосудов нижних конечностей
Атеросклероз сосудов нижних конечностей — хроническое заболевание, которое поражает артерии и артериолы, а также сопровождается признаками нарушенного кровообращения в ногах. Развитие патологии связывают с комплексным расстройством метаболизма жиров в организме и факторами внешней среды. Нарушение гладкой структуры внутренней оболочки сосуда, отложения липидов и солей кальция сужают просвет и уменьшают доставку кислорода, а также питательных веществ к мышцам. Поражение артерий нижних конечностей атеросклерозом — одна из наиболее частых причин ампутации ног.
Наиболее характерные симптомы атеросклероза сосудов нижних конечностей: снижение толерантности к физической нагрузке (быстрая утомляемость при ходьбе); перемежающаяся хромота — специфический признак, который характеризуется появлением интенсивных болей (жжение) в ноге при физических нагрузках, необходимостью остановиться и отдохнуть; нейропатии возникают из-за нарушенного питания нервных волокон и ощущаются мурашками, онемением, судорогами; изменение цвета кожных покровов (побледнение) ног, местное снижение температуры; истончение слоя подкожной жировой клетчатки, атрофия мышц (объем конечностей отличается между собой при одностороннем поражении); атрофия волосяных фолликулов (волосы на ногах становятся тонкими, ломкими, со временем выпадают); гиперкератоз кожи стоп, ногтей.
Диагностика
Для назначения правильного лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей, важное значение имеет его диагностика. Для этого проводят следующие диагностические процедуры:
1. Сбор анамнеза. Пациента расспрашивают о начале заболевания, принципах появления боли и других симптомов;
2. Внешний осмотр. Здесь можно заметить изменения в цвете, объеме конечностей, отметить отсутствие волос на голени, тонкую ногтевую пластинку – признаки, характерные для плохого питания тканей;
3. Важным диагностическим критерием является отсутствие пульса в подколенных или бедренных артериях. Это зависит от локализации сужения сосуда;
4. Биохимический анализ крови;
5. Исследование крови на свертываемость;
6. Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей – она позволяет не только выявить атеросклероз, но и примерно предположить, где именно находится сужение просвета;
7. Ультразвуковое ангиосканирование – оно информативнее предыдущего метода и позволяет не только обнаружить локализацию патологии, но и определить степень сужения, а также его протяженность;
8. Реовазография;
9. Рентгеноконтрастная ангиография.
Лечение включает в себя правильный образ жизни со стороны пациента, медикаментозную терапию, физиотерапию. Человек, страдающий атеросклерозом, должен отказаться от вредных привычек, наладить правильное питание, больше двигаться и на достаточном уровне лечить заболевания, провоцирующие атеросклероз.
Медикаментозное лечение атеросклероза нижних конечностей включает в себя назначение следующих лекарственных препаратов:
1. Антитромбоцитарные средства, самым известным из которых является Аспирин – они способствуют разжижению крови и препятствуют образованию тромбов;
2. Антикоагулянты (Гепарин, Варфарин) – предотвращают свертывание крови внутри сосудов и образование тромбов;
3. Спазмолитики и анальгетики призваны облегчить болевой синдром, что при атеросклерозе очень важно. Иногда, особенно на последних стадиях, боль может быть такой интенсивной, что ее снимают даже наркотическими анальгетиками;
4. Сосудорасширяющие средства;
5. Статины – это препараты, снижающие уровень холестерина в крови, поскольку его отложение на стенках сосудов является важным фактором в развитии атеросклероза.
Физиотерапевтическое лечение играет важную роль в терапии атеросклероза. Это может быть:
· электрофорез;
· УВЧ;
· массаж нижних конечностей;
· гипербарическая оксигенация;
· магнитотерапия;
· различные ванны: сероводородные, радоновые, хвойные, жемчужные.
Показанием для хирургического лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей являются симптомы и диагностика множественного поражения сосудистого русла или сужение сосуда на длинном протяжении, когда невозможна ангиопластика. Виды хирургического лечения:
1. Шунтирование. Для этого используют либо собственные вены пациента, либо специальные синтетические протезы. Концы шунта вшивают в сосуд выше и ниже места сужения, таким образом направляя ток крови в обход пораженного места.
2. Стенирование. В пораженный сосуд вводится специальная распорка, которая поддерживает просвет на необходимом уровне.
3. Эндартерэктомия. При этом хирург удаляет пораженную внутреннюю стенку сосуда вместе с бляшкой.
4. Тромбоэктомия. Удаляется только тромб, перекрывающий просвет сосуда.
5. Протезирование. Пораженный сосуд заменяется веной или синтетическим протезом.
6. Ампутация конечности. Ее проведение необходимо на четвертой стадии атеросклероза, когда уже началась гангрена.
60. Болезнь Рейно
Болезнью Рейно называют состояние, характеризующееся поражением мелких периферических кровеносных сосудов. Болезнь названа в честь французского доктора Мориса Рейно, впервые описавшего этот феномен в 1862 году. Чаще всего патологический процесс захватывает кровеносные сосуды рук и ног. Ощущается холод и онемение, пораженные участки кожи меняют цвет. В зависимости от тяжести спазма мелких кровеносных сосудов, участки кожи становятся белыми, голубеют, синеют или даже чернеют.
Болезнь Рейно чаще встречается у людей, живущих в холодном климате и подвергающихся воздействию низких температур. Женщины болеют чаще, чем мужчины.
Различают первичное и вторичное явление болезни Рейно. Первичная форма наблюдается в 15–30 лет, сопровождается слабыми симптомами и обычно сильно не мешает жить обычной жизнью. Вторичная форма болезни Рейно характеризуется острым течением, развивается в возрасте 35–40 лет и сочетается с другими заболеваниями.