Операции на поджелудочной железе.
1). Резекция поджелудочной железы.
Виды резекций:
- левосторонняя каудальная резекция - применяется при поражении хвоста ПЖ. Если не проходима проксимальная часть протока - то резекцию дополняют внутренним дренированием.
- субтотальная резекция - оставляется лишь часть ПЖ около дуоденума.
- панкреатодуоденальная резекция - применяется при поражении головки ПЖ, дуоденум. При этом сохраняется ф-я инсулярного аппарата ПЖ.
- тотальная дуоденопанкреатэктомия - применяется как правило в качестве повторной операции.
Объём резекции зависит от распространённости патологического процесса.
2). Внутреннее дренирование протоковой системы.
Операция Дюваля - резецируется хвост ПЖ, удаляется селезёнка. Продольно рассекает вирсунгов проток до поражённой части. Потом мобилизуется тонкая кишка по Ру. Она проводится позадиободочно и накладывается анастомоз по типу "конец в конец" или "конец в бок".
Операция Пестов-I - как и операция Дюваля, только ПЖ инвагинируется в просвет тонкой кишки и накладывается анастомоз.
Операция Пестов-II - как и Пестов-I, только тонкая кишка подшивается к протоку продольно, типа анастомоза "бок в бок".
3). Вирзунгопластика - при дистальной поражении протока.
4). Окклюзия вирсунгова протока. Это приводит к атрофии экзокринной паренхимы железы и купированию болевого синдрома. Однако в раннем послеоперационном периоде могут быть воспаление ПЖ вплоть до панкреонекроза.
27. Рак поджелудочной железы. Этиология, класстфикация, клиника, диагностика.
Рак поджелудочной железы – это злокачественная опухоль, которая развивается из железистой ткани или протоков. Она разрушает орган и быстро прорастает в соседние ткани. Опухоль имеет вид бугристого плотного узла, белого или светло-желтого в разрезе.
Этиология
Выделяют следующие факторы риска:
· курение,
· сахарный диабет,
· генетическая предрасположенность,
· ожирение,
· чрезмерное потребление алкоголя,
· табакокурение в совокупности с частым употребление кофе,
· воспаление поджелудочной железы (Панкреатит). Такое заболевание увеличивает риск возникновения злокачественной опухоли.
Классификация.
По критериям TNM учитывают размер опухоли, вовлечение в опухолевый процесс групп регионарных лимфатических узлов, наличие отдалённого метастазирования. Т (tumor) — характеристика опухоли: Тх — недоступна оценке; Т1 — размеры опухоли не более 2 см; Т2 — размеры опухоли более 2 см; Т3 — вовлечение в опухолевый процесс двенадцатиперстной кишки, жёлчного протока, забрюшинных тканей, брыжейки кишечника; Т4 — распространение опухоли на окружающие органы и магистральные сосуды. N (nodulus) — характеристика регионарного метастазирования: Nx — недоступно оценке; N1 — метастазирование в регионарные лимфатические узлы; Nla — наличие метастаза в один лимфатический узел; Nib — множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы. М (metastasis) — характеристика отдалённого метастазирования: Мх — недоступно оценке; Ml — наличие отдалённого метастазирования.
Клиническая картина:
Развивается постепенно, весьма разнообразна.
Дожелтушная фаза: Начальные проявления: дискомфорт, в виде чувства тяжести, в верхней части живота после еды, боли, потеря массы тела, снижение аппетита, тошнота.
Желтушная фаза: желтуха (кожный зуд) с неуклонным прогрессированием билирубинемии, потеря массы тела и боль в животе.
Клиническая картина зависит от локализации:
головки поджелудочной железы и периампуллярной зоны: механическая желтуха(кожный зуд), потеря массы тела и боли
тела и хвоста: потеря массы тела и боли (м.б. в спине), непроходимость 12ПК
крючковидного отростка ПЖ: потеря массы тела, дискомфорт, желтуха – поздно!
Слабость, диспепсические симптомы (анорексия, тошнота, рвота, поносы, запоры, метиоризм), лихорадка.
Объективно: похудание, желтуха, светлый кал, потемнение мочи, увеличение печени (м.б. болезненность), симптом Курвуазье (при пальпации в правом подреберье определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь), периферические тромбофлебиты, асцит, может пальпироваться опухоль.
Диагностика
Как указано выше, одной из наиболее актуальных и острых проблем, связанных с раком поджелудочной железы, является ранняя диагностика, – поскольку на начальных этапах процесс развивается бессимптомно либо имитирует симптоматику других заболеваний (панкреатита, гастродуоденита и т.д.). От 80% до 90% первичных диагнозов в отношении данной неоплазии устанавливаются либо на локально-распространенной, либо на метастатической стадиях, когда шансы на полное излечение (совершенно реальные в начале процесса) становятся призрачными.
Наиболее информативным подтверждающим методом является биопсия и гистологический анализ отобранного образца опухолевой ткани. Назначаются рутинные и специфические (на содержание ферментов) лабораторные анализы. Из инструментальных методов наибольшее диагностическое значение в данном случае имеют МСКТ, МРТ, эндоскопические исследования (в частности, ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).
28. ЖКБ. Этиология, патогенез. Классификация. Клиника острого калькуллезного холецистита.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из самых часто встречаемых заболеваний в мире. Каждая пятая женщина страдает этим заболеванием, мужчины подвержены болезни несколько реже. С ростом благосостояния населения частота заболеваемости неуклонно растет.
Причины
В случае нарушения количественного соотношения компонентов желчи в организме происходит формирование твердых образований (хлопьев), которые с течением заболевания разрастаются и сливаются в камни. Наиболее часто встречается холелитиаз при нарушенном обмене холестерина (избыточном его содержании в желчи). Перенасыщенная холестерином желчь называется литогенной. Избыток холестерина образуется вследствие следующих факторов:
· При ожирении и употреблении большого количества холестеринсодержащих продуктов.
· При снижении количества желчных кислот, поступающих в желчь (пониженная секреция при эстрогении, депонирование в желчном пузыре, функциональная недостаточность гепатоцитов).
· При снижении количества фосфолипидов, которые подобно желчным кислотам не дают холестерину и билирубину переходить в твердое состояние и оседать.
· При застойных явлениях в системе циркуляции желчи (сгущение желчи вследствие всасывания в желчном пузыре воды и желчных кислот).
Застой желчи в свою очередь может иметь механический и функциональный характер. При механическом застое имеет место препятствие оттоку желчи из пузыря (опухоли, спайки, перегибы, увеличение близлежащих органов и лимфоузлов, рубцы, воспаление с отеком стенки, стриктуры). Функциональные нарушения связаны с расстройством моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей (дискинезия желчевыводящих путейпо гипокинетическому типу). Также к развитию желчнокаменной болезни могут вести инфекции, воспаления органов билиарной системы, аллергические реакции, аутоиммунные состояния.
Патогенез болезни указывает на то, что появление камней в желчном пузыре происходит в следствие осадков частиц желчи с высокой плотностью. Большая часть камней такого типа включает в себя соли кальция, специальный пигмент желчи – билирубин, а также холестерин.
Камни препятствуют нормальной работе желчного пузыря, являющегося своеобразным удержателем желчи.
При переедании, при езде и тряске камни имеют возможность выходить в устье протока, это еще называют желчной коликой, после чего происходит его закупорка. Этот влечет за собой нарушение процесса оттока из желчного пузыря желчи, увеличение стенок желчного пузыря в размерах. Человек начинает испытывать сильнейшие болевые ощущения. Это может перерасти в воспалительный процесс в желчном пузыре – острый холецистит. Также могут воспалиться органы, находящиеся неподалеку – а именно поджелудочная железа, желудок и двенадцатиперстная кишка.
Классификация. В 2002 г. Съездом научного общества гастроэнтерологов России была принята новая классификация ЖКБ, в которой выделены 4 стадии заболевания [5].
I стадия — начальная, или предкаменная:
· густая неоднородная желчь;
· формирование билиарного сладжа: с наличием микролитов; с наличием замазкообразной желчи (ЗЖ); с сочетанием замазкообразной желчи с микролитами.
II стадия — формирование желчных камней:
· по локализации: в желчном пузыре; в общем желчном протоке; печеночных протоках;
· по количеству конкрементов: одиночные; множественные;
· по составу: холестериновые; пигментные; смешанные;
· по клиническому течению: латентное течение; с наличием клинических симптомов — болевая форма с типичными желчными коликами; диспепсическая форма; под маской других заболеваний.
III стадия — стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.
IV стадия — стадия осложнения.