Лечение бедренных грыж.
Лечение бедренных грыж, вследствие очень частого их ущемления и отсутствия эффекта от медикаментозной терапии, хирургическое. Операция представляет несколько большие трудности, чем при паховых грыжах.
Суть операции при бедренных грыжах также заключается в выделении, вскрытии и удалении грыжевого мешка, вправлении его содержимого (чаще всего это петля кишки) и ушивании образовавшегося дефекта.
Существует несколько способов оперативного лечения бедренных грыж. Выбор того или иного способа зависит от вида бедренной грыжи и от выбора самого хирурга.
Показанием для проведения операции является установленный диагноз наличия грыжи и достижение ребенком возраста 1года. У детей до 1 года показанием для грыжесечения являются неоднократные ущемления.
Основной целью операции является выделение и высокое иссечение грыжевого мешка. Выполняется, чаще всего, у маленьких детей — под общей, а у взрослых — под местной анестезией.
Cпособы оперативного лечения
пластика местными тканями — заключается в ушивании дефекта бедренного канала синтетической нерассасывающейся нитью с использованием собственных тканей пациентаспособ Руджи-Парлавеччио.
пластика с применением синтетических протезов (сетка)(лихтенштейна).- при этом синтетический протез может размещаться предбрюшинно, а ушивание бедренного канала не производится.
11. Послеоперационные грыжи. Клиника, диагностика, лечение.
Послеоперационная грыжа характеризуется выходом внутренних органов (кишечника, большого сальника) через дефекты в области хирургического рубца за пределы брюшной стенки. Послеоперационная грыжа определяется в виде опухолевидного выпячивания в зоне послеоперационного рубца, сопровождается болью в животе, при ущемлении - тошнотой, рвотой, отсутствием стула и отхождения газов. Диагностика послеоперационной грыжи включает осмотр хирурга, выполнение рентгенографии желудка, ЭГДС, герниографии, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания, КТ органов брюшной полости. Выявление послеоперационной грыжи требует проведения герниопластики с использованием местных тканей или синтетических протезов.
Лечение послеоперационной грыжи
Консервативная тактика при послеоперационных грыжах допустима только в случае наличия весомых противопоказаний к хирургическому вмешательству. В этих ситуациях рекомендуется соблюдение диеты, исключение физических нагрузок, борьба с запорами, ношение поддерживающего бандажа.
Радикальное избавление от послеоперационной грыжи может быть произведено только хирургическим способом – с помощью герниопластики. Метод герниопластики послеоперационной грыжи избирается, исходя из локализации и величины выпячивания, наличия спаечных процессов между органами брюшной полости и грыжевым мешком.
При небольших и неосложненных послеоперационных дефектах (менее 5 см) может быть выполнено простое ушивание апоневроза, т. е. пластика передней брюшной стенки местными тканями. Средние, обширные, гигантские, длительно существующие и осложненные послеоперационные грыжи требуют укрытия дефекта апоневроза с помощью синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза). При этом используются различные способы установки сетчатой системы по отношению к анатомическим структурам брюшной полости. В этих случаях нередко требуется разделение спаек, рассечение рубцов; при ущемлении послеоперационной грыжи - резекция кишки и сальника.
12. Язвенная болезнь. Этиология и патогенез. Классификация. Хирургическое лечение неосложненной язвенной болезни - показания и виды операций.
Язвенной болезнью называют хроническое рецидивирующее заболевание, связанное с образованием язв на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки.
Дуоденальная локализация язвы встречается чаще, чем желудочная. Это связано с более низкой защитой 12-перстной кишки от повреждающего действия соляной кислоты.
Этиология.С современных позиций ЯБ рассматривается как полиэтиологическое заболевание, при этом наиболее изученными причинными факторами являются:
– наследственная предрасположенность – имеет место примерно у 70% пациентов, чаще болеют лица с группой крови I (0);
– нейропсихические факторы;
– алиментарные (нерегулярность питания, злоупотребление острой пищей);
– хеликобактериозная инфекция;
– вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
– неконтролируемый прием НПВС, салицилатов, ГКС.
В качестве ведущих факторов в последние годы рассматриваются хеликобактериоз, наследственная предрасположенность.
Среди наследственных факторов у больных ЯБ установлено увеличение массы обкладочных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину; повышение образования пепсиногена-1, дефицит мукопротеинов слизи; расстройство гастродуоденальной моторики; недостаточность секреции IgA; врожденная неполноценность артериальной сети, кровоснабжающей желудок и луковицу 12-перстной кишки.
Патогенез. Ведущим фактором патогенеза ЯБ в настоящее время считается наличие в организме дисбаланса между факторами «агрессии» и «защиты» слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки на фоне нарушений нейроэндокринной регуляции этого соотношения.
К основным факторам защиты относят резистентность слизистой оболочки к действию агрессивных факторов,которая в свою очередь обусловлена:
– секрецией слизи, адекватной продукцией бикарбонатов,
– способностью к быстрой регенерации покровного эпителия,
– хорошим кровоснабжением слизистой оболочки,
– локальным синтезом простагландинов и иммунными механизмами.
Ведущими факторами агрессии считают:
– соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты, изолецитины;
– нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и 12-перстной кишки,
– патогенное действие HP.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
I. Локализация:
1. В желудке К 25
- фундальная
- антральная
- антро-пилорическая
2. В двенадцатиперстной кишке К 26
- луковица
- постбульбарный отдел
3. Сочетанная гастродуоденальная R27
II. По течению
- впервые выявленная
- редко рецидивирующая (ремиссии более 3 лет)
- часто рецидивирующая (ремиссии менее 3 лет)
- непрерывно-рецидивирующая (ремиссии менее 1 года)
III. Тяжесть течения
- легкое
- средней тяжести
- тяжелое
IV. Эндоскопическяя стадия
I стадия - свежая язва
II стадия - начало эпителизации
III стадия - заживление язвы:
- без образования рубца
- с формированием рубца
IV стадия - клиниrко-эндоскопическая ремиссия
V. Инфицирование НР
- НР-позитивная
- НР-негативная
VI. Фазы
- обострение
- неполная клиническая ремиссия
- клиническая ремиссия
VII. Осложнения
- кровотечения (К 25.0 - для язвенной болезни желудка, К 26.0 - для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, К 27.0 - сочетанная локализация)
- перфорация (К 25.1 - для язвенной болезни желудка, К 26.1 - для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, К 27.1 - сочетанная локализация)
- пенетрация
- стеноз
- перивисцерит
- рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишки.
Хирургическое лечение больных с неосложненными язвами
Хирургическое вмешательство при неосложненной язвенной болезни должно предшествовать развитию осложнений. Исходя из этого, определение показаний к операции включает решение вопроса о сроках и варианте ее выполнения, что в свою очередь зависит от локализации язвы и клинического течения болезни. Показания к хирургическому лечению лиц с дуоденальной и желудочной локализациями язв неоднозначны. Это объясняется различием их патогенеза, склонностью язв тела и препилорического отделов желудка к малигнизации. В некоторой степени решению этой проблемы способствуют сформулированные еще в 1934 г. Е. Л. Березовым абсолютные, условно–абсолютные и относительные показания к оперативному лечению больных с неосложненными и осложненными формами язвенной болезни.
К абсолютным показаниям относятся прободение язв; подозрение на переход язвы в рак, профузное кровотечение, не останавливающееся консервативными способами, или кровотечение, вновь повторяющееся при наблюдении, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз привратника.
Условно–абсолютные показания включают пенетрирующие и каллезные язвы; повторяющиеся кровотечения, останавливающиеся под влиянием консервативного лечения, компенсированный стеноз привратника.
Относительным показанием является неэффективность консервативного лечения при отсутствии осложнений.
В настоящее время изложенные выше показания к хирургическому лечению больных с гастродуоденальными язвами значительно расширены и уточнены в основном за счет группы пациентов с неосложненной хронической язвенной болезнью. Так, вопрос об операциях у лиц с неосложненной гистологически доказанной язвенной болезнью тела желудка (I тип по Джонсону) и препилорического отдела должен быть решен в течение года с момента выявления заболевания. Это означает, что если язва, несмотря на адекватное продолжительное (до 2 месяцев) консервативное лечение, не заживает или быстро рецидивирует, то больных необходимо оперировать.
При язвенной болезни пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки сроки выполнения хирургического вмешательства выбираются индивидуально в зависимости от эффективности консервативного лечения, частоты рецидивов и риска возникновения осложнений. Так, лицам с впервые установленным диагнозом показано медикаментозное лечение. Если в последующем язва рецидивирует 3–4 раза в год, сопровождается резко выраженным болевым синдромом и медленно заживает, то операцию следует выполнять в течение первых 1–2 лет существования заболевания. При более редкой частоте рецидива вопрос о хирургическом лечении решается через 4–6 лет исходя их опасности развития осложнений язв (стеноза, пенетрации и т.д.)-
Существуют два метода хирургического лечения больных при язвенной болезни: резекция желудка и органосохраняющая (органосберегающая) операция.
При резекции желудка язва удаляется вместе с большей частью тела желудка, клетки которого продуцируют соляную кислоту и протеолитические ферменты. Удаляется и антральный отдел желудка, вырабатывающий гастрин. Кроме того, мобилизация и пересечение малой кривизны желудка неизбежно сочетаются с рассечением блуждающих нервов.
Резекции желудка подразделяются в зависимости от:
1. локализации иссекаемой части желудка – дистальные и проксимальные;
2. размеров резекции – экономные (?–?), обширные (?), субтотальные, тотально–субтотальные и тотальные;
3. формы удаляемых зон желудка – клиновидные, сегментарные, ступенчатые, циркулярные, тубулярные;
4. иссекаемых отделов желудка – пилорэктомии, антрумэктомии, кардэктомии, фундэктомии;
5. метода восстановления целостности желудочно–кишечного тракта:
? сохраняющие гастродуоденальную непрерывность (прямой гастродуоденальный анастомоз) – резекция желудка по Бильрот–I; замещение удаленной части желудка сегментом тонкой (еюногастропластика) или толстой (кологастропластика) кишки – интестиногастропластика);
? гастроеюнальные анастомозы с односторонним выключением двенадцатиперстной кишки (резекция желудка по Бильрот–2).
Известно более 40 модификаций резекций желудка с гастродуоденальным анастомозом, более 50 вариантов интестиногастропластики, более 60 способов резекций желудка по Бильрот–2. Однако резекция желудка сопровождается высокой послеоперационной летальностью (1–5%) и частым развитием постгастрорезекционных синдромов (10–15%). Этих недостатков во многом лишены органосохраняющие (органосберегающие) операции. Сущность последних состоит в выполнении ваготомии (пересечении стволов или веточек блуждающих нервов на различном их уровне) в сочетании с дренирующими желудок операциями или в изолированном виде. Достоинства органосберегающих вмешательств заключаются в сохранении желудка как анатомического органа, низкой частоте интра– и послеоперационных осложнений.
Разработаны три основных варианта ваготомий: стволовая, селективная и селективная проксимальная (рис. 4). При стволовой ваготомии пересекаются стволы блуждающих нервов по всей окружности пищевода над диафрагмой (наддиафрагмальная ваготомия) или под диафрагмой выше уровня отхожцения от них печеночной, чревной и желудочной ветвей (поддиафрагмальная ваготомия). Наддиафрагмальная ваготомия выполняется из трансплеврального или из трансабдоминального доступа, поддиафрагмальная – трансабдоминально. Недостатком операции является нарушение иннервации органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Кроме того, замедляется двигательная активность желудка, что в ряде случаев проявляется гастростазом.
При селективной ваготомии производится изолированное пересечение только желудочных ветвей блуждающих нервов. Печеночная и чревная ветви заднего блуждающего нерва сохраняются, благодаря чему не нарушается иннервация печени, желчного пузыря, кишечника и поджелудочной железы. Как стволовая, так и селективная ваготомия сопровождается снижением моторики и перистальтики желудка.
13. Язвенная болезнь, осложненная кровотечением. Клиника, диагностика, лечение.
Острые язвенные кровотечения наблюдаются приблизительно у 10-15% больных ЯБ. Особенно часто кровоточат язвы задней стенки ДПК. Клиника зависит от величины кровопотери, скорости кровотечения, общего исходного состояния, сопутствующей патологии и складывается из трех основных составляющих:
· 1. клиники предшествующего обострения язвенной болезни;
· 2. клиники постгеморрагической анемии;
· 3. наличия крови в желудочно-кишечном тракте.
Как правило, у больных на фоне обострения язвенной болезни или клинического благополучия появляется резкая общая слабость, головокружение, "шум в ушах", жажда, холодный пот. Эти симптомы свидетельствуют о скрытом периоде кровотечения. Основными внешними проявлениями желудочно-кишечного кровотечения являются рвота с примесью крови, дегтеобразный стул, нарушение гемодинамики. Кровавая рвота может иметь вид "кофейной гущи Лечение.
· В домашних условиях - промывание желудка ледяной водой, накладывание льда на область желудка.
· Внутрь и парентерально до 200-400 мг Циметидина или др. Н2-блокаторы,
· Орошение введением зонда и введением 5% Аминокапроновой кислоты,
· Через зонд 5% Новокаин и Адреналин, Антигемофильной Плазмы 100-150 мл,
· Фибриноген 1-2 г на физ. растворе,
· Секретин 100мг на 50 мл 0,001% NaCI.
· При падении АД 100-150 мл Полиглюкин, а затем Реополиглюкин, Альбумин, свежезамороженная Плазма.
· Проводят диатермо- и лазерная коагуляция.
14. Язвенная болезнь, осложненная перфорацией. Клиника, диагностика, лечение.
Перфорация язвы в брюшную полость – грозное осложнение язвенной болезни (ЯБ) и симптоматических язв.
Симптомы.
Резкая "кинжальная" боль в подложечной области, доскообразное напряжение мышц передней стенки живота, особенно эпигастрия, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, исчезновение печеночной тупости, брадикардия, бледность кожных покровов.
Через 6-8 часов после перфорации развивается перитонит, характеризующийся резким ухудшением состояния больного:
частый нитевидный пульс, артериальная гипотония, лихорадка, явления динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. В первые часы возможны стул и отхождение газов, но затем нарастает метеоризм, происходит задержка стула, газов и даже мочи.
Рвота бывает редко.
Рентгенологически в брюшной полости обнаруживается газ.
При атипичной клинике при прободной язве Ж и ДПК (прикрытое прободение, прободение в малый сальник в полый орган), при сочетании прободной язвы с другими атипично протекающими заболеваниами показана срочная лапараскопия.
15. Язвенная болезнь, осложненная пенетрацией. Клиника, диагностика, лечение.
Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки Ж (желудка) и ДПК (двенадцатиперстной кишки) в окружающие ткани и органы.
Различают:
1) стадию проникновения язвы (некроза) через все слои стенки Ж или ДПК.
2) стадию фиброзного сращения с прилегающим органом.
3) стадия завершенной перфорации и проникновения в ткань прилежащего органа.
Язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные язвы ДПК чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, в толстую кишку и в ее брыжейку, а язвы Желудка -- в малый сальник и тело поджелудочной железы. Пенетрация сопровождается развитием воспалительного процесса и образованием фиброзных спаек, иногда довольно обширных.
Симптомы.
Боль при этом становится почти постоянной, весьма интенсивной, теряет закономерную связь с приемом пищи, не уменьшается от приема антацидов. Усиливается тошнота, рвота.
Повляются признаки воспаления -- субфебрильная температура, лейкоцитоз, повышается СОЭ.
В области очага нередко определяется выраженная пальпаторная болезненность и удается прощупать воспалительный инфильтрат.
Диагноз подтверждается рентгенологическим (глубокая «ниша», малая подвижность язвенной зоны) и эндоскопическим (язва глубокая, кратер обрывистый, края обычно высокие, в виде вала) исследованиями.
Лечение обычно оперативное.
16. Язвенная болезнь, осложненная стенозом. Клиника, диагностика, лечение.
Стеноз привратника -- осложнение язвенной болезни (Я Б), чаще возникает при локализации рецидивирующей язвы в пилорическом канале и начальной части луковицы ДПК.
Нарушение проходимости привратника при обострении ЯБ усугубляется периульцерозным воспалительным отеком и его спазмом.
Симптомы.
Обострение ЯБ с формирующимся стенозом привратника сопровождается ощущением давления и полноты в подложечной области, возникающих сразу же после еды, тошнотой и рвотой, приносящей облегчение.
При рецидивирующем язвенном процессе стенозирование привратника быстро прогрессирует и переходит в органическую, декомпенсированную стадию. Рвота становится постоянной, появляется шум плеска.
Натощак в желудке определяется большое количество содержимого.
Больной прогрессивно худеет и присоединяется гуморальный синдром (гипохлоремия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз).
При рентгенологическом исследовании в этой стадии Желудок приобретает форму «растянутого мешка»со слабой перистальтикой, его опорожнение замедленно до 24 часов и более.
Диагноз основан на эндоскопической картине и результатах гистологического исследования биопсийного материала.
Лечение хирургическое.
· Перед хирургическим лечением необходимо откачивание желудочного содержимого через назогастральный зонд,
· В/в введение изотонического раствора Хлорида Натрия ( 2-3 л/сут ), раствора Глюкозы ( 1-2 л/сут), Витаминов (аскорбиновая кислота, никотинамид, кокарбоксилаза, витаминов В6, В12 и др.)
· Нередко требуется переливание Полиглюкина, Реополиглюкина, Альбумина, Эритроцитарной массы, Хлорида Калия.
· Независимо от способа оперативного лечения больным в предоперативном периоде желательно проведение полноценного курса противоязвенной терапии (см лечение язвенной болезни).
17. Рак желудка. Предраковые заболеваия, классификация рака желудка.
Рак желудка – это злокачественная эпителиальная опухоль слизистой оболочки желудка. Признаками рака желудка служат снижение аппетита, похудание, слабость, боль в эпигастрии, тошнота, дисфагия и рвота, быстрое насыщение при приеме пищи, вздутие живота, мелена.
Предраковые заболевания желудка:
а) облигатный предрак – заболевания, на почве которых всегда или в большинстве случаев, если их не лечить, возникает рак:
1. полипы и полипоз желудка (малигнизация 25-30%) – выделяют гиперпластические (опухолеподобное поражение, 80-90% всех случаев, не являются предраковыми) и аденоматозные (доброкачественные эпителиальные опухоли, 10-20% случаев, являются предраковыми) полипы.
2. хроническая каллезная язва желудка (малигнизация 10-25%)
3. ригидный антральный гастрит
б) факультативный предрак – заболевания, при которых рак развивается относительно редко, но чаще, чем у здоровых людей:
1. хронический атрофический гастрит
2. болезнь оперированного желудка (в основе – хронический гастрит в культе желудка, развивающийся из-за дуодено-гастрального рефлюкса)
3. пернициозная анемия (болезнь Адиссона)
4. болезнь Менетрие (гипертрофия складок желудка, малигнизация 5-10%) – морфологически большие желудочные складки, большие железы с незначительным их воспалением и кистозным расширением, клинически – боль в эпигастрии, тошнота, потеря массы тела, гипоальбуминемические отеки.