Патогенетическая классификация неонатальных желтух

Дата: 2025-05-01; Просмотры: 1

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Факторы риска, влияющие на уровень билирубина и тяжесть желтухи:

• недоношенность;

• кровоизлияния (кефалогематома, кожные геморрагии);

• плохое вскармливание, частая рвота;

• резкое снижение массы тела ребенка;

• наличие генерализованной инфекции;

• несовместимость крови матери и ребенка по группе и резус-фактору;

• наследственная или гемолитическая анемия.

Желтуха, вызванная повышенным образованием билирубина (неконъюгированная гипербилирубинемия). Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН)

ГБН вследствие иммунологическо­го конфликта при несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам является частой причиной патологической неонатальной желтухи. У любого новорожденного с патологической желтухой надо, прежде всего, исключить или подтвердить наличие ГБН.

Этиология ГБН. Известно 14 основных эритроцитарных групповых систем, объединяющих более 100 антигенов. ГБН обычно вызывается несовместимостью плода и матери по резус- или АВО-антигенам.

Установлено, что резус-антигенная система содержит основные антиге­ны, обозначаемых либо С, с; D, d; Е, е (терминология Фишера), либо Rh", hr" и т. д. (терминология Виннера).

Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор (Rho-фактор, по терминологии Виннера), а резус-отрицательные эритроциты его не имеют. D-антиген – липопротеин, расположенный на внутренней поверхности плазмен­ной мембраны эритроцитов. Резус-положительные лица могут быть гомозиготы (DD) – 44% или гетерозиготы (Dd) – 56%, т. е. 25 % детей от резус-отрицательных матерей и резус-положительных отцов будут резус-отрицательными.

К резус-ГБН приводит предшествующая сенсибилизация резус-отрицательной матери к резус-D-антигену плода. Сенсибилизирующими факторами являются предыдущие беременности (в том числе эктопические и закончившиеся абортами).

АВ-антигены расположены на наружной поверхности плазмен­ной мембраны эритроцитов. АВО-несовместимость плода и матери отмечается в 1-3% случаев несовместимости плода и матери. Несовместимость по АВ0-антигенам, приводящая к ГБН, бывает при группе крови матери 0 (I) и группе крови ребенка А (II).

АВО-ГБН может возникнуть уже при первой беременности, при нарушении барьерных функций плаценты в связи с наличием у матери соматической патологии, гестоза, приведших к внутриутробной гипоксии плода. Сенсибилизация к АВ-антигенам может происходить из-за гемотрансфузий и беременностей, а в повсе­дневной жизни – с пищей, при некоторых инфекциях, профилактических прививках (например, дифтерийным анатоксином).

Патогенез ГБН. Эритроциты плода регулярно обнаруживают в кровотоке матери, начиная с 16-18 недели беременности. Во время первой беременности, проникшие в кровоток матери эритроциты плода (при несостоятельности плаценты), имеющие D-антиген (отсутствующий у матери) запускают синтез вначале Rh-антител, отно­сящихся к Ig М (которые через плаценту не проникают), а затем – антител класса Ig G, которые проникают через плаценту.

Повреждающим фактором при ГБН является осложнение повышенного гемолиза – НЕКОНЪЮГИРОВАННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ. Гемолиз эритроцитов при ГБН происхо-дит в макрофагах пе­чени, селезенки, костного мозга. При тяжелых формах болезни гемолиз может быть и внутрисосудистым. Неполные антиэритроцитарные антитела (Ig G), повреждают мембрану эритроцита, приводя к повышению ее проницаемости и нарушению обмена веществ в эритроците. Эти измененные эритроциты активно за­хватываются макрофагами перечисленных органов и преждевременно гибнут. Образующееся большое количество НБ, поступающее в кровь, не может быть выведено печенью, и развивается гипербилирубинемия.

Если гемолиз не интенсивен, при небольшом количестве поступающих материнских антител, печень достаточно активно выводит НБ, то у ребенка в клинической картине ГБН доминирует анемия при отсутствии или минимальной выражен­ности желтухи. На ранних этапах ГБН анемия – макроцитарная и гиперрегенераторная, с высоким уровнем в крови эритропоэтина и ретикулоцитов. К 3-й неделе жизни анемия становится нормоцитарной и гипорегенераторной с низкими уровнями эритропоэтина и ретикулоцитов.

Если антиэритроцитарные аллоиммунные антитела прони­кали к плоду длительно и активно в течение беременности до начала родовой деятельности, то развиваются внутриутробная мацерация плода или отечная форма ГБН. Отечная форма ГБН обусловлена материнскими Т-киллерами, про­никшими к плоду и вызвавшими реакцию «трансплантат против хозяина» к эритроцитам и тканям плода.

Нормальная плацента предотвращает проникнове­ние аллоиммунных антител к плоду.

В момент родов барьерные свойства пла­центы нарушаются, и материнские изоантитела поступают плоду, вызывая появление желтухи при рождении, в первые часы и дни жизни.

Антиэритроцитарные антитела могут поступать ребенку с молоком матери, что увеличивает тяжесть ГБН.

В генезе гипербилирубинемии имеет значение дефект функции печени (ее конъю-гационных систем), типичный для всех новорожденных этого возраста и более выраженный при ГБН.

Неконъюгированная гипербилирубинемия приводит к поражению самых разных органов и систем (печень, почки, легкие, сердце), но главным является повреждение ядер основания мозга. Это состояние, по предложению Г.Шморля (1904), получило название «ЯДЕРНОЙ ЖЕЛТУХИ».

Мозг новорожденного характеризуется:

• отсутствием лигандина – специфического бе­лка, связывающий в цитоплазме НБ;

• очень низкой активностью билирубиноксигеназной системы, окисляющей НБ и делающей его нетоксичным;

• большим содержанием ганглиозидов и сфингомиелина, к которым НБ имеет большое сродство;

• сниженной способности очищения цереброспинальной жидкости от билирубина;

• повышенной проницаемости капилляров;

• большим внеклеточ­ным пространством в мозге, особенно у недоно­шенных детей.

Процесс начинается с внедрения НБ в аксоны нервных клеток. Возникают признаки демиелинизации нервных волокон, отек, некроз и гибель нейронов.

Возникновение ядерной желтухи зависит от уровня НБ в крови. При уровне НБ в сыворотке крови 428 - 496 мкмоль/л она развивается у 30% доношенных детей. При уровне 518 - 684 мкмоль/л – у 70%. Но билирубиновая энцефалопатия может возникнуть и при гораздо меньшем уровне НБ в крови: у недоношенных со сроком гестации менее 28 недель – даже при гипербилирубинемии 171-205 мкмоль/л.

Факторами риска билирубиновой энцефалопатии являются:

• факторы, повреждающие гематоэнцефалический барьер и повышающие его проницаемость – гиперосмолярность (в том числе вследствие гипергликемии), тяже­лый респираторный ацидоз, кровоизлияния в мозг и его оболочки, судо­роги, нейроинфекции, эндотоксинемия, артериальная гипертензия;

• факторы, повышающие чувствительность нейронов к токсическому действию НБ – недоношенность, тяжелая асфиксия (особенно осложненная выраженной гиперкапнией), гипотермия, голодание, тяжелые гипогликемия и анемия;

• факторы, снижающие способность альбумина прочно связывать НБ – недоношенность, гипоалъбуминемия, ацидоз, инфекции, гипоксия или конкурирующие с НБ за связь с альбумином вещества, внутрисосудистый гемолиз, повышенный уровень в крови неэстерифицированных жирных кислот, некоторые лекарства (сульфаниламиды, алкоголь, фуросемид, дифенин, диазепам, индометацин и салицилаты, метициллин, оксациллин, цефалотин, цефоперазон).

При наличии у ребенка 2-3 упомянутых факторов заменное переливание крови делают при меньших величинах гипербилирубинемии.

Начальные стадии билирубинового поражения мозга в принципе обратимы.

На 3-5-й день жизни может быть значительный подъем билирубиндиглюкуронида, т.е. прямого билирубина. Это связано с синдромом «сгущения желчи» и нарушения функции печени.

Классификация ГБН. Заболевание классифицируется:

• по виду конфликта (резус-, AB0-, другие антигенные системы);

• по клинической форме (внутриутробная смерть плода с мацерацией, отеч­ная, желтушная, анемическая);

• по степени тяжести при желтушной и анемической формах (легкая, средней тяжести и тяжелая);

• по осложнениям (билирубиновая энцефалопатия – ядерная желтуха, другие неврологические расстройства; геморрагический, отечный синдром, поражения печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», обменные нарушения – гипогликемия)

• по наличию сопутствующих заболеваний и фоновых состояний (недоношенность, внутриутробные инфекции, асфиксия и др.).

Легкое течение ГБН диагностируют при наличии умеренно выраженных клинико-лабораторных или только лабораторных данных. Уровень гемоглобина в пуповинной крови в первые часы жизни – более 140 г/л, НБ в пуповинной крови – менее 68 мкмоль/л.

О средней тяжести ГБН свидетельствует гипербилирубинемия, не сопровождающаяся билирубиновой интоксикацией мозга или развитием других осложнений. Желтуха появляется в первые 5 часов жизни при резус-конфликте или в первые 11 часов жизни при АВ0-конфликте, концентрация гемоглобина в первый час жизни – менее 140 г/л и уровня билирубина в пуповинной крови – более 68 мкмоль/л. В периферической крови присутствуют ядерные формы эритроцитов, лейкемоидная реакция, тромбоцитопения. Имеется гепатоспленомегалия. У ребенка имеются три и более факторов риска билирубиновой интоксикации мозга. У таких детей часто после острого периода развивается гипорегенераторная анемия.

На тяжелое течение ГБН указывает отечная форма болезни, тяжелая анемия (гемоглобин менее 100 г/л) или желтуха при рождении с гипербилирубинемией более 85 мкмоль/л, наличие симптомов билирубинового поражения мозга любой выраженности и во все сроки заболевания, нарушения дыхания и сердечной деятельности при отсутствии данных, свидетельствующих о сопут­ствующей пневмо- или кардиопатии.

Клиническая картина ГБН. ОТЕЧНАЯ ФОРМА – наиболее тяжелое проявление резус-ГБН. Отягощенный анамнез матери – рождение пре­дыдущих детей в семье с ГБН, выкидыши, мертворождения, недоношенность, переливания резус-несовместимой крови, повторные аборты. При УЗИ плода характерна поза Будды – голова вверху, нижние конечности из-за бочкообразного увеличения живота согну­ты в коленных суставах и далеко расположены от туловища, определяется «ореол» вокруг свода черепа.

Из-за отека увеличена масса плаценты. В норме масса плаценты составляет 1/6-1/7 массы тела плода, но при отечной форме это соотношение доходит до 1:3 и даже 1:1. Ворсинки плаценты увеличены, но капилляры их морфологически незрелые, аномальные. Харак­терен полигидроамнион. Матери страдают тяжелым гестозом в виде преэклампсии, эклампсии.

При рождении у ребенка отмечаются: резкая бледность (редко с иктеричным оттенком) и общий отек, выра­женный на наружных половых органах, ногах, голове, лице; увеличенный в объеме бочкообразный живот; значительные гепато- и спленомегалия (следствие эритроидной метаплазии в органах и выраженного фиброза в печени); расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца; асцит. Отсутствие желтухи при рождении связано с выделением НБ плода через плаценту.

После рождения развиваются расстройства дыхания из-за гипопластических легких или болезни гиалиновых мембран, приподнятой диафрагмы при гепатоспленомегалии и асците. Развивается сердечная недостаточность. У детей с отечной формой ГБН отмечается гемор­рагический синдром (кровоизлияния в мозг, легкие, желудочно-кишечный тракт).

Лабораторные данные: гипопротеинемия (уровень сывороточного белка крови падает ниже 40-45 г/л), повышение уровня БДГ в пуповинной крови (а не только НБ), тяжелая анемия (концентрация гемоглобина менее 100 г/л), нормобластоз и эритробластоз, тромбоцитопения. Объем циркули­рующей крови – обычный и гиперволемия отсутствует.

Гипоальбуминемию связывают с утечкой альбумина и воды из крови в интерстиций тканей и дефицита его синтеза печенью. У большинства больных дефицита синтеза альбумина нет, так как только восстанавливается нормальный диурез (что бывает у выживших на 2-3-й день жизни), нормали­зуется уровень альбуминов крови. Асци­т и накопление жидкости в плевральной полости происходит из-за снижения дренаж­ной функции лимфатической системы.

У выживших нередко раз­виваются тяжелые неонатальные инфекции, цирроз печени, энцефалопатии.

ЖЕЛТУШНАЯ ФОРМА – наиболее часто диагностируемая форма ГБН. У части детей желтуха имеется уже при рождении (врожденная желтушная форма), у большинства она появляется в первые 30 минут или в первую половину первых суток жизни. Чем раньше появилась желтуха, тем тяжелее течение ГБН.

При врожденной желтушной форме у ребенка часты инфекционные процессы (внутриутробные или неонатальные). При тяжелых формах резус-ГБН желтуха появляется в первые 6 часов жизни, а при заболевании средней тяжести и легком – во второй половине первых суток жизни. При АВ0-ГБН желтуха появляется на 2-3-й день жизни и даже позже. Интенсивность и оттенок желтушной окраски постепенно меняются: вначале апельсиновый оттенок, потом бронзовый, затем лимонный и цвет незрелого лимона. Отмечается гепатоспленомегалия, желтушное прокрашивание слизистых оболочек, пастозность живота.

Желтуха начинает нарастать сверху вниз.

Чтобы проверить, есть ли у ребенка желтуха, надавите пальцами на кожу лба младенца, чтобы она побледнела, затем уберите пальцы и посмотрите, появится ли желтушная окраска кожи. Желтушная окраска кожи свидетельствует о наличии желтухи у младенца. Чтобы оценить ее тяжесть, повторите эту же процедуру на ладонях и стопах младенца.

Для оценки этапности появления желтухи целесообразно использование модифицированной шкалы Крамера.

При выявлении окрашивания кожных покровов ребенка в зонах 3-5 рекомендуется обязательное определение транскутанного билирубина или общего билирубина сыворотки крови (ОБС).

Степень желтухи оценивается как тяжелая, если желтуха видна в первый день жизни на любом участке тела, во второй – на руках и ногах, в третий – на кистях и пятках. С повышением уровня НБ в крови дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, у них снижаются физиологичные для новорожденных рефлексы, появляются другие признаки билирубиновой интоксикации.

При анализе крови выявляют разной степени выраженности анемию, псевдо­лейкоцитоз за счет увеличения количества нормобластов и эритробластов, не­редко тромбоцитопению, реже лейкемоидную реакцию. Количество ретикулоцитов значительно повышено (более 5‰).