При исследовании по cito периферической крови уровень Hb составил 90 г/л.
1. Изменения, выявленные у ребенка обусловлены постгеморрагической анемией, которая возникла из-за преждевременной отслойки плаценты (при кесаревом сечении)
2. План обследования:
· ОАК (оцениваем тяжесть анемии, уровень гемоглобина, гематокрита)
3. Патофизиологические процессы в организме плода и новорожденного: ↓ ОЦК → снижение О2 → активация коры надпочечников → выброс КА, централизация кровообращения → тахикардия. Необходимо в это время оказать ребенку помощь, так как все вышеперечисленное обусловлено компенсаторными механизмами, которые в итоге истощатся → ↓ АД, кровь пойдет на периферию – усилится гипоксия.
4. Особенности гемопоэза плода: красный костный мозг закладывается на 3-м месяце эмбриогенеза. С 4-го месяца начинается костно-мозговое кровообращение – оно основное (костный мозг красный). К концу гестации в КМ конечностей образуются жировые клетки, далее соотношение меняется в пользу желтого. В первые 6 месяцев в крови преобладают незрелые элементы. В первые 12 недель гемоглобин – HBp, который заменяется на HBF. Также в это время начинается синтез HBA (но к рождению HBF больше). Свойства HBP и HBF – высокое сродство кислорода.
5. Осложнения: геморрагический (гиповолемический) шок
6. Дифф диагноз: Геморрагическая болезнь новорожденног, ГБН, в/у инфекции, различные анемии.
7. Лечение.
· Температура – согревание.
· Кислородотерапия,
· восполнение ОЦК.
· Трансфузия Эр-массы – 10-15 мл/кг. Объем не должен превышать 60% ОЦК. 5% раствор альбумина, физраствор.
· Поддержка ССС.
· Посиндромная терапия
8. Методы коррекции анемического синдрома: инфузионная терапия (Эр-масса); препараты железа; диетотерапия; витаминотерапия.
9. Прогноз: при своевременном лечение – благоприятный.
10. Прививка БЦЖ: после осмотра неврологом, при отсутствии отклонений в ЦНС.
11. Группы здоровья:
12. Наблюдение у невропатолога нужно, так как у ребенка асфиксия и постгеморрагическая анемия => гипоксия тканей + возможная в/у гипоксия. Необходимо проведение НСГ (гипоксически-ишемические нарушения).
Задача № 21 - ТАНЯ
- Асфиксия в родах. Постгеморрагическая анемия. Причина- острая гипоксия на фоне хронической в результате отслойки нормально расположенной плаценты и экстренной операции кесарева сечения
- План обследования: ОАК, ОАМ, БАК, газы крови, ЭКГ, НСГ, КТ головного мозга, рентгенография органов ГК, посевы крови на инфекции.
- Патофизиологические процессы при асфиксии: в результате нарушения дыхания возникает кислородное голодание и гипоксия-> метаболический или смешанный ацидоз, сопровождающийся электролитными нарушениями->увеличение проницаемости сосудистой стенки-> гипергидратация организма с развитием отеков, а также активация эритропоэза и соответственно сгущение крови-> полицитемия.
- особенности гемопоэза плода: 1- эмбриональный тип кроветворения в желточном мешке (19 день- 6 неделя) 2-печень и селезенка, тимус и ЛУ (до 22 недели) 3- костномозговое кроветворение
- Осложнения: постгипоксическое поражение ЦНС (судороги, гидроцефалия, синдром гипервозбудимости, расстройства ВНС, задержка НПР и ФР)
- Диф диагноз: СДР, внутриутробная инфекция, поражение ЦНС травматического или геморрагического характера.
- Лечение: кислородотерапия, согревание, охранительный режим, инфузионная терапия, при необходимости диуретики (лазикс, маннитол), п/судороджная терапия (фенобарбитал, диазепам), при снижении давления допамин, в пуповину кокарбоксилазу, преднизалон в/в.
- Методы коррекции анемического синдрома: снижение гипоксии- ингаляция кислорода, согревание, в/в переливание компонентов крови.
- при НБ течении- церебальная кома, ОДН и ОСН, при современно оказанной помощи- перинатальное поражение ЦНС и последствия.
- Вакцинация откладывается до выписки из стауционара.
- 3 группа здоровья
- да, надо, т.к. этот ребенок в группе риска по развитию ПЭП.
У ребенка 10 суток жизни, родившегося на 32 неделе с массой 1700 г, длиной тела 41 см, находившегося на ИВЛ 8 суток в связи с тяжелым СДР, ухудшилось состояние.
За 9-е сутки потерял в массе 50 г, появилось обильное срыгивание, в том числе однократно с примесью крови. Температура 37,5оС.
При осмотре: коже бледная с сероватым оттенком, мраморность, акроцианоз. Пупочная ранка с серозно-геморрагическим отделяемым, пальпируется пупочная вена. Дыхание с втяжением мечевидного отростка, межреберий, ЧД - 66 в 1 мин. В легких дыхание ослаблено, крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы. ЧСС – 162 в 1 мин., тоны сердца приглушены. Живот незначительно вздут, печень + 4 см из–под реберной дуги, селезенка +1 см. Стул со слизью и зеленью. Мочится достаточно.
Поза «лягушки», рефлексы спинального автоматизма не вызываются, орального – вялые. Взор «плавающий», крупноамплитудный горизонтальный нистагм. Большой родничок 2,5х2,5 см, напряжен. Ригидность затылочных мышц (симптом сомнителен).
1. поздний неонатальный сепсис, пупочный, стафилококковый, септикопиемия: двусторонняя деструктивная пневмония, менингоэнцефалит, ДН II степени. Недоношенность, гестационный возраст 32 недели.
2. Клинические синдромы:
· Синдром дыхательных расстройств (одышка, брадипноэ, брадикардия, втяжение мечевидного отростка и межреберий).
· Синдром интоксикации. Температура, рвота, мраморность, бледность.
· Синдром увеличения внутричерепного давления (выдвижение большого родничка, плавающий взор, нистагм). Вялые рефлексы.
3. Причины геморрагического синдрома: дефицит фактора витамин К – II, VII, IX, X. Снижение депо витамина К у плода, если мама принимала антибиотики, антикоагулянты, противосудорожные; повышение потребности в витамине К (родовая травма, гипоксия, стресс); из-за недоношенности снижение роста и синтеза витамина К – морфофункциональная незрелость, отсутствие грудного вскармливания, дисбактериоз.
4. Необходимость ИВЛ: НУЖНО смотри задачу 10 думаю не нужно, но кислородная поддержка нужна (показания – менингеальные симптомы, судороги, апноэ)
5. Дополнит исследования: посев крови, спинно-мозговой жидкости, посев из пупка.
6. Дифф диагноз: пороки развития легких, в/у инфекции, сепсис, тяжелая гипоксия, кишечные инфекции, пороки развития головного мозга.
7. Лечение:
· гентамицин 5-7 мг/кг/сут + ампициллин 300 мг/кг – делим на 4 введения;
· детоксикация – 5% глюкоза, реополиглюкин, 5% альбумин, физраствор;
· кислородотерапия;
· обработка пупочной ранки спиртовым р-ром метиленового синего, приэигание бриллиантовым зеленым.
· Иммунокоррекция
8. Исходы: при правильном лечении – благоприятный, в дальнейшем из-за гипоксии – возможны геморрагически-ишемические изменения. Обязательна консультация невролога, пульмонолога.
Ребенок Л. родился недоношенным на 33-й неделе гестации, перенес пневмонию, по поводу чего длительно получал антибактериальную терапию. В возрасте 27 дней состояние ухудшилось. Появились судороги, наросли размеры окружность головы (+5 см за 27 дней).
При осмотре: кожа бледная с мраморным рисунком, в паховых складках, на коже бедер и ягодиц выявляются эрозивные поверхности с фестончатыми краями, на слизистой оболочке полости рта трудно снимающийся белый налет. Дыхание – пуэрильное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. ЧД – 44 в минуту. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС – 128 в минуту. Живот мягкий. Нижний край печени выступает на 3 см из-под края реберной дуги, селезенка – на 1 cм. Стул – 2 раза в день, кашицеобразный. Диурез не изменен.
1. генерализованный кандидоз, кандидозный менингоэнцефалит, кандидоз кожи и слизистых, мочевой системы. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Анемия I степени.
2. Предраполагающие факторы: незрелость иммунной системы; внутриутробная гипоксия; недоношенность и незрелость ГЭБ, массивная антибиотикотерапия. Инфицирование от матери.
3. Причина судорог: гипертензионный гидроцефальный синдром + интоксикация
4. Дифф диагноз: менингиты другой этиологии (смотреть ликвор), в/у инфекции, врожденный иммунодефицит, истинная гидроцефалия.
5. Исследования для выявления этиологии судорог: исследование ликвора!!! Нейросонография, ЭЭГ, КТ.
6. Контроль эффективности терапии: повторять посевы ликвора на грибы, ОАМ с посевом на грибы, мазок из ротоглотки, ОАК.
7. Лечение.
· флюконазол в/в 20 мг/кг до 3-х месяцев.
· Диакарб 80 мг/кг.
· Иммуномодуляторы – препараты тимуса.
· Инфузионная терапия с целью детоксикации.
· Обработка слизистых бурой в глицерине.
· При присоединении вторичной инфекции – цефалоспорины 3 поколения 150-200 мг/кг.
8. Профилактика сепсиса новорожденных: профилактика и лечение грибковых инфекций у матери; по возможности применять меньше АБ-терапии + применение противогрибковых препаратов.
9. Изоляция ребенка??? Не нуждается.
10. Консультация специалистов: невролога, нефролога, инфекциониста, гематолога, педиатра.
11. Прогноз для жизни неблагоприятный.
Мальчик С. родился от второй беременности, протекавшей с ОРЗ на 7-й неделе, токсикозом в первом триместре, фетоплацентарной недостаточностью, первых родов на 32-й неделе (первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем на 20-й неделе). Масса тела при рождении 1870 г, длина тела - 42 см, окружность головы – 30 см, грудной клетки – 28 см. В раннем неонатальном периоде перенес тяжелый СДР (первичные диссеминированные ателектазы), до 6-х суток находился на ИВЛ.
На 13-е сутки жизни состояние тяжелое. Кожа бледная, чистая. ЧД 80 –87 в минуту, одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Дыхание проводится во все отделы, в нижних отделах – мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца: правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны ясные, ритмичные. II тон над легочной артерией акцентирован, расщеплен. Выслушивается грубый, «машинный» систоло-диастолический шум. ЧСС – 180 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка на 0,5 см.