9. В иммунокорригирующей терапии ребенок нуждается
10. Ведущие факторы в патогенезе ДН при пневмонии: дефицит сурфактанта; легочная гипертензия; энергетическо-динамическая недостаточность миокарда с перегрузкой правого сердца; сгущение крови → анемии
11. Выбор антибиотика определяется возбудителем и его чувствителmyjcnm.
Ребенок К., 12 дней, от первой нормально протекавшей беременности, от первых своевременных родов. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. Выписан из родильного дома на 5-ые сутки жизни. Дома имел контакт с больным ОРВИ.
В возрасте 10 дней у ребенка появилось затруднение носового дыхания, обильное слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов, подъем температуры до 37,4°С. Участковым педиатром был поставлен диагноз ОРВИ, назначены капли в нос. Через 2 дня состояние резко ухудшилось: отмечался подъем температуры до 38°С, стал беспокойным, отказывался от груди, начал срыгивать, появилась одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, кашель. Ребенок госпитализирован.
При осмотре обращали на себя внимание бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, необильное пенистое отделяемое на губах. Носовое дыхание затруднено. Зев гиперемирован. Одышка – до 75 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка вздута, в области угла лопатки справа отмечается укорочение перкуторного звука, в остальных отделах звук с коробочным оттенком. Аускультативно – дыхание жесткое, в области укорочения перкуторного звука – ослабленное, там же на высоте вдоха периодически выслушиваются крепитирующие хрипы. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правой парастернальной линии, левая – на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – второе ребро. Тоны сердца несколько приглушены, ЧСС – 170 в минуту. Живот несколько вздут, печень выступает из-под реберного края на 1 см, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе: ребенок беспокоен, мышечный тонус и рефлексы новорожденного снижены.
1. Постнатальная пневмония, смешанная вирусно-бактериальная этиология, средней степени тяжести, ДН II степени (т.к. начинается с ОРВИ, хрипов немного, нет выраженного токсикоза).
2. АФО органов дыхания: Нос маленький, носовые ходы узкие. Слизистые хорошо васкуляризированы. Придаточные пазухи носа недоразвиты. Глотка узкая, лимфоидное кольцо развито слабо, миндалины маленькие, крипты не выражены, гортань узкая, воронкообразная, голосовая щель узкая, слизистые хорошо кровоснабжаются, как и слизистые трахеи, бронхи хорошо сформированы. Легкие менее воздушны. Недостаточно развита эластичность ткани, чаще поражены базально-верхушечный сегмент нижней доли, так как хуже дренируется лежачего положения, ЧД 40 в мин. Ослабленное дыхание.
3. Дифф диагноз:
· СДР;
· синдром аспирации мекония;
· аталектазы;
· транзиторная тахипноэ;
· пороки развития легких; пороки сердца;
· муковисцидоз.
4. Патогенез: Гематогенное проникновение инфекционных агентов в легкие + аспирация в родах, инфицирование околоплодными водами – ОРВИ → вирусное инфицирование, увеличение слизи, ↓ ее бактерицидности, нарушение работы мукоцилиарного аппарата, разрушение эпительиальных клеток, снижение иммунологической защиты → все это способствует проникновению бактерий вниз. Токсикоз и ДН → спазм артериол МКК → легочная гипертензия и увеличение нагрузки на правые отделы сердца → снижение сократительной способности миокарда → нарушение периферической гемодинамики → расстройство микроциркуляции, ДН → гипоксия, гиперкапния → нарушение ЦНС. Токсикоз (бактерии выделяют токсины)
5. Лечение:
· освещение, проветривание, свободное пеленание, профилактика перегрева и переохлаждения, уход за кожей.
· Если недоношенный или тяжелая сопутствующая патология → кювез с кислородом 35-40%.
· Если очень тяжелое состояние, то инфузионная терапия. К суточному объему жидкости при лихорадке + 10мг\кг на каждый градус свыше 37, диарея +10мг\кг.
· Коррекция ацидоза → NAHCO3. Доза (мл 4,2% раствор)=BE*m*0,3
· Если нет адекватного дыхания, то ИВЛ.
· Экзогенный сурфактант.
· Антибиотикотерапия (если не ясна причина) → начинаем с ампицилина + гентамицин, эффективно при Strept, листериоз. Staph → оксацилин, метицилин + аминогликозид. Klebsiella → тикорцилин, пиперацилин + цефтаксин или аминогликозид.
· Эубиотики — бифидумбактерин, лактобактерин;
· иммуноглобулин — антистафилаккоковая и антисинегнойная;
· в носовые ходы ИФ, 1% р-р протарголом каждые 2 часа.
· Влажные легкие → ингаляции 1,5% кислородом.
· Резкая мокрота — аэрозоли с 2% р-ром NAHCO3, 10% р-р ацитилцистеин;
· 5-7 сеансов СВЧ, электрофорез с эуфилином
6. Муколитики , применяемые у новорожденных: АЦЦ
7. Клиника острой фазы воспаления:
· Местные симптомы: локальные изменения легких при обследовании – ослабление дыхания, укорочение перкуторного звука; инфильтративные изменения на рентгенограмме - экссудат
· общие симптомы: лихорадка и симптомы интоксикации – снижение аппетита и т.д.
8. Диспасерное наблюдение детей, перенесших пневмонию до 3 месяцев: наблюдение до 1 года, осмотр участкового педиатра в течение 3-х месяцев, после пневмонии 2 раза в месяц, затем до 1 года ежемесячно. Первые 3 месяца осмотр пульмонолога и 1 раз в квартал – ЛОР, аллерголог, физиотерапевт. После выписки 2-х недельный курс витаминов В6, В12, А, массаж, гимнастика, профилактика ЖДА.
9. Показания для госпитализации детей с острой пневмонией: возраст до 2 месяцев, лобарная пневмония до 3 лет, поражение нескольких долей, легочные осложнения, риск неблагоприятного исхода (↑ ЧД, втяжение межреберных промежутков, стонущее дыхание, цианоз, признаки токсикоза, нарушение сознания, судороги. Шок), наличие модифицирующих факторов (неблагоприятное течение беременности, родов и постнатального периода).
10. Особенность действия УВЧ:
Девочка 14 дней, находится в стационаре.
Из анамнеза: родилась у женщины 27-ми лет, работающей на мясокомбинате. Беременность I, протекавшая с токсикозом в первом триместре и гестозом с периодическим повышением температуры в III триместре беременности. Не обследовалась и не лечилась.
Роды самопроизвольные на 36 неделе гестации на фоне преждевременного излития околоплодных вод, I период – 10 часов, II период – 45 минут, безводный промежуток – 8 часов, околоплодные воды с зеленоватым оттенком.
Оценка по шкале Апгар: на 1’ - 4 балла, на 5’ – 6 баллов. Масса при рождении 2450 г., длина 46 см, окружность головы 34 см, окружность грудной клетки 29 см. Состояние при рождении расценивалось как среднетяжелое за счет синдрома угнетения ЦНС. На 4 сутки в связи с появлением клонико-тонических судорог ребенок переведен в отделение патологии новорожденных.
При осмотре в стационаре: состояние ребенка тяжелое. Вес 2100 г. Кормится через зонд, часто срыгивает. Кожа бледная с сероватым оттенком, сухая, подкожная клетчатка истончена. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД 44 в 1 мин. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, ЧСС 140 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Пальпаторно печень выступает из-под реберного края до 3 см, селезенка до 1 см. Поза в кроватке с запрокинутой головой. Голова гидроцефальной формы, окружность головы - 36 см, швы открыты, б.р. 4х4 см, «выполнен». Мышечный тонус с преобладанием тонуса разгибателей. Отчетливый симптом Грефе и горизонтальный нистагм. Гиперестезия. Рефлексы спинального автоматизма не вызываются, орального - вялые.
1. Врожденный токсоплазмоз (тетрада – гидроцефалия. Кальцификаты в мозге, хориоретинит. Гепатоспленомегалия – только у 3%), менингоэнцефалит, судорожный синдром, гидроцефальный синдром. Недоношенность, гестационный возраст 36 недель.
2. Дополнительные исследования:
· Обнаружение токсоплазмы (ДНК) в ЦСЖ;
· повторное обследование ребенка через 2 недели.
· Кожно-аллергическая проба с токсоплазмином (мать).
3. Недоношенность, гестационный возраст 36 недель (соответсвие гестационному возрасту масса и рост). Токсикоз в I триместре, гестоз с периодическим повышением температуры в III триместре.
4. Пути передачи инфекции: токсоплазма – ТОЛЬКО гематогенный (трансплацентарный). Другие инфекции – восходящий, нисходящий пути и интранатально.