Мальчик А. поступил в отделение патологии новорожденных в возрасте 1 суток.
Из анамнеза известно, что ребенок от матери 22 лет, страдающей хроническим пиелонефритом. Беременность вторая, протекала с обострением пиелонефрита в третьем триместре. Роды своевременные, 1-й период - 15 часов, 2-й - 35 минут, безводный промежуток – 9 часов. Околоплодные воды зеленоватые, с неприятным запахом. Масса тела при рождении 2700 г, длина тела 49 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов.
При первичном осмотре - снижение двигательной активности. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком и мраморным рисунком, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, одышка с втяжением межреберных промежутков. В родильном доме начата инфузионная и антибактериальная терапия. Для дальнейшего лечения ребенок переведен в стационар.
При осмотре к концу первых суток жизни состояние тяжелое, крик слабый, сосет вяло. Гипотермия. Кожные покровы серые, выраженный цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, 75-83 в минуту, с периодами апноэ. Втяжение межреберных промежутков, эпигастральной области. Перкуторно над легкими определяется укорочение звука, аускультативно - дыхание ослаблено, на глубоком вдохе выслушиваются крепитирующие хрипы.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 170 в минуту. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе: снижение двигательной активности, мышечная гипотония, физиологические рефлексы новорожденных снижены.
1. врожденная пневмония (анте - токсоплазма, герпес, листерия, генерализованная инфекция; интранатальная - ишерихия коли, клипсиела, уреоплазма, микоплазма), тяжелая (определяется степенью выраженности поражения легочной паренхимы, токсикоза), ДН III степени
2. Дополнительные исследования:
· RG грудной клетки в двух проекциях;
· Вирусологическое, бактериологическое исследование (соскоб отделяемого коньюнктив, носа и зева) – ИФ, ИФА, РТНГА, РСК); бак. Соскобы до назначения антибиотиков
· анализ мочи
3. Факторы, способствующие развитию патологии: соматическая и/или акушерская патологии. Течение беременности у матери → хроническая гипоксия и асфиксия → аспирация + снижение иммунологической активности организма у ребенка (↓ IgG); асфиксия с аспирацией; инфекции у матери; пороки развития легких; внутричерепная, спинальная травма; склонность к срыгиванию; недоношенность и ЗВУР
4. Соотношение ЧД:ЧСС: ЧД : ЧСС = 40 : 140 = 1 : 3,5 (N)
5. Дифф диагноз:
· СДР;
· синдром аспирации мекония;
· аталектазы;
· транзиторная тахипноэ;
· пороки развития легких; пороки сердца;
· муковисцидоз
6. Классификация ДН. В основе – степень выраженности клиники и ее компенсация.
Шкала Сильвермана.
· ДН I: одышка без вспомогательной мускулатуры, в покое нет, цианоз пероральный непостоянный, при беспокойстве АД-норма, соотношение ЧСС к ЧД = 3,5-2,5\1;
· ДН II: одышка в покое, тахикардия, участвует вспомогательная мускулатура, ЧСС\ЧД=2-1,5\1; цианоз; потливость; адинамия; снижение мышечного тонуса; кратковременное возбуждение;
· ДН III: одышка выраженная; непериодическое дыхание; брадипноэ; снижение дыхательных шумов на вдохе ; генерализованный цианоз; липкий пот; снижение тонуса.
7. Лечение:
· освещение, проветривание, свободное пеленание, профилактика перегрева и переохлаждения, уход за кожей.
· Если недоношенный или тяжелая сопутствующая патология → кювез с кислородом 35-40%.
· Если очень тяжелое состояние, то инфузионная терапия. К суточному объему жидкости при лихорадке + 10мг\кг на каждый градус свыше 37, диарея +10мг\кг.
· Коррекция ацидоза → NAHCO3. Доза (мл 4,2% раствор)=BE*m*0,3
· Если нет адекватного дыхания, то ИВЛ.
· Экзогенный сурфактант.
· Антибиотикотерапия (если не ясна причина) → начинаем с ампицилина + гентамицин, эффективно при Strept, листериоз. Staph → оксацилин, метицилин + аминогликозид. Klebsiella → тикорцилин, пиперацилин + цефтаксин или аминогликозид.
· Эубиотики — бифидумбактерин, лактобактерин;
· иммуноглобулин — антистафилаккоковая и антисинегнойная;
· в носовые ходы ИФ, 1% р-р протарголом каждые 2 часа.
· Влажные легкие → ингаляции 1,5% кислородом.
· Резкая мокрота — аэрозоли с 2% р-ром NAHCO3, 10% р-р ацитилцистеин;
· 5-7 сеансов СВЧ, электрофорез с эуфилином
8. Показания к инфузионной терапии:
· нарушение процессов метаболизма и функций жизненно важных органов (тяжелая асфиксия, ДВС, сепсис, ГБН, ОПН);
· состояния, сопровождающиеся нарушением энтеральной нагрузки (кишечная инфекция, хирургическая патология ЖКТ);
· незрелость органов и систем,
· коррекция КОС.