Ребенок С., 8 дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома с диагнозом: гнойный омфалит, церебральная ишемия II степени, синдром угнетения ЦНС, недоношенность 36-37 недель.
Из анамнеза известно, что ребенок от 4-й беременности, протекавшей с нефропатией в третьем триместре, кольпитом. Первая беременность закончилась срочными родами, вторая и третья – самопроизвольными выкидышами. Роды II, преждевременные на 36-37 неделе гестации путем операции кесарева сечения по поводу первичной слабости родовой деятельности. Безводный промежуток составил 13 часов. Масса тела при рождении 2600 г, длина тела 47 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. К груди приложен на 4-ый день, сосал вяло. Первоначальная потеря массы тела составила 250 г, далее весовая кривая была плоской. Пуповинный остаток отпал на 4-й день, пупочная ранка мокла, на 7-й день появилось гнойное отделяемое. Для дальнейшего лечения ребенок был переведен в стационар.
1. Поздний (позже 72 часов после рождения) неонатальный сепсис, пупочный, внебольничный / госпитальный, септикопиемия (гнойный менингит). Недоношенность. Гестационный возраст 36-37 недель.
2. Дополнительное обследование:
· Бактериальные посевы
· б/х крови
· исследование клеточного и гуморального иммунитета
· исследование фагоцитоза
· КОС
3. Предрасполагающие факторы: нефропатия, кольпит у матери; недоношенность; первичная слабость родовой деятельности, безводный промежуток более 12 часов; умеренная асфиксия в родах.
4. Классификация сепсиса новорожденных:
Время и условия развития сепсиса:
1. сепсис неонетального периода: ранний (до 72 часов), поздний (после 72 часов)
2. внебольничный (до 72 часов нахождения в стационаре / более 3 суток после стационара)
3. госпитальный (нозокомиальный)
4. на фоне иммунодефицита
Входные ворота: пупочный, легочный, кишечный, кожный, ринофарингеальный, урогенитальный, отогенный, катетерный
Этиология:
Ранний сепсис – L.monocytogenes, S.agalactia, E.coli
Поздний сепсис - S.agalactia, E.coli, S.aureus
Неонатальный внебольничный - E.coli, S.aureus, Klebsiella, S.pyogenes
Неонатальный госпитальный – Enterobacter, P.aeruginosa, E.coli, S.aureus, Klebsiella
Клинические формы: септицемия, септикопиемия
Течение: молниеносный (до 5 дней), острый (4-6 недель), затяжной (более 6-8 недель)
Осложнения (органная недостаточность): септический щок, ДН, СН, ОПН, ОНПН. Кишечная непроходимость, отек мозга
5. Особенности течения сепсиса у неденошенных: затяжное течение, септицемия, представляется в первые дни и недели как СДР: одышка с периодами бради- и апноэ, брадикардия, отсутствие сосательного рефлекса, мышечная гипотония и дистрофия, вялость, охлаждаемость, гипорефлексия, срыгивание, рвота, неустойчивый стул, вздутие живота, отеки, склерема
6. Этиология в данном случае:
7. ОАК: анемия, тромбоцитопения, лейкопения со сдвигом влево, нет перекреста, нейтрофильный индекс???
8. Исследование ликвора: мутный, ↑ белок, реакция Панди ++++, нейтрофильный цитоз.
9. Показания с спинно-мозговой пункции: подозрение на поражение ЦНС — менингиальные с-мы, судороги, повышение ВГД.
10. Лечение (антибиотики, дезинтоксикация, иммунокоррекция, посиндромная терапия):
· госпитализация в отдельный бокс специализированного отделения,
· кормим грудью, повышение числа кормлений на 1-2. При тяжелом состоянии зонд. При отсутсвии молока — кислые смеси с живыми молочно-кислыми бактериями + 10мг лизоцима для снижения дисбактериоза и повышения колонизационной резистентности.
· Антибиотики в/в не менее 3 недель с оценкой начатой терапии через 72 часа после ввдения. Начинаем с наиболее мощного с переходом на узкого спектра в зависимости от чувствительности → карбопинемы (эмипинем), цефалоспорин 3-его покаления (цефатоксим) или 4-ого поколения (цефепим) + аминоглкозиды (амикацин, неомицин- более безопасные). Но у нас менингит → надо назначить бактерицидный антибиотик, создав его концентрацию в ликворе в 10-20 раз больше минимальной бактерицидной концентрации + чтобы проникал в ликвор → ампицилин или амикацин, цефалоспорин 3,4+ аминокликозид, в\в и в\м, длительность 3 недели.
· иммунотерапия : специфический преппарат — антистаф., антиклебс., актисинег. +интраглобин, пентаглобин;
· дезонтаксикация : инфуз.+мочегон.(фуросемид); плазмоферез и гемосорбция;
· глюкокортикойды — дексометазон, т.к. Надпочечниковая недостаточность;
· местно – вскрытие абсцессов, псевдофурункулов + СВЧ и электрофорез;
· патогенетическое и симптоматическое лечение ДВС → дезагреганты (Курантил, Трентал), ингибиторы протеолиза;
· восстановление нормального биоциноза — при использовании антибиотиков лактобактерии 1-2 дозы 3 раза в день, бактериофаги селективные (синегнойные, коли-протеин, стафилакокковые) по 10мг 3 раза 2-3 недели
11. Исходы: выздоравление; летальное, особенно при молниеносном течении, синегнойный и анейробный; признаки энцефалопатии различной степени выраженности
12. Диспансерное наблюдение: 3 года после выписки наблюдение педиатра, невролога, иммунолога, хирурга; массаж и гимнастика; прививки через 6 месяцев. Финибут (церебральная дисфункция) курсами 1-1,5 месяца. Профилактика ЖДА. Закаливание
Девочка П., родилась от женщины 35 лет, страдающей синдромом вегетативной дистонии по гипертоническому типу. От II беременности, протекавшей с анемией и гестоз средней степени тяжести в третьем триместре. От вторых родов на 42 неделе гестации. Во время родов отмечалась вторичная слабость родовой деятельности, проводилась родостимуляция окситоцином. 1-й период родов – 15 часов, 2-й – 45 минут, безводный промежуток – 12 часов, околоплодные воды мекониальные. Плацента с множественными петрификатами. Масса тела при рождении 2950 г, длина тела 50 см, окружность головы 35 см, грудной клетки – 33 см. Оценка по шкале Апгар в конце 1-й минуты жизни – 3 балла.
После проведенной первичной реанимации состояние ребенка тяжелое, стонет, крик слабый, обильно срыгивает околоплодными водами. Мышечная гипотония. Гипорефлексия. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, дистальный цианоз. Тепло удерживает плохо. Дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, диафрагмы, яремной ямки, ЧД до 80 в I мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно: справа под лопаткой укорочение легочного звука, слева – звук с коробочным оттенком. Аускультативно: справа на фоне ослабленного дыхания выслушиваются средне- и мелкопузырчатые хрипы, слева дыхание проводится, пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 168 ударов в I мин. Живот умеренно вздут, доступен пальпации. Печень выступает из-под реберного края на 2 см, селезенка не пальпируется.
1. Асфиксия тяжелой степени на фоне хронической и острой гипоксии плода. Гипоксическое поражение ЦНС: церебральная ишемия II степени, синдром угнетения ЦНС . Мекониальная аспирация. Пневмония
2. Предрасполагающие факторы:
· ребенок развивался в условиях гипоксии, т.к. был гестоз, анемия, слабость родовой деятельности → длительный безводный период → спазм сосудов брыжейки, повышение перистальтики, расслабление анального сфинктера и пассаж мекония → выход в околоплодные воды.
· родах в условиях гипоксии (слабость родовой деятельности) происходит накопление СО2 , который раздражает дыхательный центр и ребенок делает вдох и заглатывает околоплодные воды. В результате может быть: ателектазы, отек легких и воспалительная реакция со стороны трахеи, бронхов и легких (химический пневмонит).
3. Патогенез: смотри 2)
4. Изменения на RG грудной клетки: снижение прозрачности легочной ткани, участки апневматоза крупные, неправильной формы, затемненные, отходят от корней с вкраплениями эфизематозных областей. Диафрагма уплощена, преднезадний размер грудной клетки увеличен. Обильная аспирация – симптом снежной бури, кардиомегалия и пневматоракс.
5. Дифф диагноз: СДР (ателектазы, отечно-геморрагический синдром и синдром гиалиновых мембран); врожденная пневмония; кровоизлияние в легкие.
6. Тактика неонатолога при первичной реанимации:
· раннее отсасывание мекония из дыхательных путей и желудка.
· Отделяем от матери, вытираем, под источник тепла, интубируем.
· Удаление содержимого желудка для предотвращения аспирации рвоты.
· Кислородотерапия (маска, палатка или ИВЛ).
· Терапия сурфактантом;
· антибактериальная терапия (ампицилин + гентамицин) т.к. повышена вероятность пневмонии. Через три дня определение чувствительности → меняем на цефалоспорин 3 покаления, т.к. чаще граммотрицательная флора (клепсиелла и синегнойная палочка).
· Инфузионная терапия.
7. Лечебные мероприятия по окончании реанимации :
8. Показания к ИВЛ:
· тяжелая асфиксия при рождении,
· остановка дыхания,
· брадиаритмия;
· тяжелая дыхательная недостаточность при РДС;
· судороги черепно-спинальная травма;
· отек легких;
· пороки развития легких, диафрагмы;
· рО2 < 50 мм рт.ст.; рСО2 > 55-65 мм рт.ст.; FiО2 > 0,7 ; рН < 7,25
9. Осложнения ИВЛ: защита в виде спазма сосудов АГ, сокращение мозгового кровотока, ретинопатии ; местное повреждающее действие кислорода → абструктивный синдром, повышение разрушения сульфактанта, аутолиз альвеол — капилярной мемраны → затруднение дифузии кислорода, денитрогенация альвеол. газа → микроаталектаз.
10. Осложнения:
· Ранние: отек, внутричерепные кровоизлияния, легочная гипертензия, шок, СН, ПН из-за артериальной гипотонии, тромбоз почечных сосудов, отек легких, парезы ЖКТ, энтероколит, анемии
· Поздние: пневмонии, менингиты, сепсис, гидроцефалический синдром, гипоксически-ишемические энцефалопатии, БЛД, ретинопатии.
11. Профилактические прививки индивидуально