Травматические повреждения спинного мозга
Позвоночный столб представляет собой совокупность отдельных костных сегментов (позвонков), накладываемых одни на другой: 7 шейных (СI-VIII), 12 грудных (TI-XII), 5 поясничных (LI-V), 5 крестцовых (SI-V) и 5 копчиковых (CoI-V). Спинной мозг лежит в позвоночном канале и представляет собой сплюснутый спереди назад цилиндрический тяж, который вверху переходит в продолговатый мозг, а внизу оканчивается коническим заострением на уровне LII.
Повреждение спинного мозга во время родов встречается чаще, чем диагностируется, поскольку процесс родов даже при оптимальных условиях является потенциально травматичным для плода, особенно во время конечной тракции, когда механический стресс может оказаться чрезмерным. Наиболее часто повреждается шейный отдел позвоночника, значительно реже – более низкие его отделы.
Согласно данным профессора А.Ю.Ратнера и его школы, спинальная травма развивается в 2-3 раза чаще, чем внутричерепная.
Этиология. Поражения спинного мозга наблюдается при тяге за голову при фиксированных плечиках, тяге за плечики при фиксированной голове (при ягодичном предлежании). При чрезмерной ротации - при лицевом предлежании у 25% новорож-денных. В момент родов у таких детей нередко использовали наложение щипцов, вакуум-экстрактор, различные ручные пособия.
Патогенез. Наиболее опасные этапы или манипуляции во время родового акта: выведение головки при фиксированном плечевом поясе, выведение плечиков с помощью интенсивного поворота головы (ротационные повреждения, остеоэпифезиолиз позвонков). Интенсивная защита промежности (резкая гиперфлексия шейного отдела позвоночника и спинного мозга), тракция плода при тазовом предлежании (перерастяжение и надрыв связок, разрыв кровеносных сосудов позвоночника), выведение головки с наложением щипцов или вакуум-экстрактора. Нерациональная стимуляция родовой деятельности (передозировка окситоцина), наружное «выдавливание» плода по родовым путям матери. Имеется прямая связь между родовой травмой спинного мозга и недоношенностью.
В результате указанных факторов могут произойти следующие нарушения:
1 . Дефекты позвоночника: подвывих в суставах I и II шейных позвонков, блоки-ровка атланто-аксиальных и межпозвоночных суставов ущемленной в них капсулой, смещение тел позвонков (дислокация I-II позвонков), перелом шейных позвонков и их поперечного отростка, аномалии развития позвонков (незаращение дужек, недоразвитие дужки I шейного позвонка, отсутствие ее в задней части).
2. Кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки, в эпидуральную клетчатку вследствие надрывов сосудов или повышения их проницаемости.
3. Ишемия в бассейне позвоночных артерий из-за стеноза, спазма или их окклюзии. Нарушение кровообращения в бассейне позвоночных артерий с развитием ишемии в области ствола мозга, мозжечка и шейного отдела спинного мозга. Сосудистые нарушения возникают при резкой флексии, тракции или торсии шейного отдела позвоночника плода в родах.
4. Повреждение межпозвоночных дисков.
При родах в тазовом предлежании нагрузка падает и на грудной, и поясничный отделы спинного мозга.
Тракция за туловище новорожденного при фиксированной головке может привести к растяжению позвоночника до 4-5 см, а спинного мозга – до 0,5-0,6 см, поэтому травма позвоночника встречается реже, чем травма спинного мозга.