Классификация психопатоподобных расстройств при сепсисе
Психопатоподобные расстройства можно разделить на 2 группы: истероформнорегрессивные и эксплозивные. Таким образом, психогенные расстройства развиваются на фоне ведущего при сепсисе астенического синдрома, сливаясь с ним, и представляют достаточную трудность для вычленения из рамок последнего. В редких случаях, в период пика заболевания, психогенная симптоматика приобретает как бы ведущее значение, но и в этих случаях психогенные расстройства остаются на невротическом уровне и редко достигают степени психоза. По мере выздоровления и улучшения общего состояния психогенные расстройства претерпевают обратное развитие, а астеническая симптоматика остается на длительное время (до 1—2 лет после выписки из стационара). Следует подчеркнуть также роль преморбидных расстройств при сепсисе, которые оказывают определенное влияние на их характер (алкоголизм, травма, неврозы, психопатии).
Неврологические расстройства при сепсисе
Неврологические исследования выявили рассеянную микроочаговую симптоматику: нерезко выраженный менингеальный синдром; офтальмоневротические расстройства (нарушение конвергенции, нистагм, анизокория); парез VII и XII черепно-мозговых нервов по центральному типу; гипотонию; патологические знаки; рефлексы орального автоматизма. Сухожильные и периостальные рефлексы чаще торпидные, особенно угнетен коленный рефлекс. Общим признаком для энцефалопатий при сепсисе является возникновение генерализованной мышечной слабости, что нередко служит причиной нарушения походки. Отмечаются нарушения мышечного тонуса в форме гипотонии. При развитии печеночной недостаточности в ряде случаев появляются непроизвольные движения конечностей и, в частности, астериксис (так называемый «порхающий» тремор при вытянутых вперед верхних конечностях). Наблюдаются разнообразные полиморфные вегетососудистые расстройства: тахикардия, гипергидроз кистей и стоп, стойкий (чаще красный) дермографизм, неустойчивость артериального давления, пульса. Вазовегетативные расстройства перманентного и пароксизмального характера проявляются, как правило, симпатической направленностью вегетативного тонуса.
По мере утяжеления состояния больного вегетативные реакции начинают отличаться монотонностью и атипичностью. При электороэнцефалографии выявляются дизритмия корковой активности, увеличение частоты ритма, снижение амплитуды колебаний. Заживление ран, улучшение соматического состояния приводят параллельно к регрессу психопатологических и неврологических расстройств, нормализации рефлексов, стабилизации вегетативных реакций. Астеноневротический синдром медленно претерпевает обратное развитие, оставаясь на долгое время после выписки из стационара. Обращает на себя внимание, что уже в период клинического выздоровления у преобладающего большинства больных на фоне астении отмечается почти полное отсутствие каких-либо ярких эмоциональных проявлений («эмоциональная тупость», значительное уменьшение чувства сопереживания родным и близким).
Менингоэнцефалит
Достаточно частым осложнением в течении септического процесса является развитие вторичного менингоэнцефалита. Симптомология менингоэнцефалита достаточно вариабельна, нередко атипична, особенно при лечении сепсиса современными химиотерапевтическими средствами.
Клиническая картина
Заболевание возникает обычно при развернутой картине сепсиса с вечерним подъемом температуры, реже — в период реконвалесценции, при стихании клинических проявлений. Появляется интенсивная головная боль, и возникают расстройства сознания (возбуждение и бред, но чаще вялость, оглушенность, заторможенность). У взрослых редко возникают эпилептические припадки как локального, так и генерализованного характера; последнее более типично для детского возраста. Выявляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Имеется в ряде случаев динамика менингеального синдрома: в первые дни заболевания определяются симптомы Кернига и Брудзинского, в конце недели, при прогредиентном течении процесса, присоединяются светобоязнь и ригидность мышц затылка.
Характерным признаком являются общая гиперестезия кожных покровов и повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям. Сильные звуковые стимулы могут привести к тетаническим судорогам. В патологический процесс вовлекаются черепные нервы (III, VI, VII, XII пары). Частыми симптомами являются нистагм, слабость конвергенции, анизокория, асимметрия лицевой иннервации, отклонение языка от средней линии. Сухожильные и периостальные рефлексы чаще снижены, что обусловлено, вероятно, токсическим влиянием на рефлекторную дугу. Довольно часто наблюдается гемисиндром с асимметрией рефлексов по гемитипу. Асимметрия может быть обусловлена в ряде случаев сопутствующим отеком мозга. Выявляются патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо — кистевые и стопные, Гордона, Шеффера). Патологические рефлексы более отчетливы на стороне гемисиндрома.
Нередко обнаруживаются признаки очагового поражения головного мозга, преимущественно лобных, височных, теменных, реже — затылочных отделов, с преобладанием нарушений корковых функций в виде афатических расстройств, апраксии, акалькулии, аграфии, алексии и др., нередко сочетающиеся с рефлекторными асимметриями по гемитипу и патологическими рефлексами. Сочетание признаков фокального поражения мозга, повышенного внутричерепного давления и застоя на глазном дне заставляет проводить дифференциальный диагноз с абсцессом мозга. Нередко подобная ситуация настолько сложна, что больных переводят в нейрохирургический стационар для обследования и хирургического лечения. В редких случаях (при современных методах лечения) отмечается переход менингоэнцефалита задней черепной ямки в абсцесс мозжечка.