Психосоматические расстройства при заболеваниях кишечника
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, и в первую очередь синдром раздраженной толстой кишки (СРТК), относятся к одной из наиболее распространенных форм психосоматических расстройств (Смулевич А. Б. с соавт., 1998 г.).
По современным оценкам, распространенность СРТК в населении достигает 20% на протяжении жизни и 8—19% на момент эпидемиологического исследования (Drossman D. A., 1994 г.). В отличие от кардионевроза, тревожно-фобическая симптоматика представлена более тяжелыми проявлениями — признаками генерализованного тревожного расстройства (частота коморбидных функциональных нарушений со стороны желудка и генерализованного тревожного расстройства достигает 75%). Результаты многочисленных исследований достоверно свидетельствуют о высокой частоте (от 54 до 100%) и значительном полиморфизме психических расстройств у больных с СРТК (Kellow J. Е. с соавт., 1992 г.; Lydiard R. В., 1994 г. и др.). Психопатологические проявления СРТК включают невротические, истероипохондрические, тревожно-фобические (Lydiard R. В., 1994 г.; Liss J. L. с соавт., 1973 г.), аффективные (депрессивные) (Fava G. A, Pavan L., 1976 г.; Wender P. H., Calm М., 1983 г.), патохарактерологические расстройства (Марилов В. В., 1995 г.).
Однако клинические проявления психических расстройств, структура коморбидных соотношений с функциональными нарушениями ЖКТ, а также разработка адекватных методов терапии остаются предметом дальнейших исследований. Оценки коморбидных связей психических расстройств и функциональных нарушений нижних отделов ЖКТ противоречивы. По мнению одних исследователей, симптомы СРТК — следствие клинической манифестации тревожных и депрессивных расстройств (Мясищев В. Н., 1964 г.; Walker E. с соавт., 1990 г.). Другие авторы, напротив, интерпретируют психопатологические симптомы как вторичные по отношению к дисфункциям толстого кишечника либо вовсе отрицают клинически значимые связи между СРТК и психическими расстройствами (Яковенко Э. П. с соавт., 1998 г. и др.). Психическая патология при СРТК определяется истероипохондрическими реакциями (10,7%), паническим (10,0%) и генерализованным тревожным расстройством (6,4%), ипохондрическим развитием (14,3%).
Также установлен высокий уровень психических расстройств эндогенного спектра (58,5%): депрессии в рамках циклотимии — 47,1%, вялотекущая ипохондрическая шизофрения — 11,4%. Коморбидная патология толстого кишечника представлена явлениями дисбиоза (снижение общего количества нормальной кишечной флоры — 90%, условно-патогенная флора кишечника — 64%), дискинезии желчевыводящих путей (по гипомоторному типу — 40%, по гипермоторному — 10%), хроническим холециститом вне обострения (30%), дискинезией толстой кишки (по гипомоторному типу — 20%, по гипермоторному — 40%). В результате клинического анализа установлена дифференциация СРТК на 4 типа в зависимости от коморбидной психической патологии: СРТК при депрессивных расстройствах, при ипохондрическом развитии, при тревожно-фобических расстройствах, при истероипохондрических расстройствах.
СРТК при депрессивных расстройствах
Клиническая картина СРТК у большинства больных депрессией представлена сочетанием явлений гипомоторной дискинезии толстой кишки с абдоминалгиями. В ряду диспептических нарушений преобладают запоры — изолированные или в сочетании с относительно редкими эпизодами диареи. Особенности гипомоторной дискинезии у больных депрессией определяются значительным ослаблением (вплоть до полной редукции) собственно позывов на дефекацию, которые замещаются ощущением тяжести, переполнения, неполного опорожнения кишечника. Абдоминалгии формируются вне связи с позывами на дефекацию, преимущественно в проекции ободочного отдела кишечника на переднюю брюшную стенку и обнаруживают тенденцию к ограниченной миграции по ходу толстой кишки. Динамика симптомов СРТК определяется фазным характером течения депрессивных расстройств: явления СРТК манифестируют аутохтонно, одновременно с другими клиническими признаками депрессии; обратное развитие функциональных расстройств толстого кишечника происходит параллельно редукции аффекта.
СРТК формируется на фоне затяжных (более 2 лет) апатических и адинамических эндогенных депрессий, преимущественно (87%) легкой и умеренной степени тяжести. К особенностям аффективного синдрома следует отнести преобладание соматовегетативного симптомокомплекса депрессии, представленного стойким снижением аппетита, чувством неприятного (горького) привкуса во рту, значительной (более 5%) потерей в весе, явлениями поздней инсомнии и патологическим циркадным ритмом. Когнитивная составляющая депрессивного синдрома ограничивается пессимистическим отношением к состоянию здоровья, стойкой ипохондрической фиксацией на проявлениях телесного дискомфорта и нарушениях функции толстой кишки. Сопутствующая субклиническая органическая патология ЖКТ встречается более чем в 2/3 случаев и представлена хроническим бескаменным холециститом (17%), аномалиями (врожденными или приобретенными) желчного пузыря (80%) и желчевыводящих путей (гипомоторная дискинезия) — 40%. Дисбиотические изменения микрофлоры кишечника встречаются в минимальной пропорции (16%).
СРТК при ипохондрическом развитии
У пациентов с ипохондрическим развитием, в отличие от больных депрессией, СРТК протекает с преобладанием упорных — по типу идиопатических — алгий (А. Б. Смулевич с соавт., 1992 г.), абдоминальных болей (четкость и стойкость локализации болей, неизменный «предметный» характер ощущений); диспептические расстройства встречаются так же редко, как и у больных с депрессией (16,7%), но в отличие от последних, представлены диареей. В отличие от аутохтонной и симультанной манифестации при аффективной патологии, формирование СРТК у пациентов с ипохондрическим патохарактерологическим развитием предшествует патологической динамике личности и на начальных этапах заболевания обнаруживает связь с соматогенными факторами: транзиторная гастроэнтерологическая патология либо инфекционной этиологии, либо с острыми явлениями дисбиоза, требующая, как правило, специализированной помощи в условиях инфекционного или гастроэнтерологического стационара.