Лечение шизофрении - комплексный подход
Эффективное лечение предполагает полное устранение симптомов шизофрении, обеспечивающее практически полное избавление от болезни. Программа лечения должна комплексно влиять на основные синдромы заболевания и быть безопасной для пациента. Максимальный эффект и стойкая ремиссия достигаются за счет единства терапевтических методов, включающих в себя:
· фармакологическую терапию с использованием атипичных антипсихотиков;
· психотерапевтическую помощь пациенту и его родственникам, в том числе тренинги социальных навыков, социотерапию, психообразовательную работу, реабилитационную программу, социально-трудовую реабилитацию больного и др.
Последовательность этапов лечения
На различных стадиях заболевания должны использоваться разные стратегии и терапевтические подходы. Купирование острого психоза и последующее лечение больного шизофренией – разные задачи.
Обоснованность госпитализации
В случае обострения шизофрении необходима госпитализация, главная цель которой заключается в возможности оказания специалистами помощи пациенту в контролируемой обстановке. Лечение в условиях стационара также будет целесообразно в случае, когда симптомы шизофрении регистрируется впервые, поскольку в стационаре имеются все условия для более точной постановки диагноза, подбора оптимальной и безопасной лекарственной терапии.
НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ
Необходимым условием начала лечения шизофрении является проведение детальной диагностики состояния пациента. В виду многоликости этого заболевания, нужно убедиться, что это именно шизофрения, а не другое нарушение в работе мозга.
Всесторонняя оценка состояния больного проводится как на основании клинических показателей, инструментальных и лабораторных исследований, так и по результатам диагностики особенностей его личности и выраженности когнитивных нарушений, анамнеза жизни и болезни.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ МОНОТЕРАПИЯ
Фармакотерапия - наиболее важная часть лечения шизофрении. Подбор препарата и его дозировка производится, в зависимости:
· выраженности симптомов шизофрении и тяжести/остроты состояния;
· особенности проявления болезни, в частности когнитивных нарушений;
· длительности болезни;
· этапа терапии: профилактика, терапия первого психотического эпизода, фаза стабилизации, поддерживающее лечение, противорецидивная терапия, купирование рецидива;
· клинических и лабораторных показателей;
· сомато-неврологической патологии;
· а также от чувствительности организма к данному лекарству.
Главным принципом медикаментозной терапии в клинике «Психическое здоровье» является монотерапия (подбор одного препарата, который проводиться по результатам анализов, с последующим контролем концентрации препарата в крови, определением аллергической чувствительности к медикаменту и возможных побочных эффектов).
Лекарственная монотерапия позволяет исключить вероятность нежелательного взаимодействия различных лекарств между собой, обеспечивает эффективность лечения и его безопасность.
ПСИХОТЕРАПИЯ
Важными задачами психотерапии при шизофрении являются:
· профилактика рецидива заболевания;
· уменьшение выраженности того или иного симптома шизофрении;
· восстановление нарушенных когнитивных функций;
· сохранение и развитие различных видов активности, социальной деятельности.
Выбор методов психотерапии шизофрении определяется особенностью фаз, форм и типов течения заболевания. С помощью специальных психотерапевтических техник, применяемых в рамках индивидуальных, семейных и групповых занятий, пациенты могут быть обучены распознаванию и умению ослабить выраженность ряда симптомов заболевания: расстройств восприятия, бреда и проявлений деперсонализации.
Идентификация «ранних симптомов обострения» шизофрении считается важным аспектом психотерапевтической работы с пациентом.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
· Индивидуальная поддерживающая психотерапия направлена на предупреждение и коррекцию нарушений поведения в критических ситуациях, помогает избегать стрессовых ситуаций. Традиционно рекомендуется во время острой фазы.
· Индивидуальная когнитивно-бихевиоральная терапия воздействует на искаженные процессы восприятия; демонстрирует пациенту связь между мышлением, эмоциями и поведением; формирует навыки самообладания.
· Психообразование (индивидуальное, групповое и семейное) направлено на ознакомление пациента и его семьи с основными знаниями о шизофрении, ее лечении, возможностях борьбы с недугом и способах препятствования рецидиву болезни.
· Тренинг социальных навыков направлен на улучшение социальных способностей и умений решать проблемы улучшению социальной адаптации, содействует формированию собственной деятельности и способности развития стратегии преодоления.
· Когнитивная реабилитация в индивидуальной и групповой форме способствует коррекции когнитивных нарушений и отработке основных когнитивных функций (память, внимание, мышление).
· Семейная терапия играет важную роль при нарушенных семейных связях.
· Профессиональная реабилитация (индивидуальная и групповая) разрабатывается стратегия включения больного в трудовую деятельность, с последующей постепенной реализацией.
· Терапевтический менеджмент в индивидуальной и групповой форме.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
После достижения стойкой ремиссии пациент должен находиться под контролем врачей и родственников. Этап последующей его реабилитации планируется индивидуально. Совместно с пациентом и его родственниками составляется общая программа лечебных мероприятий. План реабилитации должен учитывать особенности течения болезни, индивидуальный социально-трудовой статус больного.
Помимо медикаментозной терапии, в него могут входить в сочетании: психосоциальная терапия, занятия по профилактики рецидивов заболевания, психообразовательная работа, социально-трудовая реабилитация.
Ключевым моментом терапии и реабилитации больных шизофренией является профилактика рецидивов заболевания.
При рецидиве шизофрении необходимо тщательно изучить возможные причины его возникновения, для того чтобы прервать начавшееся обострение болезни и прогнозировать его дальнейшее течение.
Основными причинами рецидива чаще всего являются плохое сотрудничество больного с врачом и несоблюдение рекомендованного режима. Также в случае обострения необходимо проверить качество терапии.
Комплексный подход к лечению шизофрении в клинике «Психическое здоровье» основан на последних достижениях в области медицины. Применяемые методики дают результаты в любой клинической ситуации. На протяжении более десяти лет наши врачи помогают добиться долгого периода ремиссии, что очень важно, как для самого больного, так и для тем, кто находится с ним рядом.
2.1. Распространенность в мире
Изучение распространенности шизофрении (даже ее манифестных форм) представляет значительные трудности, поскольку на выявление больных влияет множество факторов — репрезентативность выборки, различия диагностических подходов, доступность и качество работы психиатрических служб, а также особенности учета пациентов. Изменение в последние годы в нашей стране принципов учета больных еще более осложнило ситуацию в эпидемиологических исследованиях шизофрении, давая достаточно большие основания для предположения о том, что часть пациентов остаются вне поля зрения психиатров. Тем большее значение приобретает сопоставление данных разных лет и результатов исследований, проведенных в разных странах.
Болезненность. В 1997 г. были опубликованы данные ВОЗ, согласно которым в мире насчитывается 45 млн. больных шизофренией. В пересчете на все население земного шара (5,8 млрд.) это составляет 0,77 %. Это близко к показателю, который приводят W. T. Carpenter иR. W. Buchanan (1995). Они указывают, что в последнее десятилетие XX столетия распространенность шизофрении характеризуется показателем 0,85 %, т. е. приблизительно 1 % населения земного шара страдают этим заболеванием.
Несмотря на существующие колебания показателей болезненности в отдельных странах, отмечается их сходство, в том числе и относительная стабильность за последние 50 лет (сводка соответствующих данных приводилась М. Е. Вартаняном в 1983 г. в руководстве по психиатрии под ред. А. В. Снежневского). К сожалению, из-за отсутствия точных эпидемиологических сведений нельзя сопоставить распространенность рассматриваемой патологии за больший период.
Вышеприведенный показатель болезненности относится к манифестным формам шизофрении, и он значительно бы увеличился, если бы в эту группу были включены «расстройства шизофренического спектра». Например, по данным W. T. Carpenter и R. W. Buchanan (1995), распространенность (lifetime prevalence) «шизотипальных личностных расстройств» определяется 1-—4 %, шизоаффективных расстройств — 0,7 %, атипичных психозов и бредовых нарушений — 0,7 %.
Влияние диагностических подходов и возможностей психиатрических служб в отношении выявления больных отражено и в результатах других зарубежных исследований.
По обобщенным данным H. Babigian (1975) и D. Tunis (1980), показатели болезненности шизофренией в мире колеблются в довольно широких пределах — от 1,9 до 10 на 1000 населения. Американские исследователи D. A. Regier и J. D. Burke в 1989 г. указывали распространенность шизофрении в США—7 на 1000 населения (т. е. 0,7 %). Более подробный анализ распространенности шизофрении приводили М. Като и G. S. Norquist (1989). По данным авторов, 50 исследований, проводившихся с 1931 по 1938 г. в разных странах, позволили установить колебания соответствующих показателей от 0,6 до 7,1 (по показателю point prevalence) и от 0,9 до 11 (по показателюlifetime prevalence) на 1000 населения. Наибольшие показатели выявлены в Канаде — И (в популяции коренных американцев), а наиболее низкие в Гане — 0,6. Специальное исследование «Epidemiological catchment area», выполненное под руководством Национального института психического здоровья США в 1980—1984 гг., позволило установить распространенность шизофрении по показателю lifetime prevalence в пределах 0,6—1,9 на 1000 населения.
Представляя обзор психического здоровья России 1986—1995 гг., А. А. Чуркин (1997) приводит следующие данные: в 1991 г. было зарегистрировано 4,2 больных, в 1992, 1993 и 1994 гг. — по 4,1 ив 1995 г. — 4 на 1000 населения. Самые последние данные о распространенности шизофрении привели в 1998 г. Ю. В. Сейку, Т. А. Харькова, ТА. Солохина и В. Г. Ротштейн. Они осветили также перспективы развития ситуации: по данным на 1996 г., распространенность шизофрении составляла 8,3 на 1000 населения; к 2001 г. ожидается 8,2, а к 2011 г. — 8,5 на 1000 населения.
Заболеваемость. Показатели заболеваемости, по результатам зарубежных исследований (так же, как и величины распространенности шизофрении), варьируют от 0,43 до 0,69, по одним данным [Babigian П., 1975], и от 0,3 до 1,2 на 1000 населения — по другим [Turns D., 1980]. В разных странах мира они колеблются от 0,11 до 0,7 [Carpenter W. T., Buchnan R. W., 1995].
По данным Института психиатрии АМН СССР (на 1979 г.), общий показатель заболеваемости шизофренией был равен 1,9 на 1000 населения.
Болезненность и заболеваемость шизофренией в разных возрастных группах. По данным Л. М. Шмаоновой и Ю. И. Либермана (1979), самая высокая заболеваемость шизофренией приходится на возраст 20—29 лет и по мере его увеличения уменьшается. Аналогичные показатели приводят D. A. Regier и J. D. Burke (1989): наивысший уровень болезненности шизофренией отмечается в возрастной группе 25 лет—44 года (11 на 1000 населения) и несколько ниже (8 больных на 1000 населения) — в возрастной группе 18 лет—24 года. За пределами указанных возрастных периодов число больных шизофренией уменьшается. Так, по данным W. H. Green (1989), распространенность шизофрении у детей до 12 лет — 0,17—0,4. Высокий показатель заболеваемости шизофренией (1,66), полученный при сплошном обследовании детей до 14 лет, приводит Г. В. Козловская (1980).
Шизофрения у мужчин и женщин. Риск развития шизофрении у мужчин и женщин и соответственно показатели заболеваемости, по данным большинства авторов, не различаются [Жариков Н. М., 1983; Karno M., Norquist G. S., 1989]. Этому соответствуют и показатели распространенности заболевания, приводимые Ю. В. Сейку и соавт. (1998): 7,7 на 1000 у мужчин и 8,2 — у женщин; к 2011 г., по их расчетам, должно сохраниться соотношение 8,2 и 8,8 соответственно.
Разные формы шизофрении. По результатам исследований Л. М. Шмаоновой и Ю. И. Либермана (1979), распространенность злокачественной непрерывнотекущей шизофрении — 0,49, приступообразно-прогредиентной — 3,3, вялотекущей — 2,87, недифференцированных по форме — 0,06 на 1000 населения.
Заболеваемость непрерывнотекущей шизофренией (как злокачественной, так и малопрогредиентной) у мужчин по сравнению с женщинами выше — соответственно 1,4 и 0,03 при злокачественных формах и 0,78 и 0,44 — при малопрогредиентных. Приступообразно-прогредиентные и рекуррентные формы, напротив, чаще наблюдаются у женщин — 0,26 и 0,16 в первом случае и 0,34 и 0,2 во втором.
ГЛАВА 2.
Медико-статистический анализ состояния заболеваемости населения Курской области на примере болезни шизофрении и разработка перспектив её развития
2.1 Программа исследования
Цель: исследование заболеваемости шизофренией по Курской области.
Задачи: изучение динамики и выявление тенденций распространенности заболевания по Курской области.
Объект: показатели заболеваемости.
Предмет: состояние заболеваемости.
Методы: математико-статистический, вариационная статистика (средних величин, группировка, индексный, структурный, сравнительный, графический).
Гипотеза: рост населения приводит к росту заболеваемости.
Алгоритм исследования
Число больных
шизофренией 
| 
|  число больных всеми заболеваниями
|
| динамика |  
| динамика |
среднее значение, абсолютный прирост, относительный прирост, доля 
|
 среднее значение, абсолютный прирост, относительный прирост, доля
|
| тенденции |
  тенденции
|
| прогноз | прогноз |
2.2. STEP– и SWOT–анализ
Исследование влияния факторов окружающей среды на развитие заболевания
Сильные стороны:
· Эффективные методы лечения
· Большой выбор лекарственных средств
· Контроль за производством лекарственных средств
· Низкий процент врачебных ошибок
· Быстрое развитие НТП
· Высококачественные методы диагностики
Слабые стороны:
· Недостаточный уровень здравоохранения
· Высокий уровень безработицы
· Рост цен а лекарственные средства
· Низкий уровень образования врачей
· Плохое обеспечение ЛПУ оборудованием
· Рост цен на платные медицинские услуги
· Недостаточное обеспечение ЛПУ лекарственными средствами
Благоприятные возможности:
· Внедрение результатов НТП
· Обеспечение населения оборудованием
· Развитие новых технологий лечения
· Развитие фармацевтической промышленности
· Высокая квалификация врачей, позволяющая использовать технологичное оборудование
Угрозы:
· Рост численности населения
· Рост числа детей и пожилых людей
· Низкий уровень образования
· Низкий уровень дохода населения
· Повышенная загрязненность почвы
· Высокая смертность
· Недостаточная квалификация кадров
2.3. Статистический анализ
Расчетная таблица №1
| № п/п | Показатели/годы | Расчёты |
| 1. | 1.1 Численность больных 2006 | 682,4 |
| 2007 | 678,8 | |
| 2008 | 649,6 | |
| 2009 | 635,2 | |
| 2010 | 633,6 | |
| 2011 | 572 | |
| 2012 | 567,4 | |
| 2013 | 607,9 | |
1.2 Среднее 
| = 628,36
| |
| 2. | 2.1 Абсолютный прирост 2006 | - |
| 2007 | -3,6 | |
| 2008 | -29,2 | |
| 2009 | -14,4 | |
| 2010 | -1,6 | |
| 2011 | -61,6 | |
| 2012 | -1,6 | |
| 2013 | 40,5 | |
2.2 Среднее 
| = -10,6
| |
| 2.3 Прогноз 2014 | 596,6 | |
| 2015 | 586 | |
| 3. | 3.1 Число больных шизофренией 2006 | 457,7 |
| 2007 | 456,3 | |
| 2008 | 457,3 | |
| 2009 | 457,6 | |
| 2010 | 462,5 | |
| 2011 | 452,5 | |
| 2012 | 448,7 | |
| 2013 | 447,8 | |
| 3.2 Среднее |  =455
|
| № п/п | Показатели/годы | Расчёты |
| 4. | 4.1 Абсолютный прирост 2006 | - |
| 2007 | -1,4 | |
| 2008 | 1 | |
| 2009 | 0,3 | |
| 2010 | 4,9 | |
| 2011 | -10 | |
| 2012 | -3,8 | |
| 2013 | 0,9 | |
| 4.2 Среднее
| -1,41 | |
| 4.3 Прогноз 2014 | 446,3 | |
| 2015 | 444,98 | |
| 5 | 5.1 Структурная доля, Д%/100 2006 | 0,67 |
| 2007 | 0,7 | |
| 2008 | 0,72 | |
| 2009 | 0,72 | |
| 2010 | 0,72 | |
| 2011 | 0,79 | |
| 2012 | 0,79 | |
| 2013 | 0,73 | |
5.2 Среднее  %/100
| Д =0,72 |
Графический анализ
Выводы:
1. В результате анализа динамики показателя численности больных Курской области за 2006-2013 годы установлена тенденция снижения в среднем на 11 человек ежегодно (на 1000 людей).
2. Анализ динамики показателя числа больных шизофрений выявил, что до 2010 года был рост заболевания, а с 2011 года наблюдается снижение заболеваемости.
3. Согласно установленной тенденции использовали расчёты для прогноза на 2014-2015 годы.
4. Установленная структурная доля больных шизофренией в среднем 0,72%.
5. Гипотеза не верна, так как согласно полученным данным и прогнозу, рост числа населения больных шизофренией не зависит от роста численности населения.
Расчетная таблица №2
| № п/п | Показатели/годы | Расчёты | |
| 6 | Относительный прирост Т% 6.1Больные | ||
| 2006 | - | ||
| 2007 | -0,5% | ||
| 2008 | -4,3% | ||
| 2009 | -2,2% | ||
| 2010 | -0,3% | ||
| 2011 | -9,7% | ||
| 2012 | -6,8% | ||
| 2013 | 7% | ||
6.2 Средний 
| -1,5% | ||
| 6.3 Прогноз 2014 |
598,7 | ||
| 2015 | 589,6 | ||
| 7 | Число заболеваний шизофренией Т% 7.1 2006 |
- | |
| 2007 | -0,3% | ||
| 2008 | 0,3% | ||
| 2009 | 0,06% | ||
| 2010 | 1,07% | ||
| 2011 | -2,16% | ||
| 2012 | -0,83% | ||
| 2013 | 0,2% | ||
| 7.2 Среднее
| -0,29% | ||
| 7.3 Прогноз 2014 |
446,45 | ||
| 2015 | 445,15 | ||
| 8 | 8.1 Коэффициент роста общей заболеваемости |
0,8 | |
| 8.2 Для шизофрении | 0,97 | ||
Расчетная таблица №3
| годы | Прогноз по абсолютному приросту | Прогноз по относительному приросту | Прогноз по матем. моделированиию | Средняя |
| 1.Число больных | ||||
| 2014 2015 | 596,6 586 | 598,7 589,6 | - | - |
| 2.Число заболеваний шизофренией | ||||
| 2014 2015 | 446.3 444.98 | 438,57 429,39 | - - | - - |
Метод группировки по Стреджессу
1. Кол-во подгрупп q=4
2. Интервал h=3,675
3. Интервал прироста
1)447,8+3,675=451,4
2)(447,8+3,675)+3,675=455,15
3)(447,8+3,675)+3,675=458,8
4)458,8+3,675=462,5
Выводы
1)установлена тенденция снижения заболеваний шизофренией, ежегодно на 2,06. Коэффициент роста составил 0,97.
2) Выявленные тенденции экстраполированы на перспективу для расчета прогноза показателей на 2014 – 2015 годы.
3. ВЫВОДЫ
1. В результате анализа динамики показателя численности больных Курской области за 2006-2013 годы установлена тенденция снижения в среднем на 11 человек ежегодно (на 1000 людей).
2. Анализ динамики показателя числа больных шизофрений выявил, что до 2010 года был рост заболевания, а с 2011 года наблюдается снижение заболеваемости.
3. Согласно установленной тенденции использовали расчёты для прогноза на 2014-2015 годы.
4. Установленная структурная доля больных шизофренией в среднем 0,72%.
5. Гипотеза не верна, так как согласно полученным данным и прогнозу, рост числа населения больных шизофренией не зависит от роста численности населения.
6. установлена тенденция снижения заболеваний шизофренией, ежегодно на 2,06. Коэффициент роста составил 0,97.
7. Выявленные тенденции экстраполированы на перспективу для расчета прогноза показателей на 2014 – 2015 годы.
4. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Кондратьев Ф В Структура и динамика психопатоподобных синдромов у больных шизофренией — В кн Вопросы социальной и клинической психоневрологии М [Б и], 2006, с 44—52
Наджаров Р А, Штернберг Э Я Клиника и течение шизофрении в возрастном аспекте Журн невропатол и психиатр, 1975, вып 9, с 1374—1379
Скроцкий Ю А Увлечения в психопатологии подросткового возрас та — В кн Патологические нарушения поведения у подростков Л Ленингр н и психоневрол ин т им В М Бехтерева, 2005, с 31—37
Смирнов В Е Психология юношеского возраста — М —Л Мол гвар дня, 1929 — 334 с
Шмаонова Л М Клиника вялотекущей шизофрении по данным отдаленного катамнеза — Журн невропатол и психиатр, 2007, вып 8, с 1241—1250
Ковалев В В Социально психиатрический аспект проблемы девиантного поведения у детей и подростков — В кн Нарушения поведе ния у детей и подростков М Моек НИИ психиатрии, 2010, с 11—24
Джартов Л. Б. Психопатоподобные состояния в инициальной стадии шизофрении у подростков —Журн невропатол и психиатр, 2005, вып 7, с 1045—1047
Дмитриев А С Некоторые принципы терапии больных шизофренией с психопатоподобным синдромом в условиях принудительного лечения — В кн Психопатии и Психопатоподобные состояния в судебно психиатрической практике М ВНИИ судеб психиатрии им В П Сербского, 2008, с 120—125
Дубницкий Л. Б. Клиническая типология состояний «метафизической интоксикации» в юношеском возрасте — Журн. невропатол и психиатр, 2007, вып 3, с 432—439
Жариков Н. М., Серебрякова 3. И., Либерман Ю. И. О клиническом и трудовом прогнозе при шизофрении—Вести АМН СССР, 1971, № 5, с 31—34 Жислин, С Г Очерки клинической психиатрии — М Медицина, 2005 — I 32