Диагностика острого панкреатита

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 11

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

О. панкреатит (компьютерная томография). Диагностику панкреатита гастроэнтерологи осуществляют на основании жалоб, физикального осмотра, выявления характерных симптомов. При измерении артериального давления и пульса зачастую отмечают гипотонию и тахикардию. Для подтверждения диагноза служат лабораторные исследования крови и мочи, МСКТ и УЗИ органов брюшной полости, МРТ поджелудочной железы.

При исследовании крови в общем анализе отмечаются признаки воспаления (ускорена СОЭ, повышено содержание лейкоцитов), в биохимическом анализе обнаруживают повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, липаза), возможна гипергликемия и гипокальциемия. Также проводят определение концентрации ферментов в моче. Может отмечаться билирубинемия и повышения активности печеночных ферментов.

При диагностировании острого панкреатита берут биохимический анализ мочи и определяют активность амилазы.

Визуальное исследование поджелудочной железы и близлежащих органов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить патологические изменения паренхимы, увеличение органа в объеме, обнаружить абсцессы, кисты, наличие камней в желчных протоках.

Дифференциальную диагностику острого панкреатита проводят с:

- острым аппендицитом и острым холециститом;

- перфорациями полых органов (прободные язвы желудка и кишечника);

- острой кишечной непроходимостью;

- острым желудочно-кишечным кровотечением (кровоточащая язва желудка и 12п. кишки, кровотечение из варикозных вен пищевода, кишечное кровотечение);

- острый ишемический абдоминальный синдром.

5. Лечение острого панкреатита.

При остром панкреатите показана госпитализация. Всем пациентам предписан постельный режим. Основными целями терапии является снятие болевого синдрома, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов ее самовосстановления.

Терапевтические меры:

- новокаиновая блокада и спазмолитики для снятия выраженного болевого синдрома;

- голод, лед на область проекции железы (создание локальной гипотермии для снижения ее функциональной активности), питание осуществляют парентеральное, желудочное содержимое аспирируют, назначают антациды и ингибиторы протонной помпы;

- дезактиваторы панкреатических ферментов (ингибиторы протеолиза);

- необходимая коррекция гомеостаза (водно-электролитного, кислотно-основного, белкового баланса) с помощью инфузии солевых и белковых растворов;

- дезинтоксикационная терапия;

- антибиотикотерапия (препараты широкого спектра действия в больших дозировках) в качестве профилактики инфекционных осложнений.

Хирургическое лечение показано в случае выявления:

- камней в желчных протоках;

- скоплений жидкости в железе или вокруг нее;

- участков панкреатического некроза, кист, абсцессов.

К операциям, проводимым при остром панкреатите с образованием кист или абсцессов, относятся: эндоскопическое дренирование, марсупиализация кисты, цистогастростомия и др. При образовании участков некроза, в зависимости от их размера, проводят некрэктомию или резекцию поджелудочной железы. Наличие камней является показанием к операциям на протоке поджелудочной железы.

К хирургическому вмешательству могут прибегать и в случае сомнений в диагностики и вероятности пропустить другое хирургическое заболевание, требующее хирургического лечения.

Послеоперационный период подразумевает интенсивные меры профилактики гнойно-септических осложнений и восстановительную терапию.

Лечение легкой формы панкреатита, как правило, не представляет трудностей, и положительная динамика отмечается уже в течение недели. Для излечения от тяжелой формы панкреатита требуется заметно больше времени.

6. Показания к хирургическому лечению при остром панкреатите.

Хирургическое лечение при остром панкреатите показано:

1) при сочетании острого панкреатита с деструктивными формами острого холецистита;

2) при безуспешном консервативном лечении в течение 36-48 ч;

3) при панкреатогенном перитоните при невозможности выполнения лапароскопического

дренирования брюшной полости;

4) при осложнениях острого панкреатита: абсцессе сальниковой сумки, флегмоне забрюшинной клетчатки. В диагностике и лечении деструктивных форм острого панкреатита большое значение имеет лапароскопия, при которой можно уточнить диагноз, выявить гипертензию желчевыводящих путей (напряженный желчный пузырь) и произвести чрескожную холецисчостомию под контролем лапароскопа, но основное – дренировать брюшную полость для аспирации содержимого (уменьшение ферментной токсемии), промывания брюшной полости растворами антибиотиков и ингибиторов протеаз. При хирургическом лечении острого панкреатита применяют следующие типы операций: 1) дренирование сальниковой сумки, 2) резекцию хвоста и тела поджелудочной железы, 3) панкреатэктомию.

7. Кисты поджелудочной железы: классификация.

Кисты поджелудочной железы – ограниченные капсулой скопления

жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах, одинаково часто у мужчин и у женщин.

Кисты поджелудочной железы – собирательное понятие. Различают следующие виды кист.

I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы.

II. Приобретенные кисты поджелудочной железы:

1) ретенционные кисты. Развиваются в результате стриктуры выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета камнями, опухолями;

2) дегенерационные кисты. Образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опухолевом процессе;

3) пролиферационные кисты – полостные новообразования, к которым относятся цистаденомы, цистаденокарциномы;

4) паразитарные кисты: эхинококк, цистицерк.

В зависимости от причины и механизмов образования кист, особенностей строения ее стенок следует также различать истинные и ложные кисты поджелудочной железы.

К истинным кистам относят: врожденные дизонтогенетические кисты железы,

приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы.

Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной

выстилки на внутренней ее поверхности Истинные кисты составляют 20% кист

железы. В отличие от ложных кист истинные кисты обычно больших размеров не достигают и нередко являются случайными находками во время операции.

Ложная киста (псевдокиста, цистоид) наблюдается более часто (80% всех кист). Она образуется после острого деструктивного панкреатита или травмы поджелудочной железы, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за пределы железы.

Стенки ложной кисты представляют собой уплотненную брюшину и фиброзную ткань в отличие от истинной кисты изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена жидкостью и некротическими тканями Характер жидкого содержимого бывает различным.

8. Кисты поджелудочной железы: этиология, патогенез.

Панкреатит — частая причина кисты поджелудочной железы

Среди других причин развития кисты поджелудочной железы можно назвать:

- употребление лекарственных средств без назначения врача;

- курения и ведение сидячего образа жизни;

- систематическое нарушение режима питания;

- стрессовые ситуации;

- воспалительные процессы в полости желудка и двенадцатиперстной кишки;

- паразитарные инвазии.

Истинная киста поджелудочной железы (или дисонтогенетическая киста) – результат врожденных нарушений развития данного органа. Внутри истинная киста выстлана эпителием. Диагностируется это заболевание достаточно редко, так как размеры истинной кисты поджелудочной железы, как правило, незначительные. Поэтому она не давит на окружающие ткани и органы и не вызывает никаких жалоб. Как показывает практика, такая киста обнаруживается совершенно случайно – во время УЗИ, которое человек проходит по поводу любого другого заболевания.

Однако если истинная киста поджелудочной железы образовалась вследствие врожденной закупорки протоков железы и скапливания в них выделяемого секрета, то развивается хроническое воспаление с образованием фиброзной ткани - кистозный фиброз поджелудочной железы или муковисцидоз.

Ложная киста поджелудочной железы (псевдокиста) внутри выстлана не эпителием, а фиброзной и грануляционной тканью. К числу причин, которые вызывают образование ложных кист, относятся травмирование поджелудочной железы, воспалительные заболевания (панкреатит, хронический панкреатит, панкреонекроз), а также панкреолитиаз, при котором образовавшиеся в железе камни могут перекрыть протоки, что и дает толчок к развитию так называемой ретенционной кисты.

Следует отметить, что при неумеренном употреблении жирной и жареной пищи и злоупотреблении алкоголем риск образования кисты поджелудочной железы повышается. Так, у 60-70% пациентов с первичным хроническим алкогольным панкреатитом происходит образование ложной кисты поджелудочной железы.

9. Кисты поджелудочной железы: клиника, диагностика, лечение.

Кисты небольших размеров могут протекать бессимптомно. Симптомы заболевания появляются тогда, когда киста достигает больших размеров и вызывает сдавление и смещение соседних органов.

Наиболее частые симптомы больших ложных кист: боли в верхней половине живота, диспепсические явления, нарушения общего состояния, проявляющиеся слабостью, похуданием, периодами повышения температуры тела, наличие пальпируемого опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть тупыми и постоянными или приступообразными. Иногда отмечаются опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные вынуждены принимать согнутое или коленно-локтевое положение. Особенно сильными боли бывают в том случае, если киста оказывает давление на солнечное и чревное сплетения. Однако даже при гигантских кистах боли нередко бывают выражены незначительно и тогда больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Из диспепсических явлений наиболее часто бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул.

При объективном исследовании основным признаком кисты является наличие опухолевидного образования. При больших размерах оно может быть обнаружено уже при первичном осмотре. Наружные его границы четкие, форма округлая или овальная, поверхность гладкая. В зависимости от локализации кисты пальпируемое опухолевидное образование определяют в подложечной, околопупочной областях, в правом или левом подреберье.

Наблюдают как постепенное, медленно прогрессирующее течение, так и более острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывает тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов и сопровождается осложнениями.

К наиболее частым осложнениям кист поджелудочной железы относят кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы с развитием перитонита, наружные и внутренние свищи, расстройства, причиняемые сдавлением соседних органов.

Диагностика: помимо учета клинических симптомов, диагноз кисты поджелудочной железы основывается на данных специальных методов исследования. Кроме небольшого повышения количества ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу от обычного положения. Компьютерная

томография и ультразвуковое сканирование помогают обнаружить заполненное

жидкостью образование, связанное с поджелудочной железой.

При дифференциальной диагностике кист поджелудочной железы необходимо исключить опухоли поджелудочной железы, аневризму аорты, опухоли забрюшинных лимфатических узлов, опухоли и кисты печени, гидронефроз и опухоли почек, кисты брыжейки ободочной кишки.

10. Свищи поджелудочной железы: этиология, патогенез.

Свищи поджелудочной железы – патологические сообщения протоков железы с внешней средой или внутренними органами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внутренние, когда свищ сообщается с полым органом (желудком, тонкой или толстой кишкой). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных свищах основная часть панкреатического сока оттекает естественным путем в двенадцати­перстную кишку и только часть его отделяется по свищу.

Этиология: наружные свищи поджелудочной железы наиболее часто возникают после открытой травмы живота или после операции на железе, сочетающейся со вскрытием ее протоков. Внутренние свищи обычно являются следствием деструктивных изменений в железе, переходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрация и прободение кисты поджелудочной железы).

Патологическая анатомия: панкреатические свищи представляют собой канал неравномерного диаметра, стенки которого образованы фиброзной тканью. Своим основанием свищ сообщается с одним из крупных протоков поджелудочной железы. По ходу свища нередко имеются сужения или расширения просвета. В ткани поджелудочной железы в месте устья свища обнаруживают различного характера морфологические изменения, которые привели к образованию свища (некроз, воспаление, киста, опухоль).

11. Свищи поджелудочной железы: клиника, диагностика, лечение.

Для наружных свищей поджелудочной железы характерно выделение панкреатического сока через наружное отверстие свища. Количество отделяемого зависит от вида свища. При полном свище (встречается редко) за сутки выделяется до 11,5 л сока, при неполных – нередко всего несколько капель. В зависимости от выраженности деструктивных и воспалительных изменений в железе и в стенках свища выделяется либо чистый панкреатический сок, либо панкреатический сок, содержащий примесь крови и гноя.

При неполных свищах вследствие выделения наружу большого количества

панкреатического сока очень быстро развивается мацерация кожи. Значительная

потеря панкреатического сока приводит к резкому ухудшению состояния больного, выраженным нарушениям белкового, жирового и углеводного обмена, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотнощелочного состояния. Часто эти потери ведут к обезвоживанию, истощению, адинамии, а в тяжелых случаях – к коматозному состоянию.

При внутренних свищах выделение панкреатического сока происходит в просвет желудка или кишечника. В связи с этим тяжелых патофизиологических изменений, свойственных наружным свищам, не бывает.

Диагностика наружных свищей больших трудностей не представляет. Окончательный диагноз подтверждается путем исследования содержания в отделяемом свища панкреатических ферментов. Для уточнения диагноза следует применять фистулографию. Если при фистулографии контраст заполняет протоки поджелудочной железы, диагноз не вызывает сомнений.

Лечение: неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения, которое включает мероприятия, направленные на улучшение общего состояния, борьбу с истощением и обезвоживанием. Для снижения секреторной активности железы назначают цитостатики, спазмолитики и специальную диету, ограничивающую выделение панкреатического сока (богатую белками и бедную углеводами). Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждение ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который осуществляют аспирацию содержимого и промывают свищ слабым раствором молочной кислоты для инактивации протеолитических ферментов. Неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения в течение нескольких месяцев.

При полных свищах показано хирургическое лечение. Наиболее распространенными типами операций являются: иссечение свища, вшивание сформировавшегося свища в желудок или тонкую кишку, иссечение свища с одномоментной резекцией пораженного патологическим процессом дистального отдела поджелудочной железы

12. Рак поджелудочной железы.

В общей структуре злокачественных новообразований рак поджелудочной железы составляет 2-7%. Наиболее часто бывает в среднем и пожилом возрасте. Мужчины заболевают раком поджелудочной железы в 2 раза чаще женщин.

Патологическая анатомия: рак поджелудочной железы может развиваться из эпителия выводных протоков, железистой паренхимы и клеток островковой ткани. Наиболее частой локализацией опухоли является головка поджелудочной железы (70%). Гистологическое строение рака поджелудочной железы различно. Часто наблюдаются аденокарциномы, исходящие из эпителия протоков или ацинарной ткани. Значительно реже опухоль имеет строение цилиндроклеточного, альвеолярного или фиброзного рака. Распространение рака поджелудочной железы пpoиcxoдит главным образом путем инфильтрирующего роста. В результат этого опухоль инфильтрирует тот или иной отдел железы и со временем прирастает в соседние ткани и органы. Часто вовлеченными в процесс оказываются общий желчный проток, двенадцати перстная кишка, антральный отдел и тело желудка, крупные артерии и вены. Лимфогенное метастазирование происходит в парапанкреатические лимфатические узлы у верхнего края поджелудочной железы, а в дальнейшем в ретроперитонеальные, парааортальные узлы и лимфатические узлы ворот печени. Гематогенные метастазы могут быть в печень, легкие, почки, надпочечники, кости.

Клиника и диагностика. В начальных стадиях рак поджелудочной железы протекает бессимптомно или проявляется общими расстройствами – слабостью, повышенной утомляемостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Нередко бывает понос, свидетельствующий о выраженных нарушениях внешнесекреторной функции железы. Позднее появляются боли в животе, похудание, желтуха. Боли носят постоянный тупой характер и временами усиливаются независимо от приема пищи, локализуются в эпигастральной области, правом или левом подреберье, что зависит от местоположения опухоли в железе и ее распространения. Нередко боли иррадиируют в спину, поясницу, носят опоясывающий характер.

В результате нарушения внешнесекреторной функции железы значительно снижается концентрация ее ферментов (диастазы, трипсина, липазы) в дуоденальном содержимом. В кале появляется большое количество непереваренных мышечных волйкон и капель нейтрального жира.

У 30-40% больных раком поджелудочной железы повышается активность диастазы крови и наблюдаются нарушения углеводного обмена (гипергликемия, глюкозурия, изменения сахарной кривой при двойной нагрузке сахаром).

Диагноз рака поджелудочной железы в поздних стадиях заболевания больших трудностей не представляет. Диагноз на ранних стадиях заболевания возможен при применении специальных инструментальных методов исследования.

Обычное рентгенологическое исследование позволяет выявить только ряд косвенных симптомов, рака поджелудочной железы, обусловленных давлением на соседние органы, деформацию и смещение желудка кпереди, смещение и развертывание "подковы" двенадцатиперстной кишки, сдавление нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки с дефектом по внутреннему ее контуру.

При раке тела железы рентгенологически можно выявить смещение малой кривизны желудка с утолщением и инфильтрацией складок слизистой оболочки в этой области, смещение и сдавление тощей кишки в области связки Трейтца. Однако эти рентгенологи четкие признаки являются поздними признаками рака. Относительно ранняя диагностика рака поджелудочной железы возможна при применении специальных инструментальных методов исследования. Наиболее информативными из них являются.

1) компьютерная томография, при которой выявляют наличие небольшой тени с нечеткими наружными контурами на томографическом срезе;

2) селективная ангиография, при которой обнаруживают изменения архитектоники сосудов, появление зон гиперваскуляризации за счет вновь образованных сосудов;

3) ретроградная панкреатография, выявляющая изменения нормального рисунка протоковой системы, их смещение или "ампутацию";

4) ультразвуковое сканирование, позволяющее установить изменение плотности ткани железы, увеличение ее размеров, иногда наличие опухолевого узла. При ультразвуковом исследовании можно выявить и значительное увеличение размеров желчного пузыря. Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями желчевыводящих путей (холедохолитиаз, стриктуры, опухоли), кистой поджелудочной железы, хроническим панкреатитом, раком дуоденального сосочка, раком желудка.

Лечение хирургическое. На ранних стадиях заболеваниях применяются радикальные операции, на поздних у ряда больных необходимо выполнение паллиативных операций. Выбор метода операции зависит от локализации рака. При раке головки и тела поджелудочной железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия. Операция заключается в удалении всей поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, антрального отдела желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Операцию завершают наложением двух анастомозов, холедохоеюноанастомоза и гастроеюноанастомоза. При небольшом раке головки поджелудочной железы показана правосторонняя гемипанкреатодуоденэктомия. Операция состоит в удалении правой половины поджелудочной железы. Одновременно с частью поджелудочной железы удаляют двенадцатиперстную кишку и производят дистальную резекцию половины желудка. Селезенку не удаляют. В конце операции накладывают холедохоеюноанастомоз и гастроэнтероанастомоз. Оставшуюся дистальную часть поджелудочной железы анастомозируют с просветом тощей кишки (панкреатоеюноанастомоз), либо ушивают наглухо. При раке хвоста поджелудочной железы выполняют левостороннюю гемипанкреатэктомию. Операция состоит в резекции левой половины поджелудочной железы с одновременной спленэктомией. Культю проксимальной половины железы ушивают наглухо. Радикальные операции относятся к числу технически сложных и труднопереносимых для больных. Послеоперационная летальность составляет 10--30%. Паллиативные операции при неоперабельных формах рака поджелудочной железы применяют с целью устранения механической желтухи и ее последствий. Наиболее распространенными паллиа­тивными билиодигестивными операциями являются операции холецисто- и холедохоеюностомии. В результате билиодигестивных операций уменьшается или исчезает желтуха, проходит кожный зуд, уменьшаются боли и дис­пепсические явления и благодаря этому продлевается жизнь боль­ного. При резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной кишки может возникнуть необходимость гастроэнтеростомии для обеспечения эвакуации желудочного содержимого в тонкую кишку.

13. Клиническая картина рака поджелудочной железы в зависимости от его локализации, лечение.

В начальных стадиях рак поджелудочной железы протекает бессимптомно или проявляется общими расстройствами – слабостью, повышенной утомляемостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Нередко бывает понос, свидетельствующий о выраженных нарушениях внешнесекреторной функции железы. Позднее появляются боли в животе, похудание, желтуха. Боли носят постоянный тупой характер и временами усиливаются независимо от приема пищи, локализуются в эпигастральной области, правом или левом подреберье, что зависит от местоположения опухоли в железе и ее распространения. Нередко боли иррадиируют в спину, поясницу, носят опоясывающий характер.

Особенно сильные боли в спине бывают при локализации опухоли в теле поджелудочной железы. Они усиливаются в положении больного лежа на спине и ослабевают в положении сидя или в согнутом вперед положении.

При локализации опухоли в головке поджелудочной железы постепенно развивается желтуха без типичной клиники печеночной колики и появляется постепенно увеличивающийся в размерах растянутый и безболезненный желчный пузырь (синдром Курвуазье). При раке, сочетающемся с желтухой, нарастает содержание билирубина крови, отсутствует стеркобилин в испражнениях, уменьшается, а затем перестает определяться уробилиноген в моче.

При раке тела поджелудочной железы больных беспокоят интенсивные боли в эпигастральной области и спине, особенно по ночам, обусловленные прорастанием опухоли в забрюшинное пространство (область солнечного сплетения), увеличением селезенки (сдавление селезеночной вены), иногда возникают тромбофлебиты нерасширенных вен конечностей за счет активации свертывающей системы крови.

Лечение хирургическое. На ранних стадиях заболеваниях применяются радикальные операции, на поздних у ряда больных необходимо выполнение паллиативных операций. Выбор метода операции зависит от локализации рака. При раке головки и тела поджелудочной железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия. Операция заключается в удалении всей поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, антрального отдела желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Операцию завершают наложением двух анастомозов, холедохоеюноанастомоза и гастроеюноанастомоза. При небольшом раке головки поджелудочной железы показана правосторонняя гемипанкреатодуоденэктомия. Операция состоит в удалении правой половины поджелудочной железы. Одновременно с частью поджелудочной железы удаляют двенадцатиперстную кишку и производят дистальную резекцию половины желудка. Селезенку не удаляют. В конце операции накладывают холедохоеюноанастомоз и гастроэнтероанастомоз. Оставшуюся дистальную часть поджелудочной железы анастомозируют с просветом тощей кишки (панкреатоеюноанастомоз), либо ушивают наглухо. При раке хвоста поджелудочной железы выполняют левостороннюю гемипанкреатэктомию. Операция состоит в резекции левой половины поджелудочной железы с одновременной спленэктомией. Культю проксимальной половины железы ушивают наглухо. Радикальные операции относятся к числу технически сложных и труднопереносимых для больных. Послеоперационная летальность составляет 10--30%. Паллиативные операции при неоперабельных формах рака поджелудочной железы применяют с целью устранения механической желтухи и ее последствий. Наиболее распространенными паллиа­тивными билиодигестивными операциями являются операции холецисто- и холедохоеюностомии. В результате билиодигестивных операций уменьшается или исчезает желтуха, проходит кожный зуд, уменьшаются боли и дис­пепсические явления и благодаря этому продлевается жизнь боль­ного. При резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной кишки может возникнуть необходимость гастроэнтеростомии для обеспечения эвакуации желудочного содержимого в тонкую кишку.

Грыжи

1. Определение грыж живота.

Грыжей (hernia) называют выхождение внутренностей через естественные или

патологические отверстия из полости, нормаль­но занимаемой ими, под покровы тела или в другую полость.

Различают наружные и внутренние грыжи живота Наружные грыжи живота – это выхождение внутренних органов вместе с париетальной брюшиной из брюшной полости через естественныеили искусственные отверстия брюшной стенки подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов.

Внутренние грыжи живота образуются внутри полости брюшины при проникновении внутренностей в карманы брюшины.

В отличие от наружной грыжи живота при эвентрации проис­ходит выхождение внутренних органов без париетальной брюшины через поврежденную брюшную стенку под кожу (подкожная эвент-рация) или наружу (наружная эвентрация). Выпадением внутрен­ностей называют выхождение органа наружу через естественное отверстие (например, выпадение прямой кишки, матки).

2. Классификация грыж.

Клиническая классификация грыж

1. По происхождению

· Приобретённые

· Врождённые. Следует помнить, что врождённые грыжи развиваются как порок развития, поэтому имеют свои этиологические, топографо-анатомические и клинические особенности.

2. По наличию осложнений

· Неосложнённые

· Осложнённые (невправимостью, воспалением, флегмоной грыжевого мешка, копростазом, разрывом внутренностей в грыже, воспалением внутренних органов в грыже, ущемлением — эластическим, каловым, смешанным, ретроградным (W-образное) или пристеночным (грыжа Рихтера).

3. По течению

· Первичные

· Рецидивные

· Послеоперационные

4. По вправимости

· Вправимые (содержимое грыжевого мешка легко может быть вправлено в брюшную полость через грыжевые ворота или вправляется самостоятельно)

· Невправимые (чаще в результате развития сращений, спаек; внезапно развившаяся невправимость ранее вправимой грыжи является характерным симптомом ущемления грыжи)

5. По степени развития

· Начальные (только начинают внедряться)

· Канальные (грыжа в пределах грыжевого канала)

· Полные (грыжи, вышедшие под кожу)

Анатомическая классификация грыж

Внутренние

1. Внутрибрюшные

· Грыжи сальниковой сумки (ворота — foramen Vinsloe)

· Грыжи около сигмовидной кишки

· Грыжи около слепой кишки

· Грыжи около связки Трейтца, парадуоденальная грыжа (lig. duodenojejunalis)

· и другие внутрибрюшные образования

2. Диафрагмальные

· ретрокостостернальные (справа — треугольника Морганьи, слева — Ларрея)

· пояснично-рёберные (Бохдалека)

· сухожильного центра диафрагмы (преимущественно — паракавальные грыжи)

· грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные

Наружные

1. Паховая

· Косая паховая грыжа проходит через паховый канал. Имеет в своём развитии следующие стадии: начальная, канальная, собственно паховая, пахово-мошоночная, спрямлённая

· Грыжевые ворота при прямой грыже располагаются в области медиальной паховой ямки, при косой — латеральной ямки. Прямая паховая грыжа проходит сзади наперед через канал. Нередко является скользящей

2. Бедренные

3. Белой линии живота

4. Эпигастральная

5. Мечевидного отростка

6. Пупочная грыжа

7. Полулунной линии (Спигелиева)

8. Дугообразной линии

9. Треугольника Пти

10. Ромба (треугольника) Гринфельда-Лесгафта

11. Седалищные

12. Надпузырная

13. Промежностная

14. Запирательная

15. Боковая (за влагалищем прямой мышцы живота)

3. Предрасполагающие и производящие факторы образования грыж.

Местные факторы: особенности анатомического строения области выхождения грыжи. К ним относят паховый канал, через который у мужчин проходит семенной канатик, бедренный канал, через который проходят бедренные сосуды, область пупка и белой линии живота, где имеются свободные от мышц промежутки.

Общие факторы, способствующие образованию грыжи, разделяют на предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие факторы: наследственность, возраст (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, большая слабость паховой области у мужчин), особенности телосложения, степень упитанности (быстрое похудание), частые роды, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирукицих брюшную стенку.

Перечисленные факторы способствуют местному ослаблению брюшной стенки.

Производящие факторы - факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, трудные ро­ды, затруднение мочеиспускания (аденома предстательной железы, фимоз, стриктуры уретры), запоры, длительный кашель (туберку­лез, хронический бронхит). Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезап­ным (тяжелая работа, подъем тяжести) или часто повторяющимся и минимальным (кашель).

4. Составные части грыж.

· Грыжевые ворота

· Грыжевой мешок

· Содержимое грыжи

· Оболочка грыжи

Грыжевые ворота представляют слабые места в мышечно-апоневротической стенке живота, через которые внутренние орга­ны с париетальной брюшиной выходят из брюшной полости. Та­кими слабыми местами могут быть естественные каналы или щели, проходящие в толще брюшной стенки паховый канал, бедренный канал, пупочный канал, щели между апоневротическими волокна­ми, образующими белую линию живота, полулунную линию, запирательное отверстие, седалищные отверстия. Грыжевые ворота мо­гут быть дефектом в мышечно-апоневротическом слое или каналом, который включает глубокое отверстие, непосредственно сам канал и наружное или поверхностное отверстие.

Грыжевый мешок представляет собой выпячивание париеталь­ной брюшины через грыжевые ворота В грыжевом мешке разли­чают устье, шейку, тело и дно. Устьем называется часть грыже­вого мешка, которая граничит с брюшной полостью. Шейкой гры­жевого мешка называется узкий отдел грыжевого мешка, находя­щийся в толще брюшной стенки - в грыжевых воротах. Тело грыжевого мешка - самая большая его часть. Дистальный отдел грыжевого мешка называют дном.

Грыжевой мешок может быть однополостным, двух-, трех- и иногда многополостным. При увеличении грыжи в результате травмы и воспаления внутри грыжевого мешка образуются спай­ки и дивертикулы, что может способствовать ущемлению содержи­мого грыжи в одной из полостей (камер) грыжевого мешка. Полная перегородка грыжевого мешка с изоляцией одного сегмента может привести к формированию кисты грыжевого мешка.

Содержимое грыжевого мешка - внутренние органы, вышедшие в грыжевой мешок. Любой орган брюшной полости (кроме под­желудочной железы) может быть содержимым грыжевого мешка Чаще грыжевой мешок содержит наиболее подвижные органы брюшной полости: большой сальник, тонкую кишку.

5. Грыжевой мешок, его отделы.

Грыжевый мешок представляет собой выпячивание париеталь­ной брюшины через грыжевые ворота В грыжевом мешке разли­чают устье, шейку, тело и дно. Устьем называется часть грыже­вого мешка, которая граничит с брюшной полостью. Шейкой гры­жевого мешка называется узкий отдел грыжевого мешка, находя­щийся в толще брюшной стенки - в грыжевых воротах. Тело грыжевого мешка - самая большая его часть. Дистальный отдел грыжевого мешка называют дном.

Грыжевой мешок может быть однополостным, двух-, трех- и иногда многополостным. При увеличении грыжи в результате травмы и воспаления внутри грыжевого мешка образуются спай­ки и дивертикулы, что может способствовать ущемлению содержи­мого грыжи в одной из полостей (камер) грыжевого мешка. Полная перегородка грыжевого мешка с изоляцией одного сегмента может привести к формированию кисты грыжевого мешка.

Содержимое грыжевого мешка - внутренние органы, вышедшие в грыжевой мешок. Любой орган брюшной полости (кроме под­желудочной железы) может быть содержимым грыжевого мешка Чаще грыжевой мешок содержит наиболее подвижные органы брюшной полости: большой сальник, тонкую кишку.

6. Грыжи живота: этиология, патогенез.

Местные факторы: особенности анатомического строения области выхождения грыжи. К ним относят паховый канал, через который у мужчин проходит семенной канатик, бедренный канал, через который проходят бедренные сосуды, область пупка и белой линии живота, где имеются свободные от мышц промежутки.

Общие факторы, способствующие образованию грыжи, разделяют на предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие факторы: наследственность, возраст (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, большая слабость паховой области у мужчин), особенности телосложения, степень упитанности (быстрое похудание), частые роды, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирукицих брюшную стенку.

Перечисленные факторы способствуют местному ослаблению брюшной стенки.

Производящие факторы - факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, трудные ро­ды, затруднение мочеиспускания (аденома предстательной железы, фимоз, стриктуры уретры), запоры, длительный кашель (туберку­лез, хронический бронхит). Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезап­ным (тяжелая работа, подъем тяжести) или часто повторяющимся и минимальным (кашель).

Механизм образования грыж различен в зависимости от про­исхождения грыжи

(врожденная или приобретенная). Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде (эмбриональные пупочные гры­жи, грыжа пупочного канатика), незаращение брюшинно-пахового отростка. Грыжевые ворота и грыжевой мешок формируются вна­чале, а затем в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

При приобретенных грыжах внутренние органы выходят на уровне грыжевых ворот и проникают далее чаще всего по ходу сосудистого пучка или органа (бедренный канал, паховый канал). Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления внутрен­ние органы раздвигают впереди себя слои брюшной стенки. Гры­жевой мешок формируется посредством растяжения и прогресси­рующего выпячивания париетальной брюшины.

7. Грыжи белой линии живота.

Белую линию живота образуют плотно прилегающие друг к другу пучки фиброзных волокон апоневрозов широких брюшных мышц. Между ними имеются щели и углубления, которые могут служить предрасполагающими анатомическими факторами в обра­зовании грыж белой линии живота. Вначале через такую щель проходит предбрюшинная клетчатка, образуя предбрюшинную ли­пому, а затем формируется грыжевой мешок. Грыжи белой линии живота редко бывают большими, иногда процесс может остано­виться на стадии предбрюшинной липомы.

По локализации грыжи белой линии живота могут быть/над-пупочными, околопупочными и подпупочными. Подпупочные гры­жи встречаются крайне редко. Околопупочные грыжи располага­ются чаще сбоку от пупка.

Симптомы: боль в эпигастральной области, усиливающаяся после приема пищи, при повышении внутрибрюшного давления. Появление болей у больных с грыжами белой линии живота объ­ясняют или временным ущемлением грыжи, или натяжением же­лудка сальником, фиксированным к грыжевому мешку, или давле­нием на нервы париетальной брюшины (грыжевого мешка).

При исследовании больного обнаруживают плотное болезнен­ное образование в

области белой линии живота. При вправимых грыжах иногда удается прощупать щелевидные грыжевые ворота. Некоторых больных грыжи протекают бессимптомно. Грыже белой линии живота могут сопутствовать различные заболевания внутренних органов, такие, как язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит,

хронический анкреатит и др. В связи с этим больным должны быть проведены

ответствующие исследования для выявления заболеваний, сопровождающихся болями в эпигастральной области.

Лечение: хирургическое. Операция заключается в выделе­нии грыжевого мешка,

удалении его и закрытии отверстия в апо­неврозе путем наложения кисетного шва или отдельных узловых швов. При больших грыжах белой линии живота используют метод Сапежко. При сопутствующем грыже расхождении прямых мышц живота применяют метод Напалкова. После выделения грыжевых ворот и удаления грыжевого мешка рассекают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала внутренние, а затем наружные края рассеченных влагалищ. Таким образом создают удвоение белой линии живота.

8. Пупочные грыжи. Врожденные пупочные грыжи у детей и у взрослых.

Пупочной грыжей называют выхождение органов брюшной по­лости через дефект брюшной стенки в области пупка. При нор­мальном развитии пупочное кольцо полностью зарастает. К коже непосредственно предлежит пупочная фасция и брюшина.

Заболе­ваемость пупочной грыжей достигает наивысшего пункта дважды -- первый раз в раннем детстве, а второй раз в возрасте около 40 лет. У женщин пупочная грыжа встречается вдвое чаще, чем у мужчин, что связано с растяжением пупочного кольца во время беремен­ности.

Пупочные грыжи у детей возникают в первые 6 мес после рож­дения, когда еще не сформировалось пупочное кольцо. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют различные заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного давления (коклюш, пневмония, фимоз, дизентерия). Грыжи у детей чаще бывают небольших размеров.

Симптомы: боль в животе, вызывающая беспокойство ре­бенка, выпячивание в области пупка, исчезающее при надавлива­нии, расширение пупочного кольца.

Пупочные грыжи у детей обычно не ущемляются, однако это осложнение возможно. Родителей ребенка следует информировать о признаках ущемления грыжи и объяснить необходимость не­медленной госпитализации ребенка при развитии этого осложне­ния.

Пупочные грыжи у взрослых составляют 5% всех наружных грыж живота. Развитие пупочных грыж чаще наблюдается у жен­щин старше 40 лет. Причины развития пупочных грыж: врожденные дефекты пупочной области, повторные беременности, протекавшие без соблюдения необходимого режима, пренебрежение физическими упражнениями и гимнастикой.

Симптомы: постепенно увеличивающееся в размерах выпя­чивание в области пупка, боль в животе, возникающая при физи­ческой нагрузке и кашле. При исследовании обнаруживают округ­лое выпячивание в области пупка диаметром от 1-3 см до 30 см и более. При больших грыжах размеры грыжевых ворот могут быть значительно меньших размеров, чем само выпячивание брюш­ной стенки, обусловленное грыжей. Это создает анатомические предпосылки для развития таких осложнений, как хроническая непроходимость кишечника, копростаз, ущемление. В горизонтальном положении больного выпячивание уменьшается в размерах или исчезает. Через истонченную кожу, покрывающую выпячивание, можно заметить перистальтические волны кишечника. При вправимых грыжах определяют края и величину грыжевых ворот.

При покашливании четко определяется кашлевой толчок. Пупоч­ные грыжи часто бывают невправимыми, при больших грыжах грыжевой мешок может быть многокамерным.

Диагностика пупоч­ных грыж несложна, однако надо иметь в виду, что небольшое уплотнение в области пупка может оказаться ^ртастачпм ряка желудка в пупок. Всем больным с пупочными грыжами надо про­водить рентгенологическое исследование желудка и двенадцати­перстной кишки или гастродуоденоскопию с целью выявления за­болеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в верхней половине живота.

9. Консервативное и хирургическое лечение пупочных грыж.

Пупочные грыжи у детей

Лечение: у маленьких детей по мере развития брюшной стенки возможно

самоизлечение в возрасте от 6 мес до 3 лет, иногда к 6 годам. Если грыжа не

причиняет ребенку беспокойства, применяют консервативное лечение. Назначают массаж, лечебную гимнастику, способствующую развитию и укреплению брюшной стенки. На область пупка накладывают лейкопластырную черепицеобразную повязку, препятствующую выхождению внутренностей в грыжевои мешок. Если к 3-5 годам не наступило самоизлечения, то в дальнейшем самостоятельного заращения пупочного

кольца не произойдет. Таким образом показано хирургическое лечение.

Показанием к операции в более раннем возрасте являются частые частичные

ущемления грыжи, быстрое увеличение размеров грыжи. Операцию проводят по этапам: выделение и удаление грыжевого мешка, ушивание пупочного кольца кисетным швом (по методу Лексера) или отдельными швами, прошиваемыми за края дефекта в продольном направлении. При больших пупочных грыжах ис­пользуют метод Сапежко или Мейо (описаны ниже). Во время операции у детей следует сохранить пупок, поскольку отсутствие пупка может нанести психическую травму ребенку.

Пупочные грыжи у взрослых

Лечение: только хирургическое. После удаления грыжевого мешка и ушивания

париетальной брюшины производят аутопластику брюшной стенки по методу Сапежко или по методу Мейо.

Метод Сапежко: двумя продольными разрезами, окаймляющи­ми грыжу, иссекают истонченную кожу вместе с пупком. Грыже­вые ворота рассекают вверх и вниз по белой линии живота до мест, где она суживается и не изменена. Вскрывают грыжевой мешок, вправляют отделенные от грыжевого мешка внутренние органы в брюшную полость. Брюшину отслаивают от задней по­верхности влагалища одной из прямых мышц живота. Иссекают грыжевой мешок, края его сшивают. Отдельными швами захваты­вая с одной стороны край апоневроза белой линии живота и с другой стороны заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина, создают дубликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов" при этом лоскут, расположенный по­верхностно, подшивают к нижнему в виде дубликатуры.

Метод Мейо: двумя поперечными окаймляющими грыжу раз­резами иссекают истонченную кожу вместе с пупком. От грыжевых ворот отпрепаровывают апоневроз от подкожной жировой клет­чатки по окружности на расстоянии 5-6 см. После вскрытия грыжевого мешка разделяют сращения, резецируют припаянный большой сальник, вправляют внутренние органы в брюшную по­лость. Иссекают грыжевой мешок, края его сшивают в поперечном направлении. Грыжевые ворота расширяют в поперечном направ­лении

двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц до их внутренних краев. П-образными швами подшивают нижний лоскут под верхний, который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту.

10. Паховые грыжи.

Паховые грыжи составляют 80-90% других видов грыж. Среди больных с паховыми грыжами мужчины составляют 90-97%, а женщины -3-10%. Более частое возникновение паховых грыж у мужчин связано с особенностями развития и анатомического строения паховой области у мужчин. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Эмбриологические сведения. С III месяца внутриутробного развития зароды­ша

мужского пола начинается процесс опускания яичек В области внутреннею пахового кольца образуется выпячивание пристеночной брюшины - брюшинно-паховый отросток. В последующие месяцы внутриутробного развития происходит дальнейшее выпячивание дивертикула брюшины в паховый канал. В конце VI VII месяцев яички начинают опускаться в мошонку. Ко дню рождения ребенка яички находятся в мошонке, брюшинно паховый отросток зарастает. При незаращении брюшинно-пахового отростка образуется врожденная паховая грыжа. В случае неполного заращения брюшинно-пахового отростка на отдельных участках его возникают кисты-водянки семенного канатика. Брюшинно-паховый отросток, покрывающий яичко, образует

собственную влагалищную оболочку яичка. Попе­речная фасция живота образует общую влагалищную оболочку для яичка и семенного канатика. Внутренняя косая и поперечная мышцы участвуют в об разовании мышцы, поднимающей яичко.

Анатомия паховой области. При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороны брюшной полости можно увидеть пять скла­док брюшины и углубления (ямки), являющиеся местами выхождения грыж На­ружная паховая ямка является внутренним отверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой пупартовой связки на 1-1,5 см выше нее.

В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком и у женщин -- круглой маточной связкой Паховый канал проходит наискось под углом к пупартовой связке и имеет длину у мужчин около 4-4,5 см. Стенки пахового канала передняя - апоневроз наружной косой мышцы живота, нижняя пупартова связка, задняя - поперечная фасция живота, верхняя - свободный край внутренней косой и поперечной мышц живота.

Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лон­ному бугорку, другая - к лонному сращению Величина наружного отверстия пахового канала различна В поперечном диаметре она бывает 1,2-3 см, в продольном - 2,3-3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько меньше, чем у мужчин.

Внутренняя косая и поперечная мышцы живота в паховой. Области трудно отделимы друг от друга. Этот мышечный слой, располагаясь в желобке пупартовой связки, подходит к семенному канатику и перебрасывается через него, образуя разной формы и величины паховый промежуток Границы пахового промежутка: снизу – пупартова связка, сверху - край внутренней косой и по­перечной мышц живота, с медиальной стороны - наружный край прямой мышцы живота.

Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области.

Поперечная фасция в паховой области в двух местах укреплена сухожильными

волокнами по боковому краю прямой мышцы живота идет ligamentum Henle. Край внутреннего отверстия пахового канала очерчен четко благодаря дуговидным волокнам ligamentum Hesselbachu. На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно загибается и переходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку семенного канатика и яичка.

Круглая маточная связка на уровне наружного отверстия пахового канала

разделяется на волокна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая

теряется в подкожной клетчатке лобковой области.

11. Паховые грыжи: этиология, патогенез.

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брю­шины остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком.

Приобретенные паховые грыжи. Различают косую наружную паховую грыжу и прямую (внутреннюю) паховую грыжу. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку; прямая - через медиальную паховую ямку. В начальной стадии развития косой паховой грыжи на глаз грыжевое выпячивание незаметно. При натуживании или покашливании больного опре­деляется овальной формы припухлость, быстро исчезающая после того, как только больной прекращает натуживание, при канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия па­хового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через на­ружное отверстие пахового канала и

располагается на различной высоте семенного канатика. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.

Только в начальных стадиях заболевания косая паховая грыжа имеет косое

направление. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала

расширяется в медиальном направле­нии, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем дальше медиальное расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стен­ка пахового канала.

При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах па­ховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом).

При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей, содер­жимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, располагается у корня мошонки над пупартовой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая па­ховая грыжа бывает двусторонней .

Выделяют особую группу внутристеночных (интерстициальных) паховых грыж. При этих грыжах грыжевой мешок расположен между различными слоями брюшной стенки. Выделяют предбрюшинные грыжи, когда грыжевой мешок расположен между брюшиной и поперечной фасцией, межмышечные грыжи, когда гры­жевой мешок расположен между различными слоями мышц и апоневрозом; поверхностные грыжи, когда грыжевой мешок распо­ложен за поверхностным паховым кольцом между апоневрозом наружной косой

мышцы живота и поверхностной фасцией.

12. Паховые грыжи: клиника, диагностика.

Типичным является анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания брюшной стенки при натуживании, в вертикальном положении тела больного и вправление грыжи в горизонтальном положении больного. Больных беспокоят боль в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления, а при скользящих грыжах мочевого пузыря возникают дизурические явления.

Осмотр больного в вертикальном положении дает представле­ние об асимметрии

паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить размеры и форму грыжи При пальпации определяют поверхность, консистенцию грыжевого выпя­чивания, урчание кишечника, при перкуссии - перкуторный звук (тимпанит, притупление). Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное внутри и несколько выше от лонного бугорка В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Находящийся в паховом канале палец врачапри покашливании больного ощущает пере­даточные толчки внутренних органов -

симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательно надо

исследовать органы мошонки (пальпация семенного канатика, яичка и его придатка).

Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие па­хового канала невозможно.

У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки, проходящей в паховом канале.

Киста круглой связки матки в отличие от грыжи не изменяет свои размеры при

горизонтальном положении больной, перкутор­ный звук над ней всегда тупой, а над грыжей может быть тимпанический.

Невправимая пахово-мошоночная грыжа, вызывая увеличение размеров мошонки, приобретает сходство с водянкой оболочек яичка. При водянке оболочек яичка (гидроцеле) между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки.

Отличие водянки оболочек яичка от невправимой пахово-мошоночной грыжи

заключается в том, что водянка имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Большая водянка оболочек яичка, достигая наружного отверстия пахового канала, четко от него может быть отделена при пальпации. При паховой грыже пальпируемое в мошонке образование имеет "ножку", уходящую в паховый канал, так как в грыжевом мешке имеется содержимое, вышедшее в него из брюшной полости Перкуторный звук над водянкой тупой, над грыжей может быть тимпаническим.

Диафаноскопия (просвечивание) дает положительный результат при водянке оболочек яичка. Диафаноскопию производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверх­ности мошонки. Если пальпируемое в мошонке образование содер­жит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле), при котором в вертикальном положении у больного появляются тупые распирающие боли и от­мечается некоторое увеличение размеров мошонки. При пальпации можно обнаружить "змеевидное" расширение вен семенного кана­тика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Варикоцеле может возникнуть при сдавлении опухолью нижнего полюса почки яичковой вены.

13. Лечение паховых грыж. Основные принципы операций.

Лечение: хирургическое. Главная цель операции – пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап - доступ к паховому каналу, в паховой области косой разрез параллельно паховой связке и выше от нее

на 2 см, от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассечение

апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу волокон. Верхний лоскут

апоневроза отделяют от внутренней косой и поперечной мышц. Нижний лоскут

апоневроза отделяют от се­менного канатика, обнажая при этом желоб паховой

связки до лон­ного бугорка.

Второй этап - выделение и удаление грыжевого мешка. Тре­тий этап - ушивание

глубокого пахового кольца до нормальных размеров (в диаметре 0,6-0,8 см). Если глубокое паховое кольцо не ушито, остаются анатомические предпосылки для возникновения рецидива грыжи. При косой паховой грыже глубокое паховое коль­цо всегда расширено. Укрепление задней стенки пахового канала путем ушивания до нормального размера внутреннего пахового кольца должно быть обязательным этапом операции при всех фор­мах паховых грыж.

Четвертый этап - пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового канала надо учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость задней стенки па­хового канала.

Укрепление передней стенки пахового канала с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца до нормальных размеров может быть применено у молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах.

При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косых с выпрямленным каналом, скользящих грыжах, рецидивных) долж­но быть произведено укрепление задней стенки пахового канала.