1. Выпадение кишки лишь во время дефекации, затем кишка самостоятельно вправляется
2. Кишка выпадает при физической нагрузке, больные вправляют кишку рукой
3. Выпадение кишки при незначительной нагрузке, ходьбе, вертикальном положении тела больного, после вправления кишки она вновь быстро выпадает.
4 формы:
1. Выпадение только слизистой оболочки заднего прохода
2. Выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки
3. Выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода
4. Выпадение заднего прохода и прямой кишки
14. Выпадение прямой кишки: клиника, диагностика, лечение.
Клиника. Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка, которая легко самостоятельно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит выпадение большего или меньшего участка кишки, который больной вправляет рукой. В поздних стадиях кишка выпадает не только при дефекации, но и при вертикальном положении тела. В этом случае вправление не дает устойчивого результата, она вновь выпадает. У больных возникает недостаточность сфинктера заднего прохода.
3 степени недостаточности сфинктера:
1. Недержание газов
2. Недержание газов и жидкого кала
3. Недержание плотного кала
Слизистая оболочка прямой кишки травмируется, присоединяется воспаление, стенка кишки кровоточит, иногда – изъязвление слизистой оболочки. При сохранении тонуса сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфорацией стенки кишки. Это грозит разлитым перитонитом , острой кишечной непроходимостью, парапроктитом.
Диагностика. Жалобы, данные объективного исследования. При натуживании больного выпадает слизистая оболочка или все слои м=стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании оценивают тонус сфинктера. Выполняют ирригоскопию и ретророманоскопию.
Лечение. У детей достаточно консервативного лечения: боьба с запорами, поносами, кашлем.
Хирургическое лечение: операция ректопексии по Кюммелю-Зеренину. Фиксация стенки прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых позвонков. При сочетании выпадения прямой кишки с недостаточностью сфинктера дополняют вмешательством, направленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеролеваторопластика). Операция Тирша – подкожная имплантация под кожей вокруг заднего прохода серебряной проволоки (лоскут широкой фасции бедра, шелковая нить, узкий деэпителизированный кожный лоскут).
15. Острый парапроктит: классификация.
Классификация:
1. По этиологическому принципу (обычный, анаэробный, специфический, травматический)
2. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков (подслизистый, подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный)
16. Острый парапроктит: этиология, патогенез.
Возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (кишечная палочка, стафилококк, грамотрицательные и грамположительный палочки). Чаще всего выявляют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопровождается – газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом.
Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные крипты. В результате воспалительного процесса в анальной железе ее проток перекрывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса возможен также лимфогенным путем.
В развитии парапроктита роль могут играть травмы слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в кале, геморрой, анальные трещины, НЯК, болезнь Крона.
Парапроктит может быть вторичным. В этом случае воспалительный процесс переходит на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов.
Распространение гноя приводит к формированию различных форм парапроктита. Гной нередко прорывается наружу через кожу с образованием свища.
17. Острый парапроктит: клиника, диагностика, лечение.
- острое гнойное воспаление параректальной клетчатки. Быстрое развитие процесса. Интенсивные боли в области прямой кишки или промежности, повышение температуры, сопровождающееся ознобом, чувство недомогания, слабость, головные боли, бессонница, исчезновение аппетита. Обширная флегмона клетчатки ведет к интоксикации. Появляется задержка стула, тенезмы, дизурические явления. Если своевременно не вскрыть гнойник, он прорывается в смежные клетчаточные пространства, в прямую кишку, наружу через кожу промежности.
При прорыве гноя наружу формируется наружный свищ. Боли стихают, снижается температура, улучшается общее состояние.
Прорыв гнойника редко приводит к выздоровлению, чаще переходит в хронический парапроктит. Причина – наличие внутреннего отверстия, ведущего из прямой кишки в полость гнойника. Внутренне отверстие свища открывается в просвет прямой кишки, наружное – на коже промежности. В свищ прямой кишки попадают газы и кал, что поддерживает воспалительный процесс.
Подкожный парапроктит – встречается наиболее часто. Острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации, дизурия. Температура 39 С, озноб. Гиперемия, отёчность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформация анального канала. Пальпация болезненна, иногда определяют флюктуацию. Пальцевое исследование вызывает усиление болей, но можно определить размеры инфильтрата на одной из стенок прямой кишки вблизи анального канала.
Седалищно-прямокишечный парапроктит – вначале появляются общие признаки гнойного процесса – слабость, ознобы, нарушение сна. Затем тупые боли в глубине промежности, прямой кишке, которые становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при кашле, физической нагрузке, дефекации. Через 5-7 дней появляется гиперемия и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Асимметрия ягодичных областей, сглаженность полулунной складки на стороне поражения. Болезненность при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная. При ректальном исследовании можно определить болезненность и уплотнение стенки кишки выше гребешковой линии, сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения.
Подслизистый парапроктит – боли умеренные, усиливаются при дефекации. Температура субфебрильная. Пальпаторно – выбухание в просвет кишки в зоне гнойника, резко болезненное. После самопроизвольного прорыва гнойника в просвет кишки наступает выздоровление.
Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит – наиболее тяжелая форма. Вначале общая слабость, недомогание, повышение температуры до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ломота в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки (через 7—10 дней после начала заболевания) температура становится гектической, выражены симптомы гнойной интоксикации., боли становятся интенсивнее, локализованными, тенезмы, запоры, дизурия. Болезненности при пальпации нет. Диагноз труден пока гнойное расплавление тканей не приведет к распространению процесса на седалищно-прямокишечную и подкожную клетчатку с появлением характерных симптомов: отек и гиперемия кожи промежности, болезненность при надавливании. Во время пальцевого исследования – инфильтрация стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку тканях, болезненность при надавливании на одну из стенок кишки, выбухание гнойника в просвет кишки.
Ретроректальный парапроктит – интенсивные боли в крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, надавливании на копчик. Боли иррадиируют в бедра, промежность. При ректальном исследовании – болезненное выбухание задней стенки кишки.
Диагностика. Ректороманоскопия. Обращают внимание на гиперемию (при пельвиоректальном парапроктите, при других формах нет необходимости), кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и инфильтрацию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в просвет кишки.
Лечение. Хирургическое. При остром парапроктите - вскрытие и дренирование гнойника, ликвидация входных ворот инфекции. После введения больного под наркоз установить локализацию пораженной крипты (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введения в полость гнойника раствора метиленового синего с перекисью водорода). При подкожном парапроктите гнойник вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость ревизуют пальцем с разделением перемычек и ликвидацией гнойных затеков. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с криптой (операция Габриэля). При ишиоректальном и пельвеоректальном парапроктитах производят вскрытие гнойника полулунным разрезом, обследуют полость с вскрытием всех гнойных затеков, рану промывают перекисью водорода и рыхло тампонируют. Для ликвидации криптите необходимо обеспечить парез сфинктера (этого можно достигнуть дозированной задней сфинктеротомией или введением дюрантного раствора новокаина в сфинктер).
В ряде случаев четко определяется дефект в стенке прямой кишки. Тогда возможно использование лигатурного метода. Полулунный разрез после вскрытия гнойника продлевают до средней линии кпереди или кзади от прямой кишки (в зависимости от локализации пораженной крипты). О стороны прямой кишки эллипсовидным разрезом иссекают пораженную крипту. Через вскрытую полость и иссеченную крипту в прямую кишку и далее наружу проводят лигатуру и укладывают строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивают. Через 2-3 дня часть волокон сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Так повторяют несколько раз. Этим достигается постепенное пересечение лигатурой мышечных волокон сфинктера, в результате чего удается ликвидировать развитие свища без нарушения замыкательной функции сфинктера.
18. Хронический парапроктит.
Развивается вследствие перенесенного острого парапроктита и проявляется наличием свища прямой кишки.
Причины перехода острого парапроктита в хронический:
1. поздняя обращаемость за помощью, когда гнойник уже вскрылся
2. неверная хирургическая тактика – ограничение вмешательства вскрытием гнойника без санации входных ворот инфекции
Свищ моет быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или более отверстий: внутреннее – на стенке прямой кишки и наружное – на коже промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в параректальной клетчатке (внутренний свищ). Они возникают в результате самопроизвольного вскрытия гнойника в просвет прямой кишки.
Свищ в зависимости от расположения по отношению к волокнам сфинктера может быть интрасфинктерным, транссфинктерным и экстрасфинктерным. Интрасфинктерный свищ – свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера прямой кишки. Транссфинктерный свищ – часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть – расположена в клетчатке. Экстрасфинктерный свищ – свищевой канал проходит в клетчаточных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер.
Клиническая картина. Количество гнойного отделяемого из свища зависит от объема полости, которую он дренирует и от степени воспалительных изменений в ней. При широком свищевом ходе через него могут выходить газы и кал. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обострению парапроктита. Длительность ремиссий может достигать нескольких лет. Боли возникают в периоды обострений. Свищи часто приводят к проктиту, проктосигмоидиту, мацерации кожи промежности. Иногда мышечный волокна сфинктера прямой кишки замещаются соединительной тканью, что делает его ригидным и ведет к сужению анального канала, нарушению замыкательной функции сфинктера, к недержанию газов и кала. Свищи могут малигнизироваться.
При пальпации нередко удается определить свищевой ход. Пальцевое исследование позволяет определить тонус сфинктера, выявить внутреннее отверстие свища и его размеры, установить сложность свища, его ход и особенности.
Лечение.
Консервативное: сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом.
Хирургическое: при интрасфинктерных свищах – иссечение свища в просвет прямой кишки клиновидно вместе с кожей и клетчаткой. Тринссфинктерные свищи – иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него. Экстрасфинктерные свищи - полное иссечение свищевого хода и ликвидация (ушивание) внутреннего отверстия свища.
Заболевания печени, желчного пузыря, желчных протоков.
1. Анатомо-физиологические сведения о печени, желчном пузыре и желчных протоках.
Печень расположена в брюшной полости, преимущественно справа, под правым куполом диафрагмы; а также занимает среднюю и частично левую часть поддиафрагмальной области.
Печень — самая крупная железа человеческого организма — она весит около 1,5 кг. В норме печень выходит из-под края реберной дуги только в подложечной области. Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением задней поверхности, примыкающей к диафрагме. В печени различают две поверхности (верхнюю, нижнюю) и четыре доли (левая, правая, квадратная, хвостатая). Междолевая граница проходит через ложе желчного пузыря, ворота печени и оканчивается у места впадения правой печеночной вены в нижнюю полую вену. Вся поверхность печени покрыта тонкой соединительнотканной глиссоновой капсулой, которая утолщается в области ворот и называется воротной пластинкой.
Нижняя поверхность печени имеет два продольных (идущих спереди назад) и одно поперечное углубление. В правом углублении находится желчный пузырь, который слегка выступает из-под нижнего края печени, проецируясь приблизительно в том месте, где наружный край правой прямой мышцы пересекает реберную дугу. Желчный пузырь имеет один проток, по которому желчь поступает в него и из него выходит.
Желчный пузырь представляет собой мешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени желчи. Он имеет удлиненную форму с широким и узким концами, причём ширина пузыря от дна к шейке уменьшается постепенно. Длина желчного пузыря колеблется от 8 до 14 см, ширина составляет 3-5 см, вместимость достигает 40-70 см3. Он имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку.
Печень кровоснабжается печеночной артерией (на 25%) и воротной веной (на 75%), которая образуется путем слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен.
Внутрипеченочные желчные пути располагаются по ходу воротной вены и совпадают с ее ветвями. Правый и левый печеночные протоки сливаются в общий печеночный проток, который, после впадения в него пузырного протока, называется общим желчным протоком и впадает в 12ПК.
Венозный отток осуществляется через систему верхней полой вены.
Лимфоотток происходит в 2-х направлениях – по ходу внутренней грудной артерии и далее в грудной лимфатический проток и по ходу печеночно-12перстной связки.
Иннервация печени осуществляется симпатическими нервами из правого чревного нерва, парасимпатическими из печеночной ветви левого блуждающего нерва.
Физиологическая функция печени чрезвычайно разнообразна. Ее можно разделить на внешнюю, секреторную, функцию — образование и выделение желчи, и внутреннюю, обменную, функцию. Кроме того, печень принимает участие в кроветворении и выполняет также барьерную функцию.
Желчный пигмент билирубин, поступающий с желчью в двенадцатиперстную кишку, восстанавливается в кишечнике (под влиянием кишечных бактерий) в гидробилирубин (его еще называют стеркобилином или уробилиногеном). Затем часть уробилиногена в виде стеркобилина, который идет на окрашивание кала, выделяется из организма, а основная часть уробилиногена всасывается в кровь, вновь поступает в печень и идет опять на построение билирубина.
При заболевании печени этот процесс совершается не в полной мере и часть уробилиногена остается в крови, переходя затем в мочу в виде уробилина. Поэтому наличие уробилина в моче является признаком недостаточности функции печени. Но при гемолитической желтухе наличие уробилина в моче обусловлено избыточным образованием билирубина в организме, а вследствие этого и уробилиногена в крови. Кроме переваривания жиров, печень принимает большое участие и в обмене углеводов и белков. Все углеводы, в виде простых Сахаров, поступающие из кишечника в печень, под влиянием инсулина превращаются в гликоген, который откладывается в печени. Здесь же гликоген частично превращается в глюкозу, которая по мере надобности поступает в кровь. В печени происходит расщепление белков на аминокислоты; там же из аминокислот образуется мочевина.
Барьерная функция печени состоит в нейтрализации и обезвреживании многих токсинов, поступающих в печень из кишечника.
Печень принимает участие в образовании свертывающих систем крови — фибриногена и протромбина. Нужно указать еще на одну очень важную функцию печени — резервуарную. При застоях крови в полых венах, например при недостаточности правого желудочка, излишек крови по печеночным венам в первую очередь направляется в печень. Вмещая большое количество добавочной крови, печень оказывает влияние на водный обмен в организме.