Глубокая пальпация живота.
Симптом Щеткина-Блюмберга – усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания. Боль возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины, говорит о вовлечении ее в патологический процесс, не являясь патогномоничным симптомом острого аппендицита.
Симптом Раздольского – болезненность при перкуссии над очагом воспаления, возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины.
Симптом Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой в зоне нисходящей кишки. Сигмовидную кишку при этом придавливают кистью другой руки к задней стенке живота.
Симптом Ситковского – перемена положения тела больного – поворот со спины на левый бок также вызывает боли в правой подвздошной области при остром аппендиците.
Симптом Бартомье-Михельсона – при пальпации в положении больного на левом боку болезненность в правой подвздошной области резко возрастает.
Симптом Образцова – при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги.
Симптом Иванова 1 – расстояние между пупком и spina iliaca anterior superior будет меньше справа, чем слева, так как справа мышцы живота напряжены и пупок смещается вправо. ( с. Иванова 2 характерен для хронического рецидивирующего аппендицита, расстояние между пупком и spina iliaca anterior superior будет меньше слева, чем справа, за счёт дистрофических изменений мышц справа, здоровая сторона перетягивает пупок влево).
В анализе крови – увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, вплоть до появления юных форм и миелоцитов.
В анализе мочи обычно нет изменений, могут появляться эритроциты и лейкоциты при ретроцекальном расположении отростка или прилежании его к мочевому пузырю вследствие перехода на него воспалительного процесса.
При аппендикулярной колике – ноющие боли в правой подвздошной области незначительной интенсивности, удовлетворительное общее состояние, нормальная температура, при пальпации незначительная болезненность в правой подвздошной области, боли проходят через 2-3 часа.
Острый простой (катаральный) аппендицит – боли умеренной интенсивности, тошнота, однократная рвота, нередко симптом перемещения болей, общее состояние удовлетворительное, язык влажный, температура 37,2-37,4, пульс учащается соответственно температуре. При пальпации болезненность в правой подвздошной области, выраженное напряжение мышц. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова положительные. В анализе крови умеренный лейкоцитоз, незначительное увеличение СОЭ, в анализе мочи изменений нет.
Флегмонозный аппендицит – постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области, тошнота, иногда рвота. Чувство недомогания, слабость. Правая половина живота отстает в акте дыхания. Температура тела 38-38,5, пульс учащается соответственно температуре тела до 80-9- в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации в правой подвздошной области значительная болезненность, выраженное напряжение мышц. Асимметрия живота. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова положительные. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. В анализе мочи изменений нет.
Гангренозный аппендицит – стихание или исчезновение болей в правой подвздошной области в результате поражения нервного аппарата, рвота, не приносящая облегчения. Общее состояние тяжелое, интоксикация. Температура нормальная, частота пульса 100-120. Язык обложен, сухой. При пальпации резкая болезненность, напряжение мышц. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова. В анализе крове незначительный лейкоцитоз или отсутствие повышения числа лейкоцитов, выраженный сдвиг формулы влево. В анализе мочи белок, эритроциты, цилиндры – признаки токсического нефрита.
Перфорация – усиление болей в правой подвздошной области, быстрое распространение их по всему животу. Брюшная стенка не принимает участие в акте дыхания, температура высокая, гектическая. Язык обложен, сухой. Высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, резкое увеличение СОЭ.
8. Развитие болевого синдрома при остром аппендиците. Симптом Кохера.
Постоянный и обязательный симптом – боль, вызванная раздражением нервных окончаний в отростке. Вначале приступа боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область (симптом перемещения болей Кохера-Волковича). Боли постоянны, иногда схваткообразно усиливаются, интенсивность их не очень велика, иррадиации как правило нет. При сильном растяжении отростка (эмпиема отростка) боли могут достигать большей интенсивности, становятся пульсирующими, дергающими. При разрыве отростка боли уменьшаются, затем усиливаются за счет прогрессирования перитонита.
9. Объективное исследование больного острым аппендицитом.
Постоянный и обязательный симптом – боль, вызванная раздражением нервных окончаний в отростке. Вначале приступа боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область (симптом перемещения болей Кохера-Волковича). Боли постоянны, иногда схваткообразно усиливаются, интенсивность их не очень велика, иррадиации как правило нет. При сильном растяжении отростка (эмпиема отростка) боли могут достигать большей интенсивности, становятся пульсирующими, дергающими. При разрыве отростка боли уменьшаются, затем усиливаются за счет прогрессирования перитонита.
Тошнота появляется вскоре после болей, может сопровождаться однократной рвотой.
Задержка стула бывает часто вследствие пареза кишечника. Появление поноса может быть при тазовом расположении отростка.
Общие симптомы выражены незначительно в начале заболевания, затем усиливаются.
Температура обычно 37,2-37,6, иногда озноб.
Частота пульса увеличена, но соответствует температуре тела. С началом перитоните это соответствие нарушается.
Язык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита становится сухим.
Осмотр живота. При осмотре правая половина отстает от левой, иногда ассиметрия живота вследствие напряжения мышц. При перфоративном аппендиците правая половина живота в акте дыхания не участвует.
Поверхностная пальпация живота. Выполняет с целью определения напряжения мышц и болезненности зон. Начинают пальпацию с левой подвздошной области, приближаясь постепенно к правой. Проводя рукой вдоль брюшной стенки определяют наличие зоны болезненности в правой подвздошной области (симптом Воскресенского, симптом рубашки, симптом скольжения).
Глубокая пальпация живота.
Симптом Щеткина-Блюмберга – усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания. Боль возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины, говорит о вовлечении ее в патологический процесс, не являясь патогномоничным симптомом острого аппендицита.
Симптом Раздольского – болезненность при перкуссии над очагом воспаления, возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины.
Симптом Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой в зоне нисходящей кишки. Сигмовидную кишку при этом придавливают кистью другой руки к задней стенке живота.
Симптом Ситковского – перемена положения тела больного – поворот со спины на левый бок также вызывает боли в правой подвздошной области при остром аппендиците.
Симптом Бартомье-Михельсона – при пальпации в положении больного на левом боку болезненность в правой подвздошной области резко возрастает.
Симптом Образцова – при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги.
Симптом Иванова 1 – расстояние между пупком и spina iliaca anterior superior будет меньше справа, чем слева, так как справа мышцы живота напряжены и пупок смещается вправо. ( с. Иванова 2 характерен для хронического рецидивирующего аппендицита, расстояние между пупком и spina iliaca anterior superior будет меньше слева, чем справа, за счёт дистрофических изменений мышц справа, здоровая сторона перетягивает пупок влево).
В анализе крови – увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, вплоть до появления юных форм и миелоцитов.
В анализе мочи обычно нет изменений, могут появляться эритроциты и лейкоциты при ретроцекальном расположении отростка или прилежании его к мочевому пузырю вследствие перехода на него воспалительного процесса.
10. Объективное исследование живота при остром аппендиците.
Осмотр живота. При осмотре правая половина отстает от левой, иногда ассиметрия живота вследствие напряжения мышц. При перфоративном аппендиците правая половина живота в акте дыхания не участвует.
Поверхностная пальпация живота. Выполняет с целью определения напряжения мышц и болезненности зон. Начинают пальпацию с левой подвздошной области, приближаясь постепенно к правой. Проводя рукой вдоль брюшной стенки определяют наличие зоны болезненности в правой подвздошной области (симптом Воскресенского, симптом рубашки, симптом скольжения).
Глубокая пальпация живота.
Симптом Щеткина-Блюмберга – усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания. Боль возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины, говорит о вовлечении ее в патологический процесс, не являясь патогномоничным симптомом острого аппендицита.
Симптом Раздольского – болезненность при перкуссии над очагом воспаления, возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины.
Симптом Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой в зоне нисходящей кишки. Сигмовидную кишку при этом придавливают кистью другой руки к задней стенке живота.
Симптом Ситковского – перемена положения тела больного – поворот со спины на левый бок также вызывает боли в правой подвздошной области при остром аппендиците.
Симптом Бартомье-Михельсона – при пальпации в положении больного на левом боку болезненность в правой подвздошной области резко возрастает.
Симптом Образцова – при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги.
Симптом Иванова 1 – расстояние между пупком и spina iliaca anterior superior будет меньше справа, чем слева, так как справа мышцы живота напряжены и пупок смещается вправо. ( с. Иванова 2 характерен для хронического рецидивирующего аппендицита, расстояние между пупком и spina iliaca anterior superior будет меньше слева, чем справа, за счёт дистрофических изменений мышц справа, здоровая сторона перетягивает пупок влево).
11. Осложненные формы острого аппендицита: классификация.
Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита ( пилефлебит, сепсис и др.).
Аппендикулярный инфильтрат – конгломерат, состоящий из воспалительно измененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся между собой и париетальной брюшиной и отграничивающих от свободной брюшной полости воспаленный червеобразный отросток и скопившийся вокруг него экссудат. Он формируется с 3-5 дня от начала заболевания.
При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Состояние больного ухудшается. Температура тела становится высокой, гектической. Перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются боли правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное образование, которое увеличивается, размягчается, контуры его становятся нечеткими. Над зоной абсцесса определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличивается СОЭ.
Разлитой гнойный перитонит может развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процесса вокруг червеобразного отростка или прорыва периаппендикулярного абсцесса в свободную брюшную полость. Состояние резко ухудшается, боли носят разлитой характер, многократная рвота, тахикардия, частота пульса не соответствует температуре тела. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, вздут. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Кишечный шумы не определяются. Высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ.
Пилефлебит – гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, ведущий к развитию абсцессов печени, сепсису. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикация. Температура высокая, гектическая. Появляется желтуха вследствие поражения гепатоцитов. Печень увеличена. Летальность высокая. Больные погибают от печеночно-почечной недостаточности.
12. Аппендикулярный инфильтрат: патологическая анатомия, патогенез.
Аппендикулярный инфильтрат – конгломерат, состоящий из воспалительно измененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся между собой и париетальной брюшиной и отграничивающих от свободной брюшной полости воспаленный червеобразный отросток и скопившийся вокруг него экссудат. Он формируется с 3-5 дня от начала заболевания.
По-другому:
Когда процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления. Это отграничение носит название аппендикулярного инфильтрата.
Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При нагноении образуется периаппендикулярный гнойник, который может прорваться в свободную брюшную полость (ведет к разлитому перитониту), в кишку, в забрюшинное пространство (возникает флегмона забрюшинной клетчатки), может осумковываться и привести к септикопиемии. Редко гнойник может прорваться наружу через переднюю брюшную стенку.
13. Аппендикулярный инфильтрат: клиника, диагностика, лечение.
Боли тупые, тянущие. Температура тела субфебрильная. При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области. Там же пальпируется патологическое образование, почти неподвижное, довольно плотное, с четкими контурами. В крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличена СОЭ.
Инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При рассасывании инфильтрата нормализуется температура тела, постепенно исчезают боли, происходит уменьшение размеров инфильтрата, исчезает болезненность в правой подвздошной области, исчезают изменения в крови.
При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Состояние больного ухудшается. Температура тела становится высокой, гектической. Перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются боли правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное образование, которое увеличивается, размягчается, контуры его становятся нечеткими. Над зоной абсцесса определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличивается СОЭ.
Разлитой гнойный перитонит может развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процесса вокруг червеобразного отростка или прорыва периаппендикулярного абсцесса в свободную брюшную полость. Состояние резко ухудшается, боли носят разлитой характер, многократная рвота, тахикардия, частота пульса не соответствует температуре тела. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, вздут. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Кишечный шумы не определяются. Высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ.
Пилефлебит – гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, ведущий к развитию абсцессов печени, сепсису. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикация. Температура высокая, гектическая. Появляется желтуха вследствие поражения гепатоцитов. Печень увеличена. Летальность высокая. Больные погибают от печеночно-почечной недостаточности.
Лечение
При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана. В первые дни назначают постельный режим, диету в пределах стола №4 по Певзнеру, холод а правую подвздошную область, антибиотики. После нормализации температуры тела и исчезновения болезненности в правой подвздошной области назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасывания аппендикулярного инфильтрата через 2-3 мес. выполянют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания.
При абсцедировании инфильтрата необходимо вскрытие и дренирование гнойника. Предпочтительнее внебрюшинный доступ.
Лечение разлитого перитонита аппендикулярной этиологии проводят по общим правилам лечения перитонита – устранение его источника, тщательный туалет брюшной полости, дренирование брюшной полости с последующим ее промыванием, коррекция гидроионных нарушений.
14. Особенности клиники, диагностики и лечения острого аппендицита у детей.
Быстрое развитие деструктивных изменений в отростке, частое развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшает возможность отграничения процесса. Нередко преобладают такие симптомы как боли схваткообразного характера, многократная рвота, понос. Температура тела высокая, достигает 39-40 С, частота пульса нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки может быть небольшим. Бурное течение, напоминает по клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Это затрудняет диагностику и увеличивает число перфоративных форм аппендицита.
15. Острый аппендицит у беременных.
Проявления аппендицита в первой половине беременности не отличаются от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой приводит к изменению локализации болей. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области, но и в правом подреберье. Рвота. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние сроки выражено хорошо. Но в поздник сроки выявить их напряжение бывает трудно. Выражены симптомы Воскресенского и Щеткина-Блюмберга. Нередко аппендицит принимают за признаки угрожающего выкидыша. Риск выкидыша при аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. Всех беременных, заболевших аппендицитом, надо оперировать.
16. Острый аппендицит у стариков.
Вследствие ареактивности организма и выраженных сопутствующих заболеваний имеет стертое течение. Боли выражены незначительно, температура нормальная. Напряжение мышц слабо выражено или отсутствует; даже при деструктивных формах аппендицита отмечается небольшое повышение лейкоцитов к крови, сдвиг формулы влево. Склонны к быстрому развитию деструктивных процессов (вследствие склероза сосудов отростка). В стационары поступают в поздние сроки от начала острого аппендицита, нередко с резвившимися осложнениями. – аппендикулярным инфильтратом.
17. Тактика хирурга при подозрении на острый аппендицит.
Нужно обеспечить за больным постоянное почасовое наблюдение со строгой регистрацией основных показателей, характеризующих состояние больного и динамику процесса.
После изучения жалоб, анамнеза, объективного исследования, лабораторного, иногда рентгеновского исследования, делают мотивированное заключение и высказывают предположительный диагноз (иногда несколько) со всеми рассуждениями. Затем продолжают наблюдение за больным, изучают динамику процесса. Для изучения берут такие показатели как: боль, состояние по оценке больного, состояние по оценке врача, температура, пульс, рвота, язык, живот, симптомы ( Блюмберга, Воскресенского и другие), исследование прямой кишки, основные показатели ОАК, отхождение газов и т.д..
Опыт показывает, что даже при самых трудных и запутанных обстоятельствах течение патологического процесса и характер его вырисовываются отчетливо в первые часы наблюдения.
18. Дифференциальный диагноз острого аппендицита.
Проводится с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
Перфоративная язва желудка или 12-перстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, интенсивных болей в эпигастральной области, доскообразным напряжением мышц передней брюшной стенки, болезненности при пальпации эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости. В первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура нормальная. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья.
Острый холецистит – локализация болей в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократная рвота желчью, не приносящая облегчения. Боли возникают после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга определяют в правом подреберье. Нередко пальпируется увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура выше чем при аппендиците.
Острый панкреатит –рвота многократная, боли в эпигастральной области, интенсивные, при пальпации там же – резкая болезненность, напряжение мышц живота. Температура нормальная. Вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгене – вздутая газом, паретическая поперечная кишка. Болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу. Повышение уровня диастазы.
Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля обычно дифференцируют уже во время операции. Следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.
Острая кишечная непроходимость – схваткообразные боли, нет напряжения живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации – малоболезненное образование – инвагинат. Вздутие живота, задержка стула и газов, при перкуссии тимпанит.
Почечнокаменная болезнь – интенсивные боли в поясничной области, иррадиирущие в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащенное мочеиспускание. Положительный симптом Пастернацкого, слабое напряжение мышц. В моче неизмененные эритроциты.
19. Лечение острого аппендицита.
Лечение хирургическое. Аппендэктомия, выполняемая в экстренном порядке. Для выполнения аппендэктомии обычно используют местное обезболивание новокаином. Наркоз показан у детей, у людей с очень лабильной психикой, при неуверенности в диагнозе, когда во время операции может потребоваться расширение операционного доступа.
Доступ – косопеременный в правой подвздошной области (Мак-Бурнея – Волковича – Дьяконова). При неуверенности в точности диагноза предпочтение отдают параректальному разрезу, который легко может быть продолжен вверх или вниз. Нередко в этих случаях используют срединную лапаротомию. Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану, лигируют сосуды брыжейки и отростка, отросток перевязывают у основания и отсекают, а его культю погружают кисетным и Z-образным швами. Проверяют тщательность гемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюшную полость по направлению к малому тазу. Брюшную полость ушивают наглухо. При деструктивном аппендиците в брюшной полости целесообразно оставить микроирригатор для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.
Показания к оставлению тампона в брюшной полости при аппендэктомии: неполное удаление червеобразного отростка, удаление его из инфильтрата, при вскрытии периаппендикулярного абсцесса, при наличии забрюшинной флегмоны, ненадежности погружения культи отростка.
20. Ведение послеоперационного периода у больных аппендицитом.
После завершения аппендэктомии в брюшную полость вводят раствор метилурацила с добавлением антибиотиков широкого спектра действия. Если в брюшной полости при соответствующих показаниях (деструктивные формы аппендицита, гнойный выпот т значительное количества фибринозно-гнойных наложений на прилежащих органах) оставляется синтетическая трубочка, то после операции в течение 2-3 дней через нее медленно вводят 0,8% раствор метилурацила с антибиотиками (по 20-30 мл раствора). Одновременно больные получают метилурацил в таблетках по 0,25 три раза в день после еды. Метилурацил повышает защитные силы и сопротивляемость организма к различным отрицательным воздействиям внешней среды, оказывает противовоспалительное действие и ускоряет заживление ран.
21. Ранние осложнения после аппендэктомии.
Наиболее частыми осложнениями являются инфильтрат и нагноение операционных ран, лигатурные свищи, кровотечение из раны брюшной стенки. Реже встречается кровотечение в брюшную полость, развитие инфильтратов и абсцессов в брюшной полости, кишечная непроходимость, несостоятельность швов культи червеобразного отростка, перитонит, развитие кишечных свищей.
22. Меры по снижению числа осложнений и летальности при хирургическом лечении острого аппендицита.
23. Хронический аппендицит: классификация.
Хронический аппендицит:
· Резидуальный (следствие перенесенного приступа острого аппендицита)
· Первично-хронический
· Хронический рецидивирующий
24. Хронический аппендицит: клиническая картина, диагностика.
Хронический резидуальный аппендицит. Все клинические признаки, имевшиеся в период острого приступа, стихают, остаются тянущие боли, неприятные ощущения в правой подвздошной области, временами несколько усиливающиеся, особенно при физической нагрузке. Отмечаются диспепсические явления. Температура тела нормальная. При глубокой пальпации – болезненность в правой подвздошной области. Анализы крови и мочи в пределах нормы.
При гистологии обнаруживаются признаки хронического воспаления, рубцы, облитерация просвета отростка. Диагноз не вызывает трудностей, если в анамнезе были указания на перенесенный приступ острого аппендицита.
Первично-хронический аппендицит. Развивается исподволь, не сопровождается специфическими симптомами. Жалобы сводятся к неприятным ощущениям в правой подвздошной области или в правой половине живота, незначительным тянущим болям там же, диспепсическим явлениям.
25. Лечение хронического аппендицита.
Хирургическое лечение – аппендэктомия. (см. вопрос 19)
26. Экспертиза трудоспособности после аппендэктомии.
Заболевания ободочной кишки.
1.Анатомофизиологические сведения о ободочной кишке.
Ободочная кишка включает в себя слепую кишку, восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную. Длина ободочной кишки 1-2 м, диаметр 4-6 см. Продольные мышцы кишки концентрируются в виде трех параллельных друг другу лент (свободной, брыжеечной, сальниковой), ширина каждой из которых около 1 см. Циркулярные мышцы имеют неодинаковую толщину, поэтому кишка имеет выпячивания, чередующиеся с сужениями (гаустрация кишки).
Восходящая кишка расположена мезоперитонеально, но иногда покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитониально), имея в таком случае короткую брыжейку. Восходящая кишка в правом подреберье, образуя печеночный изгиб, переходит в поперечную длиной 50-60 см, покрыта со всех сторон брюшиной, имеет длинную брыжейку. Передняя поверхность кишки сращена с большим сальником. Поперечная кишка в левом подреберье образует селезеночный изгиб, переходя в нисходящую кишку, которая обычно расположена мезоперитонеально, иногда – интраперитониально, имея в этом случае короткую брыжейку. Нисходящая кишка переходит в сигмовидную кишку, расположенную интраперитонеально на брыжейке.
Кровоснабжение правой половины толстой кишки осуществляют сосуды, отходящие от верхней брыжеечной артерии: подвздошно-ободочная, правая ободочная артерия и средняя ободочная артерия.
Левая половина толстой кишки (нисходящая и сигмовидная кишка) снабжается кровью из нижней брыжеечной артерии. Левая ободочная артерия анастомозирует с ветвью средней ободочной артерии, образуя дугу Риолана. 2-3 сигмовидные артерии кровоснабжают сигмовидную кишку.
Отток крови осуществляется по одноименным с артериями венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, которые участвуют в формировании воротной вены.
Отток лимфы осуществляется через лимфатические сосуды и узлы, расположенные по ходу артерий, питающих кишку, в лимфатические узлы, лежащие по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий.
Ободочную кишку иннервируют ветви чревного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений.
Функции ободочной кишки: моторная, всасывательная, выделительная. Участвует в обмене витаминов группы В и витамина К.
2.Современные методы исследования больных с заболеваниями ободочной кишки.
Диагностика основывается на оценке анамнеза, жалоб, результатах физикальных и специальных методов исследования. Следует придавать значение диспепсическим явлениям, жалобам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и выяснять их причины. При осмотре обращать внимание на бледность кожных покровов, похудание. Пальпацию проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Пальпация позволяет определить наличие опухоли, ее размеры, болезненность, подвижность. При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости ( асцита), увеличение печени. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет установить наличие метастазов в клетчатку малого таза, исключить наличие второй опухоли (в прямой кишке). При ректороманоскопии можно выявить опухоли сигмовидной кишки и взять материал для биопсии. Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопия (графия) толстой кишки, выполненную путем контрастирования кишки бариевой взвесью, а также двойное контрастирование, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Рентген позволяет выявить локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления опухоли, степень сужения просвета кишки. При колоноскопии можно выявить опухоль на любом участке толстой кишки, взять биопсию. Дополнительные методы исследования для выявления метастазов – сканирование печени, лапароскопия, КТ.
3.Доброкачественные опухоли ободочной кишки: клиника, диагностика, лечение.
Полипы (см. следующий вопрос)
Доброкачественные опухоли толстой кишки это фибромы, липомы, ангиомы, миомы, лейомиомы. Характерной их особенностью является возможность роста в просвет кишки и кнаружи. Длительное время течение их бессимптомное. Однако по мере роста они могут вызывать явления непроходимости, инвагинацию или кишечное кровотечение.
Фиброма толстой кишки . Встречаются очень редко. Они составляют 0,016% всех доброкачественных новообразований этого органа. В начальном периоде клинически ничем не проявляются, но, достигнув определенного размера, могут приводить к инвагинации. При росте в просвет кишки могут изъязвляться и вызывать кровотечение. Лечение состоит в иссечении опухоли. При явлениях инвагинации с нарушением питания кишки показана резекция кишки с опухолью.
Липома толстой кишки. Встречаются в 3,5% случаев среди доброкачественных опухолей толстой кишки. Могут исходить из подслизистого слоя, и тогда они растут преимущественно внутрь (внутренние), а также из подсерозного (наружные). Новообразования могут иметь широкое основание или ножку, бывают единичные и множественные. Клинически длительное время ничем не проявляются. При внутренних липомах иногда изъязвляется слизистая оболочка, что приводит к выделению крови в кале. По мере роста опухоли возможно развитие инвагинации. При ирригоскопии виден дефект наполнения кишки, который при изъязвлении может рассматриваться как рак. Окончательный диагноз ставится во время лапаротомии или даже после удаления опухоли. Лечение липомы толстой кишки хирургическое. Операцией выбора является экономная резекция кишки с опухолью. Прогноз благоприятный.
Миома толстой кишки. Составляют 0,28% всех доброкачественных опухолей толстой кишки. Бывают наружные и внутренние, размер их колеблется от 1 до 8 см в диаметре. Нередко обызвествляются. Чаще наблюдаются после 40 лет. По мере увеличения опухоли проявляются кишечной непроходимостью различной степени. Миомы чаще других опухолей изъязвляются и дают кровотечения. Длительно существующие миомы способны перерождаться в миосаркомы. Дооперационная диагностика трудна. Лечение миомы толстой кишки состоит в резекции кишки с опухолью.
Ангиома толстой кишки. Относятся к числу крайне редких новообразований и среди доброкачественных опухолей толстой кишки составляют 0,48%- Располагаются в подслизистом слое. При нарушении целости слизистой оболочки основным клиническим проявлением бывает кишечное кровотечение, приводящее больных к резко выраженной анемии. Диагноз ангиомы редко устанавливается до операции. Лечение ангиомы толстой кишки хирургическое — резекция кишки с опухолью.
Карциноид толстой кишки это своеобразная опухоль, редко достигающая размеров более 1 см в диаметре. Опухоль ярко-желтого цвета, при микроскопическом исследовании плотная, состоит из мелких кубовидных или несколько более крупных цилиндрических клеток, содержащих аргирофильные зерна и липоиды. Чаще всего карциноиды локализуются в червеобразном отростке (примерно в 36%), реже в ободочной (9%) и крайне редко в тонкой кишке. Средний возраст больных 51 год, однако опухоль наблюдается и в детском возрасте. Клинически преобладают боли в правой половине живота, что довольно часто приводит к диагнозу острого аппендицита. Только во время операции выявляется истинная картина заболевания. Лечение карциноида толстой кишки хирургическое. Если нет поражения брыжейки и метастазов в регионарные лимфатические узлы, можно ограничиться аппендэктомией. При распространении опухоли по стенке кишки показана гемиколэктомия.
4.Полипы ободочной кишки: клиника, диагностика, лечение.
Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из эпителия, однако они склонны к малигнизации. Полипы могут быть одиночными и множественными, их размеры 0,5-2 см, изредка 3-5 см и более. Полипы имеют ножку, свисая в просвет кишки, реже расположены на широком основании.
Ювенильные полипы преимущественно у детей. Чаще поражается слизистая оболочка прямой кишки. Имеют вид «виноградной грозди», имеющей ножку, поверхность их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с окружающей неизменной слизистой оболочкой. Микроскопически – железисто-кистозные образования с преобладанием стромы над железистыми элементами. Как правило, не малигнизируются.
Гиперпластические полипы мелкие (2-4 мм), чаще имеют конусовидную форму. Сохраняется нормальное строение слизистой оболочки кишки с правильным строением и ориентацией желез при значительном увеличении их числа, за счет чего создается впечатление об утолщении слизистой оболочки в виде полипа. Малигнизируются редко.
Аденоматозные полипы (железистые) наблюдаются наиболее часто. Имеет вид опухоли округлой формы на ножке или без нее, с гладкой поверхностью. Участок гиперплазии слизистой оболочки, построен из разнообразных по форме желез, нередко кистозно расширенных, выстланных цилиндрическим эпителием. Часто малигнизируются.
Ворсинчатый полип (аденопапиллома) покрыт тонкими ворсинками, частота малигнизации 30-35%. Одиночные полипы протекают бессимптомно или являются причиной жалоб на выделение крови и слизи из прямой кишки, боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт. Для их выявления необходимо пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригография. Биопсия полипов необходима для определения гистологической структуры полипов, наличия или отсутствия малигнизации. Железисто-ворсинчатые полипы имеют дольчатое строение, поверхность их бархатистая, покрыта множеством ворсин.
Ворсинчатая опухоль дольчатое новообразование с бархатистой поверхностью, розовато-красного цвета, выступающее в просвет кишки, расположенное на широком основании (узловая форма). Одна из разновидностей – стреляющая, ковровая форма, при которой опухолевого узла нет. В этом случае, распространение процесса идет по поверхности слизистой оболочки, занимая иногда большую площадь по всей окружности кишки и проявляясь ворсинчатыми или мелкодольчатыми разрастаниями. Размеры от 1,5 до 5 см. Склонны к малигнизации. Чаще локализуются в сигмовидной и прямой кишке. Проявляются выделением слизи при дефекации, количество слизи может достигать 1-1,5 л, что приводит к водно-электролитным расстройствам. Вследствие легкой ранимости возникает кровотечение. Боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт.
Диффузный полипоз бывает истинным (семейным) и вторичным (результат других поражений толстой кишки, например колита). Часто малигнизируются, является облигатным предраком. Истинный полипоз передается по наследству, выявляется обычно у детей и молодых людей. Синдром Гарднера – сочетание диффузного полипоза толстой кишки с доброкачественными опухолями мягких тканей и костей. Синдром Пейтца-Джигерса – сочетание полипоза желудочно-кишечного тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладоней. В детском возрасте протекает бессимптомно. Боли в животе без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похудание, анемия.
Диагностика клинические симптомы, анемнестические данные, ректо- и колоноскопия, ирригография.
Лечение
Одиночные полипы удаляют путем электрокоагуляции через ректо- или колоноскоп. Электрокоагуляция допустима при ворсинчатых опухолях с хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации. При малигнизации ворсинчатой опухоли – радикальная операция, объем которой определяется локализацией опухоли (право- или левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки). При диффузном семейном полипозе – субтотальная колэктомия с наложением илеоректального или илеосигмоидного анастомоза. При локализации множественных полипов на ограниченном участке – резекция пораженного отдела кишки.
5.Рак ободочной кишки: классификация.
Стадии рака ободочной кишки:
I – небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки или подслизистого слоя. Метастазов в лимфатические узлы нет.
II – а) опухоль больших размеров, но занимает не более полуокружности кишки, не выходит за ее пределы, без метастазов в регионарные лимфатические узлы; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайшие лимфатические узлы.
III – а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов в регионарные лимфатические узлы; б) опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы.
IV – обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы или любая опухоль при наличии отдаленных метастазов.
Классификация TNM:
Т – первичная опухоль
ТО – клинически первичная опухоль не выявляется, но выявляются ее метастазы
Т1 - опухоль занимает менее полуокружности стенки кишки и поражает слизистый и подслизистый слои, не прорастая в мышечный.
Т2 - опухоль занимает менее полуокружности стенки кишки и поражает мышечный слой, может наблюдаться частичная кишечная непроходимость.
Т3 – опухоль поражает все слои стенки кишки, инфильтрирует окружающую клетчатку, суживает кишку, выражены явления кишечной непроходимости
Т4 – то же, что Т3, но с полным или почти полным стенозом кишки и (или) прорастанием опухоли в окружающие органы.
N – лимфатические узлы.
NX – до операции. Наличие метастазов не известно
NX – после операции (на основании гистологического исследования препарата) при отсутствии метастазов
NX+ - после операции при наличии метастазов в лимфатические узлы
M – отдаленные метастазы
MO – метастазов нет
M1, 2,3,4 – метастазы есть, их количество
Р1 – опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку
Р2 – опухоль инфильтрирует подслизистый и мышечный слои стенки кишки
Р3 – опухоль прорастает весь мышечный слой без поражения серозной оболочки
Р4 – опухоль прорастает все слои кишки и выходит за ее пределы
6.Рак ободочной кишки: этиология, патологическая анатомия, патогенез и пути метастазирования.
Поражает обычно в возрасте 50-70 лет, как мужчин, так и женщин. Большая роль в возникновении принадлежит предраковым заболеваниям (полипы, полипоз толстой кишки, ворсинчатые опухоли, НЯК, болезнь Крона). ]Развитие может быть связано с характером пищи (малое количество клетчатки).
Патологическая анатомия. Чаще развивается в сигмовидной и слепой кишке, реже – в остальных отделах. Возникает в слизистой оболочке, переходит на все слои кишечной стенки и выходит за ее пределы, прорастая в окружающие ткани и органы. Распространение по протяжение кишечной стенки незначительно. Распространение за пределы видимых границ по длиннику кишки не превышает 4-5 см, чаще 1-2 см.
Экзофитные формы рака встечаются чаще в правой половине ободочной кишки, растут в ее просвет, бывают узловыми, полипообразными и ворсинчато-папиллярными. Эндофитные опухоли чаще встречаются в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, в последнем случае нередко циркулярно охватывают кишку и суживают ее просвет.
Большинство злокачественных опухолей имеет строение аденокарциномы, реже – перстневидноклеточного (слизистого), плоскоклеточного (ороговевающего и неороговевающего) или недифференцированного.
Специфическая особенность рака ободочной кишки – длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие ткани и органы_ при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы. Метастазы могут появиться довольно поздно.
Метастазирование опухоли происходит лимфогенным, гематогенным и имплантационным путем. Чаще возникают в печени, реже – в легких, костях, поджелудочной железе.
7.Клинические формы течения рака ободочной кишки.
Токсико-анемическая форма проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, субфебрильной температурой тела, бледностью кожных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия является преобладающим проявлением развивающегося патологического процесса. Иногда лишь возникновение кишечных расстройств наводит врача на мысль о возможности наличия у больного раковой опухоли.
Энтероколитическая форма выраженные кишечные расстройства: вздутие живота, урчание в животе, чувство распирания, запоры, поносы. Тупые ноющие боли в животе. В кале примесь крови и слизи. По клинической картине сходна клиникой при колите, энтерите, дизентерии.
Диспепсическая форма потеря аппетита, тошнота, отрыжка, рвота, чувство тяжести и вздутие в эпигастральной области, боли в верхней половине живота. Не являются специфическими симптомами для рака ободочной кишки.
Обтурационная форма кишечная непроходимость, приступообразные боли в животе, урчание, вздутие, чувство распирания, не отхождение кала и газов. Вначале самостоятельно проходят, эпизодически повторяясь. С прогрессированием обтурации просвета кишки развивается острая кишечная непроходимость, при которой необходимо экстренное хирургическое вмешательство.
Псевдовоспалительная форма боли в животе, повышение температуры тела. Кишечные расстройства выражены слабо, в анализе крови лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Опухолевидная форма опухоль в животе обнаруживает или сам больной или врач при исследовании больного. Других проявлений опухоли нет или выражены слабо.
8.Особенности течения рака правой и левой половины ободочной кишки.
Для рака правой половины ободочной кишки более характерна токсико-анемическая, энтероколитическая, псевдовоспалительная и опухолевидная форма, а для рака левой половины – обтурационная. (см. предыдущий вопрос)
Опухоли правой половины толстой кишки чаще проявляют себя воспалительными явлениями со стороны брюшины:
рано возникают общие симптомы — недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль. Опухоль объёмная, быстро растёт, кровоточит, часто инфицируется, вызывая лихорадку.
При расположении опухоли в левой половине толстой кишки этих симптомов обычно нет, но чаще возникают явления кишечной непроходимости: характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки частичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей).
9.Осложнения рака ободочной кишки в зависимости от локализации опухоли.
Кишечная непроходимость чаще следствие обтурации просвета кишки опухолью. Иногда может быть вызвана инвагинацией кишки при экзофитно растущей опухоли, заворотом петли кишки, пораженной опухолью. Непроходимость более типична для локализации опухоли в левой половине ободочной кишки или в сигмовидной кишке. Предвестники развития острой кишечной непроходимости – запоры, сменяющиеся иногда поносом, урчание в животе, эпизодически возникающее вздутие живота.
Воспаление в окружающих опухоль тканях, параколические флегмоны и абсцессы. Воспаление является следствием проникновения патогенных микробов из просвета кишки через ее стенки в окружающие ткани по лимфатическим путям и в результате разрушения стенки кишки опухолью. Чаще воспалительные инфильтраты, флегмоны и абсцессы возникают в клетчатке при опухолях слепой, восходящей, реже – сигмовидной кишки.
Перфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опухолью частая причина смерти больных раком ободочной кишки. К перфорации приводит изъязвление опухоли, ее распад, кишечная непроходимость, приводящая к повышению давления в просвете кишки и растяжению ее стенки. Перфорация в свободную брюшную полость ведет к развитию разлитого перитонита, а в клетчатку позади кишки – к развитию флегмоны или абсцесса забрюшинной клетчатки.
Прорастание опухоли в полые органы с развитием свищей.
10.Методы хирургического лечения злокачественных опухолей ободочной кишки.
По объему оперативные вмешательства подразделяются на типичные, комбинированные и сочетанные.
Типичные операции подразумевают объем резекции, необходимый для данной локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети сигмовидной кишки в стадии I и II типичной операцией будет сегментарная резекция сигмовидной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной будет только левосторонняя гемиколэктомия.
Комбинированными называются операции, при которых из-за распространения опухоли резецируется не только толстая кишка, но и какой-либо другой орган.
Расширенные резекции — увеличение по сравнению с типичным объемом резекции толстой кишки из-за распространения опухоли или наличия синхронных опухолей.
К сочетанным операциям относятся удаление или резекция наряду с толстой кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холецистэктомия, овариоэктомия и т.д.).
Выбор метода зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного.
При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции - удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.
11.Радикальные операции при раке ободочной кишки с учетом локализации опухоли.
При раке правой половине ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15-20 см, слепую, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза. При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец. При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую кишку и часть сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза.
12.Предоперационная подготовка, особенности операционного и послеоперационного лечения больных после радикальной операции по поводу рака ободочной кишки.
Предоперационная подготовка направлена на очищение кишечника. За 2-3 дня до операции больной получает бесшлаковую диету, слабительные (вазелиновое масло по 30 г 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. Из-за возможного дисбактериоза не всегда назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты для подавления кишечной микрофлоры. Иногда используют метод промывания кишки. Для этого вводят зонд в 12-перстную кишку и через него подают 4-6 л изотонического раствора хлорида натрия за 2-3 часа. После промывания кишечника больной принимает трихопол (1 таблетку вечером и 1 утром). Трихопол оказывает бактериостатическое действие на анаэробные бактерии.
Абластичность и асептичность операций достигается соблюдением ряда мероприятий:
• использование щадящей техники «некасания» опухоли;
• ранняя перевязка основных питающих сосудов;
• мобилизация кишки, в том числе и прямой, исключительно острым путем под визуальным контролем;
• перевязка кишки выше и ниже опухоли (при опухоли ободочной кишки);
• смена инструментария и перчаток;
• промывание брюшной полости и малого таза после удаления опухоли антисептическими растворами.
В послеоперационном периоде проводятся перевязки, противовоспалительная и компенсаторная терапия по показаниям. По результатам гистологического заключения удаленной опухоли возможно назначение послеоперационных курсов химиолучевого лечения.
После радикального лечения по поводу рака ободочной кишки пациенты проходят контрольные осмотры. Их периодичность соответствует международным рекомендациям: в течение первых трех лет такие осмотры проводятся каждые 6 месяцев, в дальнейшем – 1 раз в год. Вероятность рецидива заболевания существует, и его раннее выявление важно для своевременного принятия мер.
13.Паллиативные операции при раке ободочной кишки.
Проводят при наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов. Направлены на предупреждение кишечной непроходимости (илеотрансверзанастомоз, трансверзосигмоанастомоз и др.).
У больных, перенесших паллиативные операции, устраняется кишечная непроходимость, воспалительные изменения в выключенном отрезке кишечника уменьшаются, общее состояние больных улучшается, и продолжительность жизни несколько удлиняется.
При раке правой половины толстой кишки могут применяться пять типов паллиативных операций:
1) наложение свища на подвздошную или слепую кишку;
наложение энтероанастомоза;
3) одностороннее выключение с пересечением подвздошной кишки и наложение илеотрансверзоанастомоза;
4) различные варианты полного двустороннего выключения;
5) паллиативная резекция.
При неудалимом раке левой половины толстой кишки могут применяться четыре типа паллиативных операций:
1) наложение калового свища или противоестественного заднего прохода;
2) наложение энтероанастомоза с односторонним выключением;
3) наложение энтероанастомоза между приводящей и отводящей петлями толстой кишки;
4) паллиативная резекция.
Заболевания прямой кишки.
1. Анатомофизиологические сведения о прямой кишке.
Прямая кишка – терминальный отдел кишечника. Она расположена в заднем отделе полости малого таза. Ее длина (от мыса крестца до аноректальной линии) 15-16 см. В прямой кишке выделяют надампулярный (ректосигмоидный), ампулярный отделы и анальный канал. В ампулярном отделе различают верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Нижнеампулярный отдел переходит в анальный канал длиной 2,5-4 см и заканчивается задним проходом. Только в надампулярном отделе прямая кишка покрыта брюшиной, ниже она расположена экстраперитонеально и покрыта фасцией. Под тазовой брюшиной прямая кишка окружена клетчаткой, расположенной в тазово-прямокишечных и седалищно-прямокишечных пространствах. Не имеет гаустраций, ее продольный мышечный слой равномерно распределен по всей окружности.
Слизистая оболочка прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием. В нижнеампулярном отделе слизистая оболочка образует продольные складки (колонны Морганьи), у основания которых находятся анальные пазухи (крипты). В эти крипты открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь. В анальном канале слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием. Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами, выполняющими замыкательную функцию.
Кровоснабжение осуществляют непарная верхняя прямокишечная артерия (ветвь нижней брыжеечной артерии) и парные средние и нижние прямокишечные артерии. Средняя прямокишечная артерия отходит от внутренней подвздошной или внутренней срамной артерии, нижняя (которая снабжает анальный канал и наружный сфинктер прямой кишки) – от внутренней срамной артерии. Артерии, которые снабжают прямую кишку, анастомозируют между собой.
Венозный отток идет через нижнее и верхнее венозные сплетения в нижнюю, среднюю и верхнюю прямокишечные вены, анастомозирующие между собой. Нижняя прямокишечная вена впадает во внутреннюю срамную вену, а средняя – во внутреннюю подвздошную вену. Верхняя прямокишечная вена впадает в брыжеечную вену.
Лимфатические сосуды и лимфатические узлы расположены по ходу верхней прямокишечной артерии и нижней брыжеечной артерии. От зоны анального канала лимфа оттекает в паховые лимфатические узлы.
Иннервация – ветви крестцового отдела пограничного симпатического сплетения, симпатические нервы, сопровождающие артерии, ветви, отходящие от второго-четвертого корешков крестцовых нервов. Надампулярный и ампулярный отделы – вегетативные нервы. Анальная часть – спинномозговые нервы.
Функции прямой кишки – абсорбционная, резервуарная, эвакуаторная.
2. Классификация заболеваний прямой кишки.
1. Неопухолевые заболевания
· Геморрой
· Трещина заднего прохода
· Парапроктит и свищи прямой кишки
· Выпадение прямой кишки
2. Рак прямой кишки
3. Геморрой: классификация.
По этиологии:
1. Врожденный (или наследственный);
2. Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).
По локализации:
1. Наружный геморрой (подкожный);
2. Внутренний геморрой (подслизистый);
3. Межуточный (под переходной складкой)
По клиническому течению:
1. Острый;
2. Хронический.
4. Геморрой: этиология, патогенез.
· Важное значение имеет нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец прямой кишки и гиперплазия самих кавернозных телец, дистального отдела прямой кишки и анального канала. Кавернозные тела располагаются в области основания морганиевых колонн диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала. В этих зонах часто формируются геморроидальные узлы. При геморрое кровотечения носят артериальный характер, потому что кавернозные тела имеют обилие артериовенозные анастомозов.
· Врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани.
· Нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки.
· Повышение венозного давления вследствие запоров.
· Длительная работа стоя или сидя.
· Тяжелый физический труд.
· Беременность.
· Злоупотребление алкоголем или острой пищей: усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам.
При длительном воздействии неблагоприятных факторов наряду с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется геморроидальный узел.
5. Геморрой: клиника, лечение.
Вначале – неприятные ощущения в области заднего прохода (чувство наличия инородного тела), эти явления усиливаются при нарушениях диеты, расстройствах функции кишечника. Затем появляются кровотечения, боли, ущемления узлов.
Кровотечение возникает в момент дефекации или тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь выделяется струйкой. Кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Кровотечения иногда бывают интенсивными и приводят к анемизации.
Боль – не характерный симптом. Она возникает при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемления, при появлении трещин стенки заднего прохода. Возникает в момент дефекации и продолжается некаторе время после нее.
Зуд возникает вследствие мацерации кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.
Следующий этап развития геморроя – выпадение внутренних геморроидальных узлов.
I стадия – узлы пролабируют из анального канала только во время акта дефекации и затем самостоятельно вправляются
II стадия – узлы выпадают при дефекации и больших физических нагрузках, самостоятельно не вправляются, требуется вправление рукой
III стадия – узлы выпадают даже при незначительной нагрузке, самостоятельно не вправляются
Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострений.
Осматривать больного надо в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией.
Лечение
Консервативное при I стадии заболевания.
Диетотерапия, устранение запоров, восходящий душ.
Склерозирующая терапия (с помощью аноскопа или ректального зеркала экспонируют внутренний геморроидальный узел, в его толщу вводят 1-2 мл раствора –спирт-новокаиновая смесь, смесь карболовой кислоты с новокаином и подсолнечным маслом и т.д., вызывающего повреждение интимы сосудов и замещение ее соединительной тканью с облитерацией просвета сосудов).
Лигирование узлов резиновыми или латексными кольцами (с помощью устройства на ножку геморроидального узла набрасывают эластичное кольцо, которое вызывает некроз и отторжение узла).
Хирургическое
Иссечение геморроидальных узлов (после растяжения сфинктера захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла, на ножку накладывают кровоостанавливающий зажим, узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, сшивают слизистую оболочку кетгутом – метод Миллигана-Моргана).
После операции – ежедневно перевязки, бесшлаковая диета, на 5-6 день возникает самостоятельный стул.
6. Трещины прямой кишки: причины возникновения, клиника, диагностика, лечение.
Обычно трещина имеет длину до 2 см, ширину 2-3 мм. Чаще всего трещина расположена в области задней комиссуры ануса, что обусловлено травматизацией этой зоны при дефекации. Может быть несколько трещин, в этом случае типичная локализация – передняя и задняя комиссуры. Направление трещин продольное. Чаще наблюдаются у женщин 30-50 лет.
Этиология и патогенез. Чаще возникают у больных, страдающих запорами. Предрасполагающие факторы – колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Иногда возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректороманоскопии.
Вначале трещины представляют собой надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала. Мягкие края трещины постепенно становятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера дает характерную клинику и уменьшает возможность заживления трещины вследствие ишемии тканей. В области внутреннего края трещина развивается зона избыточной ткани – пограничный бугорок.
Клиника. Боль, кровотечение возникают в момент дефекации. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера.
Кровотечение обычно незначительное. Кровь при этом не смешана с калом, находится на его поверхности в виде полос. Иногда появляется в конце дефекации в виде нескольких капель.
Диагностика. Основана на данных анамнеза, жалобах и осмотра области заднего прохода. Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход (пектеноз).
Диф диагноз с раком прямой кишки, туберкулезной и сифилитической язвами.
Лечение.
Консервативное – слабительные препараты, болеутоляющие, свечи, клизмы перед дефекацией, тепловые и физиотерапевтические процедуры. Спирт-новокаиновая блокада, насильственное расширение сфинктера (с целью вызвать временный парез сфинктера и снять патологический спазм).
Хирургическое – иссечение трещины с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака.
7. Рак прямой кишки: классификация.
Классификация:
1. По локализации: в анальном отделе кишки, в нижнеампулярном, среднеампулярном, верхнеампулярном, ректосигмоидном отделе.
2. По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный.
3. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.
4. По стадии процесса (от I до IV) или распространенности заболевания (TNMP).
8. Рак прямой кишки: этиология, патогенез.
В возникновении рака прямой кишки большая роль принадлежит предраковым заболеваниям (полипы, НЯК, болезнь Крона, хронический парапроктит). Некоторое значение придают характеру принимаемой пищи (легко усвояемая пища, содержащая мало шлаков и большое количество химических веществ).
Экзофитные опухоли имеют четкие контуры, растут в просвет прямой кишки. К ним относят: полиповидный рак (находится на широком или узком основании, выступая в просвет кишки), бляшковидный (опухоль на широком основании, с плоской поверхностью, незначительно выступает в просвет кишки), ворсинчато-папиллярный рак (бугристая опухоль дольчатого строения).
Эндофитный рак хар-ся внутристеночным ростом, которая поражает стенку прямой кишки проникая в ее толщу (диффузно-инфильтративный рак) и суживая просвет кишки. Границы опухли четко не определяются. На отдельных участках могут возникать изъязвления (эндофитно-язвенный рак). Стенка кишки становится ригидной.
Смешанный тип роста прямой кишки хар-ся тем, что опухоль наряду с ростом в просвет кишки инфильтрирует ее стенку на относительно большом протяжении. Смешанным ростом обладает блюдцеобразный рак, представляющий собой овальной или круглой формы изъязвление с плотными, бугристыми, валикообразно приподнятыми краями.
4 стадии рака прямой кишки:
1. небольшая подвижная опухоль (диаметром менее 2 см), не прорастающая в стенку кишки и распространяющаяся не глубже подслизистого слоя, метастазов нет.
2. А) Опухоль занимает не более полуокружности кишки, не прорастает все слои ее стенки (но прорастает в мышечный слой), метастазов нет.
Б) опухоль таких же размеров, не прорастает кишечную стенку, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы.
3. А) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает ее стенки, может быть сращена с окружающими органами и тканями.
Б) то же с наличием множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы.
4. Обширная неподвижная опухоль, врастающая в тазовые органы и окружающие ткани с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы или подвижная опухоль при наличии отдаленных метастазов.
Классификация TNMP:
Т1 - опухоль занимает1/3 или менее длины окружности прямой кишки, не прорастает мышечный слой.
Т2 - опухоль занимает более 1/3, но не более полуокружности кишки, прорастает в мышечный слой, но е сопровождается симптомами кишечной непроходимости.
Т3 – опухоль поражает до ¾ окружности кишки, суживает просвет кишки, имеются симптомы нарушения проходимости кишки, нет распространения на соседние органы и ткани.
Т4 – опухоль поражает более ¾ окружности кишки и сопровождается выраженными симптомами кишечной непроходимости, распространяется на соседние органы и ткани.
N – лимфатические узлы.
NX – до операции. Наличие метастазов не известно
NX – после операции (на основании гистологического исследования препарата) при отсутствии метастазов
NX+ - после операции при наличии метастазов в лимфатические узлы
M – отдаленные метастазы
MO – метастазов нет
M1, 2,3,4 – метастазы есть, их количество
Р1 – опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку
Р2 – опухоль инфильтрирует подслизистый и мышечный слои стенки кишки
Р3 – опухоль прорастает весь мышечный слой без поражения серозной оболочки
Р4 – опухоль прорастает все слои кишки и выходит за ее пределы
G1 – аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки раковых клеток.
G2 - аденокарцинома со средней степенью дифференцировки раковых клеток.
G3 – анапластическая карцинома.
Распространение рака прямой кишки. Возникает в слизистой оболочке. Разрастаясь опухоль растет в просвет кишки и в толщу кишечной стенки (поражая подслизистый и мышечный слои), выходя затем за ее пределы и врастая в окружающие органы (влагалище, матка, мочевой пузырь, семенные пузырьки, мочеточники) и ткани. Одновременно с ростом опухоли в толщу кишечной стенки идет распространение опухоли по окружности прямой кишки. Инфильтрация раковыми клетками стенки кишки, определяемая при гистологии, не превышает обычно 4-5 см от видимой на глаз границы опухоли. Метастазирование рака может идти лимфогенным путем (в регионарные и отдаленные лимфатические узлы, гематогенным (чащу в печень) и имплантационным путями (карциноматоз брюшины, распространение раковых клеток по поверхности слизистой оболочки).
9. Рак прямой кишки: клиника, диагностика.
Клиническая картина рак прямой кишки развивается постепенно. Она довольно
демонстративна лишь при достижении опухолью значительных размеров и сводится к болевым ощущениям, патологическим выделениям (кровь, гной, слизь) из прямой кишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадии заболевания, типа роста опухоли и ее локализации.
Болевые ощущения возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале, так как обусловлены прорастанием опухоли зоны, богатой нервными окончаниями, растяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализациях опухоли появление болей свидетельствует о распространении опухоли за пределы кишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения
схваткообразных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие
непроходимости, вызванной обтурацией просвета опухолью. Боли при раке прямой кишки постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцо-вокопчиковой области, в области заднего прохода, могут быть в области поясницы.
Патологические выделения - постоянный симптом заболевания. Кровотечение из прямой кишки при раке вызвано изъязвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Оно проявляется в виде примеси темного, реже - алого цвета крови в кале. Нередко при дефекации вначале выходит небольшое количество крови, а затем кал с примесью крови. Анемизация больных наступает постепенно, так как сильных кровотечений обычно не бывает.
В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление, проявляющееся выделением из прямой кишки зловонного гноя и слизи в начале дефекации. Гной и слизь могут быть смешаны о каловыми массами или находиться на их поверхности. Выделение гноя и слизи является признаком далеко зашедшего процесса. Выделение крови, гноя и слизи отмечается раньше при экзофитных опухолях, чем при эндофитных.
Нарушения функции кишечника проявляются поносами, запорами, тенезмами. Поносы и смена поносов запорами возникают в результате проктосигмоидита, сопутствующего раку прямой кишки, и могут быть ранними симптомами заболевания. По мере инфильтрации стенки кишки опухолью или обтурации просвета кишки преобладающим симптомом становятся запоры. У некоторых больных возникают частые позывы на дефекацию, которые не сопровождаются отхождением кала (тенезмы). При этом из прямой кишки отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногда первым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовидный). У некоторых больных имеется чувство неполного опорожнения прямой кишки после дефекации и ощущение наличия инородного тела в прямой кишке.
В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появляются симптомы кишечной непроходимости вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и схваткообразные боли в животе, рвота. Опухоль анального канала, приводя к разрушению сфинктера, может сопровождаться недержанием кала и газов.
При раке анального канала ведущим (и довольно ранним) симптомом болезни
является боль тупого, постоянного характера в области заднего прохода, которая усиливается при дефекации. В связи с эндофитным ростом опухоли этой локализации часто наступает изъязвление новообразования, что проявляется в виде патологических примесей к калу: вначале крови, затем слизи и гноя. При этом засчет присоединения воспалительного процесса боли усиливаются. При распространении воспалительного процесса на параректальную клетчатку возникают свищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухоли в анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала. Опухоль за счет сужения наиболее узкого отдела прямой кишки приводит к развитию кишечной непроходимости. При раке анального канала метастазы распространяются в паховые лимфатические узлы.
При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологические примеси к калу. Возникают симптомы нарушения деятельности кишечника. Боли появляются лишь при прорастании опухоли через все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание,
лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться кишечно-пузырные свищи, характеризующиеся выделением кала, газов при мочеиспускании. При формировании кишечно-влагалищных свищей наблюдается выделение кала из влагалища. В связи с тем, что ампула - наиболее широкая часть прямой кишки, кишечная непроходимость при данной локализации опухоли развивается редко.
Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется прогрессирующими запорами с последующей полной кишечной непроходимостью.
Общие симптомы рака прямой кишки - анемия, слабость, похудание, гипертермия, появляются в поздние сроки заболевания.
Осложнения: острая кишечная непроходимость, перфорация кишки, свищи
(ректо-везикальный, ректо-вагинальный, параректальный). Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмерного растяжения
ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли (часто при ее распаде). Перфорация в брюшную полость ведет к каловому перитониту, перфорация в параректальную клетчатку - к развитию абсцесса или флегмоны.
Диагностика основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении специальных методов обследования: осмотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки (около 50% опухолей прямой кишки можно определить при ректальном исследовании), ирригографии, ректороманоскопии с биопсией. Следует придавать важное значение жалобам больных на нарушения функции кишечника и при их наличии прибегать к специальным методам обследования.
При диспансерном обследовании больных всегда необходимо производить пальцевое исследование прямой кишки.
Пальцевое исследование прямой кишки - позволяет установить факт наличия заболевания и в известной мере определить его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевом положении больного, в положении на спине, на корточках, на боку. Целесообразно сочетать пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении с исследованием в положении больного на корточках. Это делает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10-12 см от заднепроходного отверстия. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой кишки, обязательно выполнение влагалищного исследования.
Цель пальцевого исследования прямой кишки при раке: определить наличие опухоли, ее локализацию (расстояние от сфинктера), размеры, протяженность, подвижность, наличие изъязвлений, степень сужения просвета кишки, характер отделяемого из прямой кишки.
Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяется в виде опухолевого узла, выступающего в просвет кишки, или язвы с плотными краями, ригидности и уплотнения стенки кишки.
Установив наличие опухоли при пальцевом исследовании прямой кишки, необходимо провести пальпацию паховых областей для определения состояния лимфатических узлов.
После исследования прямой кишки пальцем - ректороманоскопия. Позволяет уточнить данные, полученные при пальцевом исследовании, выполнить биопсию, делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при
пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 15 см от заднего прохода. Ректороманоскопию выполняют в коленно-локтевом положении больного, предварительно хорошо подготовив кишечник. Осмотр слизистой оболочки прямой кишки производят как при введении ректоскопа, так и при его извлечении.
Рентгенологический метод исследования ( позволяет узнать протяженность опухоли и состояние расположенных выше нее отделов толстой кишки), проводится с помощью введения в кишку бариевой взвеси - контрастная клизма. Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки.
Для обнаружения отдаленных метастазов - ангиография (целиакография), сканирование печени, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароскопия.
Дифференциальный диагноз с геморроем, полипами, сифилисом, туберкулезом. Как для рака прямой кишки, так и для геморроя характерный симптом - выделение крови, однако при раке кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками появляется перед выделением кала или смешана с ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце акта дефекации.
Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки с полипами, туберкулезом и сифилисом. При сифилисе серологические реакции, а при туберкулезе - бактериологические методы исследования способствуют разрешению диагностических трудностей.
10. Лечение рака прямой кишки.
Хирургическое.
Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на удаления опухоли и регионарных лимфатических узлов - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, передняя резекция прямой кишки; брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки), операция Гартмана (обструктивная резекция).
Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется расстоянием опухоли от заднепроходного отверстия. При локализации
опухоли на расстоянии менее 6-7 см от заднепроходного отверстия - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Расположение опухоли на
расстоянии более 6-7 см от заднепроходного отверстия - сфинктеросохраняющие операции (брюшно-анальная резекция с низведением
сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10-12 см от заднепроходного отверстия - передняя резекция прямой кишки. Операция Гартмана
(обструктивную резекцию прямой кишки) - при расположении опухоли выше
10-12 см от заднего прохода и невозможности выполнения передней резекции прямой кишки (например, при экстренной операции, выполняемой в
связи с кишечной непроходимостью, когда вмешательство производят на
неподготовленной кишке).
Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учитывать также конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний.
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса) - удаление всей прямой кишки и части сигмовидной с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области. Операция состоит из двух этапов - брюшного и промежуточного. Брюшной этап выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии, Рассекают брыжейку сигмовидной кишки, а саму кишку перевязывают. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную кишку пересекают и выводят в левой подвздошной области на брюшную стенку, формируя противоестественный задний проход. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокруг
заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. На расстоянии 2-3 см от заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, клетчатку, пересекают копчиково-анальную связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершив мобилизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану зашивают, оставляя дренаж в пресакральном пространстве.
Целесообразно выполнение операции двумя бригадами хирургов, синхронно
выполняющих оба этапа, что более полно отвечает требованиям абластики.
Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней срединной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересекают на 4--5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают анастомоз между сигмовидной кишкой и культей прямой кишки. В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход - зонд (проводя его выше линии анастомоза) для декомпрессии кишки. При брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки) доступ - нижняя срединная лапаротомия. Мобилизуют прямую и сигмовидную кишку. Рану брюшной стенки зашивают. После растяжения заднего прохода отсекают по гре-бешковой линии и отсепаровывают до верхнего края анального канала слизистую оболочку прямой кишки. Перфорируют мышечную оболочку
кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и
сигмовидную кишку через задний проход и отсекают сигмовидную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по окружности анального канала.
Операция Гартмана. Доступ - нижняя срединная лапаротомия. Мобилизуют сигмовидную кишку и верхнюю половину прямой. Пересекают прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области.
11.Паллиативные операции при раке прямой кишки.
Паллиативные операции преследуют своей целью лишь продлении жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции.
Заключаются в наложении двуствольного противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке в левой подвздошной области, для чего выводят и вскрывают сигмовидную кишку.
12.Предоперационная подготовка и послеоперационное лечение больных раком прямой кишки.
Комбинированное лечение рака прямой кишки. Применение предоперационной лучевой терапии в настоящее время считают целесообразным при местно распространенном раке прямой кишки. В этом случае она позволяет увеличить операбельность и улучшить результаты хирургического лечения, повышая частоту 5-летней выживаемости больных.
В предоперационную подготовку в комплекс мероприятий, используемых для
предоперационной подготовки больных раком прямой кишки, необходимо включать подготовку кишки. За 2-3 дня до операции больному назначают бесшлаковую диету, слабительные препараты, производят очистительные клизмы (дважды в день). При наличии частичной кишечной непроходимости подготовку к операции проводят на протяжении 7-8 дней. Нередко в комплекс предоперационной подготовки включают препараты бактериостатического действия для подавления кишечной микрофлоры (левомицетин, норсульфазол, трихопол). Применяется предоперационная подготовка с помощью ортоградного промывания кишечника (вводят зонд в кишку и через него подают 4-6 л изотонического раствора хлорида натрия за 2-3 часа).
В послеоперационном периоде проводятся перевязки, противовоспалительная и компенсаторная терапия по показаниям. По результатам гистологического заключения удаленной опухоли возможно назначение послеоперационных курсов химиолучевого лечения.
После радикального лечения по поводу рака прямой кишки пациенты проходят контрольные осмотры. Их периодичность соответствует международным рекомендациям: в течение первых трех лет такие осмотры проводятся каждые 6 месяцев, в дальнейшем – 1 раз в год. Вероятность рецидива заболевания существует, и его раннее выявление важно для своевременного принятия мер.
13. Выпадение прямой кишки: этиология, патогенез.
- выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода. Этому способствуют слабость мышц тазового дна и повышение внутрибрюшного давления. Повышение давления происходит при запорах, поносах, тяжёлом физическом труде, затрудненном мочеиспускании, кашле. Так же способствует геморрой и хронические воспалительные процессы (проктит, проктосигмодит, НЯК).
3 стадии: