Лечение дивертикулов пищевода.

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 11
Оценка:
0.00 из 5.00 — оценок
Скачиваний: 0

Сначала предпринимаются консервативные мероприятия: назначается диета, употребление полноценной, измельченной, негорячей, нераздражающей стенку пищевода пищи. Прием пищи в удобном положении, не торопясь. С целью предупреждения или ликвидации воспалительного процесса в дивертикуле иногда проводят промывание и дренаж пищевода теплой водой или слабыми растворами антисептиков. Дивертикулы больших размеров подлежат удалению. Опытный врач может удалить дивертикул при помощи эндоскопии.

 

Классификация дивертикулов пищевода

Различают истинные или ложные. Истинным является выпячивание со стенками, которые образованы мышечными, слизистыми и наружными слоями пищевода. Ложный формируется в результате дефекта мышечного слоя стенки пищевода, при этом стенка выпячивания состоит из наружной и слизистой оболочек.

По происхождению различают приобретенные, врожденные. Приобретенные дивертикулы образуются вследствие воспалительных процессов (медиастинит, травмы пищевода и др.), старения организма. Врожденные дивертикулы возникают после рождения в результате неполноценности мышечной оболочки пищевода, соединительной ткани.

В зависимости от механизма развития бывают тракционные, пульсионные, пульсионно-тракционные. Возникновение пульсионных дивертикул происходит при нарушении моторики пищевода и увеличении в нем давления. Тракционные возникают вследствие сращивания стенок пищевода с окружающими органами, как правило, спровоцированное воспалительными явлениями в лимфатических узлах корней легких, трахеи. Развитие тракционных дивертикул может сопровождаться присоединением пульсионных факторов, в результате чего они превращается в пульсионно-тракционный.

Дивертикулы могут возникать в различных отделах пищевода – глоточно-пищеводные (или ценкеровские), эпифренальные (наддиафрагмальные), эпибронхиальные (среднепищеводные), абдоминальные (поддиафрагмальные). По количеству бывают одиночные, множественные.

Симптомы и лечение дивертикула пищевода

Симптомы зависят от локализации, их размера, наличия воспаления. Для дивертикулов, локализированных в верхнем отделе пищевода, характерно першение в горле, покашливание, ощущение присутствия инородного тела, тошнота, головокружение, срыгивание не переваренной пищи, слюноотделение, нередко возникает дисфагия (нарушение проглатывания пищи), припухлость на шее, боли в области дивертикулы. Застаивание пищи вызывает активизацию гнилостных процессов, слышен неприятный запах изо рта.

 

дивертикулы пищеводаСреднепищеводные сопровождаются дисфагией, тошнотой, срыгиванием, болями в области спины, за грудиной, редко медиастинитом. Дивертикулы в средней части, как правило, протекают по тракционному или смешанному типу.

Для дивертикулов, локализированных в нижнем отделе пищевода (наддиафрагмальных), к перечисленным выше симптомам добавляются боли в сердце, отдышка, бронхоспазм.

Дивертикулы пищевода могут осложняться кровотечениями, нагноениями, сужением пищевода, абсцессами легких, раковыми образованиями, бронхитами, стенокардией и др.

Лечение направлено на предупреждение возникновения застойных явлений, уменьшение степени задержки пищи в полости пищевода. Больному назначается щадящая диета, дробный прием измельченной пищи. С целью улучшения опорожнения дивертикула рекомендуется после употребления пищи пить воду (лучше минеральную), отвары лекарственных растений (зверобоя, ромашки и др.). Необходимо постоянное наблюдение врача.

Профилактика застойных явлений включает проведение промывания полости выпячивания, дренажа пищевода слабыми растворами антисептиков (перманганата калия, фурацилина и др.). При небольших дивертикулах может выполняться инвагинация. При образовании больших дивертикулов пищевода, которые сопровождаются осложнениями, нарушающими прохождение пищи, показано хирургическое вмешательство (резекция дивертикула с аллопластикой). После хирургической терапии требуются длительное наблюдение специалиста, контрольные исследования, лечение сопутствующих патологий. В последнее время применяется и развивается эндоскопическая терапия дивертикула пищевода.

 

 

Ценкеровский дивертикул пищевода

 

Ценкеровский дивертикул (пульсационный глоточно-пищеводный, фарингоэзофагеальный) — локализируется в задней части стенки глотки, выпячивание происходит в районе верхнего пищеводного сфинктера. Ценкеровский дивертикул пищевода сопровождается нарушением глотания, болью в горле, регургитацией пищи, кашлем, удушьем, повышением слюноотделения. При образовании больших размеров наблюдается припухлость на шее мягкой консистенции, которая уменьшается при надавливании. Устанавливается с помощью рентгеноскопического исследования.

 

Ценкеровский дивертикул пищевода может осложняться дивертикулитом с последующей флегмоной шеи, медиастинитом. Регургитация, аспирация содержимого способствует возникновению хронических бронхитов, абсцессов, пневмонии.

 

Лечение заключается в оперативном удалении – проведение дивертикулэктомии. Показаниями к хирургической терапии дивертикула является наличие осложнений – кровотечения, пенетрация, стеноз пищевода, перфорация и др. Также в терапии ценкеровского дивертикула применятся эндоскопическая операция, которая отличается от полостной более коротким периодом реабилитации, меньшей степенью риска.

 

11. Доброкачественные опухоли пищевода: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика лечение.

 

Доброкачественные опухоли пищевода в зависимости от гистологической структуры подразделяют на эпителиальные (кисты, папилломы, аденоматозные полипы и др.) и неэпителиальные (лейомиомы, фибромы, липомы, невромы, гемангиомы, остеохондромы, миксомы). Согласно классификации, основанной на клинических и рентгенологических данных, доброкачественные опухоли П. подразделяют на внутрипросветные и интрамуральные. Этой классификации придерживается большинство современных авторов.

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются относительно редко. В мировой литературе имеются сообщения о 400 операциях, выполненных по поводу этих новообразований, причем более 100 из них произведено отечественными хирургами. Внутрипросветные опухоли наблюдаются реже интрамуральных. У мужчин доброкачественные опухоли встречаются несколько чаще (около 60%), чем у женщин. Средний возраст больных по сводной статистике равен 41,7 года (А. А. Гукасян). Внутрипросветные опухоли чаще локализуются в верхней трети пищевода, а интрамуральные — в средней и нижней. Последнее объясняется тем, что в дистальной половине пищевода поперечнополосатые мышцы стенки П. постепенно заменяются гладкими мышечными волокнами, которые являются источниками интрамуральных опухолей — лейомиом.

Патологическая анатомия. 50—70% всех доброкачественных опухолей пищевода — это лейомиомы. Второе место по частоте занимает эпителиальная киста. По данным подавляющего большинства авторов, лейомиома возникает из собственной мышечной оболочки пищевода, реже — из tunica muscularis mucosae. Эта опухоль представляет собой одиночный узел, белесоватого цвета, плотной консистенции с гладкой или узловатой поверхностью, покрыта капсулой, на разрезе имеет волокнистый вид. Гистологически определяются беспорядочно переплетающиеся между собой пучки гладких мышц. Соединительнотканная строма, как правило, слабо выражена, но иногда обильно разрастается между пучками мышц, и тогда опухоль приобретает вид фибромиомы. Размеры и форма лейомиом различные, чаще они располагаются в одной из стенок П., иногда же циркулярно охватывают его просвет.

Клиническое течение. Доброкачественные опухоли П., в отличие от злокачественных, растут медленно и не нарушают самочувствия и общего состояния больных.

У 6,8% оперированных больных (по данным А. А. Гукасян) болезнь протекала бессимптомно.

Для доброкачественных опухолей характерны две основные группы симптомов: симптомы, свойственные поражению пищевода, и симптомы медиастинальных опухолей. Среди симптомов первой группы первостепенное значение имеет дисфагия, которая прогрессирует медленно, носит интермиттирующий характер и наиболее выражена при внутрипросветных опухолях, особенно при наличии у них длинной ножки. При этом подвижная опухоль может полностью закрыть просвет пищевода Интрамуральные опухоли вызывают выраженную дисфагию, если они достигли значительной величины (особенно циркулярные). Дисфагия при небольших интрамуральных опухолях объясняется спазмом пищевода вследствие раздражения ветвей блуждающего нерва и нервного сплетения.

Боли бывают различной интенсивности и локализуются за грудиной, под ложечкой, в спине. Чаще боли возникают во время или вскоре после еды. Из диспептических явлений отмечаются срыгивание, рвота, тошнота, отрыжка, потеря аппетита, изжога и слюнотечение. Но нередко эти симптомы зависят от сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.).

Анемия может быть следствием кровотечений из изъязвившейся слизистой оболочки пищевода выше уровня интрамуральной опухоли, что чаще связано с развитием пептического эзофагита на почве желудочно-пищеводного рефлюкса П. Внутрипросветные опухоли (чаще полиповидные) дают кровотечения вследствие постоянного травмирования их пищевым комком.

Вторая группа симптомов, вызванных сдавлением органов средостения,— кашель, одышка, сердцебиение, аритмия, цианоз и другие — развивается при больших интрамуральных опухолях пищевода, главным образом в той его части, которая соответствует уровню бифуркации трахеи (топографо-анатомические соотношения с блуждающим нервом, главными бронхами и др.).

Диагностика доброкачественных опухолей П. представляет значительные трудности ввиду отсутствия патогномоничных клинических симптомов заболевания; ведущее значение имеет рентгенологическое исследование. Вместе с тем на основании клинической картины (умеренно выраженные симптомы, характерные для заболеваний пищевода, длительный анамнез, общее удовлетворительное состояние больных, относительно молодой возраст и др.) может быть заподозрена доброкачественная опухоль П.

После рентгенологического исследования необходимо проводить эзофагоскопию (лучше под наркозом с применением мышечных релаксантов). При наличии внутрипросветной опухоли эзофагоскопия позволяет уточнить диагноз путем осмотра опухоли и биопсии. В случае интрамуральной опухоли при эзофагоскопии нередко видно выпячивание бледноватой сглаженной слизистой оболочки над опухолью. Биопсию в этих случаях делать не следует, так как повреждение нормальной слизистой оболочки может привести к инфицированию средостения (медиастинит), а также затруднить в последующем выполнение операции.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду злокачественные новообразования пищевода, опухоли и кисты средостения и легкого.

Лечение доброкачественных опухолей П. только хирургическое. Показанием к операции является предупреждение возможных осложнений (малигнизация, инфицирование и перфорация кист, сдавление локализации опухоли в абдоминальной части пищевода пользуются срединной лапаротомией или косым подреберным разрезом с пересечением левой и частично правой прямых мышц живота (Б. В. Петровский).

Операцией выбора при интрамуральных опухолях является энуклеация без вскрытия слизистой оболочки П. (рис. 9). П. выделяют из средостения и окружают выше и ниже опухоли марлевыми полосками. В области опухоли П. имеет вид веретенообразного расширения. Опухоль при пальпации подвижна, отсутствует инфильтрация окружающих тканей, нет увеличенных лимфатических узлов и других признаков злокачественного новообразования. Мышечную близлежащих органов, асфиксия, кровотечение и др.).

 

Предоперационная подготовка больных включает обычные мероприятия, необходимые при трансплевральных вмешательствах. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов. Небольшие внутрипросветные опухоли с узкой ножкой удаляют через эзофагоскоп. При больших, а также полиповидных опухолях, имеющих широкое основание, необходима шейная или трансплевральная эзофаготомия в зависимости от уровня расположения опухоли. Выбор рационального хирургического доступа имеет существенное значение для успешного выполнения операции и обеспечения гладкого послеоперационного периода. Для доступа к шейной части пищевода наиболее удобен косой разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы. Для удаления опухолей верхней половины грудного отдела пищевода применяют правосторонний передне-боковой разрез в IV или V межреберье. Опухоли эпифренальной части удаляют через левосторонний трансплевральный доступ в VII межреберье с пересечением реберной дуги. В случае оболочку над опухолью прошивают двумя швами-держалками и между ними в продольном направлении рассекают адвентицию и мышцы. Мышцы раздвигают в стороны, после чего опухоль становится хорошо заметна. Для облегчения удаления опухоли ее прошивают шелковой нитью и потягивают за нее. Энуклеацию выполняют осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку пищевода. При этом пользуются тупым выделением при помощи маленького тупфера или лопаточки для разделения тканей, а также остроконечными изогнутыми ножницами. После энуклеации небольших опухолей на мышечную оболочку П. накладывают узловатые шелковые швы. При больших опухолях, вызывающих выраженную атрофию мышечной оболочки, во избежание образования дивертикула или прободения истонченной слизистой оболочки показано пластическое укрепление стенки пищевода. Наилучшие результаты получены после пластики лоскутом диафрагмы на ножке. При операциях в шейном и верхнегрудном отделах П. показана аллопластика поливинилалкогольной губкой или капроновой сеткой как технически более простое вмешательство. В случае сочетания доброкачественной опухоли с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы вместо пластики диафрагмы можно применить фундопликацию по Ниссену или эзофагофундорафию.

При больших многодольчатых лейомиомах, циркулярно окружающих стенку пищевода, расслаивающих мышцы и нередко срастающихся со слизистой оболочкой, необходимо произвести эзофаготомию: дойдя вышеописанным способом до слизистой оболочки П., вскрыть ее и иссечь опухоль с измененными участками пищевода и в последующем пластически восстановить его стенки.

Если во время операции возникает подозрение на малигнизацию опухоли, то необходимо произвести срочное гистологическое исследование. В случае подтверждения озлокачествления опухоли операцию выполняют, как при раке.

Результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей П. хорошие. Отдаленные результаты, изученные в сроки до 14 лет (Б. В. Петровский), свидетельствуют о полном клиническом выздоровлении.

 

12. Рак пищевода: классификация по локализации, характеру роста, стадиям заболевания.

Микроскопическая форма рака пищевода определяется особенностями роста опухоли по отношению к просвету органа. Исходя из этого, выделяют экзофитную и эндофитную формы роста опухоли. Эндофитная форма роста встречается чаще. Если оба компонента опухоли выражены одинаково, то говорят о смешанной форме роста.

 

Различают следующие типы экзофитных опухолей:

а) полиповидный,

б) папилломотозный,

в) крупнобугристый,

г) блюдцеобразныи.

В эндофитных опухолях выделяют:

а) очаговый плоский инфильтрат,

б) язвенноинфильтративный тип,

в) инфильтративностенозирующий тип.

 

По макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода:

1)узловой рак (грибовидный, папилломатозный),

2)язвенный,

3)инфильтрирующий.

Бывают смешанные формы роста.

 

Узловые формы рака пищевода составляют около 60% раков пищевода. Эти опу­холи имеют экзофитный рост, представлены разрастаниями, по­хожими на цветную капусту, имеют более темную окраску, чем нормальная слизистая оболочка. Опухоль легко травмируется, под­вержена распаду и постоянно кровоточит. Опухолевая инфильтра­ция распространяется на подслизистую и мышечную оболочки. При распаде,и изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака.

 

Язвенный тип рака пищевода встречается приблизительно у 30% больных. В начальной стадии заболевания представляет собой узелок в толще слизистой оболочки, который быстро подвергается изъязвлению. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани. Края образовавшейся язвы плотные, дно покрыто налетом грязно-сероватого цвета. Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. В стенке пищевода на протяжении 5—б см от края опухоли часто развивается раковый лимфангоит.

 

Инфильтративная форма рака пищевода составляет около 10%. Опухоль развивается в глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистый слой и распространяется главным образом по окружности пищевода. Разрастаясь, опухоль захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. По длине опухоль редко занимает более 3-4 см, характеризуется обильным развитием стромы, медленно метастазирует. В дальнейшем наступает изъязвление опухоли и развитие перифокального воспаления. Супрастенотическое расширение пищевода при раке редко бывает значительным, так как опухоль развивается в сравнительно короткий период времени.

 

По морфологическому строению различают следующие формы рака пищевода.

1. Плоскоклеточный:

а) высокодифференцированный (ороговевающий),

б) умереннодифференцированный (с наклонностью к ороговеванию),

в) низкодифференцированный (без ороговевания).

2. Аденокарцинома.

3. Железистокистозный рак.

4. Мукоэпидермоидный рак.

5. Железистоплоскоклеточный рак.

6. Недифференцированный рак.

 

У 95-97 % больных в пищеводе развивается плоскоклеточный рак с различной степенью дифференцировки и у 35 % аденокарцинома.

 

Отечественная клиническая классификация

Применяют следующую четырехстадийную классификацию рака пищевода.

1 стадия опухоль протяженностью до 3 см по длиннику пищевода поражает слизистую оболочку и (или) подслизистый слой его. Метастазов нет.

2 стадия: а) опухоль протяженностью 35 см поражает слизистую оболочку и (или) подслизистый слой пищевода. Метастазов нет; б) опухоль протяженностью до 5 см поражает слизистую оболочку и (или) подслизистый слой пищевода. Имеется одиночный метастаз в регионарном лимфатическом узле.

3 стадия: а) опухоль любой протяженности по длиннику пищевода прорастает в его мышечный слой, но не выходит за пределы органа. Метастазов нет; б) опухоль любой протяженности по длиннику пищевода прорастает его мышечный слой и выходит в окружающую клетчатку, но не прорастает соседние органы. Имеются удалимые метастазы в регионарных лимфатических узлах.

4 стадия опухоль любого размера, прорастающая в соседние органы или образующая с ними свищи. Имеются неудалимые метастазы регионарныхлимфатических узлах, а также метастазы в отдаленных лимфатических узлах и органах.

 

13. Рак пищевода: этиология, патогенез, патологическая анатомия.

Рак пищевода составляет 60—80% заболеваний пищевода. На долю других злокачественных его поражений (саркома, меланома, злокачественная невринома и др.) приходится около 1%. Рак пищевода чаще все­го развивается в возрасте 50—60 лет. В возрасте до 60 лет чаще заболевают мужчины, а в более старшей возрастной группе — женщины. Смертность от рака пищевода занимает третье место после рака желудка и рака легкого.

Заболеваемость раком пищевода неодинакова в разных районах мира. На территории СССР высокая заболеваемость отмечается в Туркмении, Казахстане, Узбекистане. Неравномерность заболеваемости можно объяснить своеобразием питания населения (состав пищи, различные примеси к ней, особенности приготовления), а так­же геолого-минералогическими особенностями почвы и воды.

Этиология и патогенез рака пищевода: в развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки на почве механического, термического или химического раздражения. Травматизация слизистой оболочки пищевода плохо пережеванными пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень горячей жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и алкоголя, курение могут способствовать возникновению хронического неспецифического эзофагита, являющегося предраковым заболеванием.

 

Отмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4—7%), особенно при значительном расширении пищевода и длительном застое в нем пищи, а также у больных с дивертикулами пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и с врожденным коротким пищеводом вследствие наличия у них хронического пептического эзофагита. Всегда подозрительны на возможность малигнизации длительно не заживающие пептические язвы пищевода (особенно язва Баррета; см. «Пептические язвы пищевода»).

Одним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода, являются рубцовые стриктуры после химических ожогов. Послеожоговые стриктуры пищевода рассматривают как предрак. Появление у этих больных длительно не заживающего изъязвления, дивертикулоподобных выпячиваний, свищей, быстрое похудание являются показанием к удалению рубцовоизмененного пищевода. Выключение пищевода при тотальной пластике толстой кишкой при ожоговой стриктуре устраняет возможность малигнизации в связи с ликвидацией эзофагита. При наличии полипов пищевода всегда существует реальная опасность их перерождения, поэтому полип пищевода необходимо удалить.

Предраковым заболеванием считают сидеропенический синдром (синдром Пламмера—Винсона), который проявляется гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистых оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода. Считают, что это заболевние может возникнуть при недоста­точном содержании в пище железа и витаминов, особенно витаминов В2 и С.

В группу облигатного предрака относят папилломы пищевода. Больные с данным заболеванием подлежат наблюдению с проведением повторных биопсий для микроскопической диагностики.

Патологическая анатомия: рак пищевода развивается чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. По частоте поражения раком на первом месте находится среднегрудной отдел (у 60%) — на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором месте — нижнегрудной и абдоминальный отдел пищевода (у 30%), на третьем — шейный и верхнегрудной (У Ю%).

 

Распространение рака пищевода происходит путем непосредственного прорастания, лимфогенного и гематогенного метастазирования.

Опухоль может распространяться по пищеводу вверх и вниз, прорастать все слои его стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением является прорастание опухоли в соседние органы, которое может привести к образованию свища между пищеводом и трахеей или бронхом, к развитию пневмонии, гангрены и нагноительных процессов в легких и плевре, смертель­ному кровотечению при прорастании опухоли в аорту.

Диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам в стенке пищевода может происходить на 10—15 см от видимой гра­ницы опухоли. Такой «раковый лимфангоит» чаще встречается при локализации процесса в верхней и средней трети пищевода. Наряду с внутристеночным распространением опухоли в процесс вовлекают­ся поверхностные и глубокие лимфатические узлы. Опухоли, распо­ложенные в шейном и верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфатические узлы, по ходу чревной артерии и ее ветвей в печень. При локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода метастазы распространяются в околотрахеальные, прикорневые и нижнепищеводные лимфатические узлы. Однако при раке среднегрудного отдела пищевода опухоль может метастазировать в лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы в области кардии, по ходу чревной артерии и ее ветвей. Вот почему некоторые хирурги рекомендуют операцию при раке пищевода всегда начинать с лапаротомии и ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

 

При раке пищевода наблюдают метастазы по париетальной и висцеральной плевре. Отдаленные метастазы чаще всего встречаются в печени, реже — в легких, костях и других органах.

 

Гематогенное распространение карциномы происходит в поздней стадии заболевания.

 

Гистологически у подавляющего большинства больных рак пищевода бывает плоскоклеточным. Реже встречаются аденокарциномы (у 8—10%), которые развиваются из островков эктопированной в пищевод слизистой оболочки желудка или из кардиальных желез, имеющихся в нижнем отделе пищевода. Изредка развивается коллоидный рак. Из других злокачественных опухолей пище­вода следует отметить аденоакантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов, и карциносаркому (сочетание рака и саркомы).

 

14. Рак пищевода: клиника, диагностика, лечение.

Диагностика.

Профилактическое обследование пищевода признано нецелесообразным и показано только людям с повышенным риском заболевания (злоупотребление алкоголем и курение, пищевод Баррета, ахалазия).

Инструментальное обследование всегда начинается с рентгенологического метода. Обзорная рентгенография всегда должна дополняться продольной томографией, которая позволяет судить о состоянии трахеи, крупных бронхов, бифуркации трахеи и рядом расположенных лимфоузлов.

Наиболее ценную информацию получают при контрастировании пищевода. С этой целью чаще используется водная взвесь сернокислого бария различной концентрации. При этом оценивается состояние просвета органа, его диаметр и сократительная способность. Обязательным компонентом обследования является рентгеноконтрастное исследование желудка, дающее информацию о его состоянии. Оценивается его форма, наличие сопутствующих заболеваний (язва, полипы и опухоли). Эта информация необходима для оценки состояния желудка на случай возможной пластики пищевода после его резекции.

Другим обязательным методом исследования является эзофагогастроскопия, которая позволяет оценить опухоль, т.е. ее локализацию, протяженность, форму роста, а также получить материал для морфологического исследования.

 

Клиника.

Обычно первый клинический симптом рака пищевода — дисфагия, которая часто свидетельствует о том, что болезнь уже достаточно распространена. Как правило, этот признак указывает на значительные размеры опухоли, которая примерно на 75% перекрывает просвет органа. Однако в ряде случаев зависимость выраженности дисфагии от размеров опухоли не прослеживается. Дисфагия может наблюдаться при маленьких карциномах (1-3 см) и, вероятно, связана со спазмом органа в результате раздражения его нервных окончаний. С другой стороны, проходимость пищи может быть совершенно не нарушена при значительной распространенности поражения. Это возможно при инфильтративной форме роста опухоли или при распаде экзофитного ее компонента. Нарушение прохождения пищи сопровождается прогрессивной потерей массы тела.

Реже больные предъявляют жалобы на боли за грудиной, усиливающиеся при глотании, слюнотечение. Такие жалобы, как осиплость, одышка, поперхивание при глотании, кашель с откашливанием пищи, указывают на местно распространенный процесс с поражением окружающих органов (возвратный нерв, трахея или бронх с образованием соответственно пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища).

 

Лечение.

Отнесение больных по действующей классификации к группе Т1-2N0M0 гарантирует пятилетнюю выживаемость при адекватном лечении от 75% и выше, а при распространении опухоли, характеризующемся как ТЗ-4, или при наличии 5 и более пораженных лимфатических узлов излеченность не более 10%.

Решение о тактике специального лечения больных раком пищевода принимается после установления клинической стадии заболевания (TNM). Если предварительные исследования указывают на то, что опухоль находится внутри пищевода (Т1-3) и нет изменений со стороны лимфатических узлов, больной считается потенциально излечимым. В таких случаях на первом этапе показана радикальная операция.

Паллиативные операции - при первичной неоперабельности опухоли и выраженной дисфагии выполняется гастростомия. Несколько реже, при карциноме нижней трети пищевода или отказе больного от гастростомы, накладывают эзофагогастроанастомоз, т.е. анастомоз между дном желудка и пищеводом выше опухоли.

В последние годы с внедрением в клиническую практику современных эндоскопических лазеров используется испарение части опухоли для восстановления просвета органа — реканализация пищевода.

Разработаны также методы стентирования. При этом с помощью эндоскопа в просвет пищевода на уровне опухоли помещается тонкий металлический каркас. Стент при выходе из канала эндоскопа расширяется и в случаях, когда поражение стенки не носит циркулярный характер, может значительно увеличить просвет органа и купировать явления дисфагии.

При неоперабельных опухолях пищевода, наличии отдаленных метастазов проводится паллиативная лучевая терапия. Химиотерапия практически не улучшает отдаленные результаты, а лишь ухудшает качество жизни больных.

В настоящее время при раке пищевода начала применяться цитокинотерапия, эффективность которой выше химиотерапии, при этом качество жизни пациентов не ухудшается. При невозможности выполнения радикальной операции оптимальным является сочетание лучевой терапии с цитокинотерапией. Также целесообразно применение цитокинов, как самостоятельного метода лечения. Использование цитокинотерапии после радикально выполненных операций необходимо для уменьшения риска рецидивов и появления отдаленных метастазов.

 

15. Лечение рака пищевода:

Главной целью лечения рака пищевода является излечение, полное избавление человека от болезни. Если же излечение невозможно, то лечением врач стремиться продлить жизнь пациента и, по возможности, избавить его от тягостных ощущений и осложнений рака. На выбор метода лечения влияют многие причины. Основные – это месторасположение и стадия опухоли, но играют роль и общее состояние больного, возраст и его личные пожелания.

 

Основной метод лечения рака пищевода – хирургический. Только своевременная операция дает шанс на избавление от опухоли или дает возможность надолго затормозить болезнь. Обязательным условием этого является отсутствие метастазов (вторичных опухолевых узлов в других органах – печень, легкие, кости и так далее). Если они есть, то удаление первичной опухоли не повлечет за собой лечебного эффекта и операция в таких случаях не показана.

 

Суть операции, выполняемой по поводу рака пищевода – удаление большей части пищевода (резекция пищевода) с опухолью (иногда удаление всего пищевода – экстирпация пищевода). При этом для восстановления целостности желудочно-кишечного тракта выполняется одномоментная пластика (замещение) пищевода либо толстой кишкой, либо трубкой, выкроенной из желудка. Операция проводится со вскрытием брюшной полости и грудной клетки. В брюшной полости выполняется подготовительный этап – выкраивание желудочной трубки или фрагмента толстой кишки для замещения удаленного пищевода, в грудной клетке – собственно удаление пораженного участка пищевода и замещение его приготовленным в брюшной полости трансплантатом.

 

Объем операции может быть расширен, если опухоль прорастает окружающие органы. При прорастании трахеи и бронхов может быть выполнено удаление пищевода и частичным удалением трахеи или бронхов, при прорастании в ткань легкого возможно удаление опухоли вместе с частью легкого. При распространении опухоли пищевода на желудок возможно удаление пищевода вместе с желудком.

 

Один из основных принципов современной онкологии – удаление регионарных лимфоузлов (прилежащих к удаляемому органу) в полной мере относится и к операциям по поводу рака пищевода. Во время операции должны быть удалены лимфоузлы, расположенные в грудной клетке и брюшной полости в непосредственной близости к пищеводу. Эта процедура носит название лимфодиссекции, ее внедрение позволило улучшить результаты операций, долгосрочную выживаемость пациентов.

 

Другой метод противоопухолевого лечения, активно используемый при раке пищевода – лучевая терапия. Она применяется как в самостоятельном плане, когда операция невозможна по тем или иным причинам, так и в сочетании с операцией (в дооперационном или послеоперационном периоде). Использование облучения позволяет воздействовать на саму опухоль, добиваясь снижения ее активности, уменьшения размеров, а также на пути лимфооттока от пищевода, подавляя могущие находиться там опухолевые клетки. Комбинация лучевой терапии с оперативным вмешательством также повышает общую эффективность лечения. Облучение может проводиться как дистанционно (через кожу), так и контактным методом (так называемая брахитерапия), когда источник излучения вводится прямо в просвет пищевода непосредственно к опухоли. Совместное использование дистанционной и контактной лучевой терапии носит название сочетанной лучевой терапии. Способ усиления эффекта от лучевой терапии – применение его в комплексе химиотерапией.

 

В лечении рака пищевода применяется также лекарственное противоопухолевое лечение (химиотерапия). Суть этого метода заключается в ведении в организм человека лекарств, обладающих тормозящим и разрушающим действием на раковые клетки. В случае с раком пищевода химиотерапия может применяться как в сочетании с лучевой терапией (так называемое химиолучевое лечение), так и в самостоятельном плане.

 

Несмотря на многообразие лечебных воздействий, результаты лечения рака пищевода остаются неудовлетворительными. Из общего числа успешно прооперированных больных (то есть тех, у кого опухоль удалена и на тот момент не было метастазов) пятилетний рубеж переживают около 15-25 процентов. Это связано с тем, что рак пищевода – достаточно агрессивная болезнь, а также с тем, что выявляется опухоль, как правило, уже в достаточно распространенной форме (вторая, третья, четвертая стадия). Залог успешного лечения рака пищевода – ранняя диагностика, то есть выявление на ранних стадиях, когда результаты операции и лучевой терапии значительно лучше.

(+ смотреть предыдущий вопрос)

16. Паллиативные операции при раке пищевода.

 

Решение хирурга об операбельности больного зависит не только от стадии распространения рака пищевода, но вне меньшей степени и от «сохранности» больного — состояния, позволяющего рассчитывать, что он перенесет тяжелую и длительную операцию. Ю. Е. Березов приводит данные о причинах отказа в операции.

 

На первое место он ставит «отказ самого больного», а дальше перечисляет 21 обстоятельство, которое может принудить хирурга к отказу от операции. Первое место среди них занимает «дряхлость больного», второе — сердечные заболевания и онкологическая его неоперабельноеть. Первые две предпосылки создают чрезмерно большой риск операции, а запущенность рака, особенно в IV стадии,— бесцельность риска. Оперировать ли больных с инвазией опухоли в другие (соседние) органы? Дать авторитетный совет трудно. Как Березов старший, так и Березов младший полагают, что в случае достаточной «сохранности» больного следует идти даже на большой риск, чтобы из 10 больных хотя бы у одного был положительный эффект. Конечно, это дело темперамента хирурга. Мы же полагаем, что сокращать жизнь 9 людям ради положительного эффекта у одного недозволительно, тем более что паллиативные операции дают возможность продлить жизнь многим больным с запущенным раком пищевода иногда до 2 лет, а в исключительных случаях и дольше. Мы имели возможность демонстрировать больного, признанного при торакотомии радикально неоперабельным. Ему произведена паллиативная операция. Через 3 года состояние было удовлетворительным. А много ли больных после удачно произведенной радикальной операции живут более 3 лет? Горький личный опыт вынужденных обширных операций при раке пищевода, произведенных нами в основном в первые годы освоения радикальных операций, показал, что если в редких случаях и удается выходить больных, срок их жизни, как правило, не превышает 1 — Р/г лет. Смерть наступает от метастазов или быстрого рецидива опухоли.

Паллиативные опе­рации при раке пищевода:

В настоящее время при раке средней трети пищевода большин­ством хирургов признается резекция пищевода с внутригрудным пищеводно-желудочным анастомозом. Эту операцию применяют в том случае, когда раковая опухоль пищевода находится тотчас ниже дуги аорты или когда ее верхний полюс едва уходит под дугу аорты и бифуркацию трахеи.

Болезни желудка и 12-перстной кишки.

 

1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: этиология и патогенез.

Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое заболевание с рецидивирующим течением и развитием осложнений, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого служит образование язвы в стенке слизистой оболочки желудка. Мужчины страдают от этого заболевания в 3—4 раза чаще, чем женщины. Часто язвенная болезнь приводит к развитию серьезных осложнений: внутреннее кровотечение, перфорация язвы, проникновение язвы в прилежащие органы, злокачественные язвы с развитием рака желудка и др.

Этиология

Язвенная болезнь двенадцатиперст­ной кишки диагностируется в 3—4 раза чаще, чем язвенная болезнь желудка. Среди причин развития язвенной болезни выделяют:

Ведущую роль в развитии заболевания играет спиралевидный микроб Helicobacter pylori, который повреждает слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки. В тоже время, этот микроорганизм можно обнаружить более, чем у 80% жителей России, но при этом болеют язвенной болезнью далеко не все.

Дело в том, язва не развивается без ряда дополнительных факторов:

1) стрессы, тревога, депрессии. При этом возникает нарушение функций вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса блуждающего нерва. Это, в свою очередь, вызывает спазм мышц и кровеносных сосудов желудка. В результате он остается без полноценного питания и становится уязвимым к действию соляной кислоты: стенки начинают перевариваться едким желудочным соком. Образуется язва

2) плохая наследственность;

3) неправильное питание: употребление грубой и острой пищи. При этом повышается выработка соляной кислоты.

4) злоупотребление алкоголем. Алкоголь усиливает агрессивные свойства желудочного сока и снижает защитные свойства слизистой оболочки.

5) курение. Никотин усиливает выработку соляной кислоты, препятствует нормальному перевариванию пищи, повреждает стенку желудка, а также нарушает выработку факторов защиты слизистой желудка в поджелудочной железе.;

6) бесконтрольный прием некоторых лекарств (резерпин, кортикостероидные гормоны, аспирин).

Патогенез

Язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными факторами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

К агрессивным факторам относятся: соляная кислота, пепсин, желчные кислоты (при дуоденогастральном рефлюксе). К защитным факторам — выработка слизи, простагландинов, обновление эпителия, адекватное кровоснабжение и иннервация. В настоящее время большое значение в патогенезе язвенной болезни, особенно дуоденальной язвы, придается инфекционному агенту — Helicobacter pylori (Н. pylori).

Н. pylori хорошо защищена от неблагоприятной среды обитания в желудке и способна выделять патогенные для желудка вещества. Бактерии могут прикрепляться к мембранам эпителиальных клеток желудка, что приводит к воспалительной реакции слизистой оболочки. В очаг воспаления из кровеносных сосудов мигрируют лейкоциты, которые вырабатывают активные формы кислорода, повреждающие желудочный эпителий. Воспаленная слизистая оболочка становится более чувствительной к воздействию агрессивных факторов желудка.

Сама Н. pylori имеет ферменты адаптации, позволяющие ей выжить в кислой среде желудка и подавить клеточный иммунный ответ организма. Также Н. pylori вырабатывает токсины, которые оказывают патогенное воздействие на слизистую оболочку.

Роль Н. pylori в развитии ЯБ двоякая: с одной стороны, в процессе своей жизнедеятельности она приводит к постоянной гиперпродукции НСl; с другой — выделяет цитотоксины, повреждающие слизистую оболочку. Все это приводит к развитию антрального гастрита (гастрита типа В), желудочной метаплазии дуоденального эпителия, дуодениту, а при наличии наследственной предрасположенности может перейти в язвенную болезнь.

Общий патогенез

Выделяют пять этапов развития язвенной болезни:

1. Психоэмоциональный стресс (развитие в гипоталамических центрах патологического возбуждения).

2. Изменения нейрогуморальной регуляции.

3. Местные механизмы ульцерогенеза (активация секреции и моторики желудка, ослабление защитных факторов).

4. Повреждение слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

5. Развитие язвенной болезни

 

2. Особенности клинических проявлений язвенной болезни с локализацией язвы в желудке и 12-перстной кишке.

 

В первую очередь о возникновении и развитии язвенной болезни человеку сигнализирует боль в верхней половине живота. Беспокоят ночные и «голодные» боли, при которых человеку необходимо что-нибудь съесть, чтобы «погасить» боль.

Боли при язвенной болезни имеют четкую ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), периодичность (чередование болевых ощущений с периодами их отсутствия) и сезонность обострений (весной и осенью). Характерно, что боли при язвенной болезни уменьшаются или исчезают после приема пищи и антацидов (альмагель, маалокс).

Одним из частых симптомов язвенной болезни является изжога, которая обычно возникает спустя 2-3 часа после еды. Тошнота, рвота, «кислая» отрыжка, запоры – эти неспецифические симптомы также могут свидетельствовать о язве. Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен, так называемое «болезненное чувство голода».

В некоторых случаях язва может протекать бессимптомно!

Если болезнь не лечить, язвенный дефект распространяется вглубь стенки желудка. Этот процесс может завершиться опасными для жизни человека осложнениями: прободением (перфорацией), при котором в стенке желудка или кишки образуется сквозное отверстие, или кровотечением.

 

Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки может иметь массивный и скрытый характер. При массивной кровопотери появляется рвота алой или темной кровью (вид «кофейной гущи»), стул приобретает черный цвет и становится неоформленным (дегтеобразный стул). Возникают симптомы острой кровопотери: слабость, головокружение, шум в ушах и мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, холодный пот, бледность кожи. При скрытом кровотечении обычно теряется относительно небольшие объемы крови, что способствует постепенному развитию железодефицитной анемии (малокровия).