110. Особенности интенсивной терапии при отравлении ядовитыми грибам
Общие принципы лечения острых отравлений ядовитыми растениями во многом соответствуют общепринятым методам борьбы с патологией эндогенных токсикозов и состоят в раннем применении комплексной терапии в составе мероприятий по экстренной детоксикации организма и симптоматической терапии. При пероральных отравлениях на догоспитальном этапе основное значение имеют промывание желудка через зонд и введение в него 80—100 г водной взвеси активированного угля, обладающего большой сорбционной способностью по отношению к большинству растительных ядов. При отравлениях сердечными ядами, осложненных появлением выраженных нарушений ритма и проводимости сердца, хорошо себя зарекомендовал в клинической практике метод гемосорбции в сочетании с электростимулирующей терапией. Метод гемосорбции применяется также для лечения тяжелых отравлений бледной поганкой, причем раннее его применение в 1—2-е сутки после отравления позволяет избежать развития у больных печеночно- почечной недостаточности. Специальная антидотная терапия, за редким исключением, когда возможно использование фармакологических антагонистов [ эзерина (физостигмина) при холинолитическом синдроме, атропина — при резкой брадикардии], разработана недостаточно полно, чтобы иметь самостоятельное клиническое значение. В порядке само- и взаимопомощи больному предлагают выпить 1—2 стакана теплой воды с поваренной солью ('/2 чайной ложки на стакан воды) и вызывают рвоту Эту процедуру повторяют 3—4 раза В качестве сорбента можно применять 80—100 г черных сухарей или таблетированный сорбент — карболен (4—5 таблеток) Затем можно дать слабительное — 30 г сульфата натрия внутрь
111. Абсолютные показания для проведения ИВЛ1. Гипоксемическая ОДН (рО, менее 50 мм рт. ст.).
2. Гиперканническая ОДН (раСО, более 60 мм рт. ст.).
3. Критическое снижение резервного дыхания (соотношение: дыхательный объем в мл / масса больного в кг — становится менее 5 мл/кг).
4. Неэффективность дыхания (патологическое состояние, когда при МОД более 15 л/мин. и при нормальном или несколько повышенном раС02 не достигается адекватное насыщение артериальной крови кислородом).
Длительная ИВЛ через интубационную трубку возможна в течение 5—7 сут и более. Применяют как оротрахеальную, так и назотрахеальную интубацию. При длительной ИВЛ предпочтительнее последняя, так как легче переносится больным и не ограничивает прием воды и пищи. Интубацию через рот, как правило, проводят по экстренным показаниям (кома, остановка сердца и др.). При интубации через рот более высок риск повреждения зубов и гортани, аспирации. Возможными осложнениями назотрахеалыюй интубации могут быть: носовое кровотечение, введение трубки в пищевод, синусит вследствие сдавления костей носовых пазух. Поддерживать проходимость носовой трубки более сложно, так как она длиннее и уже ротовой. Смена интубационной трубки должна проводиться не реже чем через 72 ч. Все интубационные трубки снабжены манжетами, раздувание которых создает герметичность системы аппарат — легкие. Однако следует помнить, что недостаточно раздутые манжеты приводят к утечке газовой смеси и уменьшению объема вентиляции, установленного врачом на респираторе.
112. При отравлении аммиаком происходит резкое расширение кровеносных сосудов, а кожа покрывается струпьями и волдырями. Если отравление аммиаком сопровождается попаданием этого едкого вещества в глаза, то начинается боязнь света, развитие конъюнктивита. Если поражение глаз сильное, то развиваются патологические изменения роговицы глаза. При проникновении аммиака в дыхательные пути возникает сильная и острая боль, кашель, сопровождающийся удушьем, спазмы в глотке и гортани, а также раздражение всех слизистых оболочек. Острые отравления аммиаков могут развиваться при вычищении помойных ям, канализации. Отравление аммиаком часто возникает у людей, чья работа связана с производством соды, удобрений для растений, красителей и лаков и прочее. Симптомы отравления аммиаком При легком отравлении аммиаком симптомы могут ограничиться раздражениями слизистых оболочек глаз и носоглотки. При этом возникает сухость в глазах и горле, чихание и кашель, хриплость голоса, болезненность в области грудной клетки. Если поражение носит более тяжелый характер, то в горле ощущается жгучая боль, отечности области гортани и тканей легкий. Могут развиться бронхит и пневмония.
Первая помощь: свежий воздух, покой, тепло. Вдыхание паров лимонной или уксусной кислот. Ингаляции 10% раствором ментола в хлороформе. Внутривенно или подкожно 1-2 мл 1% раствора морфина и 1 мл 0,1% раствора атропина. Режим молчания. Ингаляции с антибиотиками. В нос - сосудосуживающие средства (3% раствор эфедрина), внутрь - кодеин (0,015 г), этилморфин (0,01 г); пить теплое молоко с боржомом или гидрокарбонатом натрия. Мероприятия по предупреждению отека легких. При спазме голосовой щели и явлении отека гортани - горчичники и согревающий компресс на шею, горячие ножные ванны. Внутривенно вводить 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 10 мл 40% раствора глюкозы и 1 мл 0,1% раствора атропина. При удушье - трахеотомия. В глаза закапывать каждые 2 ч 30% раствор сульфацил-натрия и 0,5% раствор дикаина.
113.Отравление метанолом
Отравление метиловым спиртом чаще бытового случайного характера. Метанол, как и этанол, метаболизируется в печени под действием алкогольдегидрогеназы (90%), 10% выводится почками и легкими в неизмененном виде. Сам по себе метанол является малотоксичным веществом, но продукты его распада - формальдегид и муравьиная кислота - высокотоксичными. Окисление метанола происходит медленнее, чем этанола. Следует отметить, что активность алкогольдегидрогеназы относительно этанола более высокая, что приводит к его конкуренции с метанолом и задерживает окисление последнего. Таким образом, при введении этанола метанол выводится печенью и почками в неизмененном виде.
Клинические проявления. Летальная доза метанола при употреблении внутрь составляет 100 мл, токсическая концентрация в крови - 300 мг/л, смертельная - более 800 мг/л. При отравлении метиловым спиртом признаки опьянения слабо выражены, чаще всего возникает тошнота. Через 1-2 суток нарастают признаки интоксикации. Сознание спутанное, сопровождается периодами психомоторного возбуждения. Боль в брюшной полости, мышцах голени и головная боль сопровождаются рвотой, диплопией, нечеткостью зрения, появлением "пятен" перед глазами. Развивается слепота вследствие поражения сетчатки глаза и зрительного нерва. Зрачки расширены, слабо реагируют на свет. Прогрессивно снижается уровень АД, тахикардия изменяется брадикардией и аритмией. На этом фоне развиваются: гипертонус мышц, ригидность мышц затылка, судороги, кома, центральное угнетение дыхания.
Неотложная помощь и интенсивная терапия
1. Промывание желудка, форсированный диурез с ощелачиванием плазмы крови, ранний гемо - или перитонеальный диализ, обменного плазмафереза.
2. Введение антидота - 30 % раствора этанола перорально по 50 мл каждые 3 ч или из расчета 1-2 г/кг/сут внутривенно в виде 5 % раствора в течение 3-4 суток.
. Коррекция метаболического ацидоза: введением внутрь бикарбоната натрия в количестве 5—10 г через каждый час, или внутривенным капельным вливанием адекватными дозами, расчитанными по данным щелочно-кислотого равновесия, до улучшения показателя рН в крови и ощелачивания мочи.
. Супраорбитальное введение атропина сульфата и гидрокортизона при нарушении зрения.
. Введение 10-20 мл 10 % раствора кальция хлорида или глюконата (с целью компенсации потерь кальция вследствие внутриклеточного образования оксалатов под влиянием метанола).
. Коррекцию водно-электролитного баланса (внутривенное введение 10-20% раствора глюкозы, раствора Рингера)
114.Терапия при укусах змей и насекомых.
Укусы ядовитых змей
На территории Республики Беларусь обитает гадюка обыкновенная (Vipera berus). Яд гадюки содержит випертоксин, фосфолидазу, лицитиназу.
Виперотоксин представляет собой прозрачную жидкость, почти лишенную запаха. Растворяясь в воде, образует флуоресцирующую жидкость. Змеиный яд обладает гемолитической, кардиотоксической и цитотоксической активностью. Укусы ядовитых змей весьма опасны и нередко смертельны.
При укусах гадюки, вскоре развивается гемолиз крови, гематурия. Быстро нарастает олигоанурия, гематурия. Появляются подкожные кровоизлияния, иногда очень выраженные. В области отека кожные покровы имеют сине-багровую окраску, лицо бледное. Больные заторможены, сонливы, впадают в обморочное состояние, иногда возбуждены. Возможно появление судорог. Смерть наступает при нарастающем коллапсе и параличе дыхания в различные сроки - от 20-30 минут, после укуса гадюки, до 1 суток и более. Первая медицинская помощь и лечение при укусах змей
Прежде всего, проводится выдавливание первых капель крови и отсасывание кровоостанавливающей банкой или ртом яда из ранки. Пострадавшему создают полный покой. При укусе конечности - иммобилизация. В ранние сроки применяются специфические противозмеиные сыворотки "анти-гадюка", которые вводятся подкожно в межлопаточную область. При легкой степени отравления 500-1000 АЕ, при средней 1500 АЕ, при тяжелой от 2000-2500 АЕ в/в до 3000 АЕ медленно. Внутривенно 40% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой; переливание крови: витамины В1, Р, В6, при сильных болях - циркулярная блокада 0,25 - 0,5 % раствором новокаина выше места укуса. Для борьбы с сердечно-сосудистой недостаточностью - кофеин, норадреналин, мезатон. Для ускоренного выведения яда - обильное питье.
Во всех случаях при укусе змеями показано введение противостолбнячной сыворотки с профилактической целью. Детоксикационное лечение состоит в проведении форсированного диуреза в течение 2-3 суток. При тяжелом токсикозе, особенно у детей, показана гемосорбция, при печеночно-почечной недостаточности - гемодиализ в сочетании с гемосорбцией. Детоксический эффект достигается от внутривенного введения раствора альбулина гемодеза.Среди средств симптоматической терапии особое место занимает гепарин (до 15000 ед. в/в капельно), который, кроме детоксического действия, обеспечивает профилактику и лечение тромбогеморрагического синдрома. Необходимым средством патогенического и симптоматического лечения является преднизолон -до 500 мг/сут, а также антигистаминные препараты: пиполфен, супрастин, димедрол, тавегил: обезболивающие средства. При развитии токсической миопатии проводят кислородную терапию, ИВЛ. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия.
Укусы насекомых
Наибольшую актуальность в клинической токсикологии представляют укусы пчел, ос, оводов, шмелей и шершней.
Яды этих насекомых содержат амины (гистамин, серотонин, ацетилхолин, дофамин, норадреналин), протеины (апамин, пептид, минамин), ферменты (фосфолипаза А,В, гиалуронидаза). Эти вещества обладают гемолизирующим действием, повышают проницаемость сосудов, вызывают сужение или расширение сосудов, сокращение скелетной мускулатуры, нарушают обмен веществ в тканях. Кроме того, ряд из них (апамин), обладая нейротоксическим действием, вызывают поражение спинного мозга и бульбарных центров.
Неотложная помощь и лечение при укусах насекомых
Прежде всего необходимо удалить жало пчел, ос из ранки пинцетом, кончиком скальпеля: осторожно извлечь впившегося в кожу клеша (чтоб не оставить его головки, необходимо предварительно смочить место укуса бензином, керосином или эфиром). Чем дольше жало находится в ткани, тем больше в организм поступает яда. Ранку после удаления жала протирают раствором нашатырного спирта, одеколоном или этиловым спиртом. Место прижигают, местно-холод, преднизолоновая мазь. В область укуса вводится 0.1-0,3 мл 0,1% раствора адреналина или 1-2 мл 1% (2-4 мл 0,5% новокаина). Внутрь антигистаминные препараты (0,03 г димедрола, 0,025 г дипразина или пипольфена, 0,25 г супрастина); анальгетики (0,25 г амидопирина, 0,5 г анальгина). При беспокойстве - транквилизаторы (0,005 г седуксена, 0,3 г триоксазина, 0,005 г элениума внутрь).
При развитии общетоксических явлений - постельный режим, антигистаминные препараты (внутримышечно 1 мл 1% димедрола или 1 мл 2,5 % липольфена. или 1 мл 2% раствора супрастина): 60-120 мг преднизалона или 40-80 мг дексаметазона, внутривенно - 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция. При выраженной болевой реакции - подкожно 1 мл 1% раствора промедола. При гипотонии подкожно 0,5 -1 мл 0,1 % раствора адреналина или 1 мл 1% раствора мезатона. При необходимости эти препараты вводят повторно. В случае развития бронхоспазма или неснимающегося приступа бронхиальной астмы дополнительно внутривенно медленно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 20-40 мл 40% раствора глюкозы.
При продолжительном коллапсе - 400-500 мл полиглюкина. При отеке гортани и угрозе асфиксии - интубация или трахеостамия. В случаи ужаленья роговицы глаза для извлечения жала в коньюктивальный мешок закапывают 1% раствора новокаина, а затем закладывают гидрокортизоновую мазь.
В тяжелых случаях срочная госпитализация отдаление интенсивной терапии или аллергологическое отделение.
115.Методы промывания желудка при острых отравлениях
Беззондовый метод промывания желудка ( пострадавшему дают выпить сразу 0,5-0,7 л. Воды, затем у него путем раздражения корня языка шпателем или ложкой вызывается рвота). Этот метод можно использовать при лечении больных в сознании, при всех формах отравлений, кроме случаев отравления бензином, керосином, кислотами, щелочами, и другими веществами, раздражающие слизистые оболочки. Особенно беззондовый метод показан больным принявшим яд внутрь вместе с обильной пищей.
Однако после этой процедуры или самопроизвольной рвоты необходимо обязательно промыть желудок через зонд, так как яд может остаться складках слизистой оболочки, а в некоторые яды повторно выделяются в просвет желудка. Промывание желудка через зонд. Это относительно безопасная, но ответственная процедура. Если ее выполнять халатно, возможны осложнения: аспирация рвотных масс, разрыв желудка и др.
Больным в глубокой коме желудок промывают после предварительной интубации трахеи трубкой с раздвижной манжеткой, при проведении можно использовать стол рабочий лабораторный.
Глубину введения зонда определяют по расстоянию от края зубов до мечевидного отростка грудины. Вводить зонд лучше в положении пострадавшего сидя, если позволяет его состояние и нет угрозы развития коллапса. Для этого отравленного сажают на стул, тело закрывают клеенкой от шеи до пола, наклоняют (сгибают) голову, шею, просят расслабиться и не шевелить языком. Необходимо убедиться, что зонд не попал в трахею (не слышны дыхательные шумы, нет кашля и приступа удушья, цианоза кожи и слизистых оболочек губ).
Методика и техника выполнения
Больной садится на стул, плотно прислонившись к его спинке, слегка наклонив вперед голову и раздвинув колени, чтобы между ногами можно было поставить ведро или таз. Перед П. ж. на больного надевают клеенчатый фартук; если у него имеются съемные зуб протезы, их вынимают. При отравлении прижигающими ядами (кроме фосфорсодержащих), больному перед промыванием желудка предлагают выпить 50 мл растительного масла.
Врач (сестра) стоит с правой стороны от больного и правой рукой вводит смоченный водой толстый желудочный зонд до корня языка, вслед за этим больного просят сделать несколько глотательных движений, в результате чего зонд легко проникает через пищевод в желудок. Продвижение зонда у некоторых больных может вызвать рвотный рефлекс; в этих случаях больному предлагают дышать глубоко и часто, а врач быстро вводит зонд до метки 50 см. Промывание желудка состоит из двух этапов. На первом этапе воронку, расположенную на уровне колен больного несколько наклоняют (чтобы не ввести воздух в желудок), начинают поднимать выше уровня рта больного постепенно наполняя ее промывной жидкостью (например, 2% раствором гидрокарбоната натрия или 0,02—0,1% раствором перманганата калия комнатной температуры). Жидкость быстро проходит в желудок. Нельзя допускать полного перехода всей жидкости из воронки в желудок, т.к. после жидкости насасывается воздух, что затрудняет удаление желудочного содержимого. На втором этапе воронку, уровень воды в которой достигает узкой части, опускают вниз до уровня колен больного и ждут, пока она наполнится содержимым желудка, после чего опрокидывают над тазом. Как только жидкость перестанет вытекать из воронки, ее вновь наполняют раствором и повторяют процедуру до тех пор, пока вода не станет чистой. Обычно для лечебного П. ж. используют от 10 до 20 л воды или промывной жидкости. При некоторых видах острых отравлений (например, фосфорорганическими соединениями) может расходоваться до 30—60 л. Первую и последнюю порции промывных вод доставляют в лабораторию для исследования. Больным, находящимся в коматозном состоянии, П. ж. производят в положении лежа на животе
116.Основные патологические синдромы при острых отравлениях
Синдром психоневрологических нарушений
Психоневрологические расстройства при острых отравлениях складываются из совокупности психических, неврологических и соматовегетативных симптомов вследствие сочетания прямого токсического воздействия на различные структуры центральной и периферической нервной системы и развившихся в результате интоксикации поражений других органов и систем. Нарушения сознания проявляются угнетением (оглушенностью, сомнолентностью, коматозным состоянием) или возбуждением (психомоторным возбуждением, бредом, галлюцинациями) психической активности, часто сменяющими друг друга.
Токсическая кома чаще наблюдается при отравлениях веществами, оказывающими наркотическое действие, хотя тяжелые отравления любыми токсическими веществами с резким нарушением жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания, метаболизма и др.) могут сопровождаться глубоким торможением функций головного мозга. Наиболее заметны в неврологической картине острых отравлений, в частности коматозного состояния, следующие сомато-вегетативные нарушения: симметричные изменения величины зрачков, расстройства потоотделения с нарушениями функций слюнных и бронхиальных желез.
При М-холиномиметическом (мускариноподобном) синдроме наблюдаются миоз, гипергидроз, гиперсаливация, бронхорея, бледность кожных покровов, гипотермия, бронхоспазм, брадикардия, гиперперистальтика, обусловленные повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Развивается при отравлении веществами, обладающими М-холинергической активностью (мускарином, фосфорорганическими соединениями, барбитуратами, алкоголем и др.).
При М-холинолитическом (атропиноподобном) синдроме наблюдаются мидриаз, гиперемия, сухость кожных покровов и слизистых, гипертермия, тахикардия. Развивается при отравлении веществами, обладающими холинолитическим действием (атропином, димедролом, амитриптилином, астматолом, аэроном и др.).
Адренергический синдром вызывают кокаин, эфедрин, амфетамины, мелипрамин, эуфиллин и др. Проявляется гипертермией, нарушением сознания, возбуждением, гипертонией, тахикардией, рабдомиолизом, ДВС-синдромом.
Судорожный синдром. При отравлениях могут возникать клонические (коразолом, цикутотоксином), клонико-тонические (физостигмином, фосфорорганическими ядами) и тонические (стрихнином) судороги. При отравлении антихолинэстеразными ядами общим судорогам предшествуют интенсивные миофибрилляции. Неотложной помощи требует больной при развитии судорожного синдрома при отравлении стрихнином, амидопирином, тубазидом, фосфорорганическими веществами и др.
Токсическая гипертермия может развиваться вследствие центральных нарушений терморегуляции при отравлении амфетаминами, анестетиками (начальная стадия), цинкофеном, кокаином, динитрокрезолом, динитрофенолом, экстази и его дериватами, ингибиторами МАО, фенотиазинами, теофиллином, салицилатами, серотонинергическими средствами, сукцинилхолином, ксантинами. Токсическая гипотермия — снижение температуры тела ниже 35 °С. Гипотермию можно наблюдать при отравлении алкоголем, центральными анальгетиками, анестетиками, трициклическими антидепрессантами, барбитуратами, бензодиазепинами, карбаматами, клонидином, цианидами, хлоралгидратом, метилдофа, окисью углерода, фенотиазинами.
Токсические зрительные, слуховые невриты и полиневриты развиваются при острых отравлениях метиловым спиртом, хинином, салицилатами, антибиотиками, фосфорорганическими веществами, солями таллия, мышьяка, магния.
Синдром нарушения функции дыхания
Аспирационно-обтурационная форма наиболее часто наблюдается в коматозном состоянии при закупорке воздухоносных путей в результате западения языка, аспирации рвотных масс, резкой бронхореи и саливации.
Легочная форма нарушений дыхания связана с развитием патологического процесса в легких (пневмонии, токсического отека легких, трахеобронхита и пр.).
Токсический отек легких (респираторный дистресс-синдром) возникает при действии удушающих отравляющих веществ (хлора, фосгена), прижигающих газов и паров (окислов азота, аммиака), ядовитых дымов, героина, кокаина, хлорокина, параквата, колхицина, салицилатов и др. Для лечения следует ввести преднизолон 30—60 мг в растворе глюкозы 40%-ного 20,0 в/в (при необходимости повторно), раствор мочевины 30%-ный 100,0—150,0 или лазикса 80—100 мг.
Синдром нарушения функции сердечно-сосудистой системы
Наиболее частыми нарушениями функции сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях являются экзотоксический шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность (первичный токсикогенный и вторичный соматогенный коллапс, гемодинамический отек легких), острая сердечная недостаточность (угрожающие расстройства ритма и проводимости сердца, остановка сердца), первичный гипертонический синдром.
Токсическое поражение печени и почек
Синдром поражения желудочно-кишечного тракта
Часто встречается при острых отравлениях в виде рвоты, пищеводно-желудочного кровотечения и токсического гастроэнтерита, стоматита, ожогов пищеварительного тракта, язвенного (выделительного) колита, панкреатита.
Синдром трофических расстройств (буллезный дерматит, некротический дерматомиозит) осложняет тяжелые отравления психотропными средствами. Трофические нарушения возникают в местах соприкосновения твердых частей тела (костных выступов и др.) с подлежащей поверхностью и между собой.
117. Возможности антидотной терапии в комплексе лечения острых отравлений.Антидоты (противоядия) - применяемые при лечении отравлений лекарства, в основе механизма действия которых лежит обезвреживание яда или предупреждение и устранение вызываемого им токсического эффекта.Действие антидотов может заключаться:1) в связывании яда (путем химических и физико-химических реакций);2) в вытеснении яда из его соединений с субстратом;3) в возмещении биологически активных веществ, разрушенных под влиянием яда;4) в функциональном антагонизме, противодействии токсическому эффекту яда.Антидотная терапия широко применяется в комплексе лечебных мероприятий при профессиональных отравлениях.. Другие антидоты оказывают обезвреживающее действие, вступая с ядом в химическую реакцию, путем нейтрализации, осаждения, окисления, восстановления или связывания яда. Так, метод нейтрализации используется при отравлениях кислотами (вводят, например, раствор окиси магния - жженой магнезии) и щелочами (назначают слабый раствор уксусной кислоты).Для осаждения некоторых металлов (при отравлениях ртутью, сулемой, мышьяком) применяют белковую воду, яичный белок, молоко, переводящие растворы соли в нерастворимые альбуминаты, или специальное противоядие против металлов (Antidotum metallorum), в состав которого входит стабилизированный сероводород, образующий практически нерастворимые сульфиды металлов. Комплексонотерапия (тетацин, тетоксацин) способствует также выведению из организма некоторых радиоактивных элементов и радиоактивных изотопов тяжелых металлов, например иттрия, церия.Введение комплексонов рекомендуется и в диагностических целях, например в том случае, когда имеется подозрение на свинцовую интоксикацию, но концентрация свинца в крови и моче не увеличена. Резкое усиление выведения свинца с мочой после внутривенной инъекции комплексона указывает на наличие яда в организме.На принципе комплексообразования основан антидотный эффект дитиолов при отравлениях некоторыми органическими и неорганическими соединениями тяжелых металлов и другими веществами (иприт и его азотистые аналоги, йодацетат и др.), относящимися к группе так называемых тиоловых ядов. Из числа изученных в настоящее время дитиолов наибольшее практическое применение нашли унитиол и сукцимер. Эти средства являются эффективными антидотами мышьяка, ртути, кадмия, никеля, сурьмы, хрома. В результате взаимодействия дитиолов с солями тяжелых металлов образуются прочные водорастворимые циклические комплексы, легко выводимые почками.Антидотом при отравлении мышьяковистым водородом служит мекаптид. В последнее время показан высокий антидотный эффект комплексообразователя а-пеницилламина при отравлении соединениями свинца, ртути, мышьяка и некоторыми тяжелыми металлами. Тетацинкальций включают в состав мазей и паст, применяемых для защиты кожных покровов рабочих, имеющих контакт с хромом, никелем, кобальтом.С целью уменьшения всасывания из желудочно-кишечного тракта свинца, марганца и некоторых других металлов, которые попадают в кишечник с заглатываемой пылью, а также в результате выведения с желчью, эффективно использование пектина.Для профилактики и лечения отравлений сероуглеродом рекомендуется глутаминовая кислота, вступающая в реакцию с ядом и усиливающая его выведение с мочой. В качестве антидотного лечения рассматривается применение средств, которые тормозят превращение яда в высокотоксичные метаболиты. Эффективными антидотами при отравлении фосфорорганическими пестицидами является группа средств, способных реактивировать блокированную ядом холинэстеразу (например, 2-ПАМ, токсогонин, дипироксима бромид).Роль антидотов могут играть некоторые витамины и микроэлементы, вступающие во взаимодействие с каталитическим центром ферментов, ингибированных ядом, и восстанавливающие их активность.Противоядием может служить средство, которое не вытесняет яд из его соединения с субстратом, а путем взаимодействия с каким-либо иным биологическим субстратом делает последний способным связывать яд, экранируя другие жизненно важные биологические системы. Так, при отравлении цианидами применяются метгемоглобинобразующие вещества. При этом метгемоглобин, связываясь с цианом, образует цианметгемоглобин и тем самым предохраняет от инактивации ядом железосодержащие тканевые ферменты. При отравлениях ядами, вызывающими угнетение холинэстеразы (многие фосфорорганические соединения и др.), широко используются холинолитические препараты, которые являются функциональными антагонистами ацетилхолина, например атропин, тропацин, пептафен.
118. Экстракорпоральные методы детоксикации в комплексе мер интенсивной терапии.Детоксикационная терапия Может быть:Интракорпоральной — энтеросорбция, непрямое электрохимическое окисление крови, квантовая гемотерапия (ультрафиолетовое облучение крови (УФОК), внутривенная лазеротерапия, озонотерапия).Экстракорпоральной — гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, криоседиментация. Гемодиализ — метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов. Во время гемодиализа происходит удаление находящихся в крови веществ путём диффузии и конвекции, которые зависят от свойств гемодиализной мембраны, а также удаление лишней воды из организма (ультрафильтрация).Диффузия во время гемодиализа осуществляется через искусственную избирательно проницаемую мембрану, с одной стороны которой находится кровь пациента, а с другой — диализирующий раствор. В зависимости от размера пор и других характеристик мембраны из крови могут удаляться вещества с различной молекулярной массой — от натрия, калия, мочевины до белков (β2-микроглобулин). Из диализирующего раствора в кровь пациента также могут переходить электролиты (натрий, калий, кальций, хлорид и т. д.) и крупномолекулярные вещества. Поэтому диализирующий раствор содержит определенную концентрацию электролитов для поддержания их баланса в организме пациента и проходит специальную очистку, чтобы не допустить попадания бактериальных токсинов или токсичных веществ в кровоток пациента. Следует отметить, что при диффузии из крови практически не удаляются связанные с белками и гидрофобные токсические вещества. При гемофильтрации речь идёт об «искуственной почке» с очень крупными порами. Очищение происходит за счёт того, что в течение 4-5 часов из крови отфильтровываются токсические вещества в 10 л раствора. Сразу за фильтрацией в кровь вводится электролитный раствор, свободный от токсинов. Если не пополнять кровь раствором, то пациент будет обезвожен. Смысл гемофильтрации заключается в замене водной составляющей крови на другую. Диализ с очистительным раствором при этом не проводится!
При гемодиафильтрации кровь проходит фильтрацию через два фильтра: при помощи диализа и гемофильтрации.Гемосорбция – удаление из крови больного токсических продуктов с помощью угольных адсорбентов и ионообменных смол, разработанный Ю.М.Лопухиным и соавт.(1973). При этом методе в артериовенозный шунт между лучевой артерией и веной предплечья включается система, состоящая из роликового насоса, прогоняющего кровь через колонку с адсорбентами.Плазмосорбция – удаление из плазмы крови больного сепсисом токсических продуктов с помощью сорбентов. Метод также преложен Ю.М.Лопухиным и соавт.(1977,1978,1979). Суть метода заключается в том, что с помощью специального аппарата производится разделение крови, протекающей в артериальном колене артериовенозного шунта, на форменные элементы и плазму. Учитывая, что все токсические вещества находятся в плазме крови, она пропускается через специальную колонку сорбента, где происходит ее очищение от токсинов. Затем очищенная плазма вместе с форменными элементами крови вводится обратно в организм больного. В отличии от гемосорбции при плазмосорбции форменные элементы крови не травмируются.Внутрисосудистое лазерное облучение крови. В последнее время для лечения больных с сепсисом стали применять внутрисосудистое лазерное облучение крови. Для этого используется гелий-неоновый лазер. С помощью специальной насадки излучение по стекловоду подается в вену. Стекловод вводится в катетеризированную подключичную, бедренную или крупную периферическую вену верхней конечности. Продолжительность сеанса 60 минут, курс лечения – 5 процедур. Интервал между курсами два дня.Внутрисосудистое лазерное облучение крови дает возможность уменьшить эндогенную интоксикацию и корригировать иммунный ответ.Гипербарическая оксигенация (ГБО). В литературе последних лет имеются сообщения об успешном применении ГБО в комплексном лечении больных с тяжелыми формами сепсиса. Обоснование для применения ГБО при сепсисе явилось развивающаяся при нем выраженная полиэтиологическая гипоксия организма: нарушение тканевого дыхания, нарушение окислительно-восстановительных процессов и кровотока, развитие сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
119. Энтеральные пути введения лекарственных средств
Энтеральный путь включает в себя: введение препарата внутрь через рот (per os) или перорально; под язык (sub lingua) или сублингвально, в прямую кишку (per rectum) или ректально.
Пероральный путь
Пероральный путь (его ещё называют приёмом препарата внутрь) самый удобный и простой, поэтому его наиболее часто используют для введения лекарственных препаратов.
Низкая биодоступность является причиной того, что некоторые лекарства неэффективны при приёме внутрь.
Сублингвальный путь
Быстрое всасывание лекарств из подъязычной области (при сублингвальном введении) обеспечивается богатой васкуляризацией слизистой оболочки полости рта.
Ректальный путь
Ректальный путь введения используют реже (слизи, суппозитории): при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при бессознательном состоянии больного.
Парентеральные пути введения лекарственных средств
Внутривенное введение
Внутриартериальное введение
Оно используется в cлyчaях заболеваний некoтopых органов (печень, сосуды, конечности), когда лекарственные вещества быстро метаболизируются или связываются тканями, создавая высокую концентрацию препарата только в соответствующем органе.
Внутримышечное введение
Опасным может оказаться cлyчaйное попадание иглы в кровеносный сосуд.
Подкожное введение
Подкожно вводятся водные и масляные растворы.
Местное применение
Ингаляция
Таким путeм вводятся в организм газы (летучие анестетики), порошки (хромогликат натрия), аэрозоли (бета-адреномиметики).
систему.
Электрофорез
Этот путь основан на переносе лекарственных веществ с поверхности кожи в глубоколежащие ткани с помощью гальванического тока.
Другие пути введения
При и для спинномозговой анестезии используется субарахноидальное введение лекарств. При остановке сердца адреналин вводят внутрисердечно. Иногда лекарства вводят в лимфатические сосуды.
120. Определение сепсиса основывается только на клинических критериях и не требует обязательного обнаружения возбудителей в гемокультуре. Сепсис воспринимается как системная реакция на инфекцию. Он выражается в виде тахикардии, тахипноэ, изменения температуры и лейкоцитоза или лейкоцитопении.
Классификация сепсиса
По происхождению:
Раневой (после гнойной раны).
Послеоперационный (нарушение асептики).
Воспалительный( после острой хирургической инфекции).
По возбудителю:
Стафилококковый.
Стрептококковый и др.
По времени возникновения:
Ранний (до 14 дней с момента появления первичного очага).
Поздний (после 14 дней с момента появления первичного очага).
По клиническому течению:
Молниеносный - все симптомы развиваются за несколько часов; очень высокая летальность.
Острый - все симптомы развиваются за несколько дней; летальность менее высокая.
Подострый - симптомы проявляются за несколько недель; исход чаще благоприяный.
Хронический - течет годами с обострениями и ремиссиями.
По клинико-анатомическим признакам:
Септикопиемия - сепсис с "метастазами", т. е. с образованием в органах и тканях гнойных очагов.
Септицемия - сепсис без "метастазов", без образования гнойных очагов (клинически протекает тяжелее).