Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный, оформленный.
Мочеполовая система: Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого образования тугоэластической консистенции, безболезненного. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих стороне. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез - 1,5 л в сутки.
Нервная система и психический статус: Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильно-периостальные и брюшные рефлексы средней живости. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
1. Клинический анализ крови от 17.04.2017
Hb - 130 г/л
Эритроциты - 4,7 х 1012 /л
Гематокрит - 0,46
Лейкоциты - 4,8 х 109 /л
Палочки - 11%
Сегменты - 77%
Лимфоциты - 7%
Моноциты - 2%
Эозинофилы - 5%
СОЭ - 22 мм/ч
2.Клинический анализ крови от 22.04.2017
Hb -132 г/л
Эритроциты - 3,3 х 1012 /л
Гематокрит - 0,31
Лейкоциты - 4,5 х 109 /л
Сегменты - 70%
Эозинофилы - 1%
Лимфоциты - 10%
Моноциты -2%
СОЭ - 15 мм/ч
3.Общий анализ мочи от 17.04.2017
Цвет - соломенно-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1018
Белок - нет
Сахар - нет
Эпителий - нет
Лейкоциты - нет
Эритроциты – нет
4.Биохимический анализ крови от 17.04.2017
Белок - 63,71 г/л
Билирубин - 15,49 мкмоль/л
Мочевина - 3,82 ммоль/л
Калий - 4,0 ммоль/л
Кальций - 1,98 ммоль/л
Натрий - 146 ммоль/л
Хлор - 120 ммоль/л
АСТ - 36,3
АЛТ - 24,4
Амилаза - 17 г/л
5.Биохимический анализ крови от 23.04.2017
Белок - 64 г/л
Билирубин - 25,14 мкмоль/л
Мочевина - 5,41 ммоль/л
Калий - 4,1 ммоль/л
Кальций - 2,19 ммоль/л
Натрий - 144 ммоль/л
Хлор - 118 ммоль/л
АСТ - 38,9
АЛТ - 38,4
Амилаза - 18 г/л
6. Микроскопия кала от 19.04.2017
Форма - оформленный
Цвет - желто коричневый
Соединительная ткань "+"
Мышечные волокна "+"
Не переваренные клетки "+"
Крахмал "+"
Лейкоциты 0-1-2
Простейшие не обнаружены
Яйца глист не обнаружены
7. Данные ФГДС от 17.04.2017: Хроническая язва 12 перстной кишки. Рубцово-язвенная деформация луковицы 12 перстной кишки и привратника.Поверхностный дуоденит.
8.Осмотр хирурга от 17.04.2017: данных за хирургическую патологию нет.
2.2.2. Реализация программы сестринских вмешательств при решении проблем пациента с язвенной болезнью 12-перстной кишки
Приоритетная проблема: боль в эпигастральной области
Краткосрочная: устранить болевой синдром в течение недели.
Долгосрочная: достичь полной ремиссии заболевания через 3-4 недели, не
допустить развитие осложнений.
| План сестринского ухода | Мотивация |
| Медицинская сестра: 1. Проинформирует больного и его родственников о заболевании | - обеспечение права пациента на информацию - осознанное отношение ребенка и его родственников к целесообразности выполнения диеты, мероприятий ухода |
| 2. Организует щадящую диету пациенту (механически, химически, термически) с учетом фазы заболевания | - уменьшение раздражения воспаленной слизистой желудка и 12-перстной кишки |
| 3. Обеспечит пациенту 4-5 разовое питание малыми порциями; последний прием пищи не позднее 19-20 часов; объяснит необходимость тщательного пережевывания пищи | - для снятия нагрузки с желудочно- кишечного тракта и обеспечения защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки |
| 4. Объяснит пациенту необходимость соблюдения вертикального положения в течение 2-3 часов после еды | - предупреждение патологического заброса дуоденального содержимого в желудок |
| 5. Организует и проконтролирует соблюдение постельного режима, режима дня; сон не менее 8-9 часов с приподнятым головным концом, в положении на правом боку | - для лучшего усвоения пищи, т. к. она будет приниматься в одно и то же время - для исключения чрезмерных нагрузок, заброса пищи из 12- перстной кишки в желудок, следовательно, предупреждения болевого синдрома, обострения и прогрессирования заболевания |
| 6. Обеспечит прогулки на свежем воздухе после еды не менее 30-40 мин. | - улучшение процессов пищеварения |
| 7. Будет следить за эмоциональным состоянием пациента | - нервный фактор является предрасполагающим для развития хронических заболеваний ЖКТ, способствует обострению имеющегося заболевания |
| 8. Подготовит пациента к ФГДС, УЗ- исследованию, произведет забор анализов | - для диагностики заболевания, контроля лечения |
| 10. Выполнит назначения врача: а) антихеликобактерная терапия б) антацидные, антисекреторные препараты в) сорбенты г) прокинетики д) базисная терапия е) коррекция вегетативных нарушений ж) физиотерапия - электрофорез с платифиллином или новокаином – в фазу обострения - СМТ, ДДТ, ультразвук, индуктотермия в фазу субремиссии 10-12 процедур на курс - парафин, озокерит, грязи – в фазу ремиссии з) фитотерапия в фазу субремиссии и ремиссии | Эрадикация Helibacter pylor - подавление избытка и продукции соляной кислоты коррекция патологического заброса дуоденального содержимого в желудок - регуляция нарушений моторно- эвакуаторной функции желудка - улучшение защитных функций слизистой желудка и 12-перстной кишки - противовоспалительное - вяжущее действие - стимулирующее действие |
Приоритетная проблема: снижение аппетита
Краткосрочная цель: пациент осознает важность полноценного питания к концу недели лечения
Долгосрочная цель: масса тела пациента не уменьшится к моменту выписки
План сестринских вмешательств:
| План | Мотивация |
| Независимые вмешательства 1.Обеспечить лечебно-охранительный режим 2. Разнообразить меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету 3. Эстетически оформлять приём пищи 4. Включить в рацион аппетитный чай, мясные и рыбные бульоны, пряности (с разрешения врача) 5. Провести беседу с пациентом о необходимости питания для улучшения здоровья 6. Провести беседу с родственниками о дополнительном питании пациента в соответствии со вкусами пациента и рекомендациями диетолога 7. Регулярно проветривать палату перед приёмом пищи 8. Взвешивать пациента 1 раз в 3 дня | Для улучшения психоэмоционального состояния пациента Для возбуждения аппетита Для возбуждения аппетита Для предупреждения потери массы тела Контроль за массой тела Для увеличения эффективности лечения Для исключения неприятных запахов снижающих аппетита Контроль за массой тела |
| Взаимозависимые вмешательства 1. Обеспечить правильную подготовку к назначенным лабораторным исследованиям | Увеличить точность диагностических процедур |
Оценка качества сестринских вмешательств:
Пациенту была оказана качественная медицинская помощь, назначенный план лечения и ухода был выполнен в полном объёме. К концу 7 дня лечения в гастроэнтерологическом отделении болевой синдром в эпигастральной области купирован, аппетит пациента улучшился. Улучшился эмоциональный фон. Пациент показывает высокую приверженность к лечению.
Алгоритмы реализации некоторых практических манипуляций: