Буферные растворы, применяемые для коррекции метаболического ацидоза
4,2% раствор бикарбоната натрия с концентрацией в 1 мл 0,5 ммоль бикарбоната. Данный раствор позволяет быстро корригировать ацидоз, но катионы натрия, содержащиеся в растворе, еще больше повышают осмолярность внеклеточной жидкости, усугубляя тем самым клеточную дегидратацию. Также в щелочной среде нарушается процесс диссоциации хлорида кальция и внезапная гипокальцемия может привести к угнетению сократительной способности миокарда. Введение данного буферного раствора должно быть осторожным и сочетаться с введением солей кальция (глюконат кальция) и усиленным контролем за гемодинамикой.
- Скорость инфузии раствора 200 мл за 30 минут.
- Допустимо назначение при смешанном дыхательном и метаболическом ацидозе только на фоне искуственной вентиляции легких.
11% раствор натрия лактата с концентрацией в 1 мл 1 ммоль лактата. Этот раствор действует мягче, чем гидрокарбонат, устраняет сдвиги кислотно-щелочного состояния, но противопоказан при гипоксии (которая обычно сопутствует метаболическому ацидозу), и нарушении функции печени.
- Не показан при недостаточности печени и тканевой гипоксии.
Трис-буфер, 3,66% раствор триамина (ТНАМ) - довольно эффективный буфер, связывающий водородные ионы как в клетках, так и за их пределами, не содержит катионов натрия, выделяется почками. К побочным эффектам данного раствора относятся: повышение уровня сахара в крови; внутриклеточная гипокалиемия и гиперкалийплазмия; угнетение дыхательной и сердечнососудистой деятельности).
- Скорость инфузии данного раствора - не более 2,5..5,0 мл/кг/час; 5..14 мл/кг/сутки.
- Не показан при центральных расстройствах дыхания и анурии.
Лактасол - это комбинированный полиэлектролитный раствор, который содержит 300 ммоль лактата в 1 литре. Переливание лактасола аналогично использованию бикарбоната натрия, поскольку анион молочной кислоты метаболизируется в печени до HCO3-.
88. Лечение острого ДВС-синдрома должно быть направлено в первую очередь на быструю ликвидацию его причины. Без рано начатой успешной этиотропной терапии нельзя рассчитывать на спасение жизни больного. Больные нуждаются в немедленном направлении или переводе в реанимационное отделение, обязательном привлечении к лечебному процессу реаниматологов-трансфузиологов и специалистов по патологии системы гемостаза. Основными патогенетическими методами лечения являются противошоковые мероприятия, внутривенное капельное введение гепарина, струйные трансфузии свежей нативной или свежезамороженной плазмы при необходимости с плазмозаменой, борьба с кро-вопотерей и глубокой анемизацией (кровезаменители, све-жецитратная кровь, эритровзвесь), острыми нарушениями дыхания (раннее подключение искусственной вентиляции легких) и кислотно-щелочного равновесия, острой почечной или гепаторенальной недостаточностью.
Гепарин следует вводить внутривенно капельно (в изотоническом растворе натрия хлорида, с плазмой и др.), в некоторых случаях в сочетании с подкожными инъекциями его в клетчатку передней брюшной стенки ниже пупочной линии. Внутримышечные инъекции не рекомендуются из-за разной скорости резорбции препарата (что затрудняет его дозирова-ние), легкого образования в условиях развития ДВС-синдрома обширных, инфицирующихся гематом. Доза гепарина варьирует в зависимости от формы и фазы ДВС-синдрома: в стадии гиперкоагуляции и в начале исходного периода при достаточно сохраненной еще свертываемости крови суточная доза его при отсутствии обильного исходного кровотечения может доходить до 40 000 — 60 000 ЕД (500—800 ЕД/кг). Если же начало ДВС-синдрома сопровождается профузным кровотечением (маточным, из язвы или распадающейся опухоли и т. д.) либо имеется высокий риск его возникновения (например, в раннем послеоперационном периоде), суточная доза гепарина должна быть снижена в 2—3 раза. В этих ситуациях, как и в фазе глубокой гипокоагуляции (II—III стадия ДВС-синдрома), введение гепарина используют в основном для прикрытия трансфузий плазмы и крови (например, в начале каждой трансфузии вводят 2500—5000 ЕД гепарина капельно вместе с гемопрепаратом).
При наличии в крови больного белков «острой фазы» (например, при острых инфекционно-септических процессах, массивной деструкции тканей, ожогах) дозы гепарина, наоборот, должны быть наивысшими, поскольку эти белки связывают гепарин и препятствуют его антикоагулянтному действию. Недостаточный эффект гепарина может быть связан с блокадой и снижением содержания в плазме больного его плазменного кофактора—антатромбина III. Поэтому часто существенное повышение эффективности лечения достигают не наращиванием доз гепарина, а ранним подключением струйных трансфузий свежей нативной или свежезамороженной плазмы (до 800—1600 мл в сутки в 2—4 приема). Такие трансфузии показаны во всех стадиях ДВС-синдрома, они возмещают недостаток всех компонентов свертывающей ифибринолитической систем, в том числе антитромбина III и белков С и S (истощение которых при ДВС-синдроме идет особенно интенсивно — в несколько раз быстрее, чем всех прокоагулянтов), позволяют ввести в кровоток полный набор естественных антипротеаз и факторов, восстанавливающих антиагрегационную активность крови и тромборезистентность эндотелия.
89.Парентеральное питание – это введение питательных веществ в/в, минуя ЖКТ.Основная задача – обеспечение организма энергией и белком.Виды: полное, частичное.
Показания:
1- Длительная невозможность самостоятельного питания.
2- Предоперационная подготовка при нарушениях функции ЖКТ.
3- Послеоперационный период на время, когда требуется временное выключение энтерального питания.
4- Тяжелые травмы, в т.ч. ЧМТ, которые требуют повышенного расхода белка.
5- Сепсис и обширные ожоги.
Потеря б. 10 % массы тела может привести к кахексии!
МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Установка показаний к проведению ПП.
При этом рассчитываются суточные потребности пациента в энергии, азоте, жидкости, витаминах и электролитах (по соответствующим таблицам). Затем подбираются соответствующие препараты для суточной инфузионной программы, где указываются метод и последовательность введения препаратов, скорость инфузии и объёмы растворов, необходимые медикаментозные дополнения, время и характер контрольных лабораторных исследований и определения показателей гемодинамики, дыхания, температуры и др. Комплекс ППП включает также контроль его эффективности, профилактику и терапию возможных осложнений.
1. Подбор соответствующих препаратов производится с учётом состава и свойств, а также задач инфузионной терапии.
2. Суточная инфузионная программа оформляется либо записью в истории болезни, либо заполнением специальной карты. Технические особенности обеспечения ПП практически не отличаются от особенностей общих методов инфузионной терапии.
3. При необходимости одновременного и равномерного введения большого количества разнородных по свойствам ингредиентов прямое смешивание растворов во флаконах не допустимо (при их разгерметизации нарушается стерильность препаратов). Смешивание производится непосредственно в инфузионной системе путём использования специальных тройников, вмонтированных выше инъекционной иглы (катетера). Можно объединять 2 или более одноразовые системы. При наличии перфузионных насосов-дозаторов их устанавливают ниже места объединения систем.
Практически все совместимые препараты для инфузионной терапии, особенно при проведении ПП, рекомендуется смешивать. Это позволяет уменьшить отрицательные последствия поочерёдной перенастройки организма на каждый их вводимых ингредиентов.
Введение средств ПП надо начинать с раствора глюкозы с инсулином. После инфузии 200-300 мл раствора глюкозы подключают аминокислотный препарат или белковый гидролизат в одноразовую систему через прокол резиновой трубки перед канюлей, соединяющей систему с катетером, установленным в крупной вене (подключичная вена, наружная ярёмная вена, верхняя полая вена). В дальнейшем аминокислотную смесь или белковый гидролизат вводят совместно с глюкозой. В глюкозу добавляют электролиты (калий) и витамины группы В и С. аминокислоты, гидролизаты и 30 % глюкозу целесообразно вводить со скоростью не более 40 кап/мин. Жировые эмульсии разрешается переливать вместе с растворами аминокислот и гидролизатами. Их запрещается вводить одновременно с растворами электролитов, т. к. последние способствуют укрупнению жировых частиц и повышают риск жировой эмболии. На каждые 500 мл жировой эмульсии вводят 5 000 ЕД гепарина (можно в среду).