16. Современные теории анестетиков

Дата: 2025-04-30; Просмотры: 2
Оценка:
0.00 из 5.00 — оценок
Скачиваний: 0

1.Унитарная – механизм действия на молекулярном уровне ингаляционных анестетиков одинаков. Мощность анестетика находится в прямой зависимости от его жирорастворимости (правило Мейера-Овертона). По этой теории анестезия возникает благодаря растворимости молекул в специальных гидрофобных структурах.

2. Гипотеза критического объема – анестетики связываются с гидрофобными структурами фосфолипидов – расширяют фосфолипидный биомолекулярный слой до критического объема – функция мембран изменяется.

3. Две теории текучести и разобщения латеральной фазы: при взаимодействии анестетика с мембраной, изменяется её форма, либо снижается проводимость и происходит депрессия симпатической передачи.

Все общие анестетики можно применять только медицинским персоналом, прошедшим подготовку по анестезиологии и интенсивной терапии, и при наличии элементарной дыхательной аппаратуры.

Из лекции Прасмыцкого

Теории механизма общей анестезии -механизм возникновения общей анестезии остается невыясненным.

Липоидная теория

Предложена Германом(1866),

Мейером и Овертоном (1899 – 1901).

Эта теория основана на хорошей растворимости наркотических средств в липоидах клеточных мембран и нарушении их (мембран) функции. По гипотезе авторов, наркотическая сила общих анестетиков находится в прямой зависимости от их способности растворятся в жирах.

Теория пограничного напряжения

Предложена Траубе (1904 – 1913).

Общие анестетики, адсорбируясь на клеточной мембране, изменяют пограничное натяжение между мембраной и окружающей клетку жидкостью и тем самым способствуют проникновению наркотического вещества в клетку.

Коагуляционная теория

Была выдвинута К.Бернаром (1875), Макаровым (1936) и др.

Согласно этой теории, общие анестетики вызывают обратимую коагуляцию протоплазмы нервных клеток и тем самым способствуют возникновению наркотического сна.

17. Анестезиология и реаниматология — важная научно-практическая дисциплина, основными аспектами которой являются изучение и разработка методов обезболивания, механизмов наркоза, а также восстановления функций жизненно важных систем и органов.

Основная задача анестезиологии — защита пациента от операционной травмы и создание оптимальных условий для работы хирурга.

Реаниматология - раздел медицины, изучающий теорию и разрабатывающий методы восстановления жизненно важных функций организма после остановки дыхания и кровообращения, обеспечивающих искусственное замещение, управление и восстановление функций. Основная задача реаниматологии - лечение больных, находящихся в терминальном состоянии и клинической смерти (реанимация), и больных с тяжелыми нарушениями жизненно важных функций (интенсивная терапия).

"РЕАНИМАЦИЯ" - комплекс мероприятий, проводимых при наличии у больных терминального состояния.

 

Основные задачи ОИТР:

-комплекс мероприятий по реанимации и ИТ, наблюдению и уходу

-комплекс мероприятий по подготовке и проведению общей и местной анестезии

-повышение уровня теоретических знаний и обучение мед. персонала

18. Объективный метод контроля

Вес (масса) тела. Вес взрослого человека рассчитывается по критерию Брока — из показателя роста тела (в см) вычитается число 100 для мужчин и 105 для женщин (при росте меньше 165 см); число 105 (при росте от 165 до 175 см); число 110 (при росте больше 175 см). Масса тела может изменяться в течение дня, поэтому необходимо взвешиваться в одно и то же время, в одной и той же одежде, лучше утром, натощак.

Антропометрические измерения. Размеры тела — параметры состояния здоровья, связанные с массой тела, но показывающие ее распределение по объему тела. Измерение окружностей тела — грудной клетки, шеи, плеча, бедра, голени и живота производят с помощью сантиметровой портновской ленты.

Пульс —у мужчины в состоянии покоя — 70—75 ударов в минуту, у женщины — 75—80. Чаще всего пульс определяют над лучевой артерией

Частота дыхания: 12—16 вдохов и выдохов в минуту.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — это количество воздуха, которое можно выдохнуть после того, как сделан самый глубокий вдох. Величина ЖЕЛ характеризует силу дыхательных мышц, эластичность легочной ткани и является важным критерием работоспособности органов дыхания. Как правило, ЖЕЛ определяется при помощи спирометра в поликлинических условиях.

Функциональная проба — это способ оценить тренированность систем. Нагрузка – измерение параметров (пульс, ЧД и тп.) - анализ результатов.

- Ортостатическая проба: изменение положения тела из горизонтального в вертикальное (происходит перераспределение крови). Это вызывает рефлекторную реакцию в системе регуляции кровообращения. Здоровый организм реагирует быстро и эффективно, поэтому колебания пульса (и артериального давления) в различных положениях тела невелики. Но при нарушении - выражены более значительно. При вегетососудистой дистонии возможен ортостатическии коллапс (обморок).

Проба с приседаниями (проба Мартинэ): пульс в покое – приседания – пульс после нагрузки.

Учащение:

* не более чем на 25 % - хорошее

*удовлетворительное— на 50—75%

*неудовлетворительное — более чем на 75 %.

Аппаратный мониторинг

Наиболее важными из них являются методы контроля показателей сердечно-сосудистой системы, ЦНС, функции внешнего дыхания.

Электрокардиография - метод исследования электрической активности сердца, осуществляемый с помощью регистрации и последующей обработки электрокардиограммы (ЭКГ). Используется для оценки серд.-сос. деятельности.

Электроэнцефалография - метод исследования биоэлектрической активности мозга, дающий информацию о функциональном состоянии мозга и его отдельных участков. Используется при мониторинге активности центральной нервной системы.

При мониторинге параметров гемодинамики (частоты сердечных сокращений (ЧСС), ударного объема, общего периферического сопротивления, параметров венозного отдела кровообращения и др.) оценивается пульсирующая составляющая сопротивления тканей, обусловленная изменением интенсивности кровотока.

В многоканальных мониторах метод дополнительно используется для слежения за параметрами дыхания, например, частотой дыхания (ЧД).

Фотоплетизмография - метод исследования периферической гемодинамики, основанный на изучении поглощения света, проходящего через исследуемый участок ткани с пульсирующей кровью. Используется в мониторах пациента для определения ЧСС, величины интенсивности пульсации кровотока, а также в пульсоксиметрах.

Осциллометрия - метод исследования параметров периферической гемодинамики, осуществляемый путем регистрации и анализа пульсаций давления в окклюзионной манжетке, сжимающей исследуемый сосуд. Используется в клиническом мониторинге для слежения за параметрами артериального давления (АД) крови.

Оксиметрия и капнометрия - методы исследования функции внешнего дыхания, основанные на анализе состава выдыхаемых газов или газов крови исследуемых участков тканей. Используется в клиническом мониторинге с целью следящей оценки концентрации кислорода (углекислого газа) в выдыхаемом воздухе, напряжения кислорода в крови, сатурации гемоглобина крови кислородом.

Ценность использования систем мониторинга для клинической практики определяется следующими факторами:

-высокой точностью и объективностью получаемой диагностической информации;

-cлежением за изменениями жизненно важных параметров организма в реальном масштабе времени, определяемым высоким быстродействием обработки физиологической информации;

-возможностью одновременной обработки изменений нескольких физиологических параметров и установлением связи между ними;

-ранним выявлением признаков нарушения управления в системах организма;

-наблюдением за изменениями диагностических показателей, являющихся производными от текущих значений физиологических параметров (например, слежение за изменением периферического сопротивления, сердечного выброса, индексов активности вегетативной регуляции и т.п.).

Определены стандарты мониторинга, содержащие необходимые методы и средства контроля физиологических показателей, вошедшие в законодательные акты здравоохранения развитых стран. Типичным примером таких требований является стандарт Гарвардской медицинской школы, который подразделяет средства мониторинга на ряд категорий.

К обязательным средствам отнесены: пульсоксиметрия, капнометрия, инвазивное измерение параметров гемодинамики.

 

Необходимые средства: регистрация и обработка ЭКГ, слежение за величиной сердечного выброса, анализ концентрации ингалируемого кислорода, неинвазивное измерение артериального давления.

К категории полезных средств отнесен мониторинг температуры и состояния нейромышечного блока.

19. Показания для госпитализации и перевода больных в ОИТР

Сердечно Сосудистая Система

-острый период крупноочагового ИМ

-кардиогенный шок

-аритмии с гемодинамической нестабильностью *гдн* (САД<80, среднее АД<60)

-ОСН (мб с одн)

-остановка сердечной деятельности

-гидроперикард с гдн

-расслоение вневризмы БА

-полный АВ блок

-все виды шока, кроме гиповолемического с продолжающимся кровотечением

Дыхательная система

-ОДН

-легочная эмболия с гдн

-прогрессирующее нарушение внешнего дыхания у пациента приёмного покоя АРО

-массивное кровохарканье не травматического генеза

Нервная Система

-метаболическая, токсическая или гипоксемическая кома

-кома алкогольного генеза при отсутствии «+» динамики после ИТ в приёмнике в течение 1ч

-внутричерепное КИ с клиникой сдавления мозга

-менингит при нарушении сознания или дыхания

-эпистатус

-пациенты со смертью мозга, нуждающиеся в инвазивной поддержке жизни до момента забора органов

-вазоспазм

-тяжелая ЧМТ

Медикаментозные отравления

ЖКТ

-ЖК кровотечение

-ОПечН

-тяжелый панкреатит

-перфорация пищевода

Эндокринная система

-деабетический кетоацидоз с гдн и тяжелым ацидозом

-тиреотоксический криз или гипотиреоидная кома

-гиперосмолярный статус

-другие эндокринные заболевания с гдн

-тяжелая гиперкальциемия

-гипер- и гипонатриемия с судорогами и нарушением сознания

-бла-бла калиемия, магниемия, фосфатемия

Хирургические показания

-постоперационные, нуждающиеся в респираторной поддержке

-предоперационная подготовка перед обширным вмешательством

-пердоперационная подготовка у декомпенсированных больных

+ сепсис, обморожение, переохлажление, электротравма, утопление бла-бла-бла

Лабораторные показатели:

Na < 110 или > 170, K <2 или >7, PaO2 < 50, pH <7.1 или >7.7, глюкоза >10, токсический уровень медикаментов в плазме

Витальные признаки:

Пульс до 40 или за 150, САД ниже 80, среднее АД ниже 60, ДАД выше 120, дыхание больше 35/мин

+ожоги, анурия, обструкция дыхательных путей, кома, судороги, тампонада сердца

20. При больших операциях, в частности на позвоночнике, су­ществует вероятность большой кровопотери. Соответственно сле­дует надлежащим образом готовиться как к ее уменьшению, так и к возмещению. Для решения первой задачи во многих случаях может быть использован метод искусственной гипотонииПодготовка рассматриваемой категории больных к анестезии осуществляется по обычной схеме. Перед операцией, накануне, больные получают барбитураты и атарактические средства. В слу­чаях психической неустойчивости вполне оправдано назначение транквилизаторов (седуксен, фенозепам или др.). Применение опиатов нежелательно, особенно у больных с сопутствующей ды­хательной недостаточностью. В состав средств для премедикации обычно включают также холинолитик (атропин или др.) и анти-гистаминный препарат (димедрол, пипольфен или др.). При вме­шательствах по поводу костного туберкулеза показано назначение в течение 10—12 дней стрептомицина и фтивазида.

При ортопедических операциях применяются, как правило, те же методы анестезии, которые используются в других областях хирургии. Многие нетравматичные и непродолжительные операции могут быть выполнены под местной инфильтрационной анестезией. Однако неполное расслабление скелетной мускулатуры, недоста­точное обезболивание в рубцово-измененных тканях и невозмож­ность добиться анестезии костно-мозгового канала существенно ограничивают применение этого метода.

При операциях в ортопедии так же, как и в травматологии, находит некоторое применение внутрикостный метод анестезии. Для вмешательств на дистальных сегментах конечностей метод вполне приемлем. Его основной недостаток связан с наложением жгута, так как происходит быстрое восстановление болевой чувст­вительности после его снятия.

При больших операциях, в частности на позвоночнике, су­ществует вероятность большой кровопотери. Соответственно сле­дует надлежащим образом готовиться как к ее уменьшению, так и к возмещению. Для решения первой задачи во многих случаях может быть использован метод искусственной гипотонии

Подготовка рассматриваемой категории больных к анестезии осуществляется по обычной схеме. Перед операцией, накануне, больные получают барбитураты и атарактические средства. В слу­чаях психической неустойчивости вполне оправдано назначение транквилизаторов (седуксен, фенозепам или др.). Применение опиатов нежелательно, особенно у больных с сопутствующей ды­хательной недостаточностью. В состав средств для премедикации обычно включают также холинолитик (атропин или др.) и анти-гистаминный препарат (димедрол, пипольфен или др.). При вме­шательствах по поводу костного туберкулеза показано назначение в течение 10—12 дней стрептомицина и фтивазида.

При ортопедических операциях применяются, как правило, те же методы анестезии, которые используются в других областях хирургии. Многие нетравматичные и непродолжительные операции могут быть выполнены под местной инфильтрационной анестезией. Однако неполное расслабление скелетной мускулатуры, недоста­точное обезболивание в рубцово-измененных тканях и невозмож­ность добиться анестезии костно-мозгового канала существенно ограничивают применение этого метода.

При операциях в ортопедии так же, как и в травматологии, находит некоторое применение внутрикостный метод анестезии. Для вмешательств на дистальных сегментах конечностей метод вполне приемлем. Его основной недостаток связан с наложением жгута, так как происходит быстрое восстановление болевой чувст­вительности после его снятия.

21. В амбулаторной анестезиологии используются точно такие же, как и при обычных операциях, стандартны мониторинга пациента и анестезиологическое оборудование. Нарушение этих общепринятых правил считается абсолютно недопустимым.

При выборе препаратов для анестезии в амбулаторной хирургии предпочтение отдаётся лекарственным препаратам с коротким периодом полураспада - мидазолам, пропофол, ингаляционные анестетики (севофлюран, десфлюран), фентанил, альфентанил, ремифентанил.

Анальгезия должна быть комплексной, направленной на различные звенья ноцицептивной системы. Желательно комбинировать различные виды анестезии, например, общая анестезия не исключает инфильтрации тканей местным анестетиком. Также рекомендуется комбинировать препараты с разными механизмами действия, к примеру, парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, кеторолак).

При возможности в амбулаторной анестезиологии следует избегать использования миорелаксантов.

Если при проведении анестезии в амбулаторной хирургии для обеспечения проходимости дыхательных путей может быть использована ларингеальная маска, то использование интубационной трубки считается нецелесообразным.

22. Анестезию начинают с предварительной легочной оксигенации. Для индукции анестезии применяют различные комбинации лекарственных средств. Нередко используют бензодиазепины (диазепим, 0,15 мг/кг или мидозалам, 0,03 мг/кг), наркотические анальгетики (фентанил, 5-7 мкг/кг) и барбитураты (тиопентал натрия, 3-5 мг/кг). Они приводят к быстрому и спокойному наступлению наркоза. На кафедре торакальной хирургии ВМедА разработана и длительное время с успехом применяется схема введения в анестезию, которая предусматривает одновременное (в одном шприце) введение кетамина (1,5-2,0 мг/кг), фентанила (5-7 ммкг/кг) и ардуана (0,04-0,06 мг/кг).

При прогнозировании трудной интубации трахеи предпочтительнее применять мышечные релаксанты деполяризующего действия (листенон, 1,0-1,5 мг/кг). После введения в анестезию больному придают определенное положение. Резекцию легкого выполняют чаще в положении больного на боку.

Поддержание анестезии осуществляют комплексом средств, поскольку операция на легком весьма травматична. Наиболее рационально сочетание общей анестезии и эпидуральной блокады (уровень Th4 - Th7). Регионарная блокада обеспечивает надежную защиту от ноцицептивной импульсации из зоны операции, а заранее установленный эпидуральный катетер в последующем используют для послеоперационного обезболивания. С этой же целью применяют субплевральную блокаду межреберных нервов местными анестетиками. Общую анестезию часто обеспечивают комбинацией средств для атаралгезии и закиси азота. Однако некоторые авторы не рекомендуют при пульмонэктомии использовать закись азота, ссылаясь на ее негативные эффекты: значительное снижение фракционной концентрации кислорода в дыхательной смеси, подавление гипоксической легочной вазоконстрикции, провоцирование развития легочной гипертензии. Вместо закиси азота наркотический компонент анестезии можно поддерживать кетамином. Эффективным методом анестезии является комбинированное применение мощных галогенированных ингаляционных анестетиков (фторотан, изофлюран, энфлюран) и наркотических анальгетиков (фентанил, ремифентанил). Галогенированные ингаляционные анестетики обладают мощным аналгетическим и бронходилатирующим эффектами, подавляют секрецию слизистой трахеи и бронхов, тормозят рефлексы с дыхательных путей. Кроме того, они позволяют быстро и легко управлять глубиной анестезии и, что очень существенно, в отличие от наркотических анальгетиков не оказывают выраженного влияния на гипоксическую легочную вазоконстрикцию. Вместе с тем, галогенированные анестетики обладают выраженным кардиодепрессивным действием, что при кровопотере и гиповолемии может привести к тяжелым нарушениям кровообращения. Общую анестезию поддерживают на III1-III2 уровнях.

Следует строго контролировать объем и темп кровопотери. Для ее восполнения используют кристаллоидные, коллоидные плазмозаменители и компоненты крови (эритромасса, свезезамороженная плазма). Кровь и ее эритросодержащие компоненты переливают при кровопотере объемом более 20% ОЦК и снижении гемоглобина ниже 80 г/л. Объем инфузионно-трансфузионной терапии должен строго соответствовать потерям жидкости и крови. Избыточное введение жидкости создает перегрузку малого круга кровообращения, что при однолегочной вентиляции опасно увеличением внутрилегочного шунта и развитием отека легкого.

25. ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ - основана на введении общих ингаляционных анестетиков в виде газонаркотической смеси в дыхательные пути больного с последующей диффузией их из альвеол в кровь и дальнейшем насыщении тканей с развитием состояния наркоза. Чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и больше минутный объем дыхания, тем быстрее достигается необходимая глубина наркоза при прочих равных условиях. Основным преимуществом ингаляционной анестезии является его управляемость и возможность легко поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. Относительным недостатком считается необходимость в специальной аппаратуре (наркозные аппараты).

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) - это альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, при которой отсутствует двигательная реакция у 50% пациентов в ответ на стандартный раздражитель (кожный разрез).

Все ингаляционные агенты характеризуются по четырем основным физическим параметрам.

1. Растворимость и потребление.

Растворимость в крови характеризуется коэффициентом отношения кровь/газ. Коэффициент является простым соотношением количества газа, растворенного в крови, к его количеству, контактирующему с кровью. Агент с большой растворимостью в крови (высокий коэффициент) обладает более медленным началом действия, т.е. больной медленнее засыпает. Таким образом, хорошо растворимые препараты (например, эфир) растворяются в большом количестве крови до того, как мозговая концентрация станет достаточной для получения анестезии.

2. Летучесть.

Анестетик с низкой точкой кипения легко испаряется и поэтому быстрее достигает цели, чем препараты с более высокой точкой кипения

3. Мощность (сила).

Определяется МАК (см выше).

МАК любого анестетика определяется его растворимостью в жирах: чем лучше его растворимость, тем выше мощность.

4. Фармакологические эффекты.

26. Неингаляционная анестезия

Чаще всего проводится путем введения наркотических веществ внутривенно и реже — внутримышечно .

Гексенал, тиопентал-натрий (барбитураты короткого действия)

После пункции вены медленно вводят вначале 2—3 мл 1—2,5 % раствора для выяснения, нет ли повышенной чувстви­тельности к анестетику, не попал ли раствор под кожу, а затем через 20—30 с—остальную дозу (всего—5—10 мг/кг массы тела). Показа­телями для прекращения введения анестетика являются: исчезновение ресничного рефлекса, выключение сознания, сужение зрачков, установ­ление глазных яблок в центре глазниц, расслабление мышц нижней челюсти.

Начало наркоза характеризуется повышением глоточных и гортанных рефлексов, усилением рефлексов блуждающего нерва, в связи с чем интубацию проводить в это время опасно. Поэтому перед интубацией трахеи целесообразно оросить слизистую оболочку гортани местным анестетиком или ввести внутривенно 0,1—0,2 мг фентанила, 10—20 мг промедола.

Оперативное вмешательство при мононаркозе можно начинать, когда исчезает реакция на боль, снижается мышечный тонус, суживаются зрач­ки, снижается их реакция на свет. Дыхание в это время становится редким, поверхностным, может возникнуть необходимость в проведе­нии ИВЛ.

Кетамин (кеталар, калипсол)

Во время премедикации обязательно назначают атропин, так как введение препарата сопровождается усилением слюноотделения. Целесообразно также применение сибазона или дроперидола, которые потенцируют анестезию и уменьшают галлюциногенное действие кетамина.

При кратковременных хирургических вмешательствах, которые мо­гут быть выполнены при отсутствии мышечной релаксации, препарат вво­дят внутримышечно вначале в дозе 4—6 мг/кг, затем через 20—30 мин для поддержания наркоза — в дозе 3 мг/кг массы теда. При длительных травматичных операциях кетамин вводят внутривенно в дозе 2—3 мг/кг массы тела в течение 2 мин. После выключения сознания вводят мышеч­ные релаксанты, больных переводят на ИВЛ, используя для поддержа­ния анестезии закись азота (60—75 %) или фентанил, так как анальгетическая мощность кетамина недостаточна. Через 20—30 мин кетамин вводят повторно в поддерживающих дозах — 0,5 мг/кг массы тела.

Пропофол

Для вводной анестезии пропофол вводится внутривенно в дозе 2-2,5 мг/кг, хирургическая стадия наркоза при этом наступает через 30 сек и продолжается 5-10 мин. Для поддержания адекватной анестезии устанавливается скорость постоянной инфузии пропофола в пределах 4-12 мг/кг/час.

 

Этомидат

Применяется внутривенно в дозе 0,3 мг/кг, продолжительность хирургической стадии наркоза при этом 8-10 мин, которая наступает через 60 сек.

28. Проводниковая анестезия - обратимая блокада передачи нервного импульса по крупному нервному стволу (нерв, сплетение, узел) введением раствора местного анестетика в параневральное пространство. Этот прием можно использовать как средство диагностики невралгии. Необратимая блокада проведения нервного импульса возникает при повреждении нерва.

Клиническое применение

Проводниковая блокада используется как компонент современной анестезии, например, при травматологических операциях, либо как терапевтическое средство у пациентов с хроническим болевым синдромом (ишиас, невралгия тройничного нерва, грыжа межпозвоночного диска и прочее).

Временная блокада достигается введением раствора содержащего местный анестетик рядом с нервным волокном. В качестве дополнительных компонентов (адъювантов) могут быть использованы адреналин, стероидные препараты или опиоиды (морфин, фентанил). Адреналин приводит к спазму регионарного сосудистого русла, что замедляет абсорбцию местного анестетика и удлиняет клинический эффект блокады. Стероиды - это один из важнейших противовоспалительных препаратов, а опиоиды обладают анальгетическими свойствами. Блокировать нерв можно однократным введением раствора местного анестетика или установкой стерильного катетера для продленной анестезии.

На верхней конечности, в зависимости от предстоящей операции, выбирают одну из нескольких методик:

На нижней конечности, также в зависимости от предстоящего вмешательства, используют:

29. Показания к общему обезболиванию (наркозу): 1) сопутствующие пороки развития центральной нервной системы (родовая травма, болезнь Дауна, олигофрения, эпилепсия и др.); 2) острые воспалительные процессы челюстно-лицевой области (обострение хронического периодонтита, периостит, аденофлегмона, лимфаденит, одонтогенные флегмоны, острый одонтогенный остеомиелит и т.д.); 3) непереносимость местных анестетиков (идиосинкразия); 4) повышенная психоэмоциональная возбудимость, лабильность нервной системы; 5) неэффективность местной анестезии; 6) сопутствующие пороки сердца (врожденные и приобретенные), заболевания сердечно-сосудистой системы и заболевания легких (бронхиальная астма).

 

Местное обезболивание

ПОКАЗАНИЯ:

- небольшие по объему и недлительные операции;

- противопоказания к наркозу;

- травмы;

- болевой синдром.

- в ряде случаев может являться единственным безопасным способом проведения оперативного вмешательства, с позиций сохранения жизненных функций организма у больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией, а также у возрастных пациентов

30. В амбулаторной анестезиологии используются точно такие же, как и при обычных операциях, стандартны мониторинга пациента и анестезиологическое оборудование. Нарушение этих общепринятых правил считается абсолютно недопустимым.

При выборе препаратов для анестезии в амбулаторной хирургии предпочтение отдаётся лекарственным препаратам с коротким периодом полураспада - мидазолам, пропофол, ингаляционные анестетики (севофлюран, десфлюран), фентанил, альфентанил, ремифентанил.

Анальгезия должна быть комплексной, направленной на различные звенья ноцицептивной системы. Желательно комбинировать различные виды анестезии, например, общая анестезия не исключает инфильтрации тканей местным анестетиком. Также рекомендуется комбинировать препараты с разными механизмами действия, к примеру, парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, кеторолак).

При возможности в амбулаторной анестезиологии следует избегать использования миорелаксантов.

Если при проведении анестезии в амбулаторной хирургии для обеспечения проходимости дыхательных путей может быть использована ларингеальная маска, то использование интубационной трубки считается нецелесообразным.

31. Фентанил- опиоид короткого действия .Белый кристаллический порошок. Практически нерастворим в воде. Легко растворим в спирте. Оказывает сильное, но кратковременное (при разовом введении) аналгезирующее действие. После внутривенного введения максимальный эффект развивается через 1 - 3 мин и продолжается 15 - 30 мин. После внутримышечного введения максимальный эффект наступает через 3 - 10 мин. Вводят препарат медленно - внутривенно из расчета 1 мл 0,005 % раствора на каждые 5 кг массы тела больного. Для поддержания аналгезии вводят при необходимости через каждые 10 - 30 мин дополнительно по 1-3 мл 0,005 % раствора фентанила. При применении фентанила, особенно при быстром введении в вену, возможно угнетение дыхания, которое может быть устранено внутривенным введением налоксона. Могут наблюдаться бронхиолоспазм, гипотензия, синусовая брадикардия. Брадикардия устраняется атропином (0,5 - 1 мл 0,1 % раствора). Применение фентанила противопоказано при операции кесарева сечения (до экстракции плода) и при других акушерских операциях (в связи с повышенной чувствительностью к угнетающему действию фентанила дыхательного центра новорожденных). Фентанил может вызвать привыкание при длительном применении.

32. Дроперидо́л

Нейролептическое средство из группы бутирофенонов. Оказывает быстрое, сильное, но непродолжительное действие. Эффект при внутривенном введении проявляется через 2—5 мин, достигает максимума через 20—30 мин. Действие в зависимости от дозы продолжается до 2—3 ч.

Препарат потенцирует действие аналгетических и снотворных средств. Обладает противошоковым и противорвотным свойствами. Оказывает a-адренолитическое действие; блокирует центральные дофаминовые рецепторы; не обладает холинолитической активностью. Понижает АД, оказывает антиаритмический эффект. Обладает сильной каталептогенной активностью.

В психиатрической практике дроперидол применяют при психомоторном возбуждении, галлюцинациях. В основном применяется в анестезиологической практике для нейролептаналгезии обычно в сочетании с фентанилом или другими аналгетиками.

Применяют дроперидол для премедикации, в процессе операции и в послеоперационном периоде. Используют при эндотрахеальном наркозе, а также при операциях с применением местного обезболивания.

33. БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ:

Диазепам Мидазолам Лоразепам Оксазепам Триазолам Хлордиазепоксид Клоназепам

Флуразепам Темазепам

Диазепам( Сибазон, Седуксен, Реланиум)

Стандарт, с которым сравнивают все бензодиазепины.

Эффекты: анксиолитический, седативный, антиконвульсивный, миорелаксирующий, вызывает антероградную амнезию.

Сердечно Ссосудистая Система: незначительно снижает АД, повышает коронарный кровоток.

Система дыхания: минимальный депрессивный эффект на вентиляцию, но при в/в введении может вызвать апноэ.

Мышечная система: понижает тонус, но не вызывает адекватной для проведения операции релаксации.

Алкоголь, опиоиды потенцируют действие.

Специфический антагонист – флумазенил.

Показания к применению и дозы:

-премедикация (внутрь 0,2-0,5 мг/кг)

-седация(в/в 0,04-0,2 мг/кг)

-индукция(в/в 0,3-0,6 мг/кг)

Мидазолам ( Флормидал, Дормикум)

Короткодействующий водорастворимый препарат. Вызывает сон и седацию, антеградную амнезию. Оказывает противосудорожное, мышечно-релаксирующее действие.

Дозировка: индукция 0,15-0,2 мг/кг, седация 0,05-0,15 мг/кг, ректальное введение 0,2-0,4 мг/кг, эффект через 10-30 мин.

Показания: премедикация, индукция.

34. МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ – это препараты, которые расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру. Различают релаксанты центрального и периферического действия. К релаксантам центрального действия относятся транквилизаторы, но их миорелаксирующий эффект связан не с периферическим курареподобным действием, а с влиянием на ЦНС. Мышечные релаксанты периферического действия в связи с особенностями влияния на процесс синаптической передачи подразделяются на две группы.

1.Недеполяризующие миорелаксанты. К ним относятся тракриум, павулон, ардуан, норкурон, нимбекс. Они парализуют нервно-мышечную передачу вследствие того, что уменьшают чувствительность Н-холинорецепторов синаптической области к ацетилхолину и тем самым исключают возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна.

2.Деполяризующие миорелаксанты вызывают мышечное расслабление, оказывая холиномиметическое действие, сопровождающееся стойкой деполяризацией, что также нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу. Представителем этой группы является сукцинилхолин (дитилин, листенон).

В зависимости от длительности вызываемого нервно-мышечного блока, миорелаксанты подразделяются на 3 группы:

А) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду (в течение 1 мин), но с коротким периодом действия (до 15 мин) – сукцинилхолин.

В) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду со средней продолжительностью действия (15-30 мин) – норкурон, тракриум, нимбекс.

С) вызывающие нервно-мышечную блокаду с длительным периодом действия (30-150 мин) – ардуан,павулон.

Миорелаксанты должны применяться только при выключенном сознании больного.

Дитилин. Вводят внутривенно. Для интубации и для полного расслабления скелетных и дыхательных мышц во время операции вводят препарат в дозе 1,5 - 2 мг/кг. Для длительного расслабления мускулатуры в течение всей операции можно вводить препарат фракционно через 5 - 7 мин по 0,5 - 1 мг/кг. Повторные дозы дитилина действуют более продолжительно. Осложнений при применении дитилина обычно не наблюдается. Дитилин противопоказан детям грудного возраста и при глаукоме. С осторожностью следует применять дитилин при тяжелых заболеваниях печени, анемии, кахексии, при беременности (препарат проходит через плацентарный барьер). Фармакологические свойства дитилина позволяют применять его у больных миастенией.

Ардуан. Применяют для релаксации мышц при хирургических вмешательствах разного типа, в том числе при операциях на сердце, а также при акушерско-гинекологических операциях. Вводят ардуан внутривенно. Доза для интубации составляет 0,04 - 0,08 мг/кг. При дозе 0,08 мг/кг оптимальные условия для интубации наступают через 2 -3 мин. Для мышечной релаксации при наркозе применяют препарат в дозах от 0,02 до 0,08 мг/кг (чаще 0,04 - 0,05 мг/кг). При этих дозах наступает полная релаксация длительностью около 50 мин. При необходимости удлинения эффекта применяют 1/4 часть начальной дозы. При недостаточной функции почек не следует вводить более 0,04 мг/кг. Применять ардуан можно при разных видах наркоза (фторотаном, эфиром, закисью азота и др.) обязательно при эндотрахеальной интубации больного.

Тракриум. Режим дозирования: Взрослым и детям старше 1 мес для расслабления скелетной мускулатуры Тракриум вводят в/в струйно в дозе 300-600 мкг/кг. Показания: Релаксация скелетной мускулатуры для проведения эндотрахеальной интубации при общей анестезии, хирургических операциях, ИВЛ. Противопоказания: Гиперчувствительность. Применение при беременности и кормлении грудью: возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. Может быть применен при кесаревом сечении.

35. Нейролептаналгезия — комбинированный метод внутривенной общей анестезии, при котором пациент находится в сознании, но не испытывает эмоций (нейролепсия) и боли (анальгезия). Благодаря этому отключаются защитные рефлексы симпатической системы и уменьшается потребность тканей в кислороде. К преимуществам нейролептанальгезии также относятся: большая широта терапевтического действия, малая токсичность и подавление рвотного рефлекса. Препараты

Показания к применению и дозировка

Дозировка: дроперидол 0,25 — 0,5 мг/кг + фентанил 0,005 мг/кг в/м за 30 минут до операции или таломонал 10 мл + 100-150 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно.

Начальная доза: дроперидол 2,5—5 мг (1—2 мл 0,25%) + фентанил 0,05—0,1 мг (1—2 мл 0,005%) + р-р глюкозы 40% 20 мл в/в медленно струйно или таломонал 2-5 мл + р-р глюкозы 40% 20 мл в/в медленно струйно. Обезболивание наступит через 4-5 минут и продлится 30-45 минут. При урежении частоты дыхания ниже 12-14 - введение прекратить.

Поддерживающая доза: по 0,5—0,7 мл дроперидола и фентанила на 10 кг массы тела - треть в/в медленно струйно, остальное — подкожно.

Показания: у наиболее ослабленных больных с высоким операционным риском, при нарушениях гемодинамики и необходи­мости проведения контролируемой ИВ Л в послеоперационном периоде. Метод особенно показан в детской хирургии и при про­ведении продолжительных операций в нейро­хирургии, так как не ведет к повышению внутричерепного давления, при лечении и предупреждении шока (противошоковая ак­тивность дроперидола в 16 раз больше, чем аминазина). Метод показан при печеночной и почечной недостаточности, таккак не влияет на функции этих органов, при опе­рациях в условиях искусственного кровооб­ращения, у пожилых людей при различных заболеваниях сердца (кардиосклероз, арит­мии различного генеза, гиповолемия),при эндокринных заболеваниях.

36. Регионарные методы анестезии (определение, классификация, показания к применению)

АНЕСТЕЗИЯ – определение медицинских средств с определенным характером действия, применяемых для сокращения различных видов чувствительности; явление полной или частичной утраты чувствительности всего организма или его отдельных органов вследствие поражения чувствительных нервных окончаний.

Регионарные методы анестезии характеризуются достижением эффекта обезболивания, выключением проводимости в конкретном нерве или сплетении нервов, с сохранением сознания и дыхания больного. Что в ряде случаев может являться единственным безопасным способом проведения оперативного вмешательства, с позиций сохранения жизненных функций организма у больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией, а также у возрастных пациентов.