4. Каков, по Вашему мнению, суточный алгоритм обследования данного больного?
РЕШИТЕ СЛЕДУЮЩИЕ ЗАДАЧИ
ЗАДАЧА № 1
Больная М., 53 лет, поступила в хирургический стационар с жалобами на постоянные интенсивные боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту. Считает себя больной в течение суток до поступления. Начало заболевания связывает с погрешностью в диете (обильная жирная пища). Боль в эпигастральной области нарастала прогрессивно, присоединилась неукротимая рвота, в последних порциях с примесью крови. Подобные боли, но значительно меньшей интенсивности и преходящие, случались и ранее после погрешностей в диете.
Из анамнеза выяснено, что больная лечится у терапевта поликлиники по поводу ИБС и гипертонической болезни, находится на учете в женской консультации по поводу миомы матки.
Состояние больной при поступлении средней степени тяжести. Правильного телосложения, повышенного питания. Температура тела 36,6°С. Кожный покров бледный, сухой. Периферические лимфоузлы не увеличены. Шейные кожные складки сглажены ("толстая шея"), пальпаторно в правой доле щитовидной железы определяются два узловых образования до 1см в диаметре на фоне диффузного увеличения железы. Грудная клетка симметрична, дыхательная экскурсия её ограничена, смешанная одышка 26 в мин. Аускультативно в лёгких дыхание везикулярное. ЧСС-110 в мин., АД 100/60 мм рт. ст.
Язык обложен жёлтым налётом, сухой. Живот симметричный, несколько вздут, в акте дыхания участвует ограниченно, пальпаторно умеренно напряжён в эпигастральной области, болезнен. Сомнительные симптомы раздражения брюшины в боковых областях живота. Положительны симптомы Керте, Мейо-Робсона, Кулена. Аускультация: перистальтика кишечника угнетена. При влагалищном бимануальном исследовании матка увеличена до 8 недель беременности, плотная. Стула не было 2 дня, дизурических расстройств нет.
Данные клинического обследования:
- Общий анализ крови: эр.-3,8х1012/л, Нв-136 г/л, лейкоциты-16,6х109/л, п.-17, с.-62, лимф.-16, мон. - 4. СОЭ-46 мм/ч. Токсическая зернистость нейтрофилов (++).
- Общий анализ мочи : уд.в.-1014, белка нет, сахара нет, ацетона нет, эп. 2-3 в п/зр., лейкоциты 4-6-8 в п/зр., эр. 2-4 в п/зр. Амилаза мочи-1024 ЕД по Вольгемуту.
- Глюкоза крови - 4,9 ммоль/л.
- Билирубин плазмы - 22 мкмоль/л.
- ЭКГ: синусовая тахикардия 100 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. ЭКГ признаки гипоксии миокарда.
- R-графия лёгких: Лёгочные поля прозрачны без видимых очаговых и инфильтративных теней. Высокое стояние левого купола диагфрагмы. Тень средостения не изменена.
- УЗИ брюшной полости: Желчный пузырь в размерах не увеличен, стенка 2-3 мм, в просвете множественные эхопозитивные образования до 1 см в диаметре. Поджелудочная железа чётко не дифференцируется, на уровне хвоста диффузные изменения. Следы жидкости в полости сальниковой сумки. В подпечёночном пространстве, боковых флангах визуализируется скопление жидкости до 300 мл.
- ФГДС: В н/3 пищевода слизистая покрыта серым налётом, в области розетки кардии слева фиксированный тромб вишнёвого цвета 2-1 см. В желудке следы дуоденального содержимого с гемосидерином. Складки слизистой на задней стенке вдоль всей малой кривизны инфильтрированы, контактно легко кровоточат. Дуодено-гастральный рефлюкс. Луковица ДПК эрозирована, без деформаций. БДС визуализируется, продольная складка не напряжена. В просвет ДПК поступает желчь без примесей.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Каков Ваш диагноз (основная болезнь, осложнения, сопутствующие болезни)?
2. Какова Ваша интерпретация эндоскопической картины в пищеводе и желудке, выявленной при ФГДС?
3. Выделите основные патологические синдромы в течении заболевания.
4. Каков, по Вашему мнению, суточный алгоритм обследования данного больного?
5. Какие осложнения возможны в течении болезни?
ЗАДАЧА № 2
Больной П., 45 лет, поступил в приемное отделение больницы с направительным диагнозом: «Острый живот? Инфаркт миокарда?» Заболел 10 часов назад, когда около 2 ч. ночи проснулся от сильных «жгучих» болей в эпигастрии, отдающих в спину и влево. Была повторная рвота. Накануне вечером, на праздновании дня рождения друга, больной плотно поел и выпил водки. Ранее подобных приступов не было. В анамнезе - ишемическая болезнь сердца (3 года назад перенес инфаркт миокарда); оперирован около 10 лет назад по поводу острого аппендицита.
При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, склеры - субиктеричные. Температура тела - 36,9°C. Пульс - 120 в мин., ритмичный, слабого наполнения. АД - 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Дыхание поверхностное, учащено до 26 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот слегка вздут, пальпаторно определяется напряжение брюшной стенки и болезненность в эпигастрии и подреберьях. Пульсация брюшной аорты не определяется. Перистальтические шумы кишечника не выслушиваются. Стула не было 2 дня, дизурических расстройств нет.
- Анализ крови: эр.-4,1 x1012/л, Нв.-138 г/л, лейкоциты - 17,6 x109/л, п.-18, с.-64, лимф.-14, мон.-3, СОЭ - 52 мм/ч. Токсическая зернитость нейтрофилов (++).
- Анализ мочи: уд.вес -1016, белок - 0,06 г/л, сахар - 20 ммоль/л, ацетона нет, лейкоциты 4-6-8 в п/зр., эр. - 3-5 в п/зр. Амилаза мочи - 1300 Е/л.
- Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л.
- ЭКГ: Синусовая тахикардия 118 в мин. Гипертрофия левого желудочка. Мелкоочаговые изменения в п/перегородочной области. Признаки гипоксии миокарда.
- УЗИ брюшной полости: желчный пузырь увеличен„в„размерах, контуры его ровные, просвет гомогенный. Поджелудочная железа и холедох четко не дифференцируются из-за пневматоза кишечника. В брюшной полости визуализируется свободная жидкость.
- Консультация кардиолога: инфаркт миокарда исключен (ИБС, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз).
Больной госпитализирован в хирургическое отделение, где ему выполнена срочная диагностическая лапароскопия: выявлены отек и застойные явления в сальнике, геморрагический выпот в брюшной полости (около 600 мл), очаги жирового некроза на брюшине и сальнике, увеличенный желчный пузырь.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Каков Ваш диагноз (основная болезнь, осложнения, сопутствующие болезни)?
2. Какие исследования (лабораторные, инструментальные) кроме представленных выше, необходимо включить в план обследования больного?