Концепция сбалансированной анестезии. Современное многокомпонентное анестезиологическое пособие.
Как видно из всего представленного выше материала достижение всех необходимых компонентов анестезиологического пособия не всегда возможно за счет применения одного препарата, а при наличии такой возможности чревато серьезными осложнениями за счет побочных эффектов. Осознание этого факта привело к формированию концепции сбалансированной анестезии, суть которой состоит в том, что различные компоненты анестезиологического пособия должны реализовываться за счет применения различных препаратов, групп препаратов или даже видов обезболивания. Первые попытки реализации этого принципа относились к началу ХХ века и заключались в комбинации различных вариантов местной анестезии с поверхностным эфирным или хлороформенным наркозом. Позднее были разработаны методы потенцирования ингаляционной анестезии внутривенным введением наркотических анальгетиков, нейролептиков, внутривенных анестетиков. В современной трактовке минимальный комплекс, составляющий сбалансированную анестезию составляют:
· Отключение сознания за счет действия анестетика
· Обезболивание анальгетиком
· Обездвиживание миорелаксантом
Современное многокомпонентное анестезиологическое пособие складывается из нескольких последовательных этапов.
Премедикация - имеет целью купировать нервно-психическое возбуждение перед операцией и создать фармакологический фон для успешного проведения анестезии. Обычно больному накануне операции на ночь дают таблетированные транквилизаторы или снотворные. За 30-40 мин. до начала операции в палате больному вводят внутримышечно или внутривенно наркотический аналгетик или нейролептик. В операционной за 10-15 мин. до начала наркоза вводят внутривенно 1 мл 0,1% раствора атропина. Именно введение атропина является наиболее важным элементом премедикации, так как это позволяет блокировать вагусные рефлексы при интубации трахеи.
Вводный наркоз - осуществляется внутривенными анестетиками короткого действия (чаще всего барбитуратами); реже - путем масочного наркоза. Вводный наркоз поверхностный и не превышает уровня III1-2.
Введение миорелаксантов и интубация трахеи. Обычно в качестве миорелаксанта в начале операции используется суксаметоний, поскольку он действует наиболее быстро, а значит, позволяет сократить время от развития апноэ до начала ИВЛ. В силу большого количества нежелательных эффектов (см.выше) в экономически развитых странах постепенно выходит из употребления, вытесняясь препаратами изокинолинового ряда (Тракриум, Мивакрон, Нимбекс). Интубация трахеи в современных условиях может заменяться установкой ларингеальной маски.
Начало ингаляционного наркоза. После интубации трубка через коннектор и адаптер (тройник) подсоединяется к шлангам наркозного аппарата и легкие больного начинают вентилироваться газо-наркотической смесью. В современных условиях все чаще осуществляется тотальная внутривенная анестезия (ТВА). С помощью наркозного аппарата осуществляется только ИВЛ.
Потенциирование (углубление наркоза). При использовании закиси азота, являющегося слабым анестетиком или низких концентраций сильных анестетиков (для уменьшения токсичности) для достижения необходимого уровня аналгезии и нейровегетативной блокады используются дополнительные препараты: наркотические аналгетики, нейролептики, внутривенные анестетики, антигистаминные препараты, М-холинолитики.
Поддержание анестезии. В процессе операции анестезиолог, ориентируясь на клиническую картину, время введения и время действия применяемых препаратов, данных мониторинга путем повторных дробных инъекций или постоянного введения внутривенных анестетиков, нейролептиков, анальгетиков, ИВЛ, инфузионно-трансфузионной терапии и других средств поддерживает необходимую глубину наркоза и выполнение всех необходимых компонентов анестезиологического пособия.
Выведение из наркоза. Сообразуясь с ходом операции и планируемой тактикой ближайшего послеоперационного периода, анестезиолог, таким образом, строит свои действия, чтобы к концу операции подготовить больного к переводу в палату реанимационного или хирургического отделения. Состояние больного к концу операции может быть различным. В большинстве случаев в ближайшие минуты после окончания операции у больного должно полностью восстановиться сознание, самостоятельное дыхание и тонус скелетной мускулатуры. Однако, в некоторых случаях (операции на головном мозге, на сердце и сосудах с применением искусственного кровообращения и пр.) в послеоперационном периоде показано продолжение ИВЛ (продленная ИВЛ), и больные переводятся в отделение реанимации в состоянии поверхностного наркоза. При переводе в общую палату больной после наркоза должен находится под наблюдением анестезиолога не менее 2 часов.
Литература
1. Атанасов А., Абаджиев П. Анестезиология. – София. – 1958.
2. Бунятян, Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология: учебник для ВУЗ-ов.- М.- 1984.
3. Бутров А.В., Дробышев М.Ф., Кислевич В.Е. Технология использования миорелаксантов на основе мониторинга нейромышечной проводимости. – М. – 1999.
4. Жоров И.С. Общее обезболивание. – М. – 1964.
5. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. Книга 1. Медицина критических состояний: общие проблемы. – Петрозаводск. – 1995.
6. Костюченко А.Л., Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики. – СПб. – 1998.
7. Крафт Т.М., Аптон П.М. Ключевые вопросы и темы в анестезиологии: Пер. с англ. – М. – 1997.
8. Лекманов А.У. Мышечные релаксанты в практике анестезиолога-реаниматолога. – Смоленск. – 1996.
9. Маневич А.З., Альтшуллер Р.А. Фторотановый наркоз. – М. – 1966.
10. Основы практической анестезиологии. /под ред. Дамир Е.А., Гуляева Г.В. – М. – 1967.
11. Пиковский Д.Л. Философия экстренной хирургии. - М. – 2001.
12. Руководство по анестезиологии. / под ред. А.А.Бунатяна.- М. – 1994.
13. Справочник по анестезиологии и реаниматологии./под ред.А.А.Бунятяна.- М.- 1982.
14. Справочник по анестезиологии и реанимации. /под ред. Смольникова В.П.. – М. – 1970.
15. Столяров Е.А., Грачев Б.Д., Грачева И.В., Сонис А.Г. Основы современной ансетезиологии: Учебное пособие. – Самара. – СамГМУ. – 2003.
16. Трушин А.И., Юревич В.М. Аппараты ингаляционного наркоза. – М. – 1989.
17. Указания по военно-полевой хирургии. - М.:- 2000.
18. Черняховский Ф.Р. Организация отделения анестезиолгогии-реаниматологии. – М. – 1979.