Патогенез гипо- и атонических кровотечений
В настоящее время считается, что гипотония матки является результатом:
1. “Недостаточноти” или истощения нервно-мышечного аппарата матки. В результате образуется цепочка: гипотония матки ® кровотечение ® нарушение микроциркуляции в матке ® гипоксия тканей ® нарушение метаболизма сократительных белков ® гипотония и, как результат, усиление кровотечения. Этот момент приводит к нарушению гемостаза ® происходит блокада сократительных белков матки продуктами деградации фибриногена ® гипотония матки.
2. Второй вариант патогенеза встречается гораздо чаще. Начинается так: нарушение микроциркуляции, реологии крови, перфузии тканей ® гипоксия тканей матки ® гипотония матки и далее механизм “шоковая” матка.
Клиника
После рождения последа, матка периодически расслабляется. Под влиянием наружного массажа и утеротонических средств тонус и сократительная способность временно восстанавливаются, а затем вновь матка становится дряблой, при этом периоды усиления кровотечения чередуются с почти полной его остановкой.
Иногда сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться, она не реагирует на механические, температурные и медикаментозные воздействия. Кровотечение носит характер профузного, у родильницы быстро развивается геморрагический шок.
Лечебные мероприятия при кровотечениях в раннем послеродовом периоде включают:
1. Остановку кровотечения.
2. Инфузионно-трансфузионную терапию.
Акушерская тактика при гипо- и атонических кровотечениях.
Необходимо соблюдать строгую последовательность в проведении мероприятий по остановке кровотечения, недопустимо повторение одних и тех же методов.
I этап:
· После родов выводят мочу катетером, на низ живота кладут пузырь со льдом;
· при кровотечении, превысившем 250,0 мл (но не боле 400,0 мл) производят наружный массаж матки и введение утеротонических средств (окситоцин или метилэргометрин внутримышечно или внутривенно);
· обеспечивают контакт с веной, начинают проведение инфузионной терапии.
II этап:
· при гипотоническом состоянии матки и продолжающем кровотечении показано ручное обследование матки;
· повторное внутривенное введение сокращающих матку средств.
III этап:
При отсутствии эффекта от проведенных мероприятий, продолжающем кровотечении (кровопотеря 900 - 1000 мл) показано оперативное лечение.
При подготовке больной к операции проводится прижатие брюшной аорты к позвоночнику кулаком (по Шмидту) или пальцами (по Бирюкову).
Операция при гипо- и атоническом кровотечении должна проводиться с применением современного наркоза. В каждом случае индивидуально решается вопрос об объеме операции. При массивном кровотечении, при геморрагическом шоке и синдроме ДВС производится экстирпация матки, в остальных случаях можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. Если после экстирпации матки имеется недостаточный гемостатический эффект, то проводят перевязку внутренних подвздошных артерий (с участием сосудистого хирурга).
В процессе подготовки к операции, во время нее и в послеоперационном периоде проводится инфузионно-трансфузионная терапия.