Предлежание плаценты
прикрепление ее какой-либо частью или полностью в области нижнего сегмента матки и отношение ее к внутреннему зеву.
СТЕПЕНИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ
Полное (центральное) предлежание плаценты - внутренний зев полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании всюду определяется плацентарная ткань, плодные оболочки не пальпируют.
Неполное (частичное) предлежание плаценты - внутренний зев не полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании за внутренним зевом определяется плацента и околоплодные оболочки.
Неполно е: краевое и боковое предлежание. При краевом нижний край плаценты на уровне края внутреннего зева; при боковом - край плаценты частично перекрывает внутренний зев..
Низкое прикрепление плаценты - нижний край плаценты располагается на 7 см и менее от внутреннего зева, область внутреннего зева не захватывает и при влагалищном исследовании пальпации не доступен. Шеечная(шеечно-перешеечная) - плацента врастает в шеечный канал в результате неполноценного развития децидуальной реакции в шейке матки..
ЭТИОЛОГИЯ: 1)причины зависящие от состояния организма женщины, 2)связанные с особенностями плодного яйца.
патологические изменения в слизистой оболочке матки, нарушающие нормальную децидуальную реакцию эндометрия. Хроническое воспаление эндометрия, рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке, миома матки, аномалии или недоразвитие матки, многократные роды, осложнения в послеродовом периоде. Вследствие нарушения нидационной функции трофобласта, а именно запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может своевременно привиться в области дна матки. Оно приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки. Возможна миграция плаценты. УЗИ позволяет проследить миграцию плаценты. располагаться низко или даже нормально.
КЛИНИКА: симптом - кровотечение. Вследствие растяжения нижнего сегмента вскрываются интервиллезные пространства, плацента отслаивается от стенок матки, возникает кровотечение. Кровотечения появляются внезапно, без боли, могут прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь. В связи с постоянной кровопотерей развивается анемия. При полном предлежании плаценты кровотечение появляется внезапно. может прекратиться, а может продолжаться в виде скудных кровяных выделений. В последние недели бер возобновляется и/или усиливается.. Острая анемия развивается быстро. когда происходит раскрытие маточного зева, плацента отслаивается, кровотечение усиливается. Перекрывающая внутренний зев плацента не позволяет предлежащей части вставиться во вход в малый таз.При неполном предлежании плаценты кровотечение в конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или, когда произошло сглаживание и раскрытие зева на 4-5 см. При неполном предлежании кровотечение можно уменьшить вскрытием плодного пузыря. В III периоде родов кровотечение может возобновиться. Кровотечение в конце периода раскрытия. Гипоксия плода - второй основной симптом предлежания плаценты. Отслоившаяся часть плаценты не участвует в системе маточно-плацентарного кровообращения степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты
ДИАГНОСТИКА: Анамнез. Кровотечение во второй половине беременности связано с полным предлежанием детского места. Кровотечение в конце беременности или в начале первого периода родов связано с неполным предлежанием плаценты, а в конце периода раскрытия с ее низким прикреплением. Перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты причина предл плаценты.
Осмотр влагалища и шейки матки. Кровяные выделения видны из цервикального канала. При раскрытом маточном зеве диагностика предл плаценты облегчается. Весь просвет внутреннего зева занят плацентарной тканью при полном предлежании, пальпация усиливает кровотечение. При низком прикреплении плаценты плацентарную ткань пальпировать не удается. для определения предлежания плаценты во время беременности и в родах –УЗИ Если во время родов кровотечение возникает вслед за отхождением вод, сердцебиение плода становится угрожающим или исчезает совсем, то следует подумать о разрыве сосудов пуповины при оболочечном ее прикреплении. Иногда кровяные выделения, появившиеся вследствие начинающегося разрыва матки, ошибочно принимают за низкое прикрепление плаценты. При предлежании плаценты нередко - тазовое предлежание., восходящая инфекция.
ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА: Лечение зависит от силы и количества кровопотери. консервативное и оперативное лечение. Консервативные методы, если во время беременности кровотечение необильное, общее состояние удовлетворительное, максимальное артериальное давление выше 100 мм рт.ст., содержание в крови гемоглобина не менее 7,50 ммоль/л. Берем помещают в стационар, где строгий постельный режим, препараты, снижающие тонус матки. Возможно переливание плазмы, эритроцитарной массы небольшими порциями (до 200 мл) с гемостатической целью. витамины С, Е, К, метионин, антибиотики для предупреждения инфекции. профилактику гипоксии плода.
Показания к оперативному вмешательству зависят от степени кровотечения, степени предлежания плаценты, от акушерской ситуации, от квалификации врача.
амниотомию при наличии родовой деятельности, при раскрытии маточного зева 5-6 см и при неполном предлежании плаценты. Разрыв оболочек спос опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плаценты, прекращает дальнейшую отслойку плаценты и останавливает кровотечение. В дальнейшем роды нормальные. Кесарево сечение при ПОНРП. Одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения проводят мероприятия по борьбе с острой анемией), терапию слабости родовой деятельности, оксигенотерапию, сердечные средства и др., мероприятия по предупреждению или лечению гипоксии плода и т.д.
ПРОФИЛАКТИКА зависит от своевременной диагностики, квалифицированной и рациональной помощи. Если при предлежании плаценты роды протекают с большой кровопотерей, материнская смертность может достигать 3%, а детская - 5%. Более благоприятный исход - кесарево сечение.
3. Тяжелая преэклампсия - характеризуется повышением давления выше 170/110 мм рт. ст., белок в моче превышает отметку 5г/л, креатинин за 300 мкмоль/л. Появляется головная боль в затылке и области лба, нарушение зрения, которое проявляется мельканием мушек, боль в правом боку вследствие отека печени. Тяжелая преэклампсия может перейти в эклампсию – одну из самых опасных форм гестоза, которая характеризуется наличием судорог. Тяжелая преэклампсия и эклампсия являются заболеваниями, которые могут представлять угрозу для здоровья и жизни матери и ребенка.
Срочная помощь при преэклампсии • срочное внутривенное введение дроперидола 2- 3 мл 0,25 % раствора; • внутривенное введение диазепама 2 мл 0,5 % раствора; • внутримышечное введение 2 мл 1 % раствора промедола и 2 мл 1 % раствора димедрола; • перед введением указанных препаратов можно дать кратковременный масочный закиснофторотановый наркоз с кислородом; • немедленная госпитализация в акушерский стационар.
При выявлении признаков преэклампсии создают лечебно-охранительный режим (устранение всех видов раздражителей: световых, звуковых и т. д), необходимо также устранить болевые раздражители. Болезненные инъекции, исследования, схватки, транспортировка могут ухудшить состояние. В данном случае нужна помощь врача-акушера и анестезиолога. На доврачебном уровне акушерка может применить следующие средства: в целях обезболивания применяют закись азота или фторотан. Для усиления обезболивающего действия вводятся нейролептик дроперидол (2 мл 0,25% раствора) и седуксен или диазепам (2 мл 0,5% раствора), которые обеспечивают седативный, противосудорожный эффект, умеренное гипотензивное действие.
Далее приступают к магнезиальной терапии по схеме. В зависимости от выраженности симптомов применяют другие средства (например, эуфиллин, лазикс, реополиглюкин и др.). В случае преэклампсии необходимо обеспечить родоразрешение в ближайшее время. Потужная деятельность исключается, и обеспечивается полное обезболивание.
Седативная терапия при гестозе. Оптимальным препаратом воздействия на ЦНС является рауседил, обладающий седативным и гипотензивным действием (ампулы по 1 мл 0,1% или 0,25% р-ра); его вводят по 1—2,5 мг в/в медленно.
Спазмолитическая и гипотензивйая терапия при преэклампсии, эклампсии. При проведении гипотензивной терапии следует проводить сочетанное использование мощных, быстродействующих, но с коротким клиническим эффектом препаратов типа ганглиоблокаторов, с постоянным фоновым введением препаратов, обладающих менее мощным эффектом, но большей продолжительностью действия (дибазол, но-шпа, эуфиллин).
Эклампсия - введите 16 мл 25% раствора магния сульфата внутривенно в течение 5 мин под контролем AД, ЧСС (данное лекарственное средство оказывает выраженное противосудорожное и седативное действие, а также дает мочегонный и гипотензивный эффект). Если приступы продолжаются, вводят еще 2 г магния сульфата (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 мин. Вместо дополнительного болюса магния сульфата применяют диазепам внутривенно (10 мг) или тиопентал натрия (450-500 мг) в течение 3 мин.
Билет 33
1.Ведение беременности и родов у женщин страдающих пороками сердца. Влияние на плод и новорожденного.
Вопрос о сохранении беременности и безопасности ее для матери и будущего ребенка должны решать до замужества больной. Большие нагрузки на ССС при беременности происходят на 7-8-м акушерском месяце бер и во время родов. Поэтому госпитализация в стационар не менее трех раз:
I-ая госпит- на 8-10-й неделе для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности.Теч и исход бер при дефекте межпредсердной и межжелудочковой пер, врожд стенозом аорты и легочной артерии - благополучны. При незаращении арт протока – во время беременности, при начальной стадии легочной гипертонии может произойти значительное давления в легочной артерии Þ правожелудочковая недостаточность. У женщин с тетрадой Фалло беременность представляет и риск для матери и для плода.
При митральном стенозе, недостаточность митрального клапана, стеноз аортального клапана - беременность противопоказана при признаках недостаточности миокарда, при значительном увеличении размеров сердца беременной. Недостаточность аортального клапана - прямые противопоказания. Острый ревматический процесс или обострение хронического – противопоказание к беременности.
II-ая госпитализация - на 28-29-ой неделе для наблюдения за ССС Þ ф-ции сердца в период максимальных физиологических нагрузок.
III-я госпитализация - на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.
При недостаточности кровообращения, обострении ревматизма, мерцательной аритмии, позднего гестоза беременных или выраженной анемии - госпитализация независимо от срока беременности.
Вопрос прерывания бер на более поздних сроках явл сложным.: возникает проблема, что менее опасно: прервать беременность или нет. При появлении недостаточности кровообращения Þ госпитализиция Þ обследование Þ лечению. При неэффективности лечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце - прерывание бер. Бер свыше 26 нед прерывать с пом абдоминального кесарева сечения.
Показания для кесарева сечения у больных с ССС заб.: 1)нед кровообращения II-Б - III ст. 2)ревмокардит II и III ст акт; 3)резко выр митральный стеноз; 5)септический эндокардит; 6)коарктация аорты; 7)тяж мерцательная аритмия; 8)ОИМ; 9)ССС заб + акуш патология.
Противопоказание кесарева сечения – 1)тяжелая легочная гипертония.
Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути допускают при компенсации кровообращения у больных с недостаточностью митрального клапана, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого антривентрикулярного отверстия, аортальными пороками сердца, врожденными пороками сердца "бледного типа", при обязательном обезболивании родов, для профилактики возникновения или усугубления сердечной недостаточности ( начинать в/м введения 2 мл 0,5% диазепама и 1 мл 2% промедола с момента первых схваток).
У больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, ведение родов в условиях гипербарической оксигенации, учитывая возможные осложнения ГБО в послеродовом периоде.
2.Послеродовый мастит. Этиология, клиника, диагностика в зависимости от стадии процесса, лечение, профилактика.
КЛАССИФИКАЦИЯ
1)Серозный (начинающийся) мастит 2)Инфильтративный мастит 3)Гнойный мастит 4)Инфильтративно-гнойный 5)диффузный узловой 6)Абсцедирующий фурункулез ареолы 7)абсцесс ареолы абсцесс в толще железы 8)абсцесс позади железы (ретромаммарный) 9)Флегмонозный гнойно-некротический 10)Гангренозный
Этиопатогенез: основ лактационного мастита золотистый стафилококк. Проникновение 1)лимфогенным путем, 2)трещины сосков 3)галактогенным путем. Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, связанный с окклюзией протоков, выводящих молоко.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Для формы серозного мастита острое начало на 2-4 неделе послеродового периода. Температура тела до 38-39°С, ознобом. Развиваются общая слабость, разбитость, головная боль. Возникает боль в молочной железе. При неадекватной терапии начинающийся мастит Þ2-3дня Þ инфильтративную форму. В молочной железе начинают пальпировать довольно плотный болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом - всегда гиперемирована Þ гнойную форму в течение 2-4 дней. Температура до 39°С, ознобы, нарастают признаки интоксикации: вялость, слабость, плохой аппетит, головная боль. Нарастают местные признаки воспалительного процесса: отек и болезненность в очаге поражения, участки размягчения в области инфильтративно-гнойной формы мастита, встречающейся примерно у половины больных гнойным маститом. Флегмонозная форма. Процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях - тяжелое. Температура 40° С, ознобы, интоксикацию. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемированная с синюшным оттенком, пальпация железы - резко болезненная. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком. Резкая гангренозная форма мастита имеет чрезвычайно тяжелое течение с резко выраженной интоксикацией и некрозом молочной железы. Исход гангренозного мастита неблагоприятен.
Лечение: Основные принципы терапии начинающегося (серозного) мастита: 1)производят посев молока. 2)антибиотики.
3)применение физических факторов воздействия. 4)При интоксикации показана инфузионная терапия. Основные принципы терапии гнойного мастита: Лечение в хирургических. Грудное вскармливание должно быть прекращено. В современном акушерстве показанием для подавления лактации при маститах служат: 1)стремительно прогрессирующий процесс, несмотря на проводимую интенсивную терапию; 2)многоочаговый инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мастит; 3)флегмонозная и гангренозная формы маститов; 4)любая форма мастита при рецидивирующем течении; 5)вяло текущий мастит, не поддающийся комплексной терапии, включающей хирургическое вскрытие очага.
3,Первичный туалет новорожденного - одна из первых процедур, которая проводится медперсоналом сразу после рождения ребенка.
Первой процедурой является отсасывание содержимого ротовой полости и носоглотки. Она проводится как только появляется головка ребенка в родовых путях, для предотвращения аспирации околоплодных вод. Отсасывание содержимого проводится с помощью стерильной резиновой груши или отсоса.
Следующей процедурой является перевязка пуповины и ее обработка. Этот элемент ухода за новорожденным состоит из двух этапов. Сразу после рождения ребенка в течении первых десяти-пятнадцати секунд на пуповину накладывают два стерильных зажима Кохера. Расстояние между ними - 2 см. Первый зажим накладывается в 10 см от пупочного кольца. Пуповина между зажимами обрабатывается 5% спиртовым раствором йода или 96% этилововым спиртом и пересекается стерильными ножницами.
Затем, ребенка заворачивают в стерильную теплую пеленку и помещают на пеленальный стол, который должен обогреваться сверху источником лучистого тепла. Это позволяет избежать охлаждения ребенка, а так же уменьшает потерю тепла с испаряющейся околоплодной жидкостью. После этого продолжают обработку пуповинного остатка, то есть переходят ко второму этапу. Пуповину обрабатывают салфеткой, смоченной в спиртовом растворе, а затем, сухой стерильной марлевой салфеткой. Далее, на расстоянии 0,2-0,3см от пупочного кольца на пуповину накладывают специальную скобу Роговина. На расстоянии 1,5см от скобы производят пересечение пуповины. Место пересечения обрабатывают 5% раствором калия перманганата, и накладывают стерильную марлевую повязку Чистяковой.
Следующим этапом первичного туалета новорожденного является обработка кожи ребенка. Стерильной марлевой салфеткой, предварительно смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле, удаляется избыточнная первородная смазкаи и слизь.
Немаловажным при проведении первичного туалета новорожденного является профилактика гонобленореии (заболевания глаз, поражающее веки и конъюнктиву глаза). Она проводится 20% раствором натрия сульфата (альбуцидом) сразу после рождения, в первые минуты жизни. Закапывают по одной капле раствора под конъюктивы нижних век. Процедуру повторяют через 2 часа. Можно для этого так же использовать 1% тетрацеклинувую глазную мазь. Девочкам в половую щель однократно закапывают 1-2 капли 1-2% раствора нитрата серебра.
Билет 34
1. заболевания почек представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незрелых недоношенных детей, мертворождения. В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии, либо обострению, латентно протекающих до беременности, хронических заболеваний почек.
Острый гломерулонефрит является показанием к прерыванию беременности. После перенесенного острого гломерулонефрита беременность возможна не ранее чем через 3-5 лет.
Наблюдается гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников (емкость лоханок вместе с мочеточниками вместо 3-4 мл до беременности достигает во второй ее половине 20-40, а иногда и 70 мл). Снижение тонуса верхних мочевых путей и застой мочи в них при беременности ведет к тому, что в почечной лоханке повышается давление - это имеет значение в развитии пиелонефрита. Немалую роль в развитии почечной патологии во время беременности имеют:
-ослабление связочного аппарата почек, способствующее патологической подвижности почек;
-увеличение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса;
-увеличение секреции эстрогенов и прогестерона, глюкокортикоидов, гормонов плаценты-хориогонический гонадотропин и хорионический соматомаммотропин.
Хронический гломерулонефрит в стадии обострения с выраженной гипертензией и азотемией является противопоказанием для пролонгирования беременности.
Ведение и лечение женщин с гломерулонефрит проводят совместно акушер-гинеколог и нефролог. Кроме первичной госпитализации в ранние сроки беременности, показано стационарное лечение в любые ее сроки при ухудшении общего состояния, признаках угрозы прерывания беременности, позднего гестоза, гипоксии и гипотрофии плода.
При аплазии одной почки должна быть хорошо обследована функция второй почки. Если она полностью сохранена, беременность можно оставить. Такая же тактика должна быть при установлении у беременной подковообразной или удвоенной почки. При дистопированной почке ведение беременности и родов зависит от ее локализации. Если она расположена выше безымянной линии, т.е. в области большого таза, вполне допустимы самостоятельные роды естественным путем. Если почка расположена в малом тазу, то она может стать препятствием для нормального течения родового акта, или в процессе родов подвергнуться серьезной травме.
Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспали-тельный процесс с поражением интерстициальной ткани, канальцев, чашечек и почечной лоханки. Гестационный пиелонефрит - впервые возникший пиелонефрит во время беременности. Пиелонефрит, перенесенный до беременности, во время беременности может обостряться или протекать в хронической или латентной форме.
Гестационный пиелонефрит возникает во II триместре (22-28 недель беременности). Появляются жалобы на ухудшение
самочувствия, слабость, головную боль, озноб, повышение температуры тела, боли в поясничной области, дизурические нарушения.
Активация иммунной реакции организма беременной и инфекционный процесс в почках могут привести к угрозе прерывания беременности, преждевременным родам, гестозу, гипоксии и гипотрофии плода.
Для беременных женщин с хроническим пиелонефритом и инфекцией мочевыводящих путей характерен отягощенный акушерский анамнез, что обуславливает необходимость выделения их в группу высокого риска по внутриутробному инфицированию, невынашиванию, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности. При пиелонефрите в родах возникаюттакие осложнения, как аномалии родовых сил, кровотечения, гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Перинатальная смертность составляет 24 %.
Роды поводят во втором акушерском отделении родильного дома через естественные родовые пути.
Операцию кесарева сечения проводят только по строгим акушерским показаниям.
При своевременной диагностике и адекватном лечении - исход беременности благоприятный.
Роды при хроническом пиелонефрите проводят через естественные родовые пути.
При сочетании хронического пиелонефрита с гестозом у 10 % беременных проводят досрочное родоразрешение при отсутствии эффекта от лечения гестоза, нарастании фетоп-лацентарной недостаточности.
Выделяют три степени риска (М. М. Шехтман, 1980).
В группу I степени риска включают неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности;
II степень - хронический пиелонефрит, существовавший до беременности;
III степень - пиелонефрит, сочетающийся с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.
При III степени риска беременность противопоказана.
Дети, рожденные от матерей, больных пиелонефритом, должны быть включены в группу риска возникновения гнойно-септических заболеваний.
Диагностика анатомически узкого таза.
Анамнез.
· общий: перенесенные заболевания, инфантилизм, рахит, туберкулез костей и суставов, полиомиелит, остеомиелит, сколиоз, переломы костей таза и нижних конечностей, инфекционные заболевания, перенесенные в детском возрасте и в периоде полового созревания.
· акушерский анамнез у повторнородящих женщин (затяжные роды, мертворождение, ранняя неонатальная смертность, связанная с внутричерепной травмой, акушерские операции: кесарево сечение, щипцы).
Объективное обследование:
· осмотр: рост, осанка, признаки общего инфантилизма, вирилизация, патология тазобедренных, коленных и других суставов, укорочение ноги после перелома, нарушение походки, сколиоз.
· тазоизмерение (наружная пельвиометрия). Тазоизмерение является грубым скринингом поиска женщин с узким тазом.
Размеры большого таза дают представление об объеме малого таза.
Основные размеры таза:
11. D., spinarum - 25 см.
12. D., cristarum - 28 см.
13. D., trochanterica - 31 см.
14. C., externa - 18 см и более.
15. C., diagonalis - 12, 5 - 13 см.
16. C., vera - 11 см и более.