Ведение беременности и родов у женщин страдающих сахарным диабетом. Влияние на плод и новорожденного.
Теч бер и родов при СД Þ “-” сказыв на внутриутробном развитии плода, частота пороков развития, высока перинатальная заболеваемость и смертность. Выделяют 3 вида СД: 1)сахарный диабет I типа – инсулинозависимый (ИЗСД); 2)сахарный диабет II типа – инсулинонезависимый (ИНСД); 3)сахарный диабет III типа – гестационный диабет (ГД), кот разв после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.
Чаще встр ИЗСД. ГД диагностируют крайне редко.
ИЗСД у отличается лабильностью и волнообразным течением заб. Характерной особенностью ИЗСД у является нарастание симптомов СД Þ ангиопатии Þ склонность к кетоацидозу. Особенностии, детей, рожденных СД- женщинами: внешний вид (круглое лунообразное лицо, чрезмерно развита подкожная жировая клетчатка),кровоизлияния на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность; крупная масса, пороки развития, функц незрелость орг и сист. Перинатальная смертность детей. Период новорожденности у потомства больных СД отличает замедление и неполноценность адаптации к условиям внеутробного существования Þ вялость, гипотонией и гипорефлексией ребенка, неустойчивостью показателей его гемодинамики, замедленным восстановлением веса. Главное условие ведения берСД- компенсация СД. Инсулинотерапия обязательна.
Ведение беременности у больных СД осущ в условиях амбулаторного и три плановые госпитализации в стационар: I-ая госпитализация - в ранние сроки бер для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, профилактического лечения, компенсации СД
Противопоказания к бер при СД: 1)быстро прогр сосудистые осложнений (ретинопатия, нефропатия). 2)инсулинорезистентные и лабильные формы СД. 3)СД у обоих родителей Þ возможность заболевания у детей. 4)СД + резус-сенсибилизации матери. 5)СД + туберкулеза легких.
II-ая госпитализация при сроке 21-25 недель в связи с ухудшением течения СД и появлением осложнений беременности, что требует соотв лечения и коррекции дозы инсулина. III-я госпитализация при сроке 34-35 недель для наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.
Основные принципы ведения беременности при сахарном диабете: 1) стабильная компенсация сд; 2)тщательный метаболический контроль; 3)диета; 4)профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений. Оптимальный метод родоразрешения для больных СД, и их плодов- роды через естественные родовые пути. Его проводят под контролем уровня гликемии (каждые 2 часа), обезболиванием, терапией ФПН, адекватной инсулинотерапией. Учитывая характерные для СД особенности родов, необходимы: 1)подготовка родовых путей. 2)профилактика ГП, 3)профилактика декомпенсации СД в родах. Если Þ ГП или вторичной слабости родовых сил -оперативное родоразрешение - акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией. При неподг родовых путях, отсутствии эффекта от родовожбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода - кесарево сечение: 1)прогрессирующие осложнения СД и бер. 2)Тазовое предлежание плода. 3)Наличие крупного плода. 4)Прогрессирующая гипоксия плода.
Реанимация новорожд от матерей с СД - 10% глюкозы в вену пуповины сразу после рождения. Дальнейшее введение глюкозы из расчета суточной потр в жидкости в зависимости от уровня гликемии, который проверяют через 2, 3, 6 часов после родов, затем по показаниям.
2.Послеродовый период. Послеродовым периодом называют период Þ после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель. Происходит обратное развитие всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами кроме молочных желез. Ближайшие 2-4 часа после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовой период.
После рождения последа матка значительно ¯ в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки Þ тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.
Инволюция шейки матки происходит медленнее. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. К 10 дню полностью закрывается внутренний зев. Наружный зев смыкается к концу 3 недели и принимает щелевидную форму. В яичниках Þ регресс желтого тела Þ созревание фолликулов. В эндометрии пролиферация. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода.
Ведение: Первые 2-4 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей. Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовый и ранний послеродовый периоды. Средняя кровопотеря составляет 250 мл, а максимальная физиологическая - не более 0,5% от массы тела родильницы.
Спустя 2–4 часа родильницу на каталке перевозят в физиологическое послеродовое отделение.
Физиологический послеродовый период характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальной температурой, частотой пульса и артериальным давлением, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и качеством лохий, достаточной лактацией. В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря), стула, выделений из матки (лохиометра), замедленное обратное развитие матки (субинволюция), нагрубание молочных желез, трещины и ссадины сосков, инфекционные заболевания и осложнения.
Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение - строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание, ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытье и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеенки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.
Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инфекции. Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Через 3 суток производят смену постельного белья. Не реже 4-5 раз в сутки родильница должна подмываться с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия 3 раза в сутки. Совместное пребывание матери и ребенка, эксклюзивное (по требованию ребенка) вскармливание способствуют быстрой адаптации обоих в послеродовом периоде и ранней выписке из стационара. Выписку родильниц из стационара при несложном течении послеродового периода производят на 5-6 сутки.
Профилактика гипогалактии в большей степени эффективна при вторичной гипогалактие и заключается, в устранении причин, способствующих её развитию, создании оптимального режима, диеты беременной и кормящей женщины, раннем прикладывании новорождённого к груди (через 2—6 ч после родов) либо раннем сцеживании (через 12 ч после родов, через каждые 3,5 ч у временно некормящих родильниц), правильной организации режима кормления ребёнка, ритмическом и полном опорожнении молочной железы и др.
Лечение_ При первичной гипогалактии — лечение основного заболевания, при вторичной — общеукрепляющая терапия, рациональное питание, лечебная гимнастика, тщательный уход за молочными железами, лёгкий их массаж, сцеживание остаточного молока после кормления, физиотерапевтическое (ультразвук, вибрационный массаж, ультрафиолетовое облучение и др.), медикаментозное (окситоцин, витамины А, Е, В2 и др.). Хороший стимулирующий лактогенный эффект оказывают апилак и глутаминовая кислота, пивные дрожжи (3-4 таблетки в день).
3.Таз с акушерской точки зрения (плоскости, размеры м.таза, проводная ось, наклонение).
Различают два отдела таза: верхний – большой таз - и нижний – малый таз.
В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую часть. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: I – плоскость входа в таз, II – плоскость широкой части полости малого таза, III – плоскость узкой части полости таза, IV – плоскость выхода таза.
I. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется истинной конъюгатой (conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата на 0,3-0,5см больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная конъюгата равна 11 см . Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13-13,5 см. Косых размеров два: правый и левый 12-12,5 см.– расстояние от крестцово-подвздошного сочленения к подвздошно-лонному бугорку.
II. Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный. Прямой размер – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см . Поперечный размер – между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см .
III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением. Здесь два размера: прямой и поперечный. Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см.
Поперечный размер соединяет ости седалищный костей; равен 10,5 см .
IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный. Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см . При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см . Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см . Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55°.
Билет 32.
1.Оценка новорожденного по шкале Апгар.
В России принята двухкратная оценка по шкале Апгар: на 1 и 5 минутах после рождения всех новорожденных независимо от срока беременности и массы тела при рождении. Здоровый новорожденный имеет оценку 8-10 баллов. Прогностическое значение шкала имеет в группе доношенных детей. Клинические симптомы, указанные в шкале Апгар зависят от многих факторов, прежде всего от степени зрелости, метаболических изменений и тяжести асфиксии.
| Признаки | 0 баллов | 1 балл | 2 балла |
| Пульс | Отсутствует | Менее 100 уд./мин | Более 100 уд./мин |
| Дыхание | Отсутствует | Медленное, нерегулярное | Хорошее, крик |
| Мышечный тонус | Слабый | Сгибает ручки и ножки | Активно двигается |
| Рефлексы (реакция на катетер в носу) | Отсутствует | Гримасы | Чихает, кашляет, отталкивает |
| Цвет кожи | Синюшный, бледный | Нормальный, но синюшные ручки и ножки | Нормальный по всему телу |
Состояние детей, которые набирают результат от 7 до 10 баллов, считается хорошим или превосходным, и им обычно требуется лишь обычный уход; те, кто набрал от 4 до 6 баллов, находятся в удовлетворительном состоянии, и им могут потребоваться лишь некоторые реанимационные процедуры; и тем, чей результат меньше 4, требуется немедленное оказание помощи для спасения их жизни. Одно время считалось, что дети, чей результат через 5 минут после рождения оставался низким, обречены в будущем иметь проблемы неврологического характера, но недавние исследования показали, что большинство таких детей вырастают нормальными и вполне здоровыми.
Первичный туалет новорожденного - одна из первых процедур, которая проводится медперсоналом сразу после рождения ребенка.
Первой процедурой является отсасывание содержимого ротовой полости и носоглотки. Она проводится как только появляется головка ребенка в родовых путях, для предотвращения аспирации околоплодных вод. Отсасывание содержимого проводится с помощью стерильной резиновой груши или отсоса.
Следующей процедурой является перевязка пуповины и ее обработка. Этот элемент ухода за новорожденным состоит из двух этапов. Сразу после рождения ребенка в течении первых десяти-пятнадцати секунд на пуповину накладывают два стерильных зажима Кохера. Расстояние между ними - 2 см. Первый зажим накладывается в 10 см от пупочного кольца. Пуповина между зажимами обрабатывается 5% спиртовым раствором йода или 96% этилововым спиртом и пересекается стерильными ножницами.
Затем, ребенка заворачивают в стерильную теплую пеленку и помещают на пеленальный стол, который должен обогреваться сверху источником лучистого тепла. Это позволяет избежать охлаждения ребенка, а так же уменьшает потерю тепла с испаряющейся околоплодной жидкостью. После этого продолжают обработку пуповинного остатка, то есть переходят ко второму этапу. Пуповину обрабатывают салфеткой, смоченной в спиртовом растворе, а затем, сухой стерильной марлевой салфеткой. Далее, на расстоянии 0,2-0,3см от пупочного кольца на пуповину накладывают специальную скобу Роговина. На расстоянии 1,5см от скобы производят пересечение пуповины. Место пересечения обрабатывают 5% раствором калия перманганата, и накладывают стерильную марлевую повязку Чистяковой.
Следующим этапом первичного туалета новорожденного является обработка кожи ребенка. Стерильной марлевой салфеткой, предварительно смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле, удаляется избыточнная первородная смазкаи и слизь.
Немаловажным при проведении первичного туалета новорожденного является профилактика гонобленореии (заболевания глаз, поражающее веки и конъюнктиву глаза). Она проводится 20% раствором натрия сульфата (альбуцидом) сразу после рождения, в первые минуты жизни. Закапывают по одной капле раствора под конъюктивы нижних век. Процедуру повторяют через 2 часа. Можно для этого так же использовать 1% тетрацеклинувую глазную мазь. Девочкам в половую щель однократно закапывают 1-2 капли 1-2% раствора нитрата серебра.
2.Предлежание плаценты. Этиология. Классификация. Диагностика