Основные принципы ведения родов

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 12

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

1. Предупреждение несвоевременного излития вод (постельный режим на боку, соответствующей позиции).

2.Проведение профилактики гипоксии плода.

3. Своевременное предоставление медикаментозного сна - отды­ха при открытии 5-6 см,

4. Родоусиление (окситоцин) допустимо только во II периоде родов при вторичной слабости родовой деятельности, если ягодицы плода находятся в узкой части полости малого таза.

5. Применение пудендальной анестезии при прорезывании ягодиц и перинеотомия являются совершенно обязательными при преждевремен­ных родах и при ведении родов у первородящих женщин. При повтор­ных родах вопрос решается индивидуально.

6. Ведение родов в присутствии неонатолога и анестезиолога.

7.Правильное оказание пособий с учетом разновидности тазо­вого предлежания.

Биомеханизм родов при чисто ягодичном предлежании:

В конце беременности и в начале родов ягодицы стоят своим поперечным разме­ром (linea intertrochanterica) над одним из ко­сых размеров входа в таз. При влага­лищном исследовании межвертельная линия (linea intertrochanterica) выполняет роль стреловидного шва, а роль малого родничка - крестец и копчик плода. До­полнительными ориентирами: седалищные бугры, межъягодичная борозда, зад­непроходное отверстие, на­ружные половые органы и стопы плода. Продвижение плода по родовому каналу после излития около­плодных вод.

Первый момент - внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. в вы­ходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, перед­няя ягодица подходит под лон­ную дугу, задняя устанав­ливается над копчиком, туловище плода подв боко­вому сгиба­нию, выпуклостью кзади по изгибу оси таза. Ведущая точка на передней яго­дице. Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода.образование точки фиксации (передняя подвздош­ная кость плода) и точки опоры (нижний край лонного сочленения), боковое сгибание позвоночника плода. задняя ягодица выкатывается над промежностью и за ней из-под лонного сочле­нения выходит передняя ягодица плечики вступают своим поперечным размером в тот же ко­сой размер входа в таз, через кото­рый прошли и ягодицы. Туловище поворачивается спинкой кпереди. Третий момент - внутренний пово­рот плечи­ков и наружный поворот туловища. поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечи­ков в прямом размере вы­хода. спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавли­ва­ется впереди копчика над промежностью. Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. Благодаря поступа­тель­ному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикреп­ления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры является нижний край лона. Под действием ро­довых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плече­вого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода. Пятый момент - внутренний по­ворот головки. При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний пово­рот, стреловид­ный шов оказывается в прямом раз­мере выхода, а подзатылочная ямка (третья точка фикса­ции) фиксиру­ется под лонным сочленением. Шестой момент - сгибание головки. Следствие- прорезыва­ние головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Проре­зывается головка малым косым размером. Реже подзатылочно-лобным размером, что приводит к раз­рыву промежности.

Биомеханизм родов при смешанном ягодичном и ножных предлежаниях: первыми из половой щели показываются ягодицы и ножки плода (при смешанном ягодичном предлежании), либо ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном пред­лежании), как правило, передняя. Родовая опу­холь на ягодицах, которые становятся отечными и сине-багровыми. отекмошонки или поло­вых губ. При смешанном ягодичном и ножных предлежаниях родовая опухоль на передней ножке.

Билет 30

1. СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) - заболевание, которое поражает иммунную систему, вызывая дисфункцию Т-лимфоцитов и изменение регулируемого ими иммунного ответа. Возбудителем является ретровирус, названный вирусом иммунодефицита человека. Возможность внутриутробного заражения пло^а от матери, инфицированной ВИЧ, подтверждают случаи обнаружения антигенов вируса в тканях плода и в амниотической жидкости (риск трансплацентарной передачи вируса колеблется от О до 65%). От 20 до 30% новорожденных приобретает ВИЧ-инфекцию при грудном вскармливании от инфицированных матерей.

ВИЧ поражает клеточное звено иммунитета, а именно - Т4-хелперы, которые в норме стимулируют уничтожение антигенов Т-киллерами. В результате этого у больного развиваются оппортунистические инфекции с летальным исходом.

Клиническая картина. Обычно имеют место рождение маловесного плода и преждевременные роды. При этом признаков инфекции на момент рождения может не быть, так как первые симптомы заболевания появляются в среднем через 8 месяцев после рождения. Клинические проявления ВУИ у детей, рожденных от серопозитивных матерей, в течение первого года жизни обнаруживаются в среднем у 7,9%.

В дальнейшем отмечается прогрессивная потеря веса, повторные респираторные инфекции или эпизоды отита, диарея, персистирующие кандидозы, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, нейтропения, тромбоцитопения, интерстициальная пневмония.

У части новорожденных отмечается симптомокомплекс СПИДа (генерализованная лимфаденопатия, возвратная лихорадка, легкие нарушения иммунитета). У данной группы инфицированных детей не бывает оппортунистических инфекций.

- микроцефалию;

- выпуклый квадратный лоб;

- плоскую переносицу, которая в профиль выглядит запавшей;

- легкое восходящее или нисходящее косоглазие;

- широкие глазные щели, голубые склеры;

- гипертелоризм;

- короткий уплощенный нос;

- хорошо выраженную треугольную выемку на верхней губе по средней линии, полные губы.

Тесты, оказывающие помощь в диагностике в поздние сроки заболевания:

- снижение количества Т-клеток или Т4-хелперов;

- обратное соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров;

- сниженный пролиферативный ответ на митогены;

- снижение кожной чувствительности к антигенам, вызывающим реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Наличие болезни-«маркера», свидетельствующей о клеточном иммунодефиците: кандидоз, криптококкоз, инфекции, вызванные вирусом Эпштейна - Барра, микобактериями (avium), Pneumocystis carinii, стронгилоидоз, саркома Капоши, а также токсоплазмоз, развившийся позже, чем через месяц, и цитомегалия, появившаяся более чем через 6 месяцев после рождения.

Профилактика - единственный приемлемый на сегодняшний день метод лечения.

1. Инфицированной женщине следует избегать беременности.

2. Обследование доноров.

3. Переливание крови следует проводить только по строгим клиническим показаниям.

4. Строгая асептика при ведении родов у инфицированных и рожениц группы высокого риска, изоляция новорожденного и запрещение грудного вскармливания, определение ВИЧ-антител сразу после рождения, повторные исследования в 6 и 12 месяцев.

2..Послеродовый эндометрит представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, возникающее после родов. Этиология--Эндометрит v полимикробное заболевание, которое может быть вызвано условноvпатогенными бактериями, микоплазмами, хламидиями, вирусами и т.д. стрептококки группы B, Staphylococcus spp., E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., В настоящее время среди возбудителей преобладают микст-инфекция и комбинация условно патогенных возбудителей, составляющих нормальную флору человека. Легкая форма начинается относительно поздно, на 5-12-е сутки послеродового периода. Температура тела повышается до 38-39 °С. Со стороны картины крови отмечается лейкоцитоз в пределах 9,0-12,0- 109/л, незначительный нейтрофильный сдвиг, и увеличение СОЭ до 30-50 мм/ч.. Общее самочувствие у родильниц существенно не страдает. У больных отмечается болезненность матки, которая сохраняется в течение 3-7 сут. Размеры матки несколько увеличены, а лохии длительное время остаются кровянистыми.
Тяжелая форма начинается, как правило, более рано, на 2-4-е сутки после родов. При этом почти в 1/4 наблюдений это осложнение развивается на фоне хорионамнионита, после осложненных родов или оперативного вмешательства. При осмотре выявляется болезненность и замедление инволюции матки. Лохии с 3-4-х суток становятся бурыми и в дальнейшем приобретают гнойный характер. Стертая форма может иметь место как после самопроизвольных, так и после оперативных родов. Заболевание часто начинается на 3-4-е сутки. У отдельных больных послеродовой эндометрит может начать проявляться как на 1-е сутки, так и на 5-7-е сутки после родов. У большинства больных температура тела вначале не превышает 38 °С, а озноб наблюдаются редко. В крови имеет место лейкоцитоз до 10,0- 14,0 * 109/л и увеличение СОЭ до 16-45 мм/ч. Различают абортивную форму, которая проявляется на 2-4-е сутки. Отличительной чертой этой формы является то, что с началом интенсивного лечения все симптомы заболевания полностью исчезают. Средняя продолжительность абортивной формы 7 дней. Послеродовой эндометрит после кесарева сечения чаще всего протекает в тяжелой форме в связи с тем, что происходит первичное инфицирование области восстановленного разреза на матке и быстрое распространение воспалительного процесса за пределы слизистой оболочки с последующим развитием миометрита, лимфаденита и метротромбофлебита. Различают три клинические формы эндометрита (легкую, средней тяжести и тяжелую), отличающиеся друг от друга выраженностью отдельных симптомов (лихорадка, интоксикация, локальные проявления), изменениями лабораторных показателей, продолжительностью заболевания.

Критерии диагностики послеродового эндометрита (со вторых суток после родов) (5):

I. Неоднократный подъем температуры от 37,5 С и выше.

1. Лейкоцитоз от 12000 и выше.

2. Палочкоядерные нейтрофилы от 10% и более.

3. Болезненность и пастозность матки.

4. Гноевидные лохии.

Следует помнить, что в первые сутки после родов эти критерии неинформативны.

II. Бактериологическое определение этиологической картины микрофлоры в количестве более или равно 10⁴ КОЕ/мл.

Основными компонентами лечения эндометрита являются антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, утеротоническая, местная, при необходимости v антикоагулянтная, гормональная, иммуностимулирующая терапия, а также немедикаментозные методы.

Принципы рациональной антибиотикотерапии послеродового эндометрита:

— антибиотики должны назначаться с учетом чувствительности выделенного возбудителя;

— необходимо добиваться создания нужной концентрации в очаге инфекции;

— необходимо учитывать влияние антибиотика на мать и лактацию, хотя кормление грудью при проведении антибиотикотерапии в большинстве случаев не рекомендуется.

амоксициллин/клавуланат, линкозамиды (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин или нетилмицин). цефалоспорины 2-4 поколения, фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин)

3. УЗИ

Амниоскопия - подозрение на перенашивание беременности;

- определение целости плодного пузыря;

- уточнение предлежащей части плода;

- диагностика гемолитической болезни при резус-конфликте;

- определение предлежания петель пуповины и т. п.

Кроме инструментальных, лабораторных методов наблюдения за состоянием плода, на каждом приеме доктор оценивает состояние мамы и малыша простыми доступными способами, расспрашивая и осматривая беременную женщину.

Одним из основных приемов акушерского обследования является пальпация живота.

Для диагностики наследственной, хромосомной патологии в первом триместре применяют метод биопсии хориоиа.

Амниоцентез - забор околоплодных вод с помощью тонкой иглы через прокол в передней брюшной стенке.

кор-доцентез, при котором производится пункция пуповины с целью получения крови плода. Показанием к кордоцентезу является также диагностика и оценка степени тяжести гемолитической болезни плода вследствие резус-конфликта.

1)эхография (биофизичекий профиль); 2)кардиотокография; 3)допплеровская флоуметрия в сосудах системы “мать-плацента-плод”; 4)цитология; 5)амниоскопия; 6)гормональные методы; 7)амниоцентез; 8)УЗИ фетомет­рия, пла­центография, "Биофизический профиль"); 9)фетальная кровь, получен­ной при кордоцентезе; 10)ПЦР; 11)регистрация его сердечной дея­тельности; 12)КТГ плода; 13)Проба с функ­циональной нагрузкой (диагно­стика хронической гипоксии плода); 14)Окситоциновый тест; 15)Пробы с задержкой дыхания на вдохе и на выдохе; 16)Холодовая проба дает уменьшение ЧСС в пределах до 10 уд. в мин. При гипоксии изменения ритма отсутствуют; 17)допплеровская флоуметрия, 18)амниоцентез(рН амниотической жидкости, дельта OD450, уровень гормонов, фосфолипидов),), 19)кардиомониторинг с компьютерной оценкой полученных данных, рН крови из кожи го­ловки плода (в родах).

Билет 31.