Четвертый момент - разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка или затылочный бугор, точкой опоры - передняя поверхность копчика. Рождается лицо плода.
Билет 21
1 диагностика беременности Предположительные (сомнительные) признаки беременности
- перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам;
- изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.);
- изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;
- пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков.
Вероятные признаки беременности
- прекращение менструации;
- появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;
- синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
- изменение величины, формы и консистенции матки;
- лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).Узи (10-11, 19-20, 30-32)
диагностика поздних сроков беременности. Во второй половине беременности появляются признаки, свидетельствующие о наличии плода в полости матки — достоверные, или несомненные, признаки беременности.Прощупывание частей плода. Во второй половине беременности при пальпации определяются головка, спинка и мелкие части (конечности) плода; чем больше срок беременности, тем яснее прощупывание части плода.Ясно слышимые сердечные тоны плода. Сердечные тоны плода выслушиваются начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120—140 раз в минуту. Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18—19-й недели беременности.Движения плода, ощущаемые лицом, исследующим беременную. Движения плода определяются при исследовании женщины во второй половине беременности. Беременные сами ощущают движения плода с 20-й недели (повторнородящие — несколько раньше), но эти ощущения к достоверным признакам беременности не относятся, потому что они могут быть ошибочными. Так, женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника.Рентгеновское изображение скелета плода. Тени костей плода на рентгенограмме получаются с V мес беременности. Рентгенологический метод диагностики беременности применяется по особым показаниям, потому что внутриутробный плод очень чувствителен к действию рентгеновских лучей. Особенно высока чувствительность плода в ранние сроки развития.Электрокардиограмма (ЭКГ) и фонокардиограмма (ФКГ). Эти методы исследования стали применяться в последние годы и являются достаточно ценными в диагностике как поздних сроков беременности, так и патологических состояний плода. К достоверным признакам беременности можно отнести определение сердечных тонов плода методом электрофонокардиографии (с 16—17 нед) и ультразвуковым аппаратом (с 8—10 нед).Срок родов_вычислить середину своего менструального цикла и прибавить к этому дню 280 дней. Или от первого дня своего менструального цикла отнять три месяца и прибавить семь дней.
2) Анатомически узкий таз:
Анатомически узкий таз - таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5 - 2 см. и более. Основной показатель - размер истинной конъюгаты - если она меньше 11см., то таз узкий.
Причины: - недостаточное питание в детстве, рахит. ДЦП
- заболевания костей.
- Травмы таза.
- значительный стресс.
Классификация:
- поперечно суженный таз
- плоский таз: а) простой плоский
б) плоскорахитический
в) с уменьшением прямого размера широкой части полости.
- общеравномерносуженный.
+смешанные формы
Степень сужения таза:
1 - истинная конъюгата - 9 - 11 см.
2 - 7,5 - 9 см.
3 - 6,5 - 7,5 см.
4 - менее 6,5 см.
Поперечносуженный таз: уменьшение поперечных размеров на 0.6 - 1см. , относительное укорочение или увеличение прямого размера входа и узкой части малого таза. Размер между седалищными буграми не изменен. Вход в малый таз - округлый или продольно-овальный.
Степени сужения: 1) 12,4 - 11,5 см. 2) 11,4 - 10,5 см. 3) менее 10,5см.
Простой плоский таз: более глубокое вдавление крестца в таз, все прямые размеры умеренно укорочены, поперечный размер входа увеличен.
Плоскорахитический таз: прямой размер входа значительно укорочен ( вдвигание крестца в таз), второй "ложный" мыс, крестец уплощен и повернут кзади, копчик притянут связками кпереди. Подвздошные кости плоские, развернутые. пологая лонная дуга. Большой и малый таз деформированы.
Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости: уплощение крестца, увеличение его длины. уменьшение прямого размера широкой части полости ( менее 12см.), одинаковые прямые размеры входа, широкой и узкой части полости.
Общеравномерносуженный таз: уменьшение всех размеров ( прямой, косой, поперечный) на 1,5 - 2 см.
Диагностика: Анамнез - болезни, рахит, травмы, предыдущие беременности.
Наружный осмотр - масса и рост ( рост ниже 150см. - часто узкий таз), состояние скелета, походка. Угл наклонения таза, форма крестцового ромба, сдвиг основания крестца. Наружная пельвиметрия.
Влагалищное исследование - рельеф внутренней поверхности таза.
Рентген, УЗИ, МРТ.
3) Оказание экстренной помощи при эклампсии:
- Противосудорожные :
Сернокислая магнезия капельно 1-2 гр./час
- Гипотензивные: ( консультация кардиолога)
пр-т выбора - Метилдопа ( альфа-адреномиметик)
Нифедипин, Метапролол. Атенолол - НЕЛЬЗЯ. Диуретики - НЕЛЬЗЯ
- Инфузионная терапия: (осторожно) 1200-1400 мл раствора в сутки:
Физ. р-р, ацетилированные крахмалы. Плазма и Альбумин - НЕЛЬЗЯ.
- Отправляем в палату интенсивной терапии: срочно Кесарево.
Предоперационная подготовка - седуксен (Реланиум) - внутривенно.
Сернокислая магнезия. Если её недостаточно, то - нифедипин, допигит, клофелин.
Во время операции - магнезия + инфузионная терапия.
- Анестезиологическое пособие: ИВЛ ! ВНИМАНИЕ! до СТАБИЛИЗАЦИИ АД, достаточном диурезе и сохраненном сознании.
Билет 22:
1) Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания:
Передний вид:
Первый момент: сгибание головки: затылок опускается вниз, малый родничек приближается к срединной линии таза и становится наиболее низко расположенной частью головки - проводниковой точкой.
Второй момент: внутренний поворот головки: затылок приближается к лонному сочленению, стреловидный шов переходит в прямой размер, подзатылочная ямка - под лонным сочленением.
Третий момент: Разгибание головки происходит при выходе головки из таза. Подзатылочная ямка под лонным сочленением образует точку фиксации. потом идет разгибание.
Четвертый момент: внутренний поворот туловища и наружный поворот головки одновременно: плечики плода вставляются в поперечный или косой размер, сначала рождается переднее плечико, потом заднее.
Задний вид:
Первый момент: сгибание головки в плоскости входа в малый таз. Проводная точка - малый родник. Чаще головка вставляется во вход в таз в правом косом размере.
Второй момент: внутренний поворот головки - стреловидный шов при переходе в узкую часть плоскости малого таза располагается в прямом размере. Затылок обращен кзади.
Третий момент: максимальное сгибание головки - в плоскости выхода таза. 2 точки фиксации - передний край большого родничка, который подходит к нижнему краю лона, и после сильного сгибания рождается затылок и образуется вторая точка - подзатылочная ямка, которая упирается в область копчика, и происходит разгибание.
2)Клинически узкий таз:
Это несоответствие головки плода и таза матери.
Причины:
- анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза.
- крупные размеры плода
- разгибательны предлежания головки ( лобное, передний вид лицевого предлежания)
- отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности.
Клиника:
- Отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности.
- Нарушение сократительной способности матки.
- Несвоевременное излитие околоплодных вод.
- Нарушение синхронности процесса открытия шейки матки и одновременного продвижения плода
- Отсутствие или резкое замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки.
- выраженная конфигурация головки, образование родовой опухоли.
- Затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания.
- Отек шейки матки
- Затяжное течение родов.
Степени:
1 - относительное несоответствие - почти нормально, только особенности вставления головки и характерный механизм родов.
2 - значительное несоответствие - резко выраженная конфигурация головки, длительное стояние головки в одной плоскости таза, признак Вастена вровень, симптомы прижатия мочевого пузыря.
3 - то же самое + преждевременное появление непроизвольных неэффективных потуг, отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки.
Ведение таких родов: при 2-ой и 3-ей степени - Кесарево сечение. Вопрос о степени несоответствия и методе родоразрешения следует решать в периоде раскрытия шейки матки.
3) УЗИ в акушерстве:
Диагностика маточной беременности при УЗИ возможна с самых ранних сроков:
С 3-ей недели в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо диаметром 5-6мм.
В 4-5 нед. возможно выявление эмбриона - эхопозитивной полоски 6-7 мм.
На 8-9 нед. - можно увидеть головку эмбриона.
Наиболее точный показатель срока беременности в 1-ом триместре - клпчико-теменной размер.
Оценка жизнедеятельности эмбриона - регистрация сердечной деятельности и двигательной активности.
Регистрация сердечной деят. - с 4 - 5 нед. ( ЧСС 150 - 160).
Двигательная активность - с 7 - 8 нед. Три вида движения: конечности, туловище, комбинированные.
УЗИ в 1-ом и 2-ом триместре позволяет диагностировать : неразвившуюся беременность, анэмбрионию, самопроизвольный выкидыш, пузырный занос, внематочную беременность, аномалии развития матки, многоплодную беременность.
При изучении развития плода во 2-ом и 3-ем триместре измеряют параметры: бипариетальный размер и окружность головки, средние диаметры грудной клетки и живота, длина бедренной кости.
Так же диагностируют Врожденные пороки развития.
С 18 - 20 нед. можно определить пол ребенка.
Исследование плаценты: её локализация, толщина, структура.
Программа массового скрининга: в 10 - 12 нед., 20 - 22, 30 - 32 нед.
23 билет
1.Разгибатеольные предлежания. (Переднеголовное, лицевое, лобное). Причины. Биомеханизм родов. Диагностика. Осложнения для матери и плода.
причины: недостаточность нижнего сегмента матки, узкий таз, особенно плоский, многоводие, многоплодие, раннее излитие вод, кифоз позвоночника матери, недостаточность передней брюшной стенки (дряблый и отвислый живот) и тазового дна, подслизистые миомы матки, предлежания плаценты, очень большая или наоборот, очень маленькая головка плода, опухоли в области шеи плода, потеря плодом обычной своей упругости (мертвый плод) и др.
КЛАССИФИКАЦИЯ
три степени разгибания головки.
При первой степени разгибания(переднеголовном предлежании), головка проходит через родовой канал таким образом, что ведущей точкой является область большого родничка.
Вторая степень разгибания (лобное предлежание), значительное разгибание головки. Она проходит через родовой канал со лбом (ведущая точка – лоб), опущенным ниже остальных частей головки.
При третьей степени разгибания создается лицевое предлежание. При этом головка разогнута так резко, что ведущей точкой становится подбородок плода.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ
два отличия от разгибательных: биомеханизм родов начинается со сгибания головки и заканч в выходе таза разгибанием; при разгибательных же предлежаниях, наоборот; при затылочном предлежании внутренний поворот головки совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, плод находится в переднем виде и, как исключение, - в заднем;
Переднеголовное предлежание
Правильный диагноз - влагалищное исследование: обнаруживают стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого головка имеет брахицефалическую форму (башенная головка).
Первый момент - умеренное разгибание головки, при этом головка устанавливается своим стреловидным и частью лобного шва в поперечном, или, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. Ведущей точкой становится большой родничок. Возможно асинклитическое вставление.
Второй момент - внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком кзади, к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плоскость узкой части полости малого таза.
Третий момент - сгибание головки в шейной части позвоночника. Точкой фиксации является надпереносица, а точкой опоры - нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода.
Четвертый момент - разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка или затылочный бугор, точкой опоры - передняя поверхность копчика. Рождается лицо плода.
Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - совершается так же, как и при затылочном предлежании.
66. Течение родов– затяжное. Асфиксии профилактика. не допускать, чтобы головка стояла в одной плоскости более 1 часа.
К опер вмешательствам лишь при показ со стороны матери (узкий таз, опаснобраз мочепол свищей и др.) и плода (о гипоксия плода).
Лобное предлежание
Распознавание при влагалищном исследовании: по проводной оси таза лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают переносье и надбровные дуги, а с другой - передний угол большого родничка. Родовая опухоль в области лба от переносицы до большого родничка.
Первый момент - разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, который равен 13,5 см.Головка резко конфигурируется и с большим трудом проходит в полость малого таза.
Второй момент - внутренний неправильный поворот головки затылком к копчику – происходит при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры - нижний край лонного сочленения.
Третий момент - сгибание головки. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Образуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика).
Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты так же, как при переднеголовном предлежании.
Роды через естественные родовые пути невозможны, поэтому кесарево сечение.
Лицевое предлежание
Диагноз на основании наружного исследования и данных влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, который является ведущей точкой.
Первый момент - разгибание головки. Разгибание происходит в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал окружностью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см.
Второй момент - внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а затем когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения. Очень редко поворот головки совершается подбородком к копчику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело – головка и туловище плода).
Третий момент - сгибание головки, когда, вслед за уже родившимся подбородком, последовательно выкатываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок.
Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции.
Роды через естественные родовые пути возможны при заднем виде, если нет других осложн моментов (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет долихэцефалическую форму, на лице –отек, деформация. Новорожденный находится в привычной разогнутой позе При переднем виде роды через естеств род пути не возможны. При такой ситуации кесарево сечение.
2.Классификация аномалий родовой деятельности
1. Слабость родовой деятельности (гипоактивность матки),
· первичная,
· вторичная,
· слабость потуг.
2. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки):
3. Дискоординированная родовая деятельность:
· дискоординация,
· гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент),
· судорожные схватки (тетания матки).
· шеечная дистоция.
·
Причины возникновения аномалий родовой деятельности можно разделить на несколько групп:
1. Патологические состояния материнского организма (экстрагениатльные заболевания, осложнения беременности, физические и психические стрессы, недостаточное питание, авитаминозы, вредные привычки и т.д.).
2. Патологическое состояие фето-плацентарного комплекса: хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, аномалии развития или смерть плода, внутриутробная инфекция, многоводие, маловодие и т.д.
3. Патологическое состояние тела и шейки матки:
· имевшиеся до беременности (гипоплазия и аномалии развития матки, опухоли и рубцовые изменения, морфофункциональные изменения матки, возникшие после родов, абортов и воспалительных заболеваний, синехии в полости матки и т.д.);
· возникшие при беременности (перерастяжение матки при многоплодии, многоводии и крупном плоде, патологическое состояние шейки матки при недостаточном ее “созревании” и т.д.).
4. Механическое препятствие в родах (клинически узкий таз, рубцовые сужения мягких родовых путей).
5. Ятрогенные воздйствия (нерациональное ведение родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, недостаточное или избыточное введение утеротонических, спазмолитических, обезболивающих средств и т.д.)
В случае если аномалии родовой деятельности приводят к затяжным родам, возрастает частота хориоамнионита в родах и послеродовых инфекционных заболеваний. Особенно неблагоприятно преждевременное излитие околоплодных вод. Для снижения риска гнойно-септических заболеваний рожениц и родильниц целесообразно применение антибактериальной терапии, особенно в тех случаях аномалий родовой деятельности, когда не исключается операция кесарева сечения.
Чрезмерно сильная родовая деятельность, тетания матки или шеечная дистоция значительно повышают родовой травматизм. При тетании матки вследствие клинически узкого таза высока вероятность разрыва матки. При быстром течении родов часты разрывы шейки матки, влагалища, промежности. Это обусловлено тем, что ткани родового канала остаются недостаточно подготовленными к растяжению.
При аномалиях родовой деятельности или при введении утеротонических средств повышается риск таких грозных осложнений как эмболия околоплодными водами и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Аномалии родовой деятельности увеличивают перинатальную заболеваемость и смертность. Неблагоприятными факторами являются: нарушение маточно-плацентарного кровообращения, внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная инфекция, длительное стояние головки плода (особенно при гипертонусе нижнего сегмента и тетании матки), ее конфигурация, стремительное прохождение головки плода по родовому каналу при отсутствии ее конфигурации и другие факторы.
При правильном ведении родов, осложненных аномалиями родовой деятельности, исход для плода может быть вполне благопрятным. Однако во многих случаях возникают осложнения: гипоксия плода и асфиксия новорожденного, внутричерепная или спинальная травма, кафалогематома и др. При затяжных родах значительно возрастает частота гнойно-септических заболеваний новорожденных.
3. Осложнения во время операции кесарева сечения
-продление разреза в разрыв
-ранение сосудистого пучка
-ранение мочевого пузыря
-ранен кишечника
-гипотоническре кровотечение
Корпоральное – продление разреза в сторону нижнего сегмента и мочевого пузыря, гипотон кровотечение. Кесарево в нижнем сегменте – ранение предлежащей части плода, продление разрыва матки в латер сторону, ранение сосудистого пучка. Кровотеч из околоматочной клетчатки, ранен мочевого пузыря, кишечника, гипотон кровотечение, гематурия в следствии сдавления зеркалом мочевого пузыря.
Билет 24
1.Тазовые предлежания.
1)варианты членорасположения плода:чистоягодичное предлежание, когда ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных суставах и прижимают ручки к туловищу плода,2)смешанное ягодичное предлежание (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах - плод "сидит по-турецки"),3)ножные предлежания - полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит одна ножка). 4)коленное предлежание, полным и неполным.
Биомеханизм родов при чисто ягодичном предлежании:
В конце беременности и в начале родов ягодицы стоят своим поперечным размером (linea intertrochanterica) над одним из косых размеров входа в таз. При влагалищном исследовании межвертельная линия (linea intertrochanterica) выполняет роль стреловидного шва, а роль малого родничка - крестец и копчик плода. Дополнительными ориентирами: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода. Продвижение плода по родовому каналу после излития околоплодных вод.
Первый момент - внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, задняя устанавливается над копчиком, туловище плода подв боковому сгибанию, выпуклостью кзади по изгибу оси таза. Ведущая точка на передней ягодице. Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода.образование точки фиксации (передняя подвздошная кость плода) и точки опоры (нижний край лонного сочленения), боковое сгибание позвоночника плода. задняя ягодица выкатывается над промежностью и за ней из-под лонного сочленения выходит передняя ягодица плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище поворачивается спинкой кпереди. Третий момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью. Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. Благодаря поступательному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикрепления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры является нижний край лона. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плечевого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода. Пятый момент - внутренний поворот головки. При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка (третья точка фиксации) фиксируется под лонным сочленением. Шестой момент - сгибание головки. Следствие- прорезывание головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Прорезывается головка малым косым размером. Реже подзатылочно-лобным размером, что приводит к разрыву промежности.
Биомеханизм родов при смешанном ягодичном и ножных предлежаниях: первыми из половой щели показываются ягодицы и ножки плода (при смешанном ягодичном предлежании), либо ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании), как правило, передняя. Родовая опухоль на ягодицах, которые становятся отечными и сине-багровыми. отекмошонки или половых губ. При смешанном ягодичном и ножных предлежаниях родовая опухоль на передней ножке.
Течение родов не отличается от головных предлежаний. Роды могут закончиться самопроизвольно, без осложнений. Госпитализация в родильный дом за две недели до родов.
2. Слабость родовой деят
Слабость родовой деятельности - это такое состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглаживание шейки матки и продвижение плода происходят замедленными темпами. Первичная слабость родовой деятельности возникает с самого начала родов, вторичная - после периода нормальной родовой деятельности.